內(nèi)科護(hù)理診斷及護(hù)理措施(通用6篇)

內(nèi)科護(hù)理診斷及護(hù)理措施(通用6篇)【篇一】?jī)?nèi)科護(hù)理診斷及護(hù)理措施工作情況總結(jié)如下：

一、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度是提高護(hù)理質(zhì)量，確保安全醫(yī)療的根本保證。1、護(hù)理部重申了各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)，明確了各類(lèi)崗位責(zé)任制和護(hù)理工作制度，如責(zé)任護(hù)士、巡回護(hù)士各盡其職，杜絕了病人自換吊瓶，自拔針的不良現(xiàn)象。2、堅(jiān)持了查對(duì)制度：(1)要求醫(yī)囑班班查對(duì)，每周護(hù)士長(zhǎng)參加總核對(duì)1-2次，并有記錄;(2)護(hù)理操作時(shí)要求三查七對(duì);(3)堅(jiān)持填寫(xiě)輸液卡，一年來(lái)未發(fā)生大的護(hù)理差錯(cuò)。3、認(rèn)真落實(shí)骨科護(hù)理常規(guī)及顯微外科護(hù)理常規(guī)，堅(jiān)持填寫(xiě)了各種信息數(shù)據(jù)登記本，配備五種操作處置盤(pán)。4、堅(jiān)持床頭交***制度及晨間護(hù)理，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。二、提高護(hù)士長(zhǎng)管理水平

1、堅(jiān)持了護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)的記錄與考核：要求護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)每月5日前交護(hù)理部進(jìn)行考核，并根據(jù)護(hù)士長(zhǎng)訂出的適合科室的年計(jì)劃、季安排、月計(jì)劃重點(diǎn)進(jìn)行督促實(shí)施，并監(jiān)測(cè)實(shí)施效果，要求護(hù)士長(zhǎng)把每月工作做一小結(jié)，以利于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展工作。2、堅(jiān)持了護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)制度：按等級(jí)醫(yī)院要求每周召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)一次，內(nèi)容為：安排本周工作重點(diǎn)，總結(jié)上周工作中存在的優(yōu)缺點(diǎn)，并提出相應(yīng)的整改措施，向各護(hù)士長(zhǎng)反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)控檢查情況，并學(xué)習(xí)護(hù)士長(zhǎng)管理相關(guān)資料。3、每月對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，并及時(shí)反饋，不斷提高護(hù)士長(zhǎng)的管理水平。4、組織護(hù)士長(zhǎng)外出學(xué)習(xí)、參觀，吸取兄弟單位先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大知識(shí)面：5月底派三病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加了國(guó)際護(hù)理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班，學(xué)習(xí)結(jié)束后，向全體護(hù)士進(jìn)行了匯報(bào)。三、加強(qiáng)護(hù)理人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

1、繼續(xù)落實(shí)護(hù)士行為規(guī)范，在日常工作中落實(shí)護(hù)士文明用語(yǔ)50句。2、分別于6月份、11月份組織全體護(hù)士參加溫嶺賓館、萬(wàn)昌賓館的禮儀培訓(xùn)。3、繼續(xù)開(kāi)展健康教育，對(duì)住院病人發(fā)放滿(mǎn)意度調(diào)查表，(定期或不定期測(cè)評(píng))滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果均在95%以上，并對(duì)滿(mǎn)意度調(diào)查中存在的問(wèn)題提出了整改措施，評(píng)選出了最佳護(hù)士。4、每月科室定期召開(kāi)工休座談會(huì)一次，征求病人意見(jiàn)，對(duì)病人提出的要求給予最大程度的滿(mǎn)足。5、對(duì)新分配的護(hù)士進(jìn)行崗前職業(yè)道德教育、規(guī)章制度、護(hù)士行為規(guī)范教育及護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)、專(zhuān)科知識(shí)、護(hù)理技術(shù)操作考核，合格者給予上崗。四、提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)

1、對(duì)在職人員進(jìn)行三基培訓(xùn)，并組織理論考試。2、與醫(yī)務(wù)科合作，聘請(qǐng)專(zhuān)家授課，講授骨科、內(nèi)、外科知識(shí)，以提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)。3、各科室每周晨間提問(wèn)1-2次，內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識(shí)和骨科知識(shí)。4、“三八婦女節(jié)”舉行了護(hù)理技術(shù)操作比賽(無(wú)菌操作)，并評(píng)選出了一等獎(jiǎng)(吳蔚蔚)、二等獎(jiǎng)(李敏丹、唐海萍)、三等獎(jiǎng)(周莉君)分別給予了獎(jiǎng)勵(lì)。5、12月初，護(hù)理部對(duì)全院護(hù)士分組進(jìn)行了護(hù)理技術(shù)操作考核：病區(qū)護(hù)士考核：靜脈輸液、吸氧;急診室護(hù)士考核：心肺復(fù)蘇、吸氧、洗胃;手術(shù)室護(hù)士考核：靜脈輸液、無(wú)菌操作。6、加強(qiáng)了危重病人的護(hù)理，堅(jiān)持了床頭交***制度和晨間護(hù)理。7、堅(jiān)持了護(hù)理業(yè)務(wù)查房：每月輪流在三個(gè)病區(qū)進(jìn)行了護(hù)理業(yè)務(wù)查房，對(duì)護(hù)理診斷、護(hù)理措施進(jìn)行了探討，以達(dá)到提高業(yè)務(wù)素質(zhì)的目的。8、9月份至11月份對(duì)今年進(jìn)院的9名新護(hù)士進(jìn)行了崗前培訓(xùn)，內(nèi)容為基礎(chǔ)護(hù)理與專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)，組織護(hù)士長(zhǎng)每人講一課，提高護(hù)士長(zhǎng)授課能力。9、全院有5名護(hù)士參加護(hù)理大專(zhuān)自學(xué)考試，有3名護(hù)士參加護(hù)理大專(zhuān)函授。五、加強(qiáng)了院內(nèi)感染管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行了院內(nèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組制定的消毒隔離制度。2、每個(gè)科室堅(jiān)持了每月對(duì)病區(qū)治療室、換藥室的空氣培養(yǎng)，對(duì)高危科室夏季如手術(shù)室、門(mén)診手術(shù)室，每月進(jìn)行二次空氣培養(yǎng)，確保了無(wú)菌切口無(wú)一例感染的好成績(jī)。3、科室堅(jiān)持了每月對(duì)治療室、換藥室進(jìn)行紫外線消毒，并記錄，每周對(duì)紫外線燈管用無(wú)水酒精進(jìn)行除塵處理，并記錄，每?jī)稍聦?duì)紫外線強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。4、一次性用品使用后各病區(qū)、手術(shù)室、急診室均能及時(shí)毀形，浸泡，集中處理，并定期檢查督促，對(duì)各種消毒液濃度定期測(cè)試檢查堅(jiān)持晨間護(hù)理一床一中一濕掃。5、各病區(qū)治療室、換藥室均能堅(jiān)持消毒液(1：400消毒靈)拖地每日二次，病房?jī)?nèi)定期用消毒液拖地(1：400消毒靈)出院病人床單進(jìn)行了終末消毒(清理床頭柜，并用消毒液擦拭)。6、手術(shù)室嚴(yán)格執(zhí)行了院染管理要求，無(wú)菌包內(nèi)用了化學(xué)指示劑。7、供應(yīng)室建立了消毒物品監(jiān)測(cè)記錄本，對(duì)每種消毒物品進(jìn)行了定期定點(diǎn)監(jiān)測(cè)。【篇二】?jī)?nèi)科護(hù)理診斷及護(hù)理措施1、協(xié)助醫(yī)生做好對(duì)病人及其家屬的咨詢(xún)、輔導(dǎo)、接診和治療工作。對(duì)病人要有高度的同情心，體貼愛(ài)護(hù)、主動(dòng)熱情，表情親切，說(shuō)話溫和，工作耐心細(xì)致，有問(wèn)必答，不與病人爭(zhēng)吵。2、執(zhí)行醫(yī)囑及護(hù)理技術(shù)操作;注意巡視、觀察病情及輸液情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師;協(xié)助新入、手術(shù)、急、危重病人的處理;負(fù)責(zé)備血、取血，護(hù)送危重病人外出檢查。3、經(jīng)常性地深入病房和病人交流，以獲得有關(guān)病人病情的信息，了解病人的疑慮，及時(shí)解決病人存在的問(wèn)題，給予心理支持和人文關(guān)懷，向家屬和病人解釋病癥的原因、治療原則、注意事項(xiàng)并進(jìn)行飲食生活指導(dǎo)、健康教育指導(dǎo)。4、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)及護(hù)理新知識(shí)的學(xué)習(xí)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)本科室的相關(guān)知識(shí)，比如，本科常見(jiàn)病的發(fā)病原因、病理、生理機(jī)制，治療、預(yù)防護(hù)理，多看本科室每個(gè)病人的病歷、治療經(jīng)過(guò)、療效及各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)本科室每個(gè)病人的病情用藥治療了如指掌，在進(jìn)行治療護(hù)理查對(duì)時(shí)，做到心中有數(shù)。【篇三】?jī)?nèi)科護(hù)理診斷及護(hù)理措施1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

