內(nèi)科學課件：多發(fā)性骨髓瘤

多發(fā)性骨髓瘤

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種最常見的惡性漿細胞病，其特征是單克隆漿細胞惡性增殖并分泌大量單克隆免疫球蛋白，引起單克隆球蛋白血癥、溶骨性骨破壞、貧血、腎功能受損和瘤細胞髓外浸潤等。

流行病學MM占惡性腫瘤的1%，占造血系統(tǒng)惡性腫瘤的10%發(fā)病率：我國1/10萬西方4/10萬

男性＞女性（3:2）發(fā)病年齡：我國50~60歲（中數(shù)年齡）

病因尚不明確。

1、病毒感染：HHV-8病毒

2、白介素-6生成失調(diào)能引起異常的漿細胞增殖，可能是骨髓瘤細胞的重要生長因子。臨床表現(xiàn)一、骨髓瘤細胞對骨骼及其他組織器官的浸潤與破壞所引起的臨床表現(xiàn)骨骼破壞髓外浸潤臨床表現(xiàn)骨骼破壞骨痛：常為早期癥狀。部位：骶部、胸廓、肢體。自發(fā)性骨折：肋骨、鎖骨、下胸椎、上腰椎。臨床表現(xiàn)胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病特征。臨床表現(xiàn)髓外浸潤肝、脾、淋巴結(jié)及腎臟等受累器官腫大。髓外骨髓瘤神經(jīng)浸潤可發(fā)展為漿細胞白血病臨床表現(xiàn)二、血漿蛋白異常引起的臨床表現(xiàn)感染高粘滯綜合征出血傾向淀粉樣變性雷諾現(xiàn)象臨床表現(xiàn)感染，導致死亡的第一原因正常免疫球蛋白減少中性粒細胞減少細菌性肺炎、尿路感染、敗血癥病毒感染：帶狀皰疹臨床表現(xiàn)高粘滯綜合征M蛋白增多IgA易聚合成多聚體血液粘滯性過高血流緩慢，組織淤血，缺氧視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)、心血管系統(tǒng)臨床表現(xiàn)出血傾向表現(xiàn)：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜機制：血小板減少、M蛋白包裹在血小板表面凝血障礙血管壁因素臨床表現(xiàn)淀粉樣變性多見于IgD型舌、心臟、骨骼肌、韌帶、胃腸道等臨床表現(xiàn)三、腎功能損害，第二死因蛋白尿管型尿急性腎衰竭慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)腎功能損害機制游離輕鏈沉積于腎小管上皮細胞，使腎小管細胞變性，功能受損高血鈣引起多尿、少尿尿酸過多，高尿酸血癥腎病靜脈腎盂造影可引起或加重腎功能損害多發(fā)性骨髓瘤的主要臨床表現(xiàn)/并發(fā)癥

單克隆蛋白骨髓浸潤細胞因子釋放骨質(zhì)破壞無功能性免疫球蛋白免疫缺陷感染骨痛貧血神經(jīng)系統(tǒng)癥狀高鈣血癥腎功能衰竭高粘血癥淀粉樣變性實驗室檢查一、血象貧血：常見，正常細胞正常色素性。血沉：增快晚期有全血細胞減少實驗室檢查二、骨髓象主要為漿細胞系異常增生（>有核細胞數(shù)的10%），并有質(zhì)的改變。病灶呈散在分布，骨壓痛處或多部位穿刺骨髓瘤細胞CD38+CD56+ＩgH基因重排陽性MM骨髓象：骨髓瘤細胞大小不一，可見雙核型（），瘤細胞胞質(zhì)中含大量空泡。MM骨髓象：可見三核型骨髓瘤細胞，胞體大，胞質(zhì)中含有大量空泡實驗室檢查三、血液生化檢查異常球蛋白血癥：M蛋白蛋白電泳，固定免疫電泳，免疫球蛋白定量2.血鈣增高血磷正常3.血清堿性磷酸酶：正常實驗室檢查血清?2微球蛋白：增高血清乳酸脫氫酶：增高尿：蛋白尿、本周蛋白腎功能檢查實驗室檢查四、X線檢查早期：骨質(zhì)疏松典型：圓形、邊界清楚的溶骨性損害病理性骨折r骨顯像WHO診斷標準主要條件1.組織活檢證實有漿細胞瘤2.骨髓漿細胞增多>30%3.過量血清M蛋白>35g/LIgG>20g/LIgA>尿中k

