質(zhì)量管理工具魚(yú)骨圖和柏拉圖

質(zhì)量管理工具魚(yú)骨圖和柏拉圖第一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三魚(yú)骨圖的常用類型魚(yú)頭在右，特性值通常以“為什么……”來(lái)寫(xiě)。

原因型對(duì)策型魚(yú)頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來(lái)寫(xiě)。2第二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三舉例：原因型魚(yú)骨圖

手術(shù)感染率增加敷料、器械制度醫(yī)護(hù)人員病人準(zhǔn)備環(huán)境無(wú)菌觀念差學(xué)生進(jìn)修者進(jìn)出多操作不合格管理不嚴(yán)不健全消毒不合要求途中污染急診病人來(lái)不及衛(wèi)生處置醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生處置不認(rèn)真人員隨便出入環(huán)境衛(wèi)生差手術(shù)房間少布局不合理空氣消毒不合格圖1.2某醫(yī)院手術(shù)感染率增加因果分析圖一室多臺(tái)間隔時(shí)間不夠3第三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三舉例：對(duì)策型魚(yú)骨圖

通過(guò)案例增強(qiáng)護(hù)士對(duì)洗手重要性認(rèn)知環(huán)境流程管理增強(qiáng)護(hù)士手消毒意識(shí)接觸病人前后洗手執(zhí)行護(hù)理操作前后洗手護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)護(hù)士洗手管理、監(jiān)督提高護(hù)士慎獨(dú)精神，無(wú)人監(jiān)督時(shí)也能洗手加強(qiáng)護(hù)士洗手培、考核提高護(hù)士日常護(hù)理工作洗手依從性護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士洗手培訓(xùn)、考核保證科室有充足洗手資源如洗手池、洗手液、擦手紙、垃圾筐等護(hù)理部對(duì)護(hù)士洗手進(jìn)行不定期抽查制度有關(guān)洗手制度、流程護(hù)士圖1.3

某醫(yī)院提高護(hù)士日常護(hù)理工作洗手依從性措施4第四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三魚(yú)骨圖基本結(jié)構(gòu)問(wèn)題大要因大要因大要因大要因中要因中要因中要因中要因中要因小要因小要因主骨大魚(yú)骨中魚(yú)骨小魚(yú)骨魚(yú)頭5第五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三魚(yú)骨圖繪制步驟1、確定問(wèn)題