【護(hù)理措施】

1、監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量

2、按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物

3、根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施及飲食計(jì)劃

4、鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲5、防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐環(huán)境2、體液不足

【護(hù)理措施】

1、評(píng)價(jià)病人體液不足的原因和達(dá)到液體攝入量的方法。2、記錄出入量

3、監(jiān)測(cè)血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。4、密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。3、便秘

【護(hù)理措施】

1、多吃含纖維素豐富的食物及水果

2、鼓勵(lì)每天至少喝1500~2000ml的液體(水、湯、飲料)。3、鼓勵(lì)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)以刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。5、要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6、病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7、交待可能會(huì)引起便秘的藥物。8、指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將促進(jìn)最佳的排便型態(tài)。9、向病人解釋長(zhǎng)期使用緩瀉劑的后果。10、記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對(duì)兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施。4、腹瀉

【護(hù)理措施】

1、評(píng)估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。2、根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。3、觀察并記錄病人肛門(mén)皮膚情況，有無(wú)里急后重感。4、評(píng)估病人脫水體征。5、注意消毒隔離，防止交叉感染。6、提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。7、按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。8、按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。9、告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。10、指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。5、尿失禁

【護(hù)理措施】

1、評(píng)估尿失禁的原因

2、促進(jìn)排尿：確保排便時(shí)舒適而不受干擾。3、保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥

4、評(píng)估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計(jì)劃的潛力(認(rèn)識(shí)、參加的意愿、改變行為的意愿)。5、必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。6、心理護(hù)理：向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心。6、睡眠型態(tài)紊亂

【護(hù)理措施】

1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：(1)保持周?chē)h(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。(2)關(guān)閉門(mén)窗，拉上窗簾。(3)病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。(4)關(guān)上燈，盡量不開(kāi)床頭燈，可以使用壁燈。2、建立與以前相類(lèi)似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表：(1)在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量。(2)盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。3、減少對(duì)病人睡眠的干擾：

(1)在病人休息時(shí)間減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。(2)如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。4、和病人制定白天活動(dòng)時(shí)間表。5、提供促進(jìn)睡眠的措施，如：(1)減少睡前的活動(dòng)量。(2)睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。(3)熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。(4)緩解疼痛，給予舒適的體位。(5)聽(tīng)輕音樂(lè)，給予娛樂(lè)性的讀物。(6)指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。(7)起居有規(guī)律。6、考慮病人晚間的必要活動(dòng)，如：把便器放在病人床頭。7、遵醫(yī)囑給安定并評(píng)價(jià)效果。8、對(duì)焦慮的病人：

(1)增加病人與工作人員的相互信任。(2)陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。(3)避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。(4)確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。7、有廢用綜合征的危險(xiǎn)

【護(hù)理措施】

1、幫助交換身體姿勢(shì)，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。2、鼓勵(lì)做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。3、維持常規(guī)的排便型態(tài)。4、預(yù)防壓瘡：

5、進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉(次數(shù)依個(gè)體情況而定)。8、軀體移動(dòng)障礙

【護(hù)理措施】

1、指導(dǎo)病人對(duì)沒(méi)受影響的肢體實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。(1)對(duì)患肢實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。(2)從主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功能性的活動(dòng)要求逐漸進(jìn)行。2、講解活動(dòng)的重要性。3、鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。4、臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理。5、鼓勵(lì)適當(dāng)使用輔助器材。6、勤翻身，保持皮膚完整，預(yù)防墜積性肺炎。7、預(yù)防便秘

9、意識(shí)障礙1、建立并保持呼吸道通常，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。2、定時(shí)檢測(cè)生命體征，按醫(yī)囑嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對(duì)光反射，動(dòng)態(tài)檢測(cè)與評(píng)估格拉斯意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解意識(shí)情況，發(fā)生變化立即通知醫(yī)生，按要求記好特別護(hù)理記錄。3、適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，定時(shí)給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，保持肢體功能位。4、維持水電解質(zhì)的平衡，給予營(yíng)養(yǎng)支持，計(jì)錄出入量，不能經(jīng)口進(jìn)食患者必要時(shí)給予鼻飼

5、維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物治療。保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰沖洗。6、降低顱內(nèi)壓：無(wú)禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑給予脫水劑7、安全護(hù)理，躁動(dòng)患者應(yīng)加以床擋或約束帶約束10、護(hù)理知識(shí)缺乏

【護(hù)理措施】

1、評(píng)估患者缺乏哪方面知識(shí)，給予解釋或指導(dǎo)。2、做好入院宣教及疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)

3、使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書(shū)面材料、錄像。講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體的知識(shí)到不太熟悉或抽象的概念過(guò)渡。4、記錄學(xué)習(xí)的進(jìn)步情況，對(duì)學(xué)習(xí)效果給予肯定和鼓勵(lì)。11、語(yǔ)言溝通障礙

【護(hù)理措施】

1、和病人建立非語(yǔ)言的溝通信息。(1)利用紙和筆、字母、手勢(shì)、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。(2)使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語(yǔ)。(3)鼓勵(lì)病人利用姿勢(shì)和手勢(shì)指出想要的東西。2、把信號(hào)燈放在病人手邊。3、鼓勵(lì)病人說(shuō)話，病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予表?yè)P(yáng)。4、當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽(tīng)。5、每日進(jìn)行非語(yǔ)言溝通訓(xùn)練。6、與病人交流時(shí)，使用簡(jiǎn)潔語(yǔ)句，語(yǔ)速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。7、訓(xùn)練語(yǔ)言表達(dá)能力，從簡(jiǎn)單的字開(kāi)始，循序漸進(jìn)。8、提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。9、鼓勵(lì)熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效的溝通。10、用語(yǔ)言表達(dá)病人對(duì)不能溝通的失望感，并解釋護(hù)士和病人雙方都需要有耐心。11、把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。12、利用能促進(jìn)聽(tīng)力和理解的因素，如面對(duì)面，減少背景噪音，利用接觸或手勢(shì)協(xié)助交流。12、自理缺陷

【護(hù)理措施】

1、急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。3、將呼叫器放在病人手邊，聽(tīng)到鈴響立即給予答復(fù)。4、指導(dǎo)病人及家屬制定并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃，協(xié)助病人進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)。5、做好患者心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心13、焦慮/恐懼

【護(hù)理措施】

1、評(píng)估焦慮程度及原因。2、幫助病人認(rèn)識(shí)焦慮，學(xué)習(xí)或解決問(wèn)題，做好心理護(hù)理。3、轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施(如：聽(tīng)音樂(lè)、放松訓(xùn)練、按摩)14、有感染的危險(xiǎn)

【護(hù)理措施】

1、確定潛在感染的部位。2、監(jiān)測(cè)病人受感染的癥狀、體征。3、監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果。4、指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識(shí)感染的癥狀、體征。5、幫助病人/家屬找出會(huì)增加感染危險(xiǎn)的因素。6、幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計(jì)劃。7、指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生;對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施;加強(qiáng)各種管道護(hù)理，仔細(xì)觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。8、各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，避免交叉感染。9、給病人供給足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和維生素。10、根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保持正確體位。11、觀察病人生命體征及有無(wú)感染的臨床表現(xiàn)(如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等)

15、清理呼吸道無(wú)效

【護(hù)理措施】

1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。2、保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位。4、如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。5、排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。6、向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧：7、如果咳嗽無(wú)效，必要時(shí)備吸引器吸痰

8、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。9、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。10、做口腔護(hù)理

11、保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預(yù)測(cè)病人是否需要?dú)夤懿骞堋?6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

【護(hù)理措施】

1、評(píng)估病人皮膚狀況。2、維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。3、制定翻身表，至少2小時(shí)翻身拍背。4、病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。6、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑。7、使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。17、體溫升高

