廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷操作規(guī)程

廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷操作規(guī)程廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷操作規(guī)程為了加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷工作的管理，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱醫(yī)保）基金的合理支付與安全運(yùn)行，根據(jù)《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（市政府108號(hào)令，市政府122號(hào)修正令）、《廈門市外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（廈府［2000］綜126號(hào)）、《廈門市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（廈府辦［2006］281號(hào)）、《廈門市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（廈府辦［2006］282號(hào)）、等相關(guān)文件制定本規(guī)程。一、報(bào)銷范圍1、報(bào)銷對(duì)象：參加廈門市醫(yī)保的人員、及委托社保機(jī)構(gòu)管理的各類人員（離休干部、5．12退休干部），上述人員均簡稱參保人。2、支付范圍：（1）本規(guī)程中所指的醫(yī)療費(fèi)用，是指參保人因病在國內(nèi)（港、澳、臺(tái)地區(qū)除外）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診除外）發(fā)生的、由參保人現(xiàn)金墊付的、且符合《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄管理辦法》、《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理辦法》等相關(guān)文件規(guī)定，屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。（2）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照醫(yī)保相關(guān)文件規(guī)定的診療項(xiàng)目最高限額支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)參保人所提供的診療項(xiàng)目材料進(jìn)行審核，本地和外地的診療項(xiàng)目費(fèi)用，一律按照《廈門市醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)算支付。（3）已由其他險(xiǎn)種、第三方責(zé)任人賠付的，或慈善捐助的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不再予以支付。3、報(bào)銷類別：（1）異地就醫(yī)的費(fèi)用：①已辦轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地工作、異地安置或異地居住等手續(xù)的就醫(yī)費(fèi)用；省醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)不能正常刷卡的費(fèi)用；②辦理“異地報(bào)備”選定的藥店購藥的費(fèi)用；③外地出差、探親、旅游期間的急診（急性病）費(fèi)用；④異地安置、異地工作人員醫(yī)保年度內(nèi)體檢的費(fèi)用；⑤異地分娩的醫(yī)療費(fèi)用；⑥屬于《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人未辦轉(zhuǎn)外就醫(yī)（異地報(bào)備）手續(xù)異地醫(yī)療費(fèi)處理的通知》的異地醫(yī)療費(fèi)。（2）本市就醫(yī)的費(fèi)用：①社保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)停機(jī)或故障期間、社會(huì)保障卡（原IC卡）掛失期間（含掛失前應(yīng)急就診時(shí)的當(dāng)日費(fèi)用，發(fā)票須經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)）、社保制卡延遲期間、每月門診超20次就診限制的費(fèi)用；②參保人工作單位或身份變更后次月內(nèi)續(xù)保暫停期間、地稅托收延遲，到帳月1日起發(fā)生的費(fèi)用；③120院前急救（醫(yī)藥費(fèi)部分）、急性病門診當(dāng)天費(fèi)用；④離休干部在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因臨床需要并經(jīng)審批，由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)保目錄外藥品、診療項(xiàng)目和特殊材料的費(fèi)用；⑤腎移植、骨髓移植等特定病種的參保人墊付費(fèi)用；⑥新生兒按規(guī)定及時(shí)投保，且是新出生三個(gè)月內(nèi)墊付的醫(yī)療費(fèi)用；⑦在尚未開通刷卡的，按協(xié)議管理的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的參保人墊付的醫(yī)療費(fèi)。（3）其它醫(yī)療費(fèi)用：①參保人因交通事故，其本人承擔(dān)責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用（酒后開車或無證駕駛者等其它自我故意行為所致者除外）；②參保人交通事故本人無責(zé)，但肇事者逃逸無法追究責(zé)任，時(shí)間超過一年的；參保人受他人傷害、且傷害人無法追究（屬本人參與斗毆或違反治安管理?xiàng)l例者不能報(bào)銷），時(shí)間超過一年的及其它另有特殊情況的，須經(jīng)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷審核小組討論審定，按審定結(jié)論處理。二、具體要求1、參保人屬轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，須事前按《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理暫行辦法》辦理“轉(zhuǎn)外就醫(yī)”審批手續(xù)（如病情緊急，須轉(zhuǎn)外入院7日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)），就醫(yī)終結(jié)后，憑附表中所列材料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算；同次轉(zhuǎn)外住院因病情確需延期的，須在期滿之日起7天內(nèi)攜轉(zhuǎn)入醫(yī)院出具的病情近況治療證明、到市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心辦理延期手續(xù)。