內科學教學課件：疼痛治療

疼痛治療PainManagement

我們身邊的疼痛？

疼痛曾經給你帶來什么情感體驗？一、疼痛的定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。

Painisanunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.國際疼痛研究協(xié)會，IASP,1986疼痛的定義

機體在受到傷害刺激時不僅感覺疼痛，同時往往伴有情緒的變化，表現為一系列的軀體運動性反應和自主神經內臟性反應。優(yōu)點：疼痛一方面引起機體的防御性反應，具有避免機體受到傷害的保護作用。缺點：疼痛常伴有組織細胞的損傷和對機體造成不良影響，又使病人的肉體和精神遭受痛苦，劇烈的或長期的疼痛常常使病人難以忍受。

治療和消除疼痛，解除病人痛苦

疼痛是一種主觀感受，因此不同個體對疼痛的感受是不同的，同一個體在不同時期對疼痛的反應也不一樣。理念的共識：

“疼痛-第五生命體征”疼痛管理新標準：疼痛評價、治療在臨床具有優(yōu)先地位疼痛作為第5生命體征，與體溫、呼吸、脈搏、血壓具有同樣重要意義病人具有足夠的權利要求重視其疼痛的診治

美國醫(yī)療機構評審聯合委員會

疼痛對機體的影響

精神情緒反應急性

興奮、焦慮慢性

抑郁、淡漠、反應遲鈍神經內分泌及代謝應激反應激素釋放

兒茶酚胺、ACTH、皮質醇、醛固酮、ADH負氮平衡

分解類激素↑，合成類激素↓水鈉潴留糖原分解加強

血糖、酮體、乳酸↑心血管系統(tǒng)交感NS興奮

血壓↑，心率↑，心律失常，增加心肌耗氧深部劇痛可興奮副交感神經活動受限，血液粘滯呼吸系統(tǒng)肌張力↑，膈肌功能↓，肺順應性↓呼吸淺快，通氣/血流比↓，低氧血癥不敢用力呼吸咳嗽，肺不張、肺炎消化系統(tǒng)惡心、嘔吐消化功能障礙泌尿系統(tǒng)膀胱尿道排尿無力反射性腎血管收縮，垂體ADH↑，尿量↓尿路感染骨骼肌肉系統(tǒng)誘發(fā)肌肉痙攣交感神經活性↑，末梢傷害感受器敏感性↑

痛覺過敏或異常疼痛免疫系統(tǒng)免疫力↓感染腫瘤擴散

凝血系統(tǒng)高凝狀態(tài)血小板粘附功能增強纖溶功能減弱

疼痛的分類

classifyforpain

1、按疼痛的程度:輕微疼痛中度疼痛劇烈疼痛2、按起病緩急分類急性疼痛（acutepain）慢性疼痛（chronicpain）急性疼痛和慢性疼痛急性痛慢性痛有意義,可逆轉無意義,不可逆可明確描述，近期發(fā)生持續(xù)>1個月原因明確原因可能不明確自主神經激活產生自主神經適應和植物神經表現阿片受體不發(fā)生改變阿片受體增加其他疼痛分類1.反射性疼痛：常見于神經營養(yǎng)不良綜合征2.心因性疼痛：如精神壓抑導致的頭痛3.軀體疼痛：可分為體表疼痛或深部疼痛4.內臟疼痛：如膽絞痛5.傳入神經阻滯：如幻肢痛6.特發(fā)性疼痛：特發(fā)性疼痛：劇烈疼痛至少6個月疼痛部位與神經支配不相符全身檢查無相應的病理學發(fā)現

慢性疼痛的診斷、評估和治療方法慢性疼痛的概念慢性疼痛的定義：疼痛持續(xù)超過一種急性疾病的正常病程或超過損傷愈合的合理時間，或疼痛復發(fā)持續(xù)超過一個月。慢性疼痛是一種疾?。簩β蕴弁磻霸缰委?，以防止疼痛慢性化過程進展和形成疼痛記憶，造成不必要的傷害。長期的疼痛刺激可引起中樞神經系統(tǒng)發(fā)生病理性重構，導致疼痛進展和愈加難以控制。對于患者而言，慢性疼痛可以嚴重影響軀體和社會功能，使患者無法參加正常的生活和社交活動。慢性疼痛診治范圍頭痛：偏頭痛、叢集性頭痛頸肩腰腿痛：頸椎病、肩周炎、LDH、腰肌勞損等四肢慢性損傷性疾?。弘烨恃住㈦殴峭馍削裂咨窠洸±硇蕴弁矗喝嫔窠浲?、幻肢痛、帶狀皰疹后遺神經痛風濕免疫性疼痛：類風關、強直性脊柱炎周圍血管性疾病：血栓閉塞性脈管炎、雷諾綜合癥、糖尿病足癌性疼痛痛風心理性疼痛慢性疼痛的診斷（一）、病史：1.疼痛部位2.疼痛時間3.疼痛性質4.可能改變疼痛的因素（二）、體檢、實驗室檢查和影像學檢查：體檢：注意顱神經、植物神經和軀體神經檢查實驗室檢查：如血常規(guī)、血象、電解質、血沉等影像學檢查：如X線、CT、MRI和超聲檢查等慢性疼痛的評估（一）疼痛強度評估的評估原則：1.相信患者的主訴2.全面評估疼痛3.動態(tài)評估疼痛1.相信患者的主訴：疼痛是一種主觀感受病人自我評估為主“患者說痛，就是痛;

