重度宮腔粘連的診治

重度宮腔粘連的診治第一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四一、概述定義：宮腔粘連（intrauterineadhesionsIUA）:是指任何創(chuàng)傷引起的子宮內(nèi)膜基底層脫落和損傷導(dǎo)致宮腔部分或完全封閉，并引起一系列臨床癥狀。包括內(nèi)膜纖維化，基體底層與功能層損傷。損傷引起了宮內(nèi)膜硬化和粘連形成第二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四宮腔粘連Fritsch報道，1894Asherman

1948表述其相關(guān)細節(jié)Asherman綜合征FritschH.ZentralblGynaekol1894;18:1337–1342.AshermanJG，JObstetGynaecolBrEmp1948;55:23–30一、概述第三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四二、病因1.宮腔操作史（90%）：人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、子宮肌瘤剔除、診斷性刮宮、剖宮產(chǎn)等。文獻報道：一次宮腔操作發(fā)生粘連率16%，以輕中度粘連為主，二次及三次發(fā)生粘連率24%和32%，以中重度粘連為主。2.宮腔內(nèi)感染：子宮內(nèi)膜炎、慢性感染等3.生殖系統(tǒng)結(jié)核：是引起宮腔粘連的顯著高發(fā)因素，往往重度粘連。4.子宮先天畸形、遺傳因素等。5.其它：子宮血管栓塞、放療等

第四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四三、臨床表現(xiàn)月經(jīng)異常：月經(jīng)過少或閉經(jīng)不孕腹痛：周期性下腹痛妊娠異常：反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎盤粘連、前置胎盤、胎盤植入等第五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四四、診斷手術(shù)史月經(jīng)改變可疑宮腔粘連詢問病史重視超聲表現(xiàn)內(nèi)膜線不連續(xù)內(nèi)膜薄內(nèi)膜回聲不均宮腔鏡為診斷金標(biāo)準(zhǔn)子宮造影MRI第六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四四、宮腔粘連宮腔鏡診斷第七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四五、宮腔粘連分類目前最為常用的宮腔粘連分類MARCH分類美國生育協(xié)會（AFS)歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會第八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四

五、宮腔粘連的分類1：

——MARCH分類（1978年）根據(jù)鏡下所見分類分類鏡下所見輕度累及宮腔<4/1,粘連菲薄或纖細，輸卵管開口和宮腔上端病變很輕或清晰可見中度累及1/4~3/4宮腔，僅粘連形成，無宮壁粘著，輸卵管開口和宮底閉鎖重度累及宮腔1/4~3/4,宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開口和宮底粘連。第九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四五、宮腔粘連的分類2：

—1988年美國生育協(xié)會，根據(jù)宮腔鏡檢查及患者臨床表現(xiàn)進行半定量鏡下所見及臨床表現(xiàn)粘連程度宮腔粘連范圍得分<1/31分1/3—2/32分>2/34分粘連類型得分薄膜樣1分薄膜與致密之間2分致密粘連4分月經(jīng)情況得分正常0分月經(jīng)微量2分閉經(jīng)4分Ⅰ級（輕度）評分：1——4分；Ⅱ級（中度）評分：5——8分；Ⅲ級（重度）評分：9——12分第十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四五、宮腔粘連的分類3：

——歐州婦科內(nèi)鏡協(xié)會分類：根據(jù)鏡下所見分類分級宮腔粘連情況Ⅰ度子宮腔內(nèi)多處有纖細膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常Ⅱ度子宮前后壁間有致密的纖維粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見Ⅲ度纖維索狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖。Ⅳ度纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖。Ⅴa度粘連帶疤痕化致宮腔極度變形及狹窄。Ⅴb度粘連帶疤痕化致宮腔完全消失。第十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四六、治療宮腔粘連治療最有效直接手段宮腔粘連分離術(shù)第十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四六、治療目的恢復(fù)有效的宮腔結(jié)構(gòu)促進子宮內(nèi)膜生長恢復(fù)生育功能第十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四六、治療—手術(shù)原則全面充分暴露宮腔把握分離范圍和深度注意保留殘存子宮內(nèi)膜手術(shù)方式鈍性分離銳性分離新鮮粘連或陳舊宮頸內(nèi)口粘連宮底及宮腔兩側(cè)壁的陳舊復(fù)雜粘連術(shù)中監(jiān)測：B超或腹腔鏡第十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四六、宮腔粘連術(shù)后處理原則預(yù)防再次粘連促進子宮內(nèi)膜增生，改善宮腔環(huán)境，增加月經(jīng)量，創(chuàng)造妊娠環(huán)境。第十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四預(yù)防術(shù)后再粘連的方法物理屏障宮內(nèi)支架(IUD)球囊擴張法Foley導(dǎo)尿管防粘連劑藥物治療雌激素羊膜植入再次宮腔鏡探查及鈍性分離術(shù)增加子宮內(nèi)膜血流：理療（低頻電刺激）？中藥？第十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四