【護(hù)理措施】

1、監(jiān)測(cè)病人體溫變化，查找引起患者體溫升高原因。2、體溫>37.5℃以上，即采取降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫(yī)囑用藥。3、降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。4、鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分。18、疼痛【護(hù)理措施】

1、評(píng)估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間等。2、向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免疼痛的誘發(fā)因素。3、密切觀察有無(wú)心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。4、指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。19、吞咽障礙

【護(hù)理措施】

1、觀察病情變化，了解吞咽困難的原因，實(shí)施對(duì)癥護(hù)理，告訴患者注意事項(xiàng)，并做好解釋工作，配合醫(yī)生做出正確判斷

2、根據(jù)病情鼓勵(lì)患者進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，但應(yīng)少食多餐，避免粗糙，過(guò)冷、過(guò)熱和有刺激的食物，

3、根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充調(diào)價(jià)營(yíng)養(yǎng)

4、心理護(hù)理，心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及康復(fù)過(guò)程，幫助患者了解病情，正確指導(dǎo)進(jìn)食的方法及應(yīng)配合的體位，消除病人恐懼心理，使病人積極地進(jìn)食，配合治療，以期改善吞咽困難的癥狀。5、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理

20、有誤吸的危險(xiǎn)

【護(hù)理措施】

1、評(píng)估患者是否存在誤吸的危險(xiǎn)

2、體位：無(wú)禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側(cè)

3、盡量選用小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼簽前應(yīng)評(píng)估胃管是否在位通暢，鼻飼時(shí)應(yīng)控制鼻飼的量，緩慢輸注

4、減少胃內(nèi)容物的潴留，促進(jìn)胃排空，

5、及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物

21、有受傷的危險(xiǎn)

【護(hù)理措施】

1、創(chuàng)造安全安靜環(huán)境，床頭警示標(biāo)牌，予床欄保護(hù)

2、患者活動(dòng)時(shí)有人陪伴

3、嚴(yán)格交接班、按時(shí)巡視病房

22、潛在并發(fā)癥

有加重出血的危險(xiǎn)，與血小板減低有關(guān)【護(hù)理措施】

(1)病情觀察：注意觀察病人出血發(fā)生的部位、發(fā)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的出血、重癥出血。結(jié)合相關(guān)輔助檢查結(jié)果，做出正確判斷，防止自發(fā)性出血(顱內(nèi))，高熱可增加病人出血的危險(xiǎn)。(2)一般護(hù)理：

①減少活動(dòng)。血小板﹤20×109/L，須絕對(duì)臥床休息。②協(xié)助做好各種生活護(hù)理，勤剪指甲等。③各項(xiàng)護(hù)理操作輕柔。減少注射次數(shù)，避免用力拍打，止血帶過(guò)緊和時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，拔針后適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。④皮下注射及采血后局部按壓時(shí)間要長(zhǎng)，有硬結(jié)、淤血可用喜療妥局部涂敷每日2-3次。⑤防止鼻出血，室內(nèi)空氣濕潤(rùn)，避免用手捂鼻。少量出血時(shí)可用1%腎腺填塞，并局部冷敷。⑥防止口腔、牙齦出血，忌剔牙，食煎炸、帶刺質(zhì)硬食物。⑦顱內(nèi)出血的預(yù)防：病人突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、呼吸急促，提示有顱內(nèi)出血，預(yù)防性輸注血小板，一旦發(fā)生，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，并做好相關(guān)急救工作。⑧給予患者流質(zhì)或者半流質(zhì)飲食，保持患者大便通暢，防止大便干結(jié)引起出血不止，必要時(shí)給予開(kāi)塞露灌腸。23、潛在并發(fā)癥

有窒息的危險(xiǎn)，與咯血有關(guān)

【護(hù)理措施】

(1)心理安慰

(2)安靜休息宜臥床休息，保持安靜。(3)藥物應(yīng)用

1止血藥物：咯血量較大者常用腦垂體后葉素5～10U加入10%葡萄糖液40ml緩慢靜脈推注，或繼續(xù)用腦垂體后葉素10～0U加入10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠心病、高血壓及妊娠者禁用。注意觀察用藥不良反應(yīng)。2鎮(zhèn)靜劑：對(duì)煩躁不安者常用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5～10mg肌注。禁用嗎啡、派替定，以免抑制呼吸。3鎮(zhèn)咳劑：大咯血伴劇烈咳嗽時(shí)用可待因口服或皮下注射，年老體弱、肺功能不全者慎用。(4)飲食大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。(5)窒息的預(yù)防及搶救配合應(yīng)向病人說(shuō)明咯血時(shí)不要屏氣，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，出血引流不暢形成血塊，造成呼吸道阻塞。應(yīng)盡量將血輕輕咯出，以防窒息。準(zhǔn)備好搶救用品。密切觀察病情變化，注意有無(wú)窒息先兆。一旦出現(xiàn)窒息，立即置病人于頭低足高位，輕拍背部以利血塊排出;或迅速用負(fù)壓機(jī)械吸引，以清除呼吸道內(nèi)積血，必要時(shí)立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣道通暢后，若病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸，給高流量吸氧或按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑。同時(shí)仍需密切觀察病情變化，警惕再窒息的可能?！酒摹?jī)?nèi)科護(hù)理診斷及護(hù)理措施睡眠形態(tài)紊亂(睡眠紊亂)

【定義】

由于睡規(guī)律的改變引起了不適或干擾了日常生活?！疽罁?jù)】

主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感?！鞠嚓P(guān)因素】

1.與疾病引起的不適有關(guān)。如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等;(該項(xiàng)相關(guān)因素最好直接寫(xiě)明病人個(gè)體的直接不是原因，如與呼吸困難有關(guān)，與尿失禁有關(guān)。)

2.與焦慮或恐懼有關(guān);

3.與環(huán)境改變有關(guān);

4.與治療有關(guān);

5.與持續(xù)輸液有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】

1.病人能描述有利于促進(jìn)睡眠的方法。2.病人主訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力充沛?！咀o(hù)理措施】

1.安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：⑴保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。⑵在病人睡眠時(shí)關(guān)閉門(mén)窗，拉上窗簾。夜間睡眠時(shí)使用壁燈。⑶保持病室內(nèi)溫度適宜，蓋被舒適。2.盡量滿(mǎn)足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式。3.建立與以前相類(lèi)似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表。4.有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。5.提供促進(jìn)睡眠的措施，如：

⑴睡前減少活動(dòng)量。⑵睡前避免喝咖啡或濃茶水。⑶睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。⑷給予止痛措施和舒適的體位。⑸聽(tīng)輕柔的音樂(lè)，或提供娛樂(lè)性的讀物。⑹指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療法等。6.限制晚飯后的飲水量，睡前排尿。必要時(shí)，入睡前把便器放在床旁。7.遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評(píng)價(jià)效果。8.積極實(shí)施心理治療心理護(hù)理(參考焦慮、恐懼護(hù)理措施)。軀體移動(dòng)障礙

【定義】

個(gè)體獨(dú)立移動(dòng)軀體的能力受限?！疽罁?jù)】

1.不能有目的的移動(dòng)軀體;

2.強(qiáng)制性約束，包括機(jī)械性原因和醫(yī)療限制，如：牽引，石膏固定?！鞠嚓P(guān)因素】

1.與體力和耐力降低有關(guān)。2.與疼痛和不是有關(guān)。3.與意識(shí)障礙有關(guān)。4.與癱瘓(偏癱或截癱)有關(guān)。5.與骨折有關(guān)。6.與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定(可直接寫(xiě)明與下肢牽引有關(guān))?！绢A(yù)期目標(biāo)】

1.病人臥床期間生活需要能夠得到滿(mǎn)足。2.病人不出現(xiàn)不活動(dòng)的合并癥，表現(xiàn)為無(wú)褥瘡，無(wú)血栓性靜脈炎，排便正常。3.病人在幫助下可進(jìn)行活動(dòng)。4.病人能獨(dú)立進(jìn)行軀體活動(dòng)?！咀o(hù)理措施】

1.評(píng)估病人軀體移動(dòng)障礙的程度。2.提供病人有關(guān)疾病、治療和預(yù)后的可靠信息，強(qiáng)調(diào)正面效果。3.指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人最大限度的完成自理活動(dòng)。4.臥床期間協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等活動(dòng)。5.在移動(dòng)病人時(shí)保證病人安全。6.預(yù)防不活動(dòng)的并發(fā)癥，如：

