：急性缺血性腦卒中血管內治療

最新：急性缺血性腦卒中血管內治療急性缺血性腦卒中治療的關鍵在于盡早開通阻塞血管、挽救缺血半暗帶。標準靜脈溶栓治療目前仍然是缺血性腦卒中急性期最基本的治療方法。多項指南推薦缺血性腦卒中發(fā)病3小時內給予有適應證的患者應用靜脈rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活藥）治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg\盡管ECASSII研究證實了在癥狀出現(xiàn)4.5小時內對于經選擇患者的有效性,但rt-PA在中國的應用CFDA（國家食品藥品監(jiān)督管理總局）僅批準了3小時內使用的指征。由于公眾缺乏對早期腦卒中癥狀的警覺，只有少于25%的腦卒中患者在3小時內到達醫(yī)院。患者到達醫(yī)院的延遲和有限的治療時間窗使得靜脈rt-PA在中國腦卒中患者中的使用率僅為1.61%。此外，靜脈rt-PA的血管再通率較低，特別是對于大血管阻塞的患者，血管再通成功率低于30%,而且治療效果并不令人滿意，90天病死率和致殘率分別達21%和68%。近年來，急診血管內治療（動脈溶栓、機械再通、血管成形術）顯示了良好的應用前景，一些新的血管內治療器械相繼應用于臨床，顯著提高了閉塞血管的開通率，為大動脈閉塞患者提供了一種新的治療選擇。目前認為,對于大動脈閉塞患者進行藥物溶栓和血管內機械取栓的橋接治療是急性缺血性卒中的一線治療方法，對于有靜脈溶栓禁忌證的患者，直接進行機械取栓是合理的，關于動脈溶栓療效需要更多研究數(shù)據(jù)證實。具體介入治療方法應根據(jù)醫(yī)師經驗、病變特點及患者具體情況選擇。推薦血栓分解或血管內皮損傷后脂質核心暴露使血小板被激活聚集、圍手術期抗血小板藥物使用不充分或抗血小板藥物抵抗有關。溶栓聯(lián)合抗血小板治療可能會減少再閉塞的發(fā)生。有報道聯(lián)合應用GPnb/ma抑制藥可減少再閉塞發(fā)生和治療再閉塞，但尚缺乏相關隨機對照研究證據(jù)，需審慎使用。血管內介入治療前快速行主動脈弓及全腦血管造影，了解血管狹窄或閉塞部位、前向血流及側支代償情況等信息。對于顱內大動脈急性閉塞，首選Solitaire取栓。對于動脈狹窄合并急性血管閉塞，一般首先支架取栓或rt-PA動脈溶栓，再通后合并狹窄可考慮行球囊擴張，擴張后出現(xiàn)彈性回縮、動脈夾層等情況時需急診支架植入術。成功血管再通定義為所治療血管TICIUb級。從癥狀出現(xiàn)到實現(xiàn)再灌注的時間越短，患者的臨床轉歸越好，應盡量減少治療前的延誤。急性缺血性腦卒中的血管內介入治療,應該在設備完善、技術力量較強的腦卒中中心，由經驗豐富的神經介入醫(yī)師組成的團隊，在盡可能短的時間內，完成患者的選擇、評估和血管內治療操作。適應證和禁忌證一、適應證①年齡之18歲；②發(fā)病時間24小時以內，神經系統(tǒng)功能癥狀持續(xù)未緩解（NIHSS評分26分），快速影像學檢查證實大血管閉塞且無明確禁忌證的急性缺血性腦卒中患者；③靜脈溶栓禁忌證；④影像學檢查排除顱內出血,且無早期大面積腦梗死影像學改變（ASPECTSN6分，不超過大腦中動脈供血區(qū)的1/3）;⑤簽署知情同意書。二、禁忌證①有出血性腦血管病史，活動性出血或已知有出血傾向病史者；②6個月內有嚴重腦梗死或顱腦、脊柱手術史；③嚴重心、肝、腎功能不全；④難以控制的高血壓（＞180/1OOmmHg）;⑤有明確的造影劑過敏史；⑥妊娠。動脈溶栓發(fā)病6小時內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓；對于后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，可相對延長時間窗至24小時。動脈內溶栓藥物可選擇尿激酶和rt-PA。發(fā)病6小時內大腦中動脈溶栓再通率為66%,癥狀性腦出血發(fā)生率為10%。急診造影明確責任病變的部位及程度（完全閉塞還是部分閉塞）后，立即換導引導管及微導管行選擇性溶栓。