復(fù)雜性宮腔粘連治療體會：誤診誤治分析自2011年至2014年6月，本科共收治宮腔粘連患者300余例，在治療過程中，發(fā)現(xiàn)數(shù)例特殊類型宮腔粘連，導(dǎo)致誤診誤治。特點如下：1病史：產(chǎn)后（順產(chǎn)，剖宮產(chǎn)）月經(jīng)無來潮或痕跡量月經(jīng)，均有胎盤粘連或產(chǎn)后出血清宮史2治療史：曾經(jīng)宮腔鏡（一次或數(shù)次）下分離，鏡下均見“宮腔呈桶狀粘連”，術(shù)后放置節(jié)育器，激素補充治療月經(jīng)狀況無改善。

第十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四病例1：重度復(fù)雜宮腔粘連第十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四患者XXX,女,33歲，已婚，以"繼發(fā)不孕2+年”于2014-01-26入院。2010年3月外院行無痛人流術(shù).2011年1月于廣州某醫(yī)院行宮腔鏡檢查術(shù)提示宮腔粘連，2011年6月于中山某院行宮腹腔鏡檢查術(shù)提示雙側(cè)輸卵管阻塞。TVF-ET3次失敗。此后多次于外院行宮腔鏡手術(shù)，均診斷“宮腔粘連”（具體不詳），現(xiàn)月經(jīng)正常來潮。術(shù)后性生活正常，未避孕未孕。第十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四婦檢：外陰、陰道發(fā)育正常，宮頸常大，表面光滑，子宮前位，正常大小，無壓痛，雙附件區(qū)未及明顯異常。B超：子宮、雙附件區(qū)未見異常聲像。入院診斷：1.繼發(fā)性不孕；2.宮腔粘連？3.雙側(cè)輸卵管阻塞？治療：2014年1月27日行宮腹腔鏡手術(shù)第二十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四宮腔鏡下所見：探針進入距離宮頸外口約4cm處遇阻力B超指引宮腔鏡進入該處，見：周圍組織瘢痕結(jié)締組織增生11點處有一直徑約8mm隧道開口，B超提示該隧道通向右側(cè)宮底部至漿膜層，為異常隧道。3點處見一直徑約5mm開口，周圍隱約見紅色內(nèi)膜組織第二十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四宮腔鏡下手術(shù)：B超引導(dǎo)下宮腔鏡從3點處開口進入宮腔，見宮腔形態(tài)正常，宮內(nèi)膜正常，雙側(cè)輸卵管開口清晰可見。宮腔鏡退至距離宮頸外口約4cm處，見宮頸內(nèi)口3點與11點之間形成致密條索狀粘連帶，形成宮頸內(nèi)口縱膈，幾乎將宮頸管內(nèi)口封閉。宮腔鏡軟剪刀分離粘連剪開縱膈后，暴露宮頸管內(nèi)口。術(shù)后宮頸管形態(tài)恢復(fù)正常，并予宮腔內(nèi)留置球囊術(shù)后3天拔除。第二十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四手術(shù)錄像第二十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四病例2：重度復(fù)雜宮腔粘連第二十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四

