輸液外滲的處理及預(yù)防

當(dāng)前第1頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)案例過(guò)程：2011年12月，患者：楊占榮、老年女性.因休克，在左下肢靜點(diǎn)多巴胺，出現(xiàn)藥物外滲，當(dāng)時(shí)穿刺部位紅腫，面積約3*4cm處理：立即停止注射，拔出套管針、及時(shí)處理。評(píng)價(jià)：滲出部位逐漸出現(xiàn)紫黑色，局部皮膚壞死，經(jīng)多次換藥后好轉(zhuǎn)、一直未出院，引發(fā)醫(yī)療糾紛。當(dāng)前第2頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)

靜脈輸液是防病治病和搶救生命的重要給藥途徑，但輸液外滲在臨床上很難避免,這與藥物的刺激性、病人血管的通透性有關(guān)，但更主要的是與我們的穿刺技術(shù)和巡視病房是否及時(shí)等一些主觀原因有關(guān)。因此，及時(shí)觀察和處理滲漏問(wèn)題，是保障病人治療的一個(gè)重要問(wèn)題。治療液體外滲的目的是加速消腫的過(guò)程，減輕局部組織損傷，提高靜脈利用率。

當(dāng)前第3頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)是指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。當(dāng)前第4頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)

是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入了周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。

當(dāng)前第5頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)患者因素小兒由于哭鬧、不配合，其血管短、不直，且家長(zhǎng)緊張，無(wú)形中給護(hù)理人員增加了壓力，小兒天生好動(dòng)，難于固定，所以小兒外滲多于成人。老年人由于生理、心理、行為功能減退，導(dǎo)致疼痛感減低，反應(yīng)遲鈍，皮膚松弛，靜脈脆弱，造成靜脈輸液外滲。無(wú)法溝通的患者、昏迷患者?；颊哂捎跓┰?、感覺(jué)和知覺(jué)障礙，容易發(fā)生外滲。休克、嚴(yán)重脫水、病危的患者，患者微循環(huán)受損，血管通透性增加，容易發(fā)生外滲。肥胖患者：血管看不清、觸不到，穿刺難度大。當(dāng)前第6頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)藥物因素

主要是藥物濃度過(guò)高和藥物本身的理化因素。包括藥物酸堿度、滲透壓、藥物濃度、。刺激性大的藥物如化療藥物、甘露醇，縮血管藥物如多巴胺、去甲腎上腺素等外滲的高危藥物，這些藥物一旦外滲，將會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的后果。當(dāng)前第7頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)疾病因素癌癥是外滲的危險(xiǎn)因素，癌癥患者反復(fù)接受化療，靜脈脆弱，難以穿刺。糖尿病患者由于糖、脂肪代謝障礙，血管硬化，也容易發(fā)生外滲。當(dāng)前第8頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)技術(shù)因素沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，對(duì)血管不了解，局部解剖位置不清楚。沒(méi)有定時(shí)巡視靜脈通道。使用鋼針，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)鋼針外滲是留置針的2倍。用敷料覆蓋穿刺部位，影響外滲的觀察。在遠(yuǎn)端小靜脈用力推注藥物。使用輸液泵，在一個(gè)部位長(zhǎng)時(shí)間輸液。當(dāng)前第9頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)解剖部位遠(yuǎn)端小靜脈容易發(fā)生外滲靜脈炎的血管，由于血管收縮，血管內(nèi)壓力增加，容易發(fā)生外滲關(guān)節(jié)、皮下組織少的部位由于活動(dòng)度大，易外滲。當(dāng)前第10頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)血管收縮藥物：多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等。高滲性溶液：

