腎輸尿管結(jié)石

腎輸尿管結(jié)石第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三腎結(jié)石腎結(jié)石（calculusofkidney）指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。多數(shù)位于腎盂腎盞內(nèi)，腎實質(zhì)結(jié)石少見。平片顯示腎區(qū)有單個或多個圓形、卵圓形或鈍三角形致密影，密度高而均勻。邊緣多光滑，但也有不光滑呈桑椹狀。第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來源于腎臟，包括腎結(jié)石或體外震波后結(jié)石碎塊降落所致。由于尿鹽晶體較易隨尿液排入膀胱，故原發(fā)性輸尿管結(jié)石極少見。有輸尿管狹窄、憩室、異物等誘發(fā)因素時，尿液滯留和感染會促使發(fā)生輸尿管結(jié)石。輸尿管結(jié)石大多為單個，左右側(cè)發(fā)病大致相似，雙側(cè)輸尿管結(jié)石約占2～6%。臨床多見于青壯年，20～40歲發(fā)病率最高，男與女之比為4.5∶1，結(jié)石位于輸尿管下段最多，約占50～60%。輸尿管結(jié)石之上尿流均能引起梗阻和擴張積水，并危及患腎，嚴重時可使腎功能逐漸喪失。第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三腎結(jié)石是怎么樣形成的呢?結(jié)石是尿石癥的一種，多在炎熱的夏天形成，因為夏天大量出汗，甚至體內(nèi)脫水，使排尿減少，再加之夏季暴露于陽光下時間長，紫外線照射皮膚有助于體內(nèi)維生素D和維生素A合成增多，中國科學(xué)院腎病檢測研究所認為維生素D和維生素A可促進小腸吸收鈣離子，尿液中排泄鈣增多，尿內(nèi)結(jié)石物質(zhì)易產(chǎn)生結(jié)晶核，從而形成結(jié)石。冬季天氣寒冷，人的尿量增多，已形成的小結(jié)石被尿液沖刷，向下移動，此時引起腎絞痛癥狀。所以，腎結(jié)石常為“夏季形成冬季發(fā)病”。第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三腎結(jié)石形成主要原因就是飲食。它是由飲食中可形成結(jié)石的有關(guān)成分攝入過多引起的。再細一點解釋是：1草酸積存過多2嘌呤代謝失常3脂肪攝取太多4糖分攝入增高5蛋白質(zhì)過量：第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三結(jié)石的種類草酸鈣結(jié)石磷酸鈣結(jié)石尿酸結(jié)石磷酸鎂胺結(jié)石胱氨酸結(jié)石黃嘌呤結(jié)石第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)1疼痛典型的患側(cè)腎絞痛和鏡下血尿。疼痛可向大腿內(nèi)側(cè)、睪丸或陰唇放射。常伴有惡心、嘔吐.2鏡下血尿有時血尿為肉眼可見3伴發(fā)尿頻、尿急和尿痛結(jié)石的大小與梗阻、血尿和疼痛程度不一定成正比。第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三診斷尿常規(guī)檢查常能見到肉眼或鏡下血尿。伴感染時有膿尿。有時可發(fā)現(xiàn)晶體尿。感染性尿結(jié)石病人尿細菌培養(yǎng)呈陽性。B超：能顯示結(jié)石的特殊聲影，亦能評價腎積水引起的腎包塊或腎實質(zhì)萎縮等，可發(fā)現(xiàn)泌尿系平片不能顯示的小結(jié)石和X線透光結(jié)石。X線檢查：目的是確定結(jié)石的存在、特點及解剖形態(tài)，確定是否需要治療，確定合適的治療方法。第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三診斷4放射性核素腎顯像：評價治療前腎受損的腎功能和治療后腎功能恢每狀況：確定雙側(cè)尿路梗阻病人功能較好的腎。5內(nèi)鏡檢查：包括腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查。通常在泌尿系平片未顯示結(jié)石，排泄性尿路造影有充盈缺損而不能確診時，借助于內(nèi)鏡可以明確診斷和進行治療。第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三怎么治療呢?1．對癥治療：解痙、止痛、補液、抗炎、中藥治療。2．排石治療：結(jié)石直徑<1.0厘米，腎功能好，無合并感染，病程短，能活動的患者選用。3．溶石治療：服用藥物，大量飲水，調(diào)節(jié)尿液ph值，控制飲食種類等方法。適合于尿酸鹽及胱氨酸結(jié)石。4．體外震波碎石術(shù)。5．經(jīng)皮腎鏡取石，碎石術(shù)。6．手術(shù)治療：根據(jù)不同病情選用腎盂切開取石術(shù)，腎實質(zhì)切開取石術(shù)，腎部分切除術(shù)，腎切除術(shù)，腎造瘺術(shù)和體外腎切開取石術(shù)等。第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三體外震波碎石第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是保腎取石技術(shù)的一種，經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)取石術(shù)又稱為“打洞取石”是通過經(jīng)皮腎鏡在在腰背部開一個1厘米的皮膚切口，用一根纖細的穿刺針直接從切口進入腎臟，置入腎鏡，使用超聲彈道碎石機或鈥激光擊碎結(jié)石并取石。第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適應(yīng)癥

l、大于2cm腎結(jié)石，尤其是結(jié)石；2、復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等；3、胱氨酸結(jié)石、ESWL無效的一種草酸鈣結(jié)石。4、輸尿管上段或連接部狹窄。5、取腎孟、輸尿管上段的異物。第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的優(yōu)勢