患者XX,女,32歲，已婚，以“清宮術(shù)后閉經(jīng)1+年”于2014-03-18入院。第二十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四宮腔鏡下所見：宮頸內(nèi)口處可見2個開口，B超提示宮腔線與宮頸管線中斷，考慮宮腔線下所見小孔為異常竇道口；B超指示下沿宮頸左側(cè)鈍性分離進入宮腔，見雙輸卵管開口可見，宮腔右側(cè)壁為粘連疤痕組織，與竇道相連；宮腔軟剪刀沿右側(cè)壁剪開粘連疤痕組織。第二十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四宮腔鏡所見：第二十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四手術(shù)錄像第二十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四手術(shù)錄像第二十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四病例3：復(fù)雜宮腔粘連+竇道形成第三十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四病史介紹：患者林XX,女，28歲，因“清宮術(shù)后月經(jīng)量減少半年”入院?；颊哂谕庠阂a(chǎn)后胎盤殘留，行清宮術(shù)，術(shù)后月經(jīng)減少在外院宮腔鏡下宮腔粘連分離+IUD+雌激素4mg(qd)治療3個月，術(shù)后月經(jīng)無改善。2014年4月30日在我院行宮腔鏡檢查術(shù)，術(shù)中探子宮深4cm,宮頸外口2點處見一隧道，B超提示此隧道通向子宮前壁，此隧道右側(cè)方見含鐵血黃色素沉著，宮腔鏡探入此處，見纖維化組織，B超提示通向?qū)m腔方向，在B超監(jiān)測下宮腔鏡鈍性分離此處粘連組織后進入宮腔，見宮底部多條纖維粘連帶，右側(cè)宮角封閉，予宮腔鏡剪刀將其剪除后見宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，雙側(cè)宮角清晰可見，左側(cè)輸卵管開口清晰可見，右側(cè)輸卵管開口隱約可見，術(shù)后宮深8cm,術(shù)后上帶尾絲“O”型金屬節(jié)育器一枚。術(shù)后予補佳樂4mg日兩次口服X3個月，3個月復(fù)查。第三十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四第三十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四術(shù)后3個月復(fù)查：第三十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四復(fù)雜性宮腔粘連治療體會1重視病史，包括粘連原因，院外治療經(jīng)歷，以確定治療方案。2術(shù)中超聲引導(dǎo)。B超-醫(yī)生手上的眼睛：B超醫(yī)生的正確引導(dǎo)乃成功關(guān)鍵手術(shù)步驟：術(shù)中找“洞”：第一次手術(shù)能否準(zhǔn)確探入正常宮腔對整個疾病的治療至關(guān)重要。10余例宮腔粘連誤診病例皆為分離粘連過程中背離正常宮腔，在肌層分離形成一假腔，導(dǎo)致節(jié)育器放置于異常位置，因粘連組織未得到分離，治療效果欠佳。

第三十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四入院后手術(shù)治療情況：B超監(jiān)測下宮腔鏡手術(shù)：在超聲引導(dǎo)下進入宮頸內(nèi)口，此時可見一個甚至數(shù)個小孔，可能皆為假腔通道口。通道口周圍為纖維組織，在超聲指導(dǎo)下沿宮腔線指示方向鈍性分離纖維組織，分離過程中常見含鐵血黃素組織，表明系正確方向，繼續(xù)分離，順利進入宮腔。鈍性分離進入宮腔后繼續(xù)分離宮腔內(nèi)粘連組織，注意貫通隧道與正確宮腔“隔斷”部分，防止再次宮腔操作時誤入“假腔”術(shù)后放置帶尾絲節(jié)育環(huán)或球囊術(shù)后激素補充3個月3個月后返院宮腔鏡檢查+取環(huán)第三十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四六、治療—術(shù)后處理個體化治療第三十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四六、治療輕度宮腔粘連宮腔鏡手術(shù)效果明顯，無需輔助治療。中重度宮腔粘連宮腔鏡手術(shù)，術(shù)后需輔助治療第三十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四第三十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四六、宮腔粘連治療策略藥物治療結(jié)構(gòu)正常內(nèi)膜總量減少手術(shù)治療結(jié)構(gòu)異常內(nèi)膜總量未減手術(shù)+藥物結(jié)構(gòu)異常內(nèi)膜總量未減減少中重度宮腔粘連術(shù)后需輔助治療輕度宮腔粘連術(shù)后無需輔助治療第三十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四術(shù)后雌激素治療原則的思考應(yīng)酌情使用外源性雌激素內(nèi)膜破壞過多需藥物干預(yù)應(yīng)結(jié)合患者年齡、卵巢自身狀況、子宮內(nèi)膜總量及內(nèi)膜病理狀況、患者依從性（隨診）、既往用藥情況等諸多因素個體化施治最低有效劑量第四十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四雌激素臨床應(yīng)用（1）促卵泡發(fā)育劑量補佳樂1mgqd抑制排卵劑量（月經(jīng)第5天起用）：補佳樂2mgqd(40-60%)補佳樂4mgqd(80-100%)刺激子宮內(nèi)膜增殖：補佳樂1-8mgqd第四十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四補佳樂序貫周期法補佳樂:2～3mg