患者說有多痛，就有多痛”2.全面評估疼痛獲得詳盡可信的疼痛主訴病史全面體格檢查及神經學檢查評估病人的精神心理狀況評估疼痛嚴重程度3.動態(tài)評估疼痛：經常性評估，單次評估是絕對不夠的疼痛是隨疾病進展不斷變化的動態(tài)評估的意義評價疼痛程度及療效滴定用藥劑量調整治療方案疼痛強度評估方法數字分級法（NumericRateScale,NRS）根據主訴疼痛的程度分級法(VerbalRateScale,VRS)

視覺模擬法(VAS,VisualAnalogueScale)

疼痛強度評分“Wong-Baker臉”數字分級法

NumericRateScale，NRS

012345678910無痛影響睡眠無法入睡

劇痛輕度重度中度程度分級法

VerbalRateScale,VRS0級：無疼痛I級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾III級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴重受干擾，可伴植物神經紊亂或被動體位程度分級法

VerbalRateScale,VRS0級：無疼痛I級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾III級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴重受干擾，可伴植物神經紊亂或被動體位視覺模擬法

VisualAnalogueScale,VAS劃一長線(一般長為10cm),一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上的最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線無痛劇痛

由評估者根據患者劃*的位置測算其疼痛程度，如將劃線垂直即可象體溫、脈搏一樣放在病人體溫表上顯示動態(tài)的半定量的疼痛程度Wong-Baker臉解釋每一張面孔代表不同的疼痛程度，要求患兒選擇能夠代表自己疼痛程度的表情簡單直觀，適合于3歲及以上的兒童和認知障礙的患者

無痛輕微疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛疼痛治療的基本原則和常用方法

疼痛的規(guī)范化處理

GoodPainManagement,GPM一、疼痛的規(guī)范化處理：規(guī)范化疼痛處理的基本原則包括：有效消除疼痛最大限度減少藥物不良反應把疼痛及治療帶來的心理負擔降到最小全面提高患者的生活質量（一）明確治療目的：緩解疼痛改善功能提高生活質量（二）疼痛的診斷及評估：掌握正確的評估方法定期再評價NRS<3或達到0；24小時內爆發(fā)痛次數<3次；24小時內需要解救藥物的次數<3次無痛睡眠；無痛靜止；無痛活動（三）制定治療計劃和目標：控制疼痛的標準為：疼痛治療的常用方法（一）、藥物治療：80%非甾類抗炎藥（NSAIDs）麻醉性鎮(zhèn)痛藥（Opioids）抗抑郁藥（Antidepressants）鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥（Anxiolytics）激素（Steoids）抗癲癇藥其他藥物：曲馬多（Tramadol）、氯胺酮（Ketamine）、可樂定（Clodine）等神經阻滯主要方法傷害性刺激疼痛(如燒灼痛)最佳

行為或精神性疼痛無效長效局麻藥常用阻滯方法臂叢神經阻滯與腰肌間隙阻滯或股神經阻滯合用，用于髖以下下肢外科手術的麻醉與鎮(zhèn)痛坐骨神經阻滯神經阻滯-交感神經阻滯與交感神經有關的疼痛

偏頭痛、幻肢痛、血管閉塞性脈管炎

雷諾綜合征、帶狀皰疹星狀神經節(jié)阻滯stellateganglionblock腰交感神經節(jié)阻滯lumbarsympatheticganglionblock神經阻滯-星狀神經節(jié)阻滯下C、T1交感神經節(jié)融合

C7和T1間前外側

支配頭、頸、上肢0.25%布比或1％利多(腎上腺素)10ml阻滯成功

霍納(Horner)綜合征，手溫度↑并發(fā)癥

①誤注血管→毒性反應②誤注硬膜外腔或蛛網膜下腔→血壓↓、呼吸停止③氣胸④膈神經麻痹⑤喉返神經麻痹神經阻滯-星狀神經節(jié)阻滯星狀神經節(jié)阻滯神經阻滯-腰交感神經節(jié)阻滯4~5對(L2交感神經節(jié))

腰椎前側面，腰大肌及其筋膜前

左：腹主動脈后，右：下腔靜脈后

支配盆腔內臟及下肢血管0.25%布比或1%利多(腎上腺素)10ml阻滯成功

下肢溫度升高，血管擴張并發(fā)癥

①誤注血管→毒性反應②誤注蛛網膜下腔→全脊髓阻滯③損傷大血管→局部血腫神經阻滯-腰交感神經節(jié)阻滯腰交感神經節(jié)阻滯痛點注射明顯壓痛點腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、緊張性頭痛、腰肌勞損1%利多或0.25%布比1～4ml