以微導絲帶微導管至閉塞段，頭端應該盡量靠近血栓，在閉塞近端注射1~2mgrt-PAo在微導絲引導下小心將微導管穿越血栓，在閉塞遠端超選擇造影明確閉塞遠端血管和血流狀況及血栓的長度。在血栓遠端注射1~2mgrt-PA，再將微導管置入閉塞段,余量rt-PA通過微導管注射入閉塞段內，注射速度通常為1mg/min,或采用脈沖注射的方法（常用rt-PA每10mg加生理鹽水配成10ml,緩慢推注，10分鐘內勻速推完，也有醫(yī)師用rt-PA25mg加生理鹽水配成50ml,連接輸液泵以2ml/min的速度泵入工每10分鐘造影觀察血管再通情況，以最小劑量達到血管再通標準為宜。代-PA藥量一般為靜脈溶栓的1/3,專家共識提出總藥量不超過40mg。如使用尿激酶動脈溶栓總藥量一般不超過80萬U，速度為10000U/mino也有學者指出大多數(shù)研究采用的動脈溶栓rt-PA藥量不超過22mg,尿激酶最高藥量一般不超過60萬U。溶栓過程注意事項如下。①如果動脈迂曲，微導管不能在短時間內到位,應該抓緊時間給予溶栓藥物；②如果rt-PA或尿激酶用量超過限度，可以使用機械方法輔助再通；③溶栓后若有殘余狹窄，可以使用球囊擴張或支架成形術重建血管；④導絲、導管操作要輕柔，最好在路徑圖下插管，以防動脈粥樣硬化斑塊脫落，造成新的梗死；⑤治療過程中，要不斷了解患者的狀態(tài)，以決定繼續(xù)治療或終止治療；⑥在溶栓過程中如果患者的臨床癥狀加重，應該判斷是否有出血，必要時檢查，一旦有出血，立即停止治療并中和肝素，酌情予以處理；⑦頸內動脈完全閉塞的患者，在決定打開之前要謹慎，如果準確閉塞時間＞4?6小時，無任何側支循環(huán)，CT提示閉塞側半球腫脹，再通后出血的可能性大；⑧動脈溶栓后臨床預后良好的概率可能存在高度時間依賴性，如果計劃進行動脈溶栓治療，關鍵在于快速進行患者的選擇、轉運及臨床團隊啟動。機械再通急性缺血性腦卒中的急診機械再通治療包含機械碎栓、血栓抽吸、機械取栓。選擇機械取栓時，目前多采用支架取栓器；與支架取栓器相比，Penumbra系統(tǒng)相對有效性尚不明確。對于經仔細選擇的患者(該取栓器是第一代取栓裝置，目前已不使用)Penumbra系統(tǒng)、Solitaire和Trevo取栓器可單用或與藥物溶栓聯(lián)用，以使血管再通。起病8小時內前循環(huán)急性閉塞的腦卒中患者SolitaireFR取栓裝置血管再通率為79.2%,90天的臨床結局良好率為57.9%。因此最常用其進行機械取栓(循證醫(yī)學證據(jù)最多)，具體操作步驟如下。(1)使用0.014in微導絲配合Rebar微導管或0.21in微導管穿過血栓到達閉塞遠端位置。用少量造影劑超選擇造影確認微導管的位置及血栓長度。用生理鹽水沖洗微導管內造影劑后，將Solitaire裝置通過微導管送入。動脈造影評估Solitaire支架位置是否正確和張開程度。支架到位后放置5?10分鐘，以使支架與血栓充分嵌合。將Solitaire取栓裝置與微導管一起輕輕拉出體外，如使用中間導管，可在中間導管負壓狀態(tài)情況下將取栓裝置完全或部分退入中間導管，連同中間導管一起退出。如果使用球囊導引導管，在準備拉栓前，將球囊導引導管球囊充盈，以阻斷近端血流降低遠端血管栓塞的風險。(2)對于閉塞血管，取栓操作達3次仍不能開放血管達到至少TICIn級的水平,需要更換取栓器具或重新判斷病變性質，避免多次重復取栓造成血管損傷。如果考慮血管狹窄合并閉塞病變，可嘗試首先支架取栓1次或經微導管rt-PA動脈接觸溶栓，血流再通后給予替羅非班抗血小板聚集，避免狹窄處再次急性血栓形成，如果病變處血流速度明顯減慢或短時間內再次閉塞，考慮急診血管成形術。根據(jù)狹窄遠端血管直徑80%選擇球囊,病變處緩慢擴張，一般在2分鐘達到命名壓再次造影觀察血管通暢情況，如血管彈性回縮明顯或動脈夾層形成，可行血管內支架成形術。血管成形術急診血管成形術包括球囊擴張術和支架植入術，已經越來越多地被用于恢復血流。針對責任血管植入支架，特別是在白頁內段，對于血流的及時恢復是有效的。