臨床機械通氣技術幻燈

臨床機械通氣技術幻燈第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六

機械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械（主要是呼吸機，ventilator）使患者恢復有效通氣并改善氧合的支持手段，主要目的是為治療原發(fā)病爭取時間。

第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六機械通氣的目的為治療原發(fā)病爭取時間，改善病人的預后改善通氣改善組織氧合盡量減少和防止肺損傷第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六

具體適應癥肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力胸部外傷或胸部手術后心肺復蘇第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六需行機械通氣的參考指標呼吸衰竭一般治療方法無效者呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有嚴重意識障礙嚴重肺水腫PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六ARDS：(1)FiO2>50%,PaO2<60mmHg；(2)PaO2>60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者；(3)PaO2>60mmHg，但在氧療過程中PaO2急劇下降，增加FiO2反應不佳者。支氣管哮喘：PaCO2>45mmHg又具有下列情況之一者：(1)以前曾氣管插管者；(2)在使用糖皮質(zhì)激素的情況下，此次又再發(fā)嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)者。慢性阻塞性肺疾病（COPD）：合理氧療條件下PaO2<35～45mmHg者；PaCO2>70～80mmHg（需參考緩解期水平）者；pH<7.20～7.25者。第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六禁忌癥和相對禁忌癥氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰低血容量性休克未補充血容量者嚴重肺出血缺血性心臟病及充血性心力衰竭

——在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥！第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六上機要點嚴密觀察呼吸形式、神志和血氣的變化宜早不宜晚充分估計預后準備好上機所需設備第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六通氣目標與參數(shù)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)目標改善氧合：PaO2達到滿意水平改善通氣：PaCO2達到滿意水平減少和防止肺損傷：使氣道壓最低參數(shù)調(diào)節(jié)原則必須兼顧上述通氣目標根據(jù)監(jiān)測結(jié)果反饋調(diào)節(jié)第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六通氣模式與人機協(xié)調(diào)的概念通氣模式:呼吸機的氣流發(fā)生方式任何通氣模式都包括以下環(huán)節(jié)：

吸氣觸發(fā)吸氣流速吸氣潮氣量呼氣觸發(fā)人機協(xié)調(diào)：“呼吸肌”用力與“呼吸機”氣流發(fā)生的一致性第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六常用通氣模式控制通氣（CMV）與輔助-控制通氣（A-CMV）容積控制通氣（VCV）壓力控制通氣（PCV）間歇強制通氣（IMV）與同步IMV（SIMV）

壓力支持通氣（PSV）第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六（輔助）容積控制通氣—（輔助）VCVVCV調(diào)節(jié)參數(shù)：潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）輔助VCV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六VCV的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢：能保證潮氣量的供給有利于呼吸肌休息不足：易發(fā)生人機對抗不利于呼吸肌鍛練氣道峰壓高在平臺期自主呼吸不能“自主呼吸”應用：中樞或外周驅(qū)動能力很差者對心肺功能貯備較差者第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六VCV參數(shù)設置吸入氧濃度（FiO2）:常用值<45%;>50%時警惕氧中毒同步觸發(fā)靈敏度（Trigger）一般置于-1～-3cmH2O；流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)；假觸發(fā)潮氣量（VT）與通氣頻率（RR）VT與RR決定每分鐘通氣量（MV）一般按6～8ml/Kg計控制通氣壓力常用頻率范圍12～20次/分第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六VCV參數(shù)設置吸呼時比（I/E）依通氣、氧合、氣道壓等情況而定常用值為1/2若吸氣時間>呼氣時間，稱反比通氣注意參數(shù)之間的相互影響第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六常見病種參數(shù)調(diào)節(jié)原則阻塞性通氣功能障礙疾病：COPD，哮喘低通氣，慢頻率，長呼氣限制性通氣功能障礙疾病：神經(jīng)－肌肉疾病，術后病人生理性參數(shù)設置換氣功能障礙疾?。篈LI/ARDS，ILD以改善換氣為主：高濃度吸氧，增加吸氣時間和PEEP第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六（同步）間歇強制通氣—（S）IMV

設計思想：間歇給予控制通氣，隨著自主呼吸功能的恢復，逐漸撤離控制通氣直完全撤機第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六（同步）間歇強制通氣—（S）IMVIMV調(diào)節(jié)參數(shù)：潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）SIMV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六CMV與IMV的區(qū)別CMV每一次通氣均為控制通氣呼氣相時呼吸管路“關閉”自主呼吸參與程度很少IMV“間歇”給予控制通氣呼氣相時呼吸管路“開放”自主呼吸參與程度較多第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六清醒、麻醉與肌松時膈肌的運動第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六

(S)IMV的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢：支持水平可調(diào)范圍大（0～100％）能保證一定的通氣量允許自主呼吸參與不足：自主呼吸時不提供通氣輔助應用：具有一定的自主呼吸能力向撤機過渡第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六PSV的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢自主呼吸模式人機協(xié)調(diào)性好不足之處要求病人具有一定的自主呼吸能力潮氣量由PS水平、呼吸力學狀況和吸氣努力決定監(jiān)測：潮氣量，呼吸頻率第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六

ACMVSIMVPSV吸氣觸發(fā)病人病人病人吸氣流速設置

設置病人吸氣潮氣量設置

設置設置與病人呼氣觸發(fā)設置

設置病人第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六呼氣末正壓（PEEP）COPDARDS/間質(zhì)性肺病心源性肺水腫支氣管哮喘第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六呼吸機與自主呼吸的對抗表現(xiàn)和監(jiān)測煩燥/呼吸困難/血流動力學變化氣體交換指標變化呼吸力學波形大范圍波動臨床意義機械通氣本身造成的痛苦存在危及病人生命的情況第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六人機對抗的原因患者因素呼吸機、呼吸管路因素呼吸模式和參數(shù)設置不當?shù)谌捻?，共四十二頁，編輯?023年，星期六人機對抗的處理原則保證基本的氧合和通氣以簡易呼吸器輔助通氣積極尋找原因快速、重點查體必要的氣道檢查：以吸痰管或氣管鏡探測氣道必要的輔助檢查：胸片，ECG，血氣和生化對于突發(fā)的十分緊急的情況，需考慮氣胸和氣道堵塞病情穩(wěn)定后再進一步檢查應用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑應十分慎重第三十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六病人因素所致人機對抗氣壓傷氣道痙攣或阻塞肺水腫肺栓塞動態(tài)肺過度充氣（DPH）體位變化呼吸驅(qū)動變化：神經(jīng)中樞情況第三十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六人工氣道所致并發(fā)癥插管移位氣囊破裂管腔阻塞意外拔管氣管軟化與擴大氣管食管瘺第三十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六意外拔管發(fā)生率：8.5－13%再插管率：35％－88％，平均約50％有慢性呼衰無慢性呼衰者（88％vs43%）上機初期低于撤機過程中（76％vs44%）85％再插管需在拔管后1小時內(nèi)進行FiO2<40%者多不需要插管第三十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六意外拔管的處理切不可盲目將插管回插判斷病人需再插管的可能性嚴密觀察病情變化做好再插管準備應用無創(chuàng)通氣加強氣道管理第三十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六呼吸機故障及人式管路并發(fā)癥的防止充分了解儀器性能和使用方法定期對儀器進行檢測和維修以模擬肺檢驗儀器狀況設置壓力、容量報警確定報警-消報警-