⑴保持肢體功能位。⑵協(xié)助病人經(jīng)常翻身，更換體位。⑶嚴(yán)密觀察患側(cè)肢體血運(yùn)和受壓情況，并做好肢體按摩。⑷適當(dāng)使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。⑸鼓勵(lì)臥床病人清醒時(shí)每小時(shí)做幾次深呼吸和咳嗽。⑹采用預(yù)防便秘的措施(充足的液體入量、多纖維飲食、軀體活動(dòng)、緩瀉劑)。7.指導(dǎo)病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。自理缺陷

【定義】

個(gè)體處于不能獨(dú)立完成自理活動(dòng)的狀態(tài)?！疽罁?jù)】

不能獨(dú)立進(jìn)餐、洗漱、沐浴或入廁?！鞠嚓P(guān)因素】

1.與體力或耐力下降有關(guān)。2.與意識(shí)障礙有關(guān)。3.與癱瘓(偏癱或截癱)有關(guān)。4.與骨折有關(guān)。5.與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定。6.與臥床有關(guān)。7.與精神障礙有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】

1.病人能夠安全地進(jìn)行自理活動(dòng)。2.病人能恢復(fù)到原來(lái)的生活自理水平。3.病人臥床期間生活需要能夠得到滿(mǎn)足。4.病人能夠達(dá)到最佳的自理水平，表現(xiàn)為_(kāi)__?！咀o(hù)理措施】

1.評(píng)估病人的自理能力。2.備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。3.協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次(夏天每日一次)。4.提供病人適合就餐的體位。5.保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。6.及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。7.鼓勵(lì)病人逐步完成各項(xiàng)自理活動(dòng)。皮膚受損(_度壓瘡)

【定義】

個(gè)體的皮膚已有損傷?！疽罁?jù)】

1.表皮受損：擦傷、抓傷。Ⅰ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。2.皮膚全層受損：Ⅱ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷?！鞠嚓P(guān)因素】

1.與損傷有關(guān)(外傷、燒傷、燙傷、凍傷)。2.與局部持續(xù)受壓有關(guān)(截癱、牽引。固定、長(zhǎng)期臥床)(如可寫(xiě)為與長(zhǎng)期臥床有關(guān))。3.與皮膚脆弱有關(guān)(高齡人、新生皮膚)。4.與皮膚營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)(血栓病、靜脈曲張、糖尿病)。5.與體液刺激有關(guān)(尿液、腸液、滲出液、汗液)(可直接寫(xiě)為與漏出腸液刺激有關(guān))。6.與皮膚水腫有關(guān)。7.與惡液質(zhì)有關(guān)。8.與放射治療有關(guān)。9.與皮膚感覺(jué)障礙有關(guān)。10.與瘙癢有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】

1.破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染。2.不出現(xiàn)新的皮膚損傷。3.破損皮膚愈合。4.病人(家屬)能復(fù)述皮損護(hù)理的要點(diǎn)?！咀o(hù)理措施】

1.評(píng)估、處理并記錄皮膚損傷情況(面積、深度、滲出、變化)。2.講解皮損處護(hù)理要點(diǎn)：

⑴保證局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時(shí)換藥;⑵出現(xiàn)滲液，疼痛時(shí)及時(shí)通知護(hù)士;

⑶關(guān)節(jié)處皮損需嚴(yán)格限制局部活動(dòng)。3.預(yù)防發(fā)生皮損的護(hù)理措施：

⑴定時(shí)按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出;

⑵衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無(wú)渣;

⑶指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊;⑷指導(dǎo)病人床上活動(dòng)技巧、制定床上活動(dòng)計(jì)劃;

⑸老年水腫、皮膚感覺(jué)障礙、皮膚營(yíng)養(yǎng)不良者：

①內(nèi)衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗;

②增減衣被及時(shí)、適宜;

③使用中性肥皂，清洗時(shí)水溫40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使用爽身粉;

④?chē)?yán)格掌握熱水袋、冰袋使用要求。⑹皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓;

⑺向病人及家屬講解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險(xiǎn)因素。有皮膚受損的危險(xiǎn)(有壓瘡的危險(xiǎn))

【定義】

個(gè)體處于皮膚易受損傷的危險(xiǎn)狀態(tài)?！绢A(yù)期目標(biāo)】

1.病人(家屬)能是被可造成皮膚損傷的危險(xiǎn)因素。2.病人(家屬)能復(fù)述皮膚自護(hù)的方法。3.病人不發(fā)生皮膚損傷?！鞠嚓P(guān)因素】與【護(hù)理措施】

請(qǐng)參考“皮膚受損”的相關(guān)內(nèi)容。清理呼吸道低效

【定義】

個(gè)體處于不能有效地清楚呼吸道分泌物而導(dǎo)致呼吸道受阻的狀態(tài)?！疽罁?jù)】

1.痰液不易咳出甚至無(wú)法咳出。2.聽(tīng)診肺部有干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。3.可伴有紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)?！鞠嚓P(guān)因素】

1.與痰液粘稠有關(guān)。2.與痰量多有關(guān)。3.與身體虛弱或疲乏有關(guān)。4.與氣管插管(氣管切開(kāi)使用呼吸機(jī))有關(guān)。5.與限制咳嗽有關(guān)。6.與昏迷有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】

1.病人掌握了有效咳嗽的方法。2.聽(tīng)診痰鳴音、羅音減少或消失。3.紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)減輕。4.沒(méi)有因痰液阻塞而發(fā)生窒息?！咀o(hù)理措施】

1.觀察病人痰液的性質(zhì)、量、是否易咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情況。2.注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識(shí)障礙等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。3.囑患者每2~4小時(shí)做幾次深呼吸，同時(shí)護(hù)士可協(xié)助病人翻身或行胸、背部叩擊。4.教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進(jìn)行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。5.保持病室清潔，維持室溫在18~22℃，濕度在50~60%。6.對(duì)于咳嗽時(shí)疼痛的患者，護(hù)士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位，如腹部傷口。7.有大量濃痰的患者應(yīng)做好體位引流，每日1~3次，每次15分鐘。體味引流應(yīng)在餐前進(jìn)行，引流時(shí)注意觀察病人的反應(yīng)，嚴(yán)防窒息發(fā)生。8.氣管插管、氣管切開(kāi)、使用呼吸機(jī)或昏迷的病人應(yīng)及時(shí)吸痰。9.對(duì)于痰液粘稠的患者：

⑴應(yīng)保證攝入足夠的水分，若病人不伴有心、腎功能障礙，每日攝水量應(yīng)在1500毫升以上。⑵遵醫(yī)囑超聲霧化吸入或蒸汽吸入。疼痛

【定義】

個(gè)體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適的感覺(jué)?！疽罁?jù)】

病人主訴疼痛或不適，可伴有痛苦的表情、煩躁不安、活動(dòng)受限或保護(hù)性體位?！鞠嚓P(guān)因素】1.與組織創(chuàng)傷有關(guān)。2.與組織炎癥有關(guān)。3.與組織缺血、缺氧有關(guān)。4.與體位不適有關(guān)。5.與臥床過(guò)久有關(guān)。6.與局部受壓有關(guān)。7.與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。8.與晚期癌癥有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】

1.主訴疼痛消除或減輕。2.能運(yùn)用有效方法消除或減輕疼痛?！咀o(hù)理措施】

1.觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后的效果。3.調(diào)整好舒適的體位。4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。5.指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥、保護(hù)疼痛部位、掌握減輕疼痛的方法。6.精神安慰和心理疏導(dǎo)。7.指導(dǎo)病人應(yīng)用松弛療法。體溫升高

【定義】

機(jī)體體溫高于正常范圍?！疽罁?jù)】

體溫高于正常范圍，病人主訴發(fā)熱、不適?！鞠嚓P(guān)因素】

1.與感染有關(guān)。2.與無(wú)菌性組織損傷有關(guān)。3.與某些疾病有關(guān)，如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、內(nèi)分泌及代謝障礙、免疫缺陷等。4.與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關(guān)。注;某些病人體溫升高原因不明時(shí)，最好不要用此診斷。建議從發(fā)燒導(dǎo)致對(duì)其他功能影響的反應(yīng)，如活動(dòng)無(wú)奈力、自理(清潔、沐浴入廁)障礙確定出護(hù)理診斷名稱(chēng)，“體溫升高”作為相關(guān)因素陳述。【預(yù)期目標(biāo)】