手術(shù)安全性高、住院時間短、手術(shù)適應(yīng)證范圍比大，輸尿管軟鏡的應(yīng)用可以到達幾乎所有腎盞，使結(jié)石清除率更提高，能達到95%以上。而且還有創(chuàng)傷輕微。出血少，并發(fā)癥低，可將創(chuàng)傷減至最輕微。第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后護理1生命體征觀察術(shù)后24小時內(nèi)嚴密觀察生命體征變化,特別是呼吸和血壓情況．

第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后護理２造瘺管的護理ａ術(shù)后夾管4-6小時,形成壓迫性止血狀態(tài).防止造瘺管脫落，妥善固定各種引流管，引流袋位置不得高于床平面，活動時不得高于造瘺管平面，防止官腔受壓或引流液逆流．ｂ觀察引流液的顏色,性質(zhì),量并作記錄.c囑患者術(shù)后臥床休息,至引流液顏色轉(zhuǎn)清后在逐漸活動,若活動后轉(zhuǎn)為鮮紅色液體,則應(yīng)繼續(xù)休息.第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后護理d腎造瘺管一般留置3-5天,等尿液顏色逐漸轉(zhuǎn)清,患者體溫恢復(fù)正常后,即可夾閉24-48小時,如無不適即可拔除腎造瘺管.e保持腎造瘺口敷料干燥清潔,發(fā)現(xiàn)敷料滲濕立即更換.拔除腎造瘺管后造瘺管口若滲液較多,囑患者健側(cè)臥位,通知醫(yī)生使用無菌凡士林紗布堵塞造瘺口.第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后護理3導(dǎo)尿管的護理a妥善固定導(dǎo)尿管,保持引流通暢,每周一四更換引流袋一次,嚴格執(zhí)行無菌操作.b引流袋位置不得高于恥骨聯(lián)合水平,防止逆行感染.c持續(xù)開放尿管減輕膀胱的壓力,減少膀胱內(nèi)尿液反流至腎盂引起腰部不適以及麻醉后引起的排尿困難.第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后護理d術(shù)后定時擠捏尿管,有利于小血塊的排出,防止尿管堵塞.e每天嚴密觀察引流液的量,顏色及性狀,出現(xiàn)血尿或尿量<40ml/h,應(yīng)及時處理.f保持會陰部清潔衛(wèi)生,每日消毒兩次.G術(shù)后5-7天拔管,每日飲水量在2000ml以上,除日間飲水外,夜間增加飲水一次,效果更好.成人24小時尿量應(yīng)大于2000ml,.有尿意即排,勿憋尿.第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后并發(fā)癥1.出血術(shù)后出血是PCNL最常見的并發(fā)癥.應(yīng)密切觀察造瘺管及導(dǎo)尿管引流液的顏色,性質(zhì),量及切口滲液,滲血情況,必要時可嫁閉造瘺管,使血液在腎.輸尿管內(nèi)壓力增高,形成壓迫止血,達到止血目的.第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三2.感染遵醫(yī)囑使用敏感抗生素3-5天,囑患者多飲水,以達到自身沖洗的目的,同時保持腎內(nèi)低壓狀態(tài),保持留置導(dǎo)尿及造瘺管的通暢,如導(dǎo)尿管阻塞用0.9%生理鹽水沖洗,腎造瘺管阻塞應(yīng)在嚴格無菌狀態(tài)下沖洗,防止引流液倒流.第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三3周圍臟器損傷4尿外滲主要表現(xiàn)為腰部酸脹不適,腎造瘺管引流量減少,腎周圍漏尿,伴有發(fā)熱.護理上要注意:a術(shù)后注意保持腎造瘺管引流通暢.b注意觀察腎周圍有無腫脹,敷料有無滲濕,患者有無腰部脹痛等癥狀.第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三5雙J管移位術(shù)后放置雙J管可充分引流腎盂尿液,使腎積水得以緩和,有利于吻合口愈合,但置管后患者易出現(xiàn)膀胱刺激征,腰痛等癥狀,護理上向患者解釋出現(xiàn)不適的原因.囑患者多飲水,定時排尿,增加排尿次數(shù),避免膀胱內(nèi)壓過高,可減輕不適感,同時不宜過早,過劇烈活動,防止雙J管外移.第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三飲食指導(dǎo)術(shù)后6小時可進流質(zhì)飲食,避免甜食及脹氣食物.鼓勵患者多飲水,每日不少于2000ml,增加尿量,以促進碎石的排出,起到內(nèi)沖洗的作用,減少感染的機會.術(shù)后3天多食新鮮且營養(yǎng)豐富的含粗纖維的蔬菜及水果,保持大便通暢,大便困難時勿用力,宜用緩瀉劑,以免引起血尿.第二十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三出院指導(dǎo)囑患者注意休息,2個月內(nèi)避免重體力勞動,每3個月門診復(fù)查一次B超,檢查有無結(jié)石復(fù)發(fā),注意多飲水,以增加尿量,防止尿中溶質(zhì)的濃度,減少晶體的沉積,每日保持尿量在2000ml以上,不憋尿,定時排尿,以防尿液返流,引起尿路感染.根據(jù)結(jié)石的成分調(diào)整飲食結(jié)構(gòu).第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三出院后逐漸增加運動量,避免過度活動或劇烈活動,避免四肢,腰部同時伸展及突然下蹲動作,避免重體力活動,以防止雙J管滑脫移位.如出現(xiàn)血尿.膀胱刺激征,可臥床休息,減少活動,癥狀可減輕或消失.如癥狀加重,及時返院就診.留置雙J管者,告知患者留置管的常見不良反應(yīng)及注意事項,通知患者1-2月內(nèi)拔管.第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三影響治療效果的因素

