枳實(shí)芍藥藥對的源流及功用初探

枳實(shí)芍藥藥對的源流及功用初探【摘要】枳實(shí)芍藥藥對首見于《金匱要略》，雖然二者藥性大致相反，但配伍后，能夠相反相成，具有調(diào)節(jié)氣血的作用，為臨床所習(xí)用。文章從藥對的來源、配伍作用、臨床應(yīng)用等方面進(jìn)行了初步的探討。

【關(guān)鍵詞】枳實(shí)；芍藥；藥對；配伍；功效；臨床應(yīng)用

藥對也稱對藥，是指臨床常用的相對固定的兩味藥或三味藥的配伍形式，其構(gòu)成簡單，卻具備了方劑的基本主治功能，是中醫(yī)遣方用藥的特點(diǎn)之一。藥對的作用是多方面的，如石膏知母協(xié)同清熱；桂枝芍藥辛散酸收，相反相成，調(diào)和營衛(wèi)；干姜黃連寒熱并用，辛開苦降，散結(jié)除痞；半夏生姜不僅協(xié)同以止嘔化痰，而且生姜可使半夏的毒性明顯降低。現(xiàn)將枳實(shí)芍藥藥對的作用及應(yīng)用分析如下，請同道指正。

1枳實(shí)芍藥藥對的來源

二者配伍組方枳實(shí)芍藥散，首見于《金匱要略》：“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，枳實(shí)芍藥散主之?！贝送猓凇秱摗返乃哪嫔⒅幸埠叩呐湮?，主治“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者”。大柴胡湯、麻子仁丸的組方中均含二者的配伍。后世以此二藥配伍的組方較多，此不論述。

2配伍作用分析

性能分析

枳實(shí)性溫，主入氣分，能夠破氣消積，化痰除痞，其行氣力強(qiáng)，走而不守；芍藥酸溫，主入血分，能夠養(yǎng)血斂陰，緩急止痛，守而不走。二者配伍，一氣一血，能走能守，枳實(shí)得芍藥，行氣破氣而不傷血，芍藥得枳實(shí)，養(yǎng)血益陰而不膩滯。枳實(shí)行氣，可治氣滯之脹痛，芍藥酸緩，可治虛性之腹痛，二者配伍可用于氣血郁滯成實(shí)之腹痛證?？傊幰魂幰魂?，對氣血具有調(diào)和作用。

藥理作用分析

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)［1］，枳實(shí)能緩解乙酰膽堿或氯化鋇所致的小腸痙攣，可使胃腸收縮節(jié)律增加；能使膽囊收縮、奧狄氏括約肌張力增加；有抑制血栓形成的作用；具有抗?jié)冏饔?；煎劑對已孕、未孕小鼠離體子宮有抑制作用，對已孕、未孕家兔離體、在位子宮均呈興奮作用；煎劑或酊劑靜脈注射有強(qiáng)心作用，靜脈注射能增加冠狀動(dòng)脈、腦、腎血流量，降低腦、腎血管阻力；煎劑給麻醉犬、兔靜脈注射有明顯的升高血壓作用。芍藥所含芍藥苷有較好的解痙作用，對大鼠胃、腸、子宮平滑肌呈抑制作用；并有一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗驚厥、降壓、擴(kuò)張血管等作用；所含總苷對小鼠免疫系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用，有增強(qiáng)心肌營養(yǎng)性血流量的作用；醇提物對大鼠蛋清性、甲醛性急性炎癥均有顯著抑制作用。從二藥的藥理作用不難看出，二者對平滑肌的作用大致是相反的。

3臨床應(yīng)用

收縮過度方面的應(yīng)用

腸痙攣腹痛慢性腸炎、結(jié)腸炎、腸易激綜合征等均導(dǎo)致腸痙攣腹痛，單用二者配伍治療上述疾病不多見，但四逆散加減治療腸痙攣性疾病的報(bào)道較多，而且《傷寒論》之四逆散主治“少陰病，四逆，……或腹中痛”者。如張淑敏［2］用四逆散加減治療腸易激綜合征60例，總有效率達(dá)%。腸易激綜合征患者的發(fā)病多由情緒過激或欲望不遂等原因，導(dǎo)致肝疏泄失常，橫逆犯胃，肝木乘脾土，肝強(qiáng)脾弱，肝脾氣機(jī)不調(diào)所釀成，因此筆者從肝論治腸易激綜合征選用抑肝扶脾之四逆散加減治療。