對于時間窗內，術前影像學評估核心梗死，狹窄合并閉塞的患者，推薦在有條件的單位由有經驗的神經介入醫(yī)師施行急診血管成形術或支架植入術治療。當腦卒中的發(fā)生是由于顱外段的頸動脈或椎動脈的血流減少或中斷所致,如嚴重動脈粥樣硬化或夾層造成的動脈完全或者接近完全的閉塞，或顱外段頸動脈嚴重狹窄或閉塞妨礙導管進入干預遠端的顱內閉塞病變時，可選擇急診顱外段頸動脈或椎動脈血管成形或支架植入術。動脈溶栓或機械再通后，發(fā)現(xiàn)血栓形成部位有高度狹窄（＞70%）,需重復不同角度的血管造影，以確認該狹窄不是由血管痙攣造成的。使用dynaCT或常規(guī)頭部CT排除出血，進行顱內血管成形術以改善遠端血流，降低近期再次閉塞的風險。擬接受了血管成形術非橋接患者，術前通過口服或鼻飼導管應用阿司匹林、氯叱格雷負荷藥量各300mg,術后每天聯(lián)合服用阿司匹林100mg及氯叱格雷75mg1~3個月?；蛐g中給予血小板表面糖蛋白Hb/ma受體拮抗藥（替羅非班），術后改為口服雙抗藥物。對于橋接患者，靜脈溶栓24小時內抗栓治療是否存在風險尚不明確，應慎重選擇抗血小板藥物和使用劑量。急診血管成形也有缺點，行球囊擴張術的過程中，容易發(fā)生血管痙攣；放置永久性支架后需要抗血小板聚集治療，存在出血轉化的風險；支架植入術可能引起遲發(fā)性支架內狹窄等。圍手術期管理根據(jù)導管室條件、醫(yī)師經驗及患者的配合程度可以選擇全身麻醉或局部麻醉。如需要可使用清醒鎮(zhèn)靜；氣道塌陷高危的患者需考慮插管；如患者清醒鎮(zhèn)靜在術中配合也較差或由于患者的疾病情況使用清醒鎮(zhèn)靜藥高危或氣道情況高危，應使用全身麻醉。局部麻醉患者在手術結束即刻應評估NIHSS評分和血壓情況。無論是否實現(xiàn)血管再通，在治療完成后患者應進入NICU或卒中單元進行規(guī)范化綜合治療。術后至少24小時心電、血壓監(jiān)護，術后立即復杳腦CT,24小時內復查,并行腦血管檢查（TCD、MRA、CTA或DSA\應密切觀察患者生命體征和神經系統(tǒng)體征的變化。治療后最初3小時內每15分鐘觀測1次生命體征每0.5小時進行1次神經系統(tǒng)評估行NIHSS評分。一旦發(fā)現(xiàn)生命體征變化（如血壓明顯升高或降低等）、神經系統(tǒng)新發(fā)陽性體征或原有癥狀加重，應進行相應檢查，明確病因后進行相應治療。一般動脈溶栓術后24小時內不使用抗血小板聚集藥物。在隨訪CT判讀無顱內出血時，接受了動脈溶栓治療的患者在24?48小時開始使用抗血小板聚集藥物。對使用血管內機械開通治療的患者，在無禁忌時可及早應用抗凝血藥或抗血小板聚集藥物?？捎谛g后開始給予持續(xù)抗血小板治療。對需要行血管成形術的患者，可于術前或植入支架后即刻給予阿司匹林300mg及氯毗格雷300mg的負荷藥量口服或鼻飼，術后給予阿司匹林100~300mg/d及氯叱格雷75mg/d持續(xù)1?3個月，之后根據(jù)復查情況可考慮改為單抗長期治療。急診血管內治療術中肝素的使用藥量尚有爭論，推薦參考藥量為50?70U/kg,靜脈推注，維持ACT>250秒。推薦血管內開通治療前血壓應控制在180/100mmHg以下；血管內開通治療后，收縮壓降至正常或比基礎血壓降低20?30mmHg。使用氣道支持、通氣輔助和氧氣吸入等措施保持氧飽和度〉94%0應使用退熱藥或物理降溫的方法處理高體溫（體溫超過38℃工應判斷高體溫的原因，并給予相應治療，高溫和低溫均應進行糾正。深靜脈血栓的預防措施也應采用。48小時內，在給予患者任何口服藥物前，應進行吞咽評估。并發(fā)癥及其處理一、出血轉化出血轉化是急性缺血性腦卒中溶栓或血管內治療的主要并發(fā)癥之一。原因可能與血管壁損傷、再灌注損傷、溶栓藥物使用，以及聯(lián)合抗血小板、抗凝治療有關，出血多發(fā)生在溶栓后36凝治療有關，出血多發(fā)生在溶栓后36小時內。般認為超時間窗、大面積心肌梗死、腦CT已顯示低密度改變的腦卒中患者接受溶栓或血管內治療易發(fā)生出血轉化并發(fā)癥。嚴格掌握適應證、圍手術期有效的血壓控制、減少溶栓藥物使用藥量可以降低出血轉化的