結(jié)石大小和成分一般說來，最大直徑小于或等于1.5cm的輸尿管結(jié)石碎石效果較好，是沖擊波碎石的最佳適應(yīng)證。結(jié)石過大或過多時不但碎石效果差，而且耗時長，費用高。同樣，難碎結(jié)石（胱氨酸結(jié)石等）碎石效果也差。第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三影響治療效果的因素結(jié)石停留時間由于輸尿管是一管道器官，腔隙小，若結(jié)石停留過久，結(jié)石的刺激將使周圍管壁產(chǎn)生慢性炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)炎性增生和肉芽腫，致使結(jié)石被組織包裹而難以粉碎，或粉碎后難以排出。如果影響時間較長，會引起輸尿管的擴張，輸尿管管腔擴大.輸尿管周圍的病變壓迫也可導(dǎo)致輸尿管內(nèi)壓增高形成擴張。因此，發(fā)病時間短、可活動的輸尿管結(jié)部粉碎。治療大結(jié)石切勿貪求畢其功于一役，應(yīng)安排分次治療，以策安全。每次治療沖擊波劑量不宜過太，達到?jīng)_擊量上限即可，關(guān)鍵在于要徹底粉碎，不要遺留較久，這樣碎石效果較好，而那些病程長（大于2個月）、癥狀不明顯的輸尿管結(jié)石治療效果相對較差。第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三影響治療效果的因素輸尿管積水程度輸尿管積水嚴重，意味著結(jié)石停留時間較長，碎石效果固然不佳，但如果輸尿管毫無擴張積水，則小結(jié)石可能會有顯示困難，大結(jié)石則可能因周圍間隙小而難于粉碎。因此，適度的輸尿管積水將有助于結(jié)石定位，也有益于結(jié)石粉碎和排出。為此，ESWL治療前可讓患者適當(dāng)憋尿，因為當(dāng)膀胱處于充盈狀態(tài)時，兩側(cè)輸尿管中、下段有輕度的擴張。對于上段輸尿管，還可以采用腹帶加壓的辦法壓迫輸尿管，使其近端稍加擴張。第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三預(yù)防保健

改變生活習(xí)慣可以預(yù)防和減少結(jié)石的生長和發(fā)病1多飲水不論你的結(jié)石屬于哪一類，最重要的預(yù)防之道是提高水分的攝取量。水能稀釋尿液，并防止高濃度的鹽類及礦物質(zhì)聚積成結(jié)石，合適的飲水量是達到一天排2升的尿液。就算足夠但如果你一整天都在烈日下工作，你需要喝2加侖的水。第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三2補充纖維素加食米糠，可以防止結(jié)石發(fā)生。

3控制鈣的攝取量4少吃鹽如果你有鈣結(jié)石，應(yīng)該減少鹽分的攝取。你應(yīng)將每日的鹽分攝取量減至2—3克。5檢查你的胃藥某些常見的制酸劑含高量的鈣，假使你患鈣結(jié)石，同時你也正在服用制酸劑，則應(yīng)查此藥的成分說明，以確定是否含高鈣，若含高鈣，應(yīng)改用別的藥。第三十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三6勿吃富含草酸鹽的食物大約60%的結(jié)石屬于草酸鈣結(jié)石。因此，應(yīng)限量攝取富含草酸的食物，包括豆類、甜菜、芹、巧克力、葡萄、青椒、香菜、菠菜、草莓及甘藍菜科的蔬菜。也避免酒精、咖啡因、茶、巧克力、無花果干、羊肉、核果、青椒、紅茶、罌粟子等。7多活動吧不愛活動的人容易使鈣質(zhì)淤積在血液中，運動幫助鈣質(zhì)流向它所屬的骨頭，勿整天坐等結(jié)石的形成，應(yīng)該到戶外走走或作運動。第三十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三8加強體育鍛煉增