或

l輕鏈1.0g/24小時次要條件A.骨髓漿細胞增多10-30%B.M蛋白未達主要標準的第3項C.溶骨性病變D.正常Ig降低IgM<500mg/LIgA<1g/LIgG<6g/L確診標準2個主要條件1個主要+1個次要條件1+B,1+C,1+D2+B,2+C,2+D3+A,3+C,3+D包含A及B的三個次要條件A+B+C,A+B+D1Clusterofplasmacellsinthebonemarrow.Bataille,RandHarousseau,JL.N.Engl.J.Med.336:1657,1997.國際骨髓瘤工作組(IMWG)

推薦的簡化MM診斷標準

WHO2008（第4版）標準Kyle,RAetal.Br.J.Haematol.121:749,2003.有癥狀骨髓瘤診斷標準

●

血清和/或尿中有M蛋白●骨髓中有克隆性漿細胞或漿細胞瘤通常以10%為標準●相關(guān)器官或組織受損骨髓瘤細胞相關(guān)器官或組織受損(終端器官損害)(ROTI)

★CRAB●

血清鈣增高:超過正常上限0.25mmol/l以上,或>2.75mmol/l●腎功能不全:血清肌酐>173mmol/l●貧血:Hb低于正常下限20g/l,或<100g/l●骨損害:溶骨性損害或骨質(zhì)疏松,伴有壓縮性骨折(MRI或CT查證)★其他:有癥狀的高粘血癥,淀粉樣變,反復感染(12個月內(nèi)>2次)無癥狀骨髓瘤(SMM)診斷標準

●血清M蛋白≥30g/l和/或●骨髓中克隆性漿細胞≥10%●無相關(guān)器官或組織受損,無癥狀

鑒別診斷反應性漿細胞增多意義未明單克隆免疫球蛋白血癥繼發(fā)性單克隆免疫球蛋白骨轉(zhuǎn)移瘤、老年性骨質(zhì)疏松等分型和分期1、IgG型

最多見，占50～60％2、IgA型

占15～20％，骨髓中可見火焰細胞。3、IgD型

此型少見，輕鏈多為λ鏈4、IgE型

此型罕見，輕鏈多為λ鏈5、IgM型

此型國內(nèi)很少見，易引起高粘滯綜合癥。6、輕鏈型

此型占15～20％。瘤細胞僅合成和分泌單克隆輕鏈，不合成相應的重鏈。分化較差，增殖迅速，骨骼破壞及腎功能損害重，預后差。7、雙克隆或多克隆型

此型少見常見的類型為IgM與IgG聯(lián)合，或IgM與IgA聯(lián)合。常見的為一種類型的輕鏈8、不分泌型

又可分為不合成型和不分泌型。前者瘤細胞無免疫球蛋白的合成，后者瘤細胞有合成但是不分泌出來診斷IgM型時一定要具備骨破壞

Durie和Salmon分期標準(1975)分期瘤細胞數(shù)分期標準I期<0.6x1012/m21)HB>100g/dl；2）血清鈣正常

3）X線無溶骨病變；

4）IgG<50g/L；IgA<30g/L

輕鏈型：<4g/24hII期0.6-1.2x1012/m2

非 I、非IIIIII期>1.2x1012/m21)HB<85g/L;2)血鈣>12mg/dl3）進展性溶骨性病變

4）IgG>70g/L；IgA>50g/L

尿輕鏈型>12g/24hA:血肌苷<2.0mg/dl;B:血肌苷>2.0mg/dl國際分期系統(tǒng)（ISS）Greipp,PRetal.J.Clin.Oncol.23:3412,2005.分期b2M白蛋白N總生存期I<3.5≥35240162mos.II