20%甘露醇、白蛋白、丙種球蛋白、碳酸氫鈉。

懸浮紅細(xì)胞、高滲鹽水等。靜脈高營(yíng)養(yǎng)：

脂肪乳、氨基酸、高濃度葡萄糖等。鈣劑：

葡萄糖酸鈣、氯化鈣。鉀鹽：15%氯化鉀放射增強(qiáng)造影劑：化療藥物：

長(zhǎng)春新堿、順鉑、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等。當(dāng)前第11頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)滲透壓高的藥物開(kāi)始腫脹、疼痛、紅潤(rùn)約8-12h呈灰白色或皮下出血，2-3天呈暗紫色、黑色血管活性藥數(shù)分鐘至2-3h局部紅腫或蒼白或紅白相間呈條紋狀，刺痛、燒灼痛，約8-10h變性壞死化療藥當(dāng)即或數(shù)分鐘內(nèi)刺痛感，根據(jù)毒性不同數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)變性壞死，局部紅潤(rùn)蒼白灰白繼之黑紅、紫黑、黑痂形成或繼發(fā)感染當(dāng)前第12頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)級(jí)別臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)皮膚蒼白，水腫小于2.5cm，皮膚冷，伴有或不伴有疼痛。II級(jí)皮膚蒼白，水腫在2.5—15cm,伴有或不伴有疼痛。III級(jí)皮膚蒼白，水腫大于15cm，輕度—中度疼痛，可能伴有麻木感。IV級(jí)皮膚蒼白，伴皮膚緊繃，滲出，變色，淤瘢，或腫脹，較深的凹陷性水腫，循環(huán)受損，中度-重度疼痛，任何血制品、刺激性、腐蝕性藥物的滲出。V級(jí)包括所有四級(jí)的表現(xiàn)和范圍較大的傷口；包括大部分肢體或者傷口非常深當(dāng)前第13頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)靜脈損傷液體藥物外滲，引起血管四周大量結(jié)締組織增生，致使血管壁增厚，變硬，管腔縮小或堵塞。局部組織損傷局部組織腫脹，輕者引起酸、麻、脹、痛等刺激癥狀，重者由于藥物毒性作用，如：化療藥、鈣劑等會(huì)造成局部組織壞死，如處置不當(dāng)，還可造成疤痕攣縮關(guān)節(jié)僵直，功能障礙等。骨筋膜間隔綜合癥由于大量液體外滲，超過(guò)皮膚擴(kuò)張限度，致皮下組織壓力增高，血液循環(huán)受阻，造成神經(jīng)、肌肉組織缺血缺氧，從而使局部酸性代謝產(chǎn)物堆積，毛細(xì)血管通透性增加，大量液體滲入骨筋膜間造成缺血水腫，最終造成肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙。當(dāng)前第14頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)

患者將經(jīng)歷精神上的痛苦和肉體上的創(chuàng)傷，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生壓力和擔(dān)憂，嚴(yán)重的甚至造成患者殘疾，引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛。我國(guó)醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級(jí)醫(yī)療事故。

當(dāng)前第15頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)

一旦發(fā)生滲漏，應(yīng)立即更換輸液部位，并積極采取相應(yīng)的治療措施。消除組織水腫和藥物對(duì)細(xì)胞組織的毒性作用。

當(dāng)前第16頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)促進(jìn)液體重吸收。使用拮抗劑藥物效應(yīng)。滅活外滲藥物的毒性。當(dāng)前第17頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)

一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外,須立即停止注射,利用原針頭接無(wú)菌注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出,拔針后用干棉球按壓3min左右。當(dāng)前第18頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)

硫酸鎂濕敷：常用于靜脈外滲局部濕敷的藥物是25％硫酸鎂，分別用于多巴胺、化療藥物、高滲液、腦垂體后葉素、氯化鈣、氯化鉀等藥物外滲。硫酸鎂遇冷后容易結(jié)晶，對(duì)高滲性液體滲漏者可加重組織脫水，因此只能用于血管通透性高引起的外滲。

方法：將25%硫酸鎂溶液浸濕4層紗布后覆蓋患處,上蓋一層塑料薄膜,每4~6小時(shí)更換1次,持續(xù)濕敷。

當(dāng)前第19頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)小水泡

對(duì)多發(fā)性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和熱敷保持局部清潔并抬高局部肢體每天用生理鹽水沖洗后貼水膠體薄膜敷料，讓水泡自然吸收（無(wú)條件者仍局部濕敷）大水泡直徑2cm以上

傷口消毒針頭在水泡的邊緣刺破水泡無(wú)菌紗布覆蓋，吸干滲液黏貼水凝膠片狀敷料當(dāng)前第20頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)

生理鹽水清潔傷口根據(jù)傷口情況選擇合適敷料抬高患肢禁止在患側(cè)肢體靜脈注射，

患處勿受壓必要時(shí)手術(shù)治療當(dāng)前第21頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)

如果藥物滲漏范圍較大、患者有嚴(yán)重疼痛或者滲出發(fā)生1～3周后病變部位無(wú)愈合傾向,則有必要行清創(chuàng)、植皮等治療。具體的手術(shù)時(shí)間、方法應(yīng)根據(jù)具體情況而定。當(dāng)前第22頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)