1.體溫不超過(guò)38.5℃。2.病人自述舒適感增加?！咀o(hù)理措施】

1.臥床休息。2.定時(shí)測(cè)量并記錄體溫。3.保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫在18~22℃，濕度在50~70%。4.給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。5.鼓勵(lì)病人多飲水或飲料。6.體溫超過(guò)38.5℃時(shí)根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃靜溶液滴鼻等。降溫后半小時(shí)測(cè)量體溫1次。7.保持口腔清潔，口唇干燥時(shí)涂石蠟油或護(hù)唇油。8.出汗后及時(shí)更換衣物，避免影響機(jī)體散熱。9.衣服和蓋被要適中，避免影響機(jī)體散熱。10.遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。11.高熱患者給予吸氧。便秘

【定義】

個(gè)體排便次數(shù)減少，糞便干硬，伴排便費(fèi)力?！疽罁?jù)】

1.大便次數(shù)少。2.糞便干、硬。3.左下腹部可觸及包塊。4.排便時(shí)費(fèi)力、疼痛?！鞠嚓P(guān)因素】

1.與液體攝入不足有關(guān)。2.與攝入纖維不足有關(guān)。3.與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。4.與排便環(huán)境有關(guān)。5.與直腸附近疼痛性疾病有關(guān)。6.與長(zhǎng)期使用緩瀉劑有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】

1.主訴便秘癥狀減輕或消失。2.建立定時(shí)排便習(xí)慣?！咀o(hù)理措施】

1.飲食中增加纖維素含量，補(bǔ)充足夠水分。2.囑病人在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)。3.為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。4.教會(huì)并督促病人順腸蠕動(dòng)方向做腹部按摩。5.冠心病、高血壓、肝硬化病人避免用力排便。6.督促病人生活應(yīng)有規(guī)律，避免有意識(shí)的抑制排便。7.指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣。8.對(duì)直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘，或肛門(mén)處涂潤(rùn)滑劑。排便后使用柔軟衛(wèi)生紙，保持肛周皮膚清潔。9.遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時(shí)可低壓灌腸。營(yíng)養(yǎng)不足

【定義】

個(gè)體處于攝入的營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足機(jī)體需要的狀態(tài)?！疽罁?jù)】

1.體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上。(男性標(biāo)準(zhǔn)體重=身高-100，女性標(biāo)準(zhǔn)體重=身高-105)。2.食物攝入絕對(duì)不足或相對(duì)不足收存在障礙。3.三頭肌皮摺厚度，上臂中圍均小于正常值的60%。4.血清白蛋白，血紅蛋白，血清鐵低于正常。5.吸收存在障礙?！鞠嚓P(guān)因素】

1.與機(jī)體代謝率有關(guān)。(如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等)。根據(jù)個(gè)體情況可直接寫(xiě)為與高熱(與感染)有關(guān)。2.與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術(shù)后。3.與進(jìn)食困難有關(guān)，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺(jué)改變、口腔潰瘍形成、進(jìn)食后立即有飽脹感(可具體寫(xiě)為與咀嚼困難有關(guān);與吞咽困難有關(guān))。4.與缺乏正確營(yíng)養(yǎng)知識(shí)有關(guān)。5.與食欲下降有關(guān)如機(jī)體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適狀態(tài)時(shí)6.與偏食有關(guān)。7.與節(jié)食或神經(jīng)性厭食有關(guān)。8.機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要增多有關(guān)，如妊娠、哺乳、青春期(與妊娠有關(guān)、與哺乳有關(guān))。【預(yù)期目標(biāo)】

1.能說(shuō)出導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生的原因。2.能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)素。3.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有所恢復(fù)，表現(xiàn)在__?！咀o(hù)理措施】

1.將病人的營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估結(jié)果告訴病人及家屬。2.與病人及家屬一起討論導(dǎo)致病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因。3.了解病人以往的飲食習(xí)慣，包括喜好的食物、口味、進(jìn)食時(shí)間等。4.盡量選擇適合病人口味的食物。5.為病人提供潔凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境，去除病室中的異味或病人床單上的血跡、排泄物、分泌物等。6.協(xié)助病人清潔雙手，必要時(shí)清潔口腔。7.協(xié)助病人做起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位

8.進(jìn)餐時(shí)不要催促病人，應(yīng)允許病人慢慢進(jìn)食，進(jìn)食中可適當(dāng)休息。9.進(jìn)餐后不要立即平臥，應(yīng)保持坐位或半坐位15-30分鐘。10.必要時(shí)鼓勵(lì)病人少量多餐。11.根據(jù)病人所需，設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)，增加不足部分營(yíng)養(yǎng)的攝入量。12.對(duì)疼痛病人，可遵醫(yī)囑在進(jìn)食前半小時(shí)給予止疼處理。13.對(duì)因惡心而厭食的患者因?yàn)槠錅?zhǔn)備偏涼的飲食，或遵醫(yī)囑進(jìn)食前給予止吐劑。14.注意監(jiān)測(cè)病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)的變化情況。15.向病人及家屬推薦食物營(yíng)養(yǎng)成份表。有外傷的危險(xiǎn)

【定義】

個(gè)體適應(yīng)好和(或)防御能力的改變而處于一種易受損害的危險(xiǎn)狀態(tài)?！鞠嚓P(guān)因素】

1.與頭暈/眩暈有關(guān)。2.與疲乏、無(wú)力有關(guān)。3.與意識(shí)改變有關(guān)。4.與感覺(jué)障礙有關(guān)，如視力障礙、聽(tīng)力障礙等(與視力障礙有關(guān))。5.與平衡障礙有關(guān)。6.與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。7.與缺乏防護(hù)知識(shí)有關(guān)。8.與癲癇有關(guān)。9.與精神障礙有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】

1.病人及家屬能描述潛在的危險(xiǎn)因素。2.病人及家屬能為自己及病人采取自護(hù)和防護(hù)措施。3.病人不發(fā)生意外?！咀o(hù)理措施】

1.向病人詳細(xì)介紹醫(yī)院、病房、病室及周?chē)h(huán)境，以及如何使用呼叫系統(tǒng)。2.教給病人及家屬有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識(shí)。3.將病人的常用物品置于易拿取的地方。4.保持病室周?chē)h(huán)境光線充足、寬敞、無(wú)障礙物。5.協(xié)助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。6.病人離床活動(dòng)、上廁所或外出時(shí)應(yīng)有人陪伴，并給予攙扶。7.對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢(shì)，避免突然改變體位。8.為病人備好輔助用具如手杖、助聽(tīng)器等，并指導(dǎo)病人正確使用。9.給病人加床檔、防止墜床。10.給病人運(yùn)用保護(hù)性約束帶。11.督促、協(xié)助病人按時(shí)服用鎮(zhèn)痛藥，并注意觀察用藥后效果。12.功能鍛煉時(shí)，行走、站立練習(xí)時(shí)間為次/日，分/次。13.觀察、記錄任何類(lèi)型癲癇的發(fā)作時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。14.病人抽搐發(fā)作時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用牙墊，防止舌咬傷。15.病人抽搐發(fā)作時(shí)，切勿用力按壓病人肢體。有廢用綜合征的危險(xiǎn)

【定義】

由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動(dòng)，病人處于骨骼，肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)狀態(tài)。如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、足下垂?！鞠嚓P(guān)因素】

1.與重度營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。2.與無(wú)力活動(dòng)有關(guān)。3.與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。4.與活動(dòng)減少有關(guān)。5.與缺乏正確訓(xùn)練有關(guān)。6.與癱瘓有關(guān)。7.與劇痛有關(guān)。8.與限制活動(dòng)有關(guān)。9.與大范圍燒傷(創(chuàng)傷、瘢痕)有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】

1.病人能說(shuō)出廢用后果。2.病人能正確使用康復(fù)訓(xùn)練器具。3.病人顯示主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。4.病人不出現(xiàn)廢用綜合征?！咀o(hù)理措施】

1.評(píng)估病人引起骨骼、肌肉、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)程度。2.向病人反復(fù)講解有關(guān)廢用綜合征的不良后果。3.計(jì)劃病知道病人主動(dòng)活動(dòng)。4.鼓勵(lì)并實(shí)施主動(dòng)的或被動(dòng)的患肢功能鍛煉，按摩療法。5.經(jīng)常給病人翻身或改變體位，翻身時(shí)注意觀察皮膚狀況。6.保證給予良好的清潔衛(wèi)生護(hù)理：皮膚、頭發(fā)、口腔、會(huì)陰護(hù)理。7.必要時(shí)按計(jì)劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。8.經(jīng)常與病人交談，幫助病人樹(shù)立信心，并給予必要的感官刺激?？谇火つじ淖?/p>

