腎上腺皮質(zhì)功能減退

腎上腺皮質(zhì)功能減退第一頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三病因一、腎上腺結(jié)核：只有雙側(cè)腎上腺結(jié)核，大部分腎上腺組織被破壞才出現(xiàn)臨床癥狀。多伴有肺、骨或其他部位結(jié)核灶。在50年代約占慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退的半數(shù)，近年隨結(jié)核病被控制而逐漸減少。第二頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三病因二、自身免疫紊亂：特發(fā)性自身免疫反應(yīng)引起的腎上腺皮質(zhì)萎縮為目前最多見的原因，血清中經(jīng)?？梢詼y(cè)到抗腎上腺組織抗體。主要侵及束狀帶細(xì)胞，抗原主要在微粒體和線粒體內(nèi)。本病多伴有其他自身免疫紊亂疾病。如多發(fā)性內(nèi)分泌腺體功能不全綜合征（Schmidt綜合征），可包括如腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退、性腺衰竭、糖尿病、垂體功能減退、胃壁細(xì)胞抗體陽性、惡性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)腸瘤、重癥肌無力、孤立性紅細(xì)胞再生障礙等。第三頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三病因三、其他：惡性腫瘤腎上腺轉(zhuǎn)移，約占癌腫轉(zhuǎn)移患者的10％有雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，以肺癌和乳腺癌為多見。也可見于雙側(cè)腎上腺切除術(shù)后、全身性霉菌感染、腎上腺淀粉樣變等。第四頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)一、發(fā)病緩慢

可能在多年后才引起注意。偶有部分病例，因感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激而誘發(fā)腎上腺危象，才被臨床發(fā)現(xiàn)。第五頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)二、色素沉著

皮膚和粘膜色素沉著，多呈彌漫性，以暴露部，經(jīng)常摩擦部位和指（趾）甲根部、疤痕、乳暈、外生殖器、肛門周圍、牙齦、口腔粘膜、結(jié)膜為明顯。色素沉著的原因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素減少時(shí)，對(duì)黑色素細(xì)胞刺激素（MSH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌的反饋抑制減弱所致。部分病人可有片狀色素脫失區(qū)。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者的MSH和ACTH水平明顯降低，故均無色素沉著現(xiàn)象。第六頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)三、乏力

乏力程度與病情輕重程度相平行，輕者僅勞動(dòng)耐量差，重者臥床不起。系電解質(zhì)紊亂，脫水，蛋白質(zhì)和糖代謝紊亂所致。第七頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)四、胃腸道癥狀

如食欲不振、惡心、嘔吐、上腹、右下腹或無定位腹痛，有時(shí)有腹瀉或便秘。多喜高鈉飲食。經(jīng)常伴有消瘦。消化道癥狀多見于病程久，病情嚴(yán)重者。第八頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)五、心血管癥狀

由于缺鈉，脫水和皮質(zhì)激素不足，病人多有低血壓（收縮壓及舒張壓均下降）和直立性低血壓。心臟較小，心率減慢，心音低鈍。第九頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)六、低血糖表現(xiàn)

由于體內(nèi)胰島素拮抗物質(zhì)缺乏和胃腸功能紊亂，病人血糖經(jīng)常偏低，但因病情發(fā)展緩慢，多能耐受，癥狀不明顯。僅有饑餓感、出汗、頭痛、軟弱、不安。嚴(yán)重者可出現(xiàn)震顫、視力模糊、復(fù)視、精神失常、甚至抽搐，昏迷。本病對(duì)胰島素特別敏感，即使注射很小劑量也可以引起嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)。第十頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)七、精神癥狀

精神不振、表情淡漠、記憶力減退、頭昏、嗜睡。部分病人有失眠，煩燥，甚至譫妄和精神失常。第十一頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)八。腎上腺危象病人抵抗力低下，任何應(yīng)激性負(fù)荷如感染、外傷、手術(shù)、麻醉等均可誘發(fā)急性腎上腺皮質(zhì)功能減退性危象。第十二頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)九、其他

對(duì)麻醉劑，鎮(zhèn)靜劑甚為敏感，小劑量即可致昏睡或昏迷。性腺功能減退，如陽萎，月經(jīng)紊亂等。第十三頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)十、原發(fā)病表現(xiàn)

如結(jié)核病，各種自身免疫疾病及腺體功能衰竭綜合征的各種癥狀。第十四頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三輔助檢查一、一般檢查①血像檢查

有輕度正細(xì)胞正色素性貧血，淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞偏高。②血生化檢查，部分病人血清鈉偏低，血清鉀偏高。血糖偏低，約1／3病例低于正常范圍。葡萄糖耐量試驗(yàn)呈低平曲線或反應(yīng)性低血糖，③心電圖低電壓和T波低平或倒置，Q～T時(shí)間可延長。④X線檢查，可見心影縮小，呈垂直位。第十五頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三輔助檢查二、特殊檢查（一）尿17羥皮質(zhì)類固醇（17OHCS）和17酮皮質(zhì)類固醇（17KS）排出量低于正常。其減低程度與腎上腺皮質(zhì)呈功能平行關(guān)系。（二）血漿皮質(zhì)醇測(cè)定，多明顯降低，而且晝夜節(jié)律消失。（三）ACTH興奮試驗(yàn)

此試驗(yàn)為檢查腎上腺皮質(zhì)的功能貯備?？砂l(fā)現(xiàn)輕型慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者及鑒別原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退與繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退。第十六頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三輔助檢查三、血漿ACTH基礎(chǔ)值測(cè)定

原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者明顯增高，多超過55pmol/L(250pg/ml)，常介于88～440pmol/L(400-200pg/ml)之間（正常值1.1～11pmol/L即5～50pg/ml)而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者血漿ACTH濃度極低。第十七頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三輔助檢查四、病因檢查結(jié)核性者在腎上腺區(qū)X光片中可能看腎上腺內(nèi)的鈣化灶也可能有其他組織和器官的結(jié)核病灶。在自身免疫性腎上腺皮質(zhì)破壞的患者血清中可能測(cè)到腎上腺皮質(zhì)抗體，病人經(jīng)常伴有其他自身免疫性疾病及內(nèi)分泌腺功能低下。轉(zhuǎn)移性腎上腺癌腫患者，可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)性癌灶。第十八頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三治療一、基礎(chǔ)治療

平時(shí)進(jìn)高鈉飲食，替代療法可以服氫化考的松每天20～30mg，或強(qiáng)地松5～7.5mg，應(yīng)清晨服總劑量的2／3，下午服1／3如不能糾正乏力、疲倦和低鈉血癥，則可以加用小劑量鹽皮質(zhì)激素，如9α－氟氫考地松每日0.2mg或每月肌注三甲醋酸去氧皮質(zhì)酮125mg。第十九頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三治療二、急性皮質(zhì)功能危象的治療

在輕度應(yīng)激時(shí)每天增加氫化考地松50mg左右，不能口服者可以靜脈滴注給藥。重度急性腎上腺危象，多危及生命，必須及時(shí)搶救。①補(bǔ)充鹽水，在前兩天應(yīng)迅速補(bǔ)充鹽水，每天2～3L。②糖皮質(zhì)激素，立即靜脈注射磷酸氫化可的松或琥珀酰氫化可的松100mg，使血漿皮質(zhì)醇濃度達(dá)到正常人在發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)的水平。以后每6小時(shí)靜脈滴注