2、參保人屬異地安置、異地居住、異地工作的，須事前按《關(guān)于在異地工作、居住的醫(yī)保參保人員實(shí)施報(bào)備工作的通知》辦理“異地報(bào)備”審批手續(xù)；已辦理異地報(bào)備的參保人需轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，須由報(bào)備的三級(jí)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)外建議書并加蓋公章。3、參保人外地出差、探親、旅游期間因急性病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，須提供單位或社區(qū)出具的證明并加蓋公章。4、在異地住院期間需進(jìn)行所在醫(yī)院以外的他院檢查和治療時(shí)，須經(jīng)所在醫(yī)院的科、院兩級(jí)書面審批，此審批件作為報(bào)銷憑據(jù)之一。5、異地分娩須符合計(jì)劃生育政策并提供單位產(chǎn)假證明。6、靈活就業(yè)等個(gè)人參保人員因就業(yè)而長期居住外地：超過6個(gè)月的，由個(gè)人申請(qǐng)報(bào)備后按異地工作人員管理；若外出工作時(shí)限小于6個(gè)月的，僅限于急診費(fèi)用的報(bào)銷和慢性病的門診維持醫(yī)療，除需提供外地的工作證明材料外，后者還需提供平時(shí)在廈有關(guān)的醫(yī)療門診病歷。7、未辦轉(zhuǎn)外就醫(yī)（異地報(bào)備）手續(xù)的異地醫(yī)療費(fèi)：（1）屬于惡性腫瘤病例治療方案療程內(nèi)的化療放療及定期復(fù)查，申請(qǐng)報(bào)銷時(shí)提供除簡明表中所列的材料之外，還需提供原轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)院開具的后續(xù)化療放療治療方案及療程證明；（2）在廈住院期間無人照顧，確需投靠直系親屬，并在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，申請(qǐng)報(bào)銷時(shí)提供除簡明表中所列的材料之外，還需提供當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)開具的直系親屬關(guān)系證明；（3）在職人員外出學(xué)習(xí)、退休人員外出期間的慢性病的門診維持醫(yī)療，申請(qǐng)報(bào)銷時(shí)，須提供除簡明表中所列的材料之外，前者提供外出學(xué)習(xí)通知書、后者還需提供平時(shí)在廈有關(guān)的醫(yī)療門診病歷；（4）參保人對(duì)政策不了解，其疾病又確需轉(zhuǎn)外住院醫(yī)療，且是第一次未辦轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的；（5）雖已辦轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，屬于超轉(zhuǎn)外醫(yī)療期限而無延期醫(yī)療證明的，申請(qǐng)報(bào)銷時(shí)提供除簡明表中所列的材料之外，還需提供原轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)院開具的延期治療證明；（6）參保人對(duì)政策不了解，轉(zhuǎn)外醫(yī)療后自行轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)仄渌?jí)或上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療，又屬第一次的；屬上述情況者，參保人在申請(qǐng)報(bào)銷時(shí)，均須提交書面的申請(qǐng)報(bào)告和相關(guān)情況說明材料。8、參保人屬搶救的急診、經(jīng)確認(rèn)屬社?？〒p壞或掛失期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用憑病歷和費(fèi)用清單報(bào)銷。醫(yī)保年度停機(jī)結(jié)算和醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)故障期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用須由院方備書證明并簽章。9、參保人因交通事故發(fā)生的先由個(gè)人墊付的醫(yī)療費(fèi)用，至醫(yī)療終結(jié)后，持交警部門出具的責(zé)任認(rèn)定書，憑簡明表中“本地門診”、“本地住院”所列材料，提交社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷，醫(yī)保基金支付比例以參保人責(zé)任比例為準(zhǔn)。10、參保人非本人責(zé)任而被他人傷害所發(fā)生的，或交通事故中本人無責(zé)，但肇事者（或傷害人）逃逸無法追究責(zé)任且時(shí)間超過一年的醫(yī)療費(fèi)用，被傷害的參保人須寫出申請(qǐng)報(bào)銷的“情況說明”書，還須提交簡明表中“本地住院”所列材料和公安機(jī)關(guān)的結(jié)案材料或證明材料由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。11、參保人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，當(dāng)月就診次數(shù)超20次的，須提供完整的門診病歷記錄，次月起統(tǒng)一報(bào)銷。12、參保人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，需要到本市其它醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保范圍內(nèi)的檢查、治療和配藥時(shí)，必須經(jīng)所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)書面審批，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員墊付，在出院結(jié)算時(shí)由所住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷，并納入此次住院總醫(yī)療費(fèi)用中。13、參保人提供的票據(jù)必須符合財(cái)務(wù)票據(jù)管理規(guī)定，提供的材料須有相關(guān)的簽章。14、本市醫(yī)保報(bào)銷采用銀行轉(zhuǎn)帳支付方式，申報(bào)者需提供本地本市銀聯(lián)卡（所有信用卡及招商、中信銀行所發(fā)的卡除外）。15、委托他人代辦醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的，以被委托人出示委托人社?？ú⑻峤煌暾麍?bào)銷所需材料為委托關(guān)系成立。被委托人還應(yīng)出示其身份證原件與復(fù)印件、銀聯(lián)卡的原件與復(fù)印件。（注：委托人的社?？ā⒈晃腥说纳矸葑C、銀聯(lián)卡三張卡可一并復(fù