問(wèn)題寫(xiě)在右端，用四方框圈起來(lái)。手術(shù)感染率增加16第六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三2、畫(huà)主骨主骨用粗線畫(huà)，加箭頭標(biāo)志。主骨12手術(shù)感染率增加7第七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三3、大骨和要因大骨上分類書(shū)寫(xiě)3～6個(gè)要因，用四方框圈起來(lái)。３注意：繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與主骨成一定角度夾角，中骨與主骨平行。4128第八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三要因：召開(kāi)頭腦風(fēng)暴研討會(huì)，在最初的草案階段，對(duì)于魚(yú)骨圖的大骨通常采用6M方法。問(wèn)題/特性/結(jié)果人測(cè)環(huán)法機(jī)料中間原因9第九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三4、中骨、小骨、孫骨中骨「事實(shí)」。（不從事實(shí)開(kāi)始的話，要做出對(duì)策的要因的真實(shí)味就淡了）小骨要圍繞「為什么會(huì)那樣？」來(lái)寫(xiě)。孫骨要更進(jìn)一步來(lái)追查「為什么會(huì)那樣？」來(lái)寫(xiě)。孫骨曾孫骨中骨大骨小骨10第十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三5、記入關(guān)聯(lián)事項(xiàng)在制成的魚(yú)骨圖下欄標(biāo)注名稱?！浮沟奶匦砸驁D11第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三某院2013年上半年氣管插管非計(jì)劃拔管病例較多，隨后相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、相關(guān)臨床科室主任、三級(jí)醫(yī)師以及護(hù)士長(zhǎng)等人員召開(kāi)會(huì)議，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行討論，總結(jié)出原因主要有以下幾方面：1.患者方面：感覺(jué)疼痛，不能忍受人工氣道通氣；不同程度的躁動(dòng)不安；對(duì)刺激的敏感性增強(qiáng)；體位被動(dòng)；壓迫時(shí)間長(zhǎng)。2.工作人員方面：醫(yī)生：對(duì)機(jī)械通氣患者撤機(jī)拔管不夠積極；缺乏有效的醫(yī)護(hù)溝通的鎮(zhèn)靜評(píng)估；轉(zhuǎn)科、進(jìn)修人員多，人員流動(dòng)性大。護(hù)理：對(duì)機(jī)械通氣患者未有效約束；未及時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑；個(gè)別護(hù)理人員相關(guān)培訓(xùn)不足，缺乏責(zé)任感。3.工作方法方面：缺乏主動(dòng)巡視；缺乏心理護(hù)理；未及時(shí)有效評(píng)估；缺乏有效醫(yī)護(hù)溝通。4.其他外界因素：護(hù)理人員配備不到位；夜間護(hù)士工作疲勞。問(wèn)題：請(qǐng)根據(jù)以上敘述，運(yùn)用魚(yú)骨圖對(duì)以上材料進(jìn)行分析。魚(yú)骨圖練習(xí)12第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三參考答案：13第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三二、柏拉圖14第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三柏拉圖是依數(shù)據(jù)大小排列畫(huà)出柱狀圖，故又稱排列圖或主次因素分析圖法。柏拉圖由一個(gè)橫坐標(biāo)、兩個(gè)縱坐標(biāo)（左側(cè)縱坐標(biāo)表示頻數(shù)，右側(cè)縱坐標(biāo)表示累計(jì)頻率）、幾個(gè)按高低順序（“其他”項(xiàng)例外）排列的矩形和一條累計(jì)百分比折線（巴雷特或排列曲線）組成。柏拉圖示例15第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三柏拉圖的主要用途確定主要問(wèn)題。找出主要原因。16第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三柏拉圖的制作原則“二八”原則，即80%的問(wèn)題（結(jié)果，影響）由20%的原因（因子）產(chǎn)生，抓住關(guān)鍵的20%，就可以較有效的解決大部分問(wèn)題?！爸匾纳贁?shù)，次要的多數(shù)”。17第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三柏拉圖的制作步驟1.決定數(shù)據(jù)的分類項(xiàng)目。2.選擇用來(lái)進(jìn)行質(zhì)量分析的度量單位，如出現(xiàn)的次數(shù)（頻數(shù)、件數(shù)）、成本、金額或其它。3.選擇進(jìn)行質(zhì)量分析的數(shù)據(jù)的時(shí)間間隔。4.依分類項(xiàng)目類別進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，并制成統(tǒng)計(jì)表。5.依數(shù)據(jù)大小排列畫(huà)出柱狀圖，它的高度表示該項(xiàng)目度量單位的量值，顯示出每個(gè)項(xiàng)目的影響大小。18第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三柏拉圖的制作步驟6.

繪累積比率。由左到右累加每個(gè)項(xiàng)目的量值（以％表示），并畫(huà)出累計(jì)頻率曲線（巴雷特或排列曲線），用來(lái)表示各個(gè)項(xiàng)目的累計(jì)影響。7.