【定義】

指?jìng)€(gè)體口腔黏膜/組織已發(fā)生破損?！疽罁?jù)】

1.口腔黏膜、牙齦舌面已發(fā)生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、結(jié)痂、皰疹等。2.主訴口腔內(nèi)疼痛不適?！鞠嚓P(guān)因素】

1.與機(jī)械性損傷(胃管、氣管插管、假牙、使用舌鉗、開(kāi)口器)有關(guān)。2.與禁食有關(guān)。3.與感染(發(fā)燒)有關(guān)。4.與唾液分泌減少有關(guān)。5.與張口呼吸有關(guān)。6.與化學(xué)損傷有關(guān)(服毒、刺激性藥品)。7.與頭頸部放射治療有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】

1.病人主訴疼痛(不適)感減輕(消失)。2.口腔內(nèi)潰瘍(糜爛、炎癥)愈合。3.口腔黏膜/組織水腫(出血、結(jié)痂、干裂)消除。4.病人(家屬)能列舉2種以上清潔口腔衛(wèi)生的方法?！咀o(hù)理措施】

1.觀察并記錄病人牙齒、牙齦、口腔黏膜、唇、舌的情況及口腔唾液PH值的變化，需要時(shí)做咽拭子培養(yǎng)。2.給予口腔清潔護(hù)理，改善口腔衛(wèi)生(根據(jù)病情指導(dǎo)病人采取刷牙、清潔、漱口、沖洗等不同方式)。3.黏膜破潰者，根據(jù)唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、促進(jìn)組織修復(fù)的漱口液含漱。4.進(jìn)餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。5.提供的食物和飲水溫度適宜，避免過(guò)燙，過(guò)冷的食物。6.向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識(shí)。有口腔黏膜改變的危險(xiǎn)

【定義】

個(gè)體存在引起口腔黏膜組織受損的危險(xiǎn)因素?！绢A(yù)期目標(biāo)】

1.病人能積極配合口腔清潔護(hù)理。2.病人能說(shuō)出2種以上預(yù)防口腔粘膜改變的方法。3.病人口腔黏膜/組織維持正常狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】

1.向病人及家屬講解口腔黏膜/組織改變的危險(xiǎn)因素。2.具體介紹消除危險(xiǎn)因素的有效措施。注：其余內(nèi)容參考“口腔黏膜”的護(hù)理措施?；顒?dòng)無(wú)耐力

【定義】

個(gè)體無(wú)足夠的能量耐受或完成日?；顒?dòng)?！疽罁?jù)】

1.自訴疲乏或軟弱無(wú)力。2.活動(dòng)后有異常的心率或血壓反應(yīng);用力后不適或呼吸困難。3.心電圖改變、反應(yīng)出心律不齊或心肌缺血?！鞠嚓P(guān)因素】

1.與氧供不足有關(guān)的因素：心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗塞。2.與高代謝有關(guān)的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術(shù)。3.與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。4.與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。5.與過(guò)度肥胖有關(guān)。6.與身體虛弱有關(guān)。注：在陳述該護(hù)理診斷時(shí)，第1.2兩種因素需具體化，例如：活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血有關(guān)(活動(dòng)無(wú)耐力：與重度感染有關(guān))?！绢A(yù)期目標(biāo)】

活動(dòng)耐力提高?！咀o(hù)理措施】

1.評(píng)估患者目前的活動(dòng)程度：目前活動(dòng)和休息方式。2.合理安排活動(dòng)計(jì)劃。3.監(jiān)測(cè)患者對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)并交給患者自我監(jiān)測(cè)的技術(shù)：⑴測(cè)量休息時(shí)脈搏。⑵在活動(dòng)中和活動(dòng)后即刻測(cè)量脈搏。⑶活動(dòng)后3分鐘測(cè)脈搏。⑷告訴患者當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)并報(bào)告醫(yī)務(wù)人員：

活動(dòng)中脈搏減慢：脈率>112次/分鐘，脈搏不規(guī)律;

活動(dòng)3分鐘后脈率比休息時(shí)脈率快6次以上：呼吸困難;胸痛;心悸;感到活動(dòng)后疲勞。語(yǔ)言溝通障礙

【定義】

個(gè)體不能與他人進(jìn)行正常的言語(yǔ)交流?！疽罁?jù)】

1.說(shuō)話或發(fā)音困難。2.嚴(yán)重口吃。3.聽(tīng)力下降或喪失。4.不會(huì)使用、不理解通用語(yǔ)言?！鞠嚓P(guān)因素】

1.與腦部疾患有關(guān)，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風(fēng)。2.與治療性失音有關(guān)，如氣管插管、氣管切開(kāi)、使用呼吸機(jī)、喉全切3.與解剖性缺陷有關(guān)，如唇、腭裂。4.與心理因素、精神障礙有關(guān)，如抑郁、自閉、神經(jīng)癥、精神分裂癥。5.與文化差異有關(guān)，如使用不同的語(yǔ)言、方言。6.與聽(tīng)力障礙有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】

建立一種有效的交流方式?！咀o(hù)理措施】

1.評(píng)估語(yǔ)言溝通障礙的程度。2.確認(rèn)可以使用的交流方式：

⑴對(duì)于無(wú)精神障礙的患者，可以用紙筆書(shū)寫(xiě)、圖片、體語(yǔ)等方式進(jìn)行交流。⑵對(duì)于有精神障礙的患者，應(yīng)多了解患者的心理狀況，給患者以安慰并鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心感受，逐步建立一種能相互理解的交流方式。焦慮

【定義】

病人即將出現(xiàn)的、不夠明確的、模糊的威脅或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種心理體驗(yàn)?！疽罁?jù)】

1.情感方面：患者自訴有憂(yōu)郁、壓抑感，預(yù)感不幸，神經(jīng)過(guò)敏，缺乏自信，有無(wú)助感，不能放松，失去控制等。臨床上可表現(xiàn)有激動(dòng)易怒，哭泣，退縮，缺乏動(dòng)機(jī)，自責(zé)或譴責(zé)他人等。2.認(rèn)知方面：可表現(xiàn)為健忘，沉思，注意力不集中，對(duì)周?chē)蛔⒁?，思維中斷或不愿意面對(duì)現(xiàn)實(shí)等。3.生理方面：可表現(xiàn)為脈搏、呼吸增快，血壓升高,面色潮紅，手腳濕冷，疲勞和虛弱感，口干、眩暈、失眠等：還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻等癥狀：運(yùn)動(dòng)方面可出現(xiàn)顫抖，肌肉僵硬，坐立不安等表現(xiàn)?！鞠嚓P(guān)因素】

1.與預(yù)感到個(gè)體健康受到威脅有關(guān)。2.與手術(shù)/檢查有關(guān)。3.與診斷不明(預(yù)后不清)有關(guān)。4.與不適應(yīng)環(huán)境有關(guān)。5.與已經(jīng)預(yù)感到將要失去親人(離婚)有關(guān)。6.與擔(dān)心社會(huì)地位改變(擔(dān)心事業(yè)受到影響)有關(guān)。7.與經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)。8.與受到他人焦慮情緒感染有關(guān)。注：輕度的焦慮能夠成功地幫助人適應(yīng)生活。中度以上的焦慮方能對(duì)人的正常生活和軀體健康產(chǎn)生不同程度的負(fù)面影響，因而需要提供護(hù)理幫助?！绢A(yù)期目標(biāo)】

1.能說(shuō)出應(yīng)對(duì)焦慮的原因及自我具體表現(xiàn)。2.能運(yùn)用應(yīng)對(duì)焦慮的有效方法。3.焦慮有所減輕，生理和心理上的舒適感有所增加?！咀o(hù)理措施】

1.理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦慮產(chǎn)生的原因及表現(xiàn)，并對(duì)其焦慮程度作出評(píng)價(jià)。2.理解病人，耐心傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)。3.允許病人來(lái)回踱步或哭泣。4.當(dāng)病人表現(xiàn)憤怒時(shí)，除過(guò)激行為外，不應(yīng)加以限制。5.對(duì)病人提出的問(wèn)題要給予明確、有效和積極的信息，建立良好的治療性聯(lián)系。6.創(chuàng)造安靜、無(wú)刺激的環(huán)境。7.限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸。8.向病人蜿蜒說(shuō)明焦慮對(duì)身心健康和人際關(guān)系可能產(chǎn)生的不良影響。9.幫助并指導(dǎo)患者及家屬應(yīng)用松弛療法、按摩等。10.幫助病人總結(jié)以往對(duì)付挫折的經(jīng)驗(yàn)，探討正確的應(yīng)對(duì)方式。11.對(duì)病人的合作與進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)?？謶?/p>