+潑尼松龍混懸液0.5ml(12.5mg)1～2次/w，3～5次=1療程微創(chuàng)介入治療射頻激光臭氧水刀雙極水冷旋切膠原酶針灸療法針刺療法常用(較灸法)急慢性疼痛止痛確切取穴部位體針耳針刺激方法手法電針按摩療法(推拿)身體一定部位或穴位

沿經絡運行路線或氣血運行方向各種手法矯正骨和關節(jié)解剖位置異常

改善神經肌肉功能

調整臟器的功能狀態(tài)頸椎病、肩周炎、肱骨外上髁炎

腰肌勞損、腰椎間盤突出癥物理療法電療、光療、磁療、石蠟療法癌癥鎮(zhèn)痛不宜消炎消腫鎮(zhèn)痛解痙改善局部血液循環(huán)提高組織新陳代謝軟化瘢痕促進神經肌肉功能恢復經皮神經電刺激療法

transcutaneouselectricalnervestimulationTENS電脈沖刺激治療儀低壓、低/高頻脈沖電流透過皮膚刺激神經機制：提高痛閾，閘門學說疼痛部位/附近、支配疼痛區(qū)域的神經部位≈電針療法(針刺)硬膜外腔脊髓電刺激心理療法解釋、鼓勵、安慰調動主觀因素支持療法催眠暗示療法放松療法生物反饋法認知療法癌癥疼痛治療癌痛的定義癌癥疼痛是由癌癥引起的一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質上的或潛在的組織損傷，是一種主觀感覺。癌痛的現狀WHO統(tǒng)計，全球每年至少有750萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛疼痛治療(painmanagement)對各種原因所致的疼痛，采用藥物和(或)神經阻滯等各種綜合方法進行治療，以緩解或消除癥狀，提高生活質量單純鎮(zhèn)痛對癥治療注意

概論

????癌性疼痛的原因癌癥相關(78％左右)–骨–神經壓迫/浸潤–軟組織浸潤–血管–肌肉痙攣–淋巴水腫–顱內高壓治療相關(10％左右)–手術:神經損傷、術后疤痕 、術后粘連–放療:灼傷/纖維化–化療:神經病變與癌癥/虛弱相關的伴隨癥狀/疾病–便秘–褥瘡–膀胱痙攣–關節(jié)強直–帶狀皰疹

/帶狀皰疹后神經痛癌癥無關–關節(jié)炎–心絞痛–創(chuàng)傷–原有疼痛癌癥疼痛的治療方法藥物治療：三階梯療法微創(chuàng)介入治療：神經毀損、鞘內嗎啡泵放療、化療和激素療法其它階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、口服/無創(chuàng)給藥2、按時給藥3、按階梯給藥4、個體化給藥5、注意具體細節(jié)口服止痛藥最好的給藥途徑是口服。這是最方便、經濟實惠無創(chuàng)的用藥方法。按時按時用藥指止痛劑應有規(guī)律地“按時”給予，而不是需要時才給。第二劑量應在前一劑量藥效消失之前給予，以持續(xù)的解除疼痛，不得拖延給藥時間，晚上睡前可增加藥物劑量的50％～100％，以保證無痛睡眠。按階梯按階梯給藥，指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應依疼痛程度，由輕到重選擇不同強度的鎮(zhèn)痛藥物。首先要選擇非阿片類藥物，如果推薦的藥物劑量和用法達不到止痛效果或疼痛加劇時，則進入第二階梯加入弱阿片類藥物；若非阿片類藥物加弱阿片類藥物仍不能有效控制疼痛，或疼痛繼續(xù)加劇則應進入第三階段；使用阿片類藥物如首次就診時的疼痛是中至重度，其治療應從第二或第三階梯開始。個體化給藥阿片類藥物無理想標準用藥劑量，存在明顯個體差異，能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。選用阿片類藥物，應從小劑量開始，逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反應的用藥劑量。注意具體細節(jié)有效的疼痛控制取決醫(yī)生、護士、病人的共同合作。對使用止痛藥的患者，應密切觀察疼痛緩解程度和身體反應及時采取必要措施，減少藥物的不良反應，提高鎮(zhèn)痛治療效果。對阿片類藥物認識上的錯誤觀念易產生“成癮”視心理依賴為“成癮”怕流入非法渠道而管制過嚴世界衛(wèi)生組織嗎啡醫(yī)用的正確概念

用強阿片類藥物治療成癮者罕見要嚴格區(qū)分身體與心理依賴應切實保證臨床治療需要可植入藥泵可植入輸注系統(tǒng)優(yōu)點感染機會少不依賴外部設備行動方便缺點價格昂貴容量受限（20ml、40ml）優(yōu)點簡單價格適宜容量大(視外接輸入泵容量)缺點依賴外部設備增加感染機會便利性差需要精心管理和護理1231981年，美國開展首例鞘內藥物輸注系統(tǒng)植入術治療頑固性癌痛并獲得成功1991年，FDA