記入必要的事項(xiàng)：標(biāo)題、人員等。利用柏拉圖確定對(duì)質(zhì)量改進(jìn)最為重要的項(xiàng)目（關(guān)鍵的少數(shù)項(xiàng)目）。19第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三應(yīng)用柏拉圖應(yīng)注意的事項(xiàng)柏拉圖是按所選取的項(xiàng)目來(lái)分析，因此只能針對(duì)所做項(xiàng)目加以比較，對(duì)于項(xiàng)目以外的分析無(wú)能為力。應(yīng)依據(jù)“關(guān)鍵的少數(shù)，次要的多數(shù)”原則，找出的主要因素不要過(guò)多，一般最終找出的主要因素最好是一兩項(xiàng)，最多不要超過(guò)三項(xiàng)，否則將失去“找出主要因素”的意義。當(dāng)采取措施解決了這些主要因素后，原先次要的因素將上升為主要因素，此時(shí)可再通過(guò)做柏拉圖曲線來(lái)分析處理。這樣不斷循序漸進(jìn)，可以得到不斷的改進(jìn)和提高。一般來(lái)說(shuō)，關(guān)鍵的少數(shù)項(xiàng)目應(yīng)是本QC小組有能力解決的并且是最突出的，否則就失去找主要矛盾的意義，要考慮重新進(jìn)行項(xiàng)目的分類。20第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三應(yīng)用柏拉圖應(yīng)注意的事項(xiàng)4.一般而言，柏拉圖的前三項(xiàng)往往累計(jì)達(dá)70~80%，如能針對(duì)前三項(xiàng)做改善，便可得到70%以上的成效。5.因分析的原因不同，得到的排列圖不同，通過(guò)不同的角度來(lái)觀察問(wèn)題，把握問(wèn)題的實(shí)質(zhì)，需要用不同的分類方法進(jìn)行分類，在排列圖中通常把累計(jì)百分比分為三類：A類（主要因素）--累計(jì)百分比為0%~80%的因素B類（次要因素）--累計(jì)百分比為80%~90%的因素C類（一般因素）--累計(jì)百分比為90%~100%的因素6.不太重要的項(xiàng)目很多時(shí)，橫軸會(huì)變得很長(zhǎng)，通常都把這些列入“其它”欄內(nèi)，放在最后。7.其它項(xiàng)所占百分比若大于最高的前面幾項(xiàng)，則必須再細(xì)分。21第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三應(yīng)用柏拉圖應(yīng)注意的事項(xiàng)8.確定了主要因素，采取了相應(yīng)的措施后，為了檢查“措施效果”，還要重新畫(huà)出柏拉圖。9.收集數(shù)據(jù)的時(shí)間一般為1~3個(gè)月比較合適，時(shí)間太長(zhǎng)變動(dòng)比較大，影響數(shù)據(jù)的可比性，時(shí)間太短則只能反映一時(shí)的情況。22第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三

圖2.1護(hù)士針刺傷原因分析23第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三用Excel2007制作柏拉圖24第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三