【定義】

使病人面臨某種具體而明確的威脅或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種心理體驗(yàn)。【依據(jù)】

1.自訴有恐慌、驚懼、心神不安。2.有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為。3.活動(dòng)能力減退、沖動(dòng)性行為和疑問(wèn)增多。4.軀體反應(yīng)可表現(xiàn)為顫抖、肌肉緊張力增高、四肢疲乏、心跳加快、血壓升高、呼吸短促、皮膚潮紅或蒼白、多汗、注意力分散、易激動(dòng)、記憶力減退、失眠多夢(mèng)、瞳孔散大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、胃腸活動(dòng)減退、厭食等。【相關(guān)因素】

1.病人能說(shuō)出引起恐懼的原因。2.病人能正確采用對(duì)待恐懼的有關(guān)知識(shí)和方法。3.病人的恐懼感減輕，恐懼的行為表現(xiàn)和體征減少。【護(hù)理措施】

1.對(duì)病人的恐懼表示理解，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，并耐心傾聽(tīng)病人說(shuō)出恐懼的原因。2.減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性相關(guān)因素。3.充分地介紹與病人有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生員及病友的情況。4.盡量避免患者接觸到搶救或危重病人

5.家庭成員參與，共同努力緩解病人的恐懼心理，如陪伴轉(zhuǎn)移注意力的交談，適當(dāng)?shù)陌茨Φ取?.兒童患者可請(qǐng)父母適當(dāng)陪伴。7.根據(jù)病人的興趣和可能，鼓勵(lì)病人參加一些可以增加舒適和松弛的活動(dòng)，如呼吸練習(xí)、氣功、太極拳、肌肉松弛術(shù)、瑜珈術(shù)等。8.鼓勵(lì)病人參加文化活動(dòng)，讀書(shū)報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)、看電視及棋類(lèi)活動(dòng)。9.對(duì)患者的進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)。注：恐懼與焦慮的區(qū)別在于引起恐懼的威脅是比較具體的，如手術(shù)、野獸動(dòng)物、黑暗等，當(dāng)威脅不存在時(shí)，恐懼也就消失了;而焦慮則是對(duì)一個(gè)人的信念和保障的威脅所產(chǎn)生的一種模糊的憂(yōu)慮和不適感?？謶趾徒箲]能長(zhǎng)生相似的交感神經(jīng)反應(yīng)，如心血管系統(tǒng)興奮、出汗、顫抖和口干等，但焦慮還出現(xiàn)副交感神經(jīng)的反應(yīng)，如胃腸活動(dòng)增加，而恐懼是胃腸活動(dòng)減退。從行為上看，恐懼者表現(xiàn)為注意力和警惕性增高，可采取逃避或進(jìn)攻開(kāi)獎(jiǎng)的威脅的危險(xiǎn)性;但焦慮者則表現(xiàn)為全身不安、失眠、無(wú)助感，和對(duì)情景的模糊感，并且不容易躲避和主動(dòng)出擊。潛在并發(fā)癥(PotentialComplication，簡(jiǎn)稱(chēng)PC)

【定義】

是護(hù)理人員無(wú)法獨(dú)立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是需要護(hù)理人員通過(guò)檢測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)又是能運(yùn)用護(hù)理措施和執(zhí)行醫(yī)囑來(lái)共同處理的?！靖飨到y(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥】

1.心血管系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：

心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗塞/再梗塞、心臟驟停、出血、栓塞、高血壓危象。2.呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥：

呼吸衰竭、氣胸、肺性腦病、咯血/再咯血、窒息、感染。3.消化系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥：消化道出血、穿孔，肝昏迷，消化道梗阻，電解質(zhì)紊亂。4.神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥：

顱內(nèi)高壓、腦出血、驚厥發(fā)作、腦水腫、窒息、感染。5.泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥：

急性腎衰、尿潴留、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、感染、出血/再出血。6.生殖系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥：

產(chǎn)前出血、早產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、妊娠合并高血壓綜合征、產(chǎn)褥感染。7.血液系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥：

出血、感染、貧血。8.肌肉骨骼系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥：

病理性骨折、廢用綜合征、下肢靜脈血栓形成、微循環(huán)障礙。9.內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥：

甲亢危象、低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低鈣血染、過(guò)敏反應(yīng)。10.藥物治療常見(jiàn)并發(fā)癥：

抗凝血治療的副作用、出血、抗腫瘤治療的副作用、化療藥物副作用、抗心律失常治療的副作用、洋地黃中毒。注：此合作性問(wèn)題的陳述方式可以寫(xiě)明相關(guān)因素，如出血與抗凝治療有關(guān)。11.與手術(shù)有關(guān)的常見(jiàn)并發(fā)癥：

切口裂開(kāi)、切口感染、肺不張、失血/術(shù)后休克?！九e例說(shuō)明】

一、潛在并發(fā)癥：心律失常

【護(hù)理措施】

1.采取檢測(cè)措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀與體征：異常的心率/節(jié)律;心悸、胸痛、暈厥;低血壓。2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)與識(shí)別常見(jiàn)心律失常的心電圖。3.準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備：各種抗心律失常藥、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀。4.嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。5.必要時(shí)給予氧氣吸入。6.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及氧飽和度的情況。7.監(jiān)測(cè)心臟起搏器及植入性心臟自動(dòng)除顫器的情況。二、潛在并發(fā)癥：消化道出血/再出血【護(hù)理措施】

1.嚴(yán)密觀察嘔血與黑便的發(fā)生(變化)，并記錄其量與性質(zhì)。監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需10—15分鐘測(cè)量一次。2.絕對(duì)臥床休息，減少和消除外界不良刺激。3.合理飲食：

⑴對(duì)少量出血無(wú)嘔吐，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯活動(dòng)出血者，可選用溫涼、清淡無(wú)刺激性流食。出血停止后改為半流質(zhì)飲食，然后逐漸改為軟食，給予豐富易消化的食物，開(kāi)始少量多餐，以后改為正常飲食。⑵指導(dǎo)患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等。4.患者嘔血、黑便后護(hù)士應(yīng)盡快消除一切血跡，同時(shí)安慰和關(guān)心病人，讓其安靜。5.維持靜脈通道通暢。6.遵醫(yī)囑應(yīng)用止血?jiǎng)┗蜉斞?.給予患者舒適體位。8.準(zhǔn)備好一切急救藥物。三、潛在并發(fā)癥：妊娠合并高血壓綜合征

【護(hù)理措施】

1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、尿常規(guī)及24小時(shí)出入量。2.每日監(jiān)測(cè)體重，檢測(cè)水腫情況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。3.觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀的進(jìn)展情況。4.根據(jù)病情安排休息，指導(dǎo)患者以左側(cè)臥位為宜。5.在飲食上注意，進(jìn)低鹽、高蛋白飲食。6.保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。7.監(jiān)測(cè)胎心變化，觀察胎兒有無(wú)缺氧。8.注意有無(wú)陰道流血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝等情況。9.按醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等藥物治療，觀察和記錄其臨床效果。10.根據(jù)病人興趣，鼓勵(lì)病人增加松弛的活動(dòng)，如聽(tīng)音樂(lè)、看電視、讀書(shū)報(bào)等。四、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒

【護(hù)理措施】

1.給藥時(shí)間、劑量準(zhǔn)確。2.應(yīng)用洋地黃藥物前后監(jiān)測(cè)心率、心律，當(dāng)HR<60次/分，禁止給藥。3.觀察病人飲食情況，有無(wú)惡心、色覺(jué)異常。4.監(jiān)測(cè)血鉀、血藥濃度。5.避免與鈣同時(shí)應(yīng)用(可引起洋地黃中毒的因素)。6.了解病人有無(wú)下列影響洋地黃用量的因素：肝腎功能減弱;心肌嚴(yán)重?fù)p傷;低鉀低鎂;缺氧(這些情況下機(jī)體對(duì)洋地黃耐受性低。易中毒)。7.如發(fā)現(xiàn)各種快速和緩慢的心律失常，應(yīng)立即停用洋地黃。8.囑患者若漏服了洋地黃，不要補(bǔ)服。有感染的危險(xiǎn)