膽囊炎、膽絞痛、胰腺炎等膽胰系統(tǒng)疾病大多由于炎癥的刺激而使周圍的組織或平滑肌痙攣，從而產(chǎn)生疼痛。單用二藥治療上述疾病的報(bào)道未見，但應(yīng)用大柴胡湯治療膽胰系統(tǒng)疾病的報(bào)道較多，如馮劍南［3］用大柴胡湯治療膽絞痛57例，總有效率為93%，并指出大柴胡湯治療膽絞痛，有較好的臨床療效，未發(fā)現(xiàn)有明顯的副作用及耐藥性。張繼良等［4］運(yùn)用大柴胡湯治療急性胰腺炎52例，總有效率為%。

血管痙攣心臟血管痙攣則易出現(xiàn)心絞痛。楊寧［5］報(bào)道湯益明用四逆散治療心血管病的經(jīng)驗(yàn)，對肝失疏泄、陰陽失調(diào)、氣血郁滯上焦引起的頭暈?zāi)垦！⑺闹窚?、胸悶心悸、心胸脅痛等癥，以四逆散理氣寬胸、疏利氣血、通達(dá)陰陽、解郁調(diào)心，往往獲得良效。隋登明等［6］運(yùn)用四逆散加味治療各種不同類型的心血管疾病，如心絞痛(肝氣郁結(jié)、血淤胸絡(luò)、心陽不振型)、心肌勞損(肝氣郁結(jié)、痹阻心絡(luò)、心陽不宣型)、心動(dòng)過緩(肝氣郁滯、心脾兩虛型)、心動(dòng)過速(肝郁氣滯，心陽不振型)，取效甚捷，遠(yuǎn)期療效亦滿意。

氣管、支氣管痙攣肺系的炎癥可致氣管、支氣管痙攣而出現(xiàn)咳嗽、哮喘等。四逆散原方主治“少陰病，四逆，或咳”，可以用于咳嗽的治療。王美林［7］用四逆散加味治療咳嗽變異型哮喘60例，治療1個(gè)療程判定療效，總有效率為97%。作者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理為邪犯于肺、肺氣上逆，多為邪實(shí)正虛。故治療多從肺、脾、腎三臟調(diào)理入手。臨床上通過觀察，咳嗽變異性哮喘除調(diào)肺、脾、腎三臟外，辨證治療也多從肝論治，即疏肝、柔肝、調(diào)肝、清肝皆獲良效，究其原因，一則肝肺生理相關(guān)，病理相因。二則咳嗽變異型哮喘的發(fā)作或加劇多在凌晨寅卯之時(shí)(3～7時(shí))，肝屬木，應(yīng)寅卯時(shí)，凌晨發(fā)作為肝膽之時(shí)，肝失疏泄，郁而化火或肝陰不足均可導(dǎo)致肝肺氣機(jī)不調(diào)，氣血失和、升降失常、肺氣上逆發(fā)為咳嗽。故治重在肝，調(diào)理肝肺為其常法。藥理研究發(fā)現(xiàn)枳實(shí)能夠緩解氣管、支氣管平滑肌的痙攣，故具有解痙止咳平喘作用。

尿路痙攣尿路痙攣的原因

可由于局部的炎癥刺激，如細(xì)菌性炎癥、泌尿系結(jié)石等。孫靜等［8］用四逆散加味治療泌尿系結(jié)石59例，總有效率達(dá)92%。宋煒等［9］在辨證施治的基礎(chǔ)上，配合養(yǎng)肝疏肝法治療腎盂腎炎取得了較好的療效，方選五淋散合四逆散合方，并隨證化裁。作者臨床觀察到，腎盂腎炎患者，無論是急性期還是慢性期，都有程度不同的氣血不暢，如腹脹滿痛，小便澀滯，尿后余瀝不盡等，這些癥狀的產(chǎn)生都與肝臟有關(guān)?！沃栊古c否又無不直接影響到腎和膀胱的氣化功能?！哪嫔⑹韪卫須庖灾斡?，使肝能疏泄，膀胱氣化功能自復(fù)。

收縮不良方面的應(yīng)用

子宮收縮不良產(chǎn)后子宮收縮不良，容易出現(xiàn)惡漏不絕、腹痛等。藥理研究發(fā)現(xiàn)，枳實(shí)具有促進(jìn)子宮平滑肌收縮的作用，對于產(chǎn)后子宮收縮不良之惡漏不絕，通過枳實(shí)對子宮的收縮作用加以排出；而芍藥則具有緩急止痛作用。雖未見臨床報(bào)道，但通過理論分析是可以應(yīng)用的。