使用甘露醇時(shí)多要求快速滴入，因此易刺激局部產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重者引起靜脈炎，大量滲透至皮下則可引起局部組織的壞死。

輸入甘露醇時(shí)應(yīng)先評(píng)估血管，盡量選擇使用少、彈性好且較粗的靜脈。輸液時(shí)間已超過(guò)24h的靜脈通路，在輸入甘露醇時(shí)要慎重，盡量避免同一靜脈通路連續(xù)多次輸入甘露醇。研究表明，甘露醇在靜脈注射3次后即可引起明顯的靜脈損傷，出現(xiàn)血管壁損害、血管周圍出血、血管內(nèi)瘀血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生等病理改變。

一般處理：在使用甘露醇的過(guò)程中，一旦出現(xiàn)靜脈炎或外滲，應(yīng)立即給予妥善處理。停止在該處繼續(xù)輸液，抬高患肢，外滲時(shí)應(yīng)選擇熱濕敷。研究提示，在寒冷環(huán)境下，熱濕（47℃）對(duì)甘露醇所致的局部組織損傷效果良好。用25%硫酸鎂液浸過(guò)的紗布局部濕敷,紗布稍大于組織腫脹面積,2h更換1次。當(dāng)前第23頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)

多巴胺是α、β腎上腺素受體和多巴胺受體的激動(dòng)劑，它可以使心肌收縮力加強(qiáng)、外周血管收縮，從而升高血壓，是抗休克治療的常用藥。但在靜脈輸液過(guò)程中，多巴胺外滲可造成不同程度的組織損傷、壞死。

外滲后立即用含酚妥拉明5mg的生理鹽水10～15ml充分浸潤(rùn)注射.酚妥拉明為α受體阻滯劑，能阻斷α受體的興奮作用，擴(kuò)張血管，使周圍血管痙攣解除，改善微循環(huán)。由于酚妥拉明作用持續(xù)時(shí)間較短，而浸潤(rùn)注射本身對(duì)肌肉組織就是一種機(jī)械損傷。外滲早期可采用酚妥拉明稀釋液（生理鹽水5ml加酚妥拉明40mg）濕敷或25%硫酸鎂濕敷，以減輕局部組織化學(xué)反應(yīng)，減輕患者疼痛，防止發(fā)生局部組織壞死。由于水腫組織抗病能力減弱，易受細(xì)菌侵襲，甚至發(fā)生局部感染，且水腫組織的再生能力和修復(fù)功能減弱，發(fā)生損傷后不易愈合。因此液體外滲后的及時(shí)處理顯得尤為重要。當(dāng)前第24頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)

其他方法馬鈴薯片外敷：消炎、止血、消腫功能。

原理：馬鈴薯放置在液體外滲所致的腫脹部位，可將組織內(nèi)水分吸入馬鈴薯內(nèi)，使局部組織腫脹消失，且它的多酚氧化酶可保護(hù)細(xì)胞和細(xì)胞膜，緩解炎癥。適用于各種藥液滲出的外敷。

方法：將馬鈴薯洗凈，切成透明的薄片，貼于腫脹處，用膠布固定，每1-2h更換1次。

當(dāng)前第25頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)

靜脈輸液是治療疾病的主要途徑之一，靜脈輸液外滲也是臨床上常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題。當(dāng)藥物外滲時(shí)輕者導(dǎo)致局部組織疼痛、紅、腫脹，重者導(dǎo)致組織潰瘍、壞死，甚至造成殘疾，引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛。因此要以預(yù)防為主，外滲時(shí)也要處理妥當(dāng)，避免給病人增加更多的痛苦當(dāng)前第26頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)預(yù)防措施用藥前評(píng)估：治療方案、藥物性質(zhì)、濃度、病人的血管情況當(dāng)前第27頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)預(yù)防措施選擇合適的血管通路、輸液部位、輸液工具當(dāng)前第28頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)預(yù)防措施按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行穿刺、固定、封管等操作當(dāng)前第29頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)預(yù)防措施加強(qiáng)巡視，特別是一些高危藥物，如甘露醇、化療藥物等要特別注意加強(qiáng)巡視。當(dāng)前第30頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期二\14點(diǎn)發(fā)生藥物外滲的應(yīng)急預(yù)案一但發(fā)生藥物滲漏，立即停止輸液，盡量回抽漏液，然后拔針，另開(kāi)放