【定義】

個(gè)體處于易受病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài)。【相關(guān)因素】

1.與皮膚破損有關(guān)。2.與靜脈留置有關(guān)。3.與分泌物排出不暢有關(guān)。4.與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。5.與留置導(dǎo)尿有關(guān)。注：“有感染的危險(xiǎn)”與“潛在并發(fā)癥：感染”的根本區(qū)別在于：“有感染的危險(xiǎn)”屬于護(hù)理診斷，其相關(guān)因素均系護(hù)理職責(zé)范疇之內(nèi)，通過(guò)采取積極的護(hù)理措施，可預(yù)防感染發(fā)生?！绢A(yù)期目標(biāo)】

1.病人能復(fù)述感染的危險(xiǎn)因素。2.病人無(wú)感染發(fā)生?！咀o(hù)理措施】

1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。2.嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象。3.按需要進(jìn)行保護(hù)性隔離。4.限制探視人數(shù)。5.鼓勵(lì)病人進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食。6.檢測(cè)體溫每四小時(shí)1次。7.加強(qiáng)靜脈通道及各種引流管的護(hù)理。8.向病人講解導(dǎo)致感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)病人掌握預(yù)防感染的措施。9.按醫(yī)囑使用抗生素?！酒濉?jī)?nèi)科護(hù)理診斷及護(hù)理措施1、恐懼、焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)----低于機(jī)體需要量

與化療藥物副作用引起食欲不振、惡心、嘔吐致進(jìn)食減少有關(guān)

與腫瘤的慢性消耗有關(guān)

肝功能異常影響消化功能有關(guān)(1)(2)(3)

3、自我形象紊亂：(1)與乳腺切除有關(guān)

(2)與腹部結(jié)腸造口的建立，排便方式改變有關(guān)

4、知識(shí)缺乏：(1)置管相關(guān)知識(shí)缺乏

(2)化療相關(guān)知識(shí)缺乏

5、氣體交換受損：與腫瘤堵塞大氣管，肺氣體交換面積減少有關(guān)6、舒適的改變：(1)疼痛：與腫瘤侵犯周?chē)M織有關(guān)

(2)惡心、嘔吐：與化療藥物的副作用有關(guān)

(3)便秘：與止吐藥的副作用有關(guān)

7、體溫過(guò)高：與感染或腫瘤有關(guān)

8、體液過(guò)多：與肝硬化門(mén)脈高壓和白蛋白合成減少有關(guān)

9、軀體移動(dòng)受限：與肝動(dòng)脈插管術(shù)后體位限制有關(guān)

10、潛在并發(fā)癥：(1)出血：與化療后骨髓抑制有關(guān)

(2)高尿酸血癥：與化療副作用有關(guān)

(3)窒息：與腫瘤壓迫氣管有關(guān)

(4)感染：與化療后骨髓抑制有關(guān)

(5)靜脈炎：與化療藥物刺激有關(guān)

11、口腔粘膜完整性受損：與化療副作用有關(guān)

12、PICC及CVC導(dǎo)管效能降低的可能

13、輸液模式改變

主要護(hù)理措施

一、護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏——缺乏置管相關(guān)知識(shí)

護(hù)理措施：1.向患者講解有關(guān)深靜脈置管的必要性、步驟、作用及其重要性

2.向其介紹其他置管病人，借助實(shí)例減輕患者的心理負(fù)擔(dān)

3.講解術(shù)中配合要點(diǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)，

4.穿刺完畢讓病人了解并學(xué)會(huì)檢查導(dǎo)管置入的深度，指導(dǎo)患者每日自我觀察

導(dǎo)管情況5.告知患者每周進(jìn)行沖管封管兩次，更換敷貼一次，如有卷邊、起皺、或洗

澡等立即更換敷貼

6.加強(qiáng)交接班，確保導(dǎo)管在位通暢。二、知識(shí)缺乏：缺乏化療相關(guān)知識(shí)

護(hù)理措施：1.向患者及家屬說(shuō)明化療的目的及意義，告知患者此次采用的化療方案名稱(chēng)

及化療周期

2.向患者及家屬介紹化療藥物的藥名、作用及可能出現(xiàn)的毒副作用，以及這

些毒副作用的應(yīng)對(duì)措施

3.指導(dǎo)患者在化療期間進(jìn)食清淡，營(yíng)養(yǎng)豐富的高熱量、高維生素、高蛋白易

消化的飲食，保證患者的營(yíng)養(yǎng)支持，并特別注意多飲水，每日飲水不少于

1500ml

4.指導(dǎo)患者保持良好的口腔衛(wèi)生，飯后漱口，早晚刷牙，如有破潰或霉菌

感染等給予對(duì)癥處理

5.告知患者病房要控制陪探，每日開(kāi)窗通風(fēng)二次，每次30分鐘，避免接觸

有呼吸道感染或傳染病者

三、軀體移動(dòng)受限：與肝動(dòng)脈插管術(shù)后體位限制有關(guān)

護(hù)理措施：1、向患者講解肢體制動(dòng)的重要性，取得患者的配合

2、術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便

3、定時(shí)巡視病人，密切觀察術(shù)側(cè)下肢末梢血運(yùn)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，注意

穿刺點(diǎn)有無(wú)出血現(xiàn)象，皮膚顏色及溫度等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理

4、患者臥床期間，協(xié)助做好生活護(hù)理，

5、保持傳呼系統(tǒng)功能良好，告知患者有事及時(shí)按信號(hào)鈴，做到隨叫隨到

四、PICC及CVC導(dǎo)管效能降低的可能

護(hù)理措施:1、置管及維護(hù)過(guò)程應(yīng)該嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行，并嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則2、嚴(yán)格交接班，每班嚴(yán)密觀察穿刺局部有無(wú)紅、腫、熱、痛或硬結(jié)，經(jīng)常觀

察輸液的速度，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)查明原因并妥善處理

3、妥善固定導(dǎo)管，穿刺24小時(shí)后換藥一次，以后每周更換一至二次，被污

染、出汗多、潮濕松動(dòng)時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換，可來(lái)福接頭每7-10天更換一次4、給藥前后進(jìn)行正確的沖、封管，保持管道通暢

5、告知患者日常生活注意事項(xiàng)

1)指導(dǎo)其每日觀察穿刺局部的情況，如有異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員2)術(shù)側(cè)手握拳每小時(shí)10次以上

3)避免術(shù)側(cè)肢體受壓、提重物、做引體向上等負(fù)重鍛煉

4)每日多飲水不少于1500ml

6、帶管出院者指導(dǎo)患者按時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行沖管、換貼膜及接頭等維護(hù)，并告知

門(mén)診時(shí)間。五、輸液模式改變

護(hù)理措施：1、評(píng)估患者靜脈置管的方式，留置時(shí)間及穿刺點(diǎn)的局部情況

2、輸液前應(yīng)先抽回血，確認(rèn)導(dǎo)管在位通暢后方可進(jìn)行輸液

3、給藥前后進(jìn)行正確的沖、封管，保持管道通暢，使用大于10ml的注射

器沖封管，不可暴力沖管，輸注脂肪乳等高粘性藥物后應(yīng)先用20ml生理鹽水沖管，再接其他輸液

4、輸液過(guò)程中，定時(shí)巡視病人，密切觀察輸液的速度，若發(fā)現(xiàn)流速明顯

降低應(yīng)及時(shí)查明原因并妥善處理

5、妥善固定好導(dǎo)管，避免活動(dòng)時(shí)牽動(dòng)導(dǎo)管

6、按時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，并嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則

中午班工作流程

1、07:00準(zhǔn)時(shí)到班參加晨間護(hù)理，及時(shí)更換污染床單被服，保持床單元及病房整潔，物品規(guī)范。2、嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作進(jìn)行化療藥物的配置并簽全名，對(duì)需要避光、特殊輸液器的藥物進(jìn)行區(qū)別，及時(shí)清理凈化臺(tái)。3、協(xié)助護(hù)理班更換輸液，巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。4、核對(duì)長(zhǎng)期輸液卡，并在瓶簽上標(biāo)明輸液總瓶數(shù)及輸液順序，認(rèn)真核對(duì)發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)必須問(wèn)清楚(如皮試結(jié)果等)。5、嚴(yán)格按查對(duì)制度貼好長(zhǎng)期大型輸液，及時(shí)應(yīng)鈴。6、與護(hù)理班做好中午的床頭交接班工作，包括病人的病情、輸液、治療情況。7、檢查本班所剩的輸液，如有疑問(wèn)及時(shí)問(wèn)清楚，進(jìn)