胃腸平滑肌收縮不良胃腸平滑肌收縮不良可出現(xiàn)胃下垂、胃腸動(dòng)力減弱之食積、便秘等。姜雅平［10］治一胃下垂患者，刻診：腹脹下墜，胃脘滿痛，食后尤甚，伴頭暈，體倦，精神抑郁，食欲不振。舌質(zhì)紫暗、苔薄白、舌體胖大，脈沉緩無力。證屬肝郁脾虛，中氣下陷。治宜疏肝健脾，益氣升陷。方用四逆散加減，1劑/d，水煎早晚分服。服藥18劑，諸癥悉除，X線鋇劑檢查：胃位置基本正常。龔俊華［11］用四逆散加味治療便秘型腸易激綜合征50例，總有效率為%。他認(rèn)為便秘型腸易激綜合征以肝郁氣滯為本，肝郁化熱，陰虧腸燥為其病機(jī)主要轉(zhuǎn)歸，故選用四逆散以疏肝理脾。黃煌認(rèn)為枳實(shí)配伍芍藥是胃腸動(dòng)力劑，故能促進(jìn)胃腸平滑肌的蠕動(dòng)，從而達(dá)到排便的作用，而且不少醫(yī)家也認(rèn)為芍藥具有一定的排便作用。

4討論

用量比例根據(jù)仲景枳實(shí)芍藥散的原方進(jìn)行分析：枳實(shí)、芍藥各等份，即1∶1?，F(xiàn)二者配伍應(yīng)用已大大擴(kuò)展，比例當(dāng)根據(jù)臨床情況適當(dāng)調(diào)整。通過對二者的藥性特點(diǎn)進(jìn)行分析。筆者認(rèn)為，如果用于平滑肌痙攣所致的疼痛，則應(yīng)當(dāng)治以緩急止痛，芍藥量應(yīng)大于枳實(shí)；相反，如果用于收縮不良之諸證，枳實(shí)用量宜大。究竟用什么樣的用量比例合適，既需要臨床進(jìn)一步的觀察，也需要有能力的科研機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究，以便為臨床用藥提供依據(jù)。

藥物基原仲景原方用枳實(shí)芍藥，根據(jù)《中國藥典》當(dāng)無討論之必要，枳實(shí)即為枳實(shí)，芍藥即為白芍。然筆者對藥物基原討論的原因有二：一是《夢溪筆談》記載“六朝以前醫(yī)方，惟有枳實(shí)，無枳殼……古人言枳實(shí)者，便是枳殼”，可見沈括已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了這個(gè)問題，仲景書中枳實(shí)當(dāng)為枳殼；宋代以前赤白芍不分，枳實(shí)芍藥散中之芍藥亦有探討之必要。二是現(xiàn)代藥理并不能區(qū)分枳實(shí)與枳殼在藥理方面有什么不同，赤白芍的藥理也沒有顯著的差異。故該藥對中是枳實(shí)還是枳殼、芍藥是白芍還是赤芍，顯然是需要探討的。

筆者認(rèn)為選擇何藥當(dāng)以臨床需要為依據(jù)，以提高療效為標(biāo)準(zhǔn)，在目前尚未得到藥理證實(shí)及臨床驗(yàn)證的情況下，從藥性方面來分析應(yīng)該是一種較好的方法。

枳實(shí)與枳殼性能功效大致相似，均能行氣，唯枳實(shí)質(zhì)重下行，行氣力強(qiáng)，多謂破氣，可用于氣滯較重之證或中下焦之氣滯證；而枳殼質(zhì)輕走上，行氣力緩，多用于氣滯輕證或中上焦之氣滯證。二者應(yīng)用的不同在于氣滯之輕重不同及適用部位有別，然二者同用的報(bào)道也屢見不鮮。

赤芍苦寒，功能清熱涼血，祛瘀止痛；白芍酸寒，功能養(yǎng)血柔肝，斂陰平肝，緩急止痛。前者主要用于血熱、血瘀證，后者主要用于血虛證。在枳實(shí)芍藥藥對的應(yīng)用中，癥見疼痛明顯或血虛者，當(dāng)用白芍；若見瘀血或血熱明顯者，當(dāng)用赤芍以涼血活血，化瘀止痛。同樣，二者同用也不鮮見。

【參考文獻(xiàn)】

［1］陶忠增.中藥學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：225.

［2］張淑敏.四逆散治療腸易激綜合征60例分析［J］.陜西中醫(yī)，2006，27：996.

［3］馮劍南.大柴胡湯治療膽絞痛57例療效觀察［J］.四川中醫(yī)，2006，24：65.

［4］張繼良，王東君.大柴胡湯治療急性胰腺炎52例［J］.陜西中醫(yī)，2006，27：31.

［5］楊寧.湯益明用四逆散治療心血管病經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，1999，40：206.

［6］隋登明，王桂枝.四逆散在心血管疾病中的應(yīng)用舉隅［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，1999，15：40.

［7］王美林.四逆散加味治療咳嗽變異型哮喘［J］.光明中醫(yī)，