有一家醫(yī)院對(duì)發(fā)生護(hù)士針刺傷的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，具體情況如下表所示。請(qǐng)分析一下，這家醫(yī)院發(fā)生護(hù)士針刺傷的主要原因是什么？原因分類處理廢棄物測(cè)血糖拔針靜脈注射手術(shù)回套其它例次143507240125第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三表2護(hù)士針刺傷原因分析項(xiàng)目原因發(fā)生數(shù)百分比（%）累計(jì)百分比（%）1拔針5042.7342.732回套4034.1976.923處理廢棄物1411.9788.894靜脈注射75.9894.875測(cè)血糖32.5697.446手術(shù)21.7199.157其它10.85100.0026第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三下面以左邊表格數(shù)據(jù)為例，詳細(xì)講解用Excel2007制作柏拉圖的方法。27第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三以B5:C11單元格的內(nèi)容（發(fā)生頻數(shù)）為基礎(chǔ)，創(chuàng)建基本的柱形圖。28第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三在柱形圖上右鍵單擊，選擇設(shè)置圖形格式，然后將“系列選項(xiàng)”中的“分類間距”調(diào)整為0，此時(shí)，柱形圖各項(xiàng)目之間的間隙沒(méi)有了29第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三為了美觀，分別將每個(gè)項(xiàng)目的顏色進(jìn)行更改，更改的方法是左鍵單擊某個(gè)項(xiàng)目，點(diǎn)擊菜單中的“圖表工具”-“格式”-“形狀樣式”進(jìn)行更改。30第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三下面添加累計(jì)百分比折線,在圖表上右鍵單擊，點(diǎn)擊“選擇數(shù)據(jù)”。31第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三點(diǎn)擊左側(cè)的“添加”。32第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三系列名稱可以隨便輸入，這里輸入“系列2”。系列值要選擇E4:E11單元格（累計(jì)百分比）。33第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三選擇好以后，就可以看到，圖表中出現(xiàn)了新的圖案（圖中紅色部分），因?yàn)楦瓉?lái)的數(shù)據(jù)相比，這些百分比數(shù)字很小，所以以柱狀圖顯示的時(shí)候不是很明顯，一會(huì)兒我們需要讓他以折線圖的形式顯示出來(lái)。34第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三在剛剛添加的柱形圖上右鍵單擊，選擇“更改類型”。35第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三選擇“折線圖”或“帶標(biāo)記的折線圖”。36第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三然后在變成折線以后的圖形上右鍵單擊，選擇“設(shè)置圖形格式”，在“系列選項(xiàng)”中，選“次坐標(biāo)軸”。37第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三這時(shí)候，圖表自動(dòng)添加了次Y軸，剛剛還不是很明顯的折線瞬間變得明顯了。38第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三通過(guò)觀察我們可以看到，得到的折線圖中只顯示了紅框內(nèi)的前七項(xiàng)數(shù)據(jù)，而第八項(xiàng)100%沒(méi)有顯示，這是因?yàn)槟壳暗臋M坐標(biāo)軸上只有七個(gè)項(xiàng)目，要顯示八項(xiàng)內(nèi)容，就得在次X軸上動(dòng)腦筋了。39第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三要對(duì)次X軸進(jìn)行設(shè)置，需要先讓次X軸顯示出來(lái)。在圖表上點(diǎn)擊一下，讓菜單欄的“圖表工具”顯示出來(lái)，然后點(diǎn)擊“布局”-“坐標(biāo)軸”-“次要橫坐標(biāo)軸”?？梢钥吹?，這時(shí)次要坐標(biāo)軸里的選項(xiàng)還是“無(wú)”我們需要將其改為“顯示從左向右坐標(biāo)軸”。40第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三這時(shí)候次X軸顯示出來(lái)了，我們注意到隨著次X軸的出現(xiàn)，之前沒(méi)有顯示的“100%”那個(gè)點(diǎn)也可以顯示了。但是，這時(shí)候0%處也就是折線的起點(diǎn)與原點(diǎn)是不重合的，柏拉圖中要求是重合的，如何做到重合呢？？？41第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三在次X軸上右鍵單擊，選擇“設(shè)置坐標(biāo)軸格式”，然后在“坐標(biāo)軸選項(xiàng)”中的“位置坐標(biāo)軸”選擇“在刻度線上”，這時(shí)候，我們就可以看到，折線的起點(diǎn)與原點(diǎn)重合了！重合以后，我們就不需要顯示次X軸了，但是我們還不能讓他像剛剛那樣真的不顯示，而是要達(dá)到“看不見(jiàn)”的目的，如左圖所示，我們可以在設(shè)置格式時(shí)，將其“主要刻度線類型”“坐標(biāo)軸標(biāo)簽”都設(shè)置為“無(wú)”。42第四十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三此時(shí)我們還有一個(gè)問(wèn)題，在柏拉圖中，折線的第一個(gè)拐點(diǎn)也就是圖中的A點(diǎn)和柱形圖的第一個(gè)項(xiàng)目的右上角也就是圖中的B點(diǎn)應(yīng)該是重合的，但是在本圖中，因?yàn)閮蓚€(gè)Y軸坐標(biāo)設(shè)置的不同，沒(méi)有重合，我們需要進(jìn)行設(shè)置，將主Y軸的最大值設(shè)置為所有項(xiàng)目之和，對(duì)應(yīng)100%，將次Y軸的最大值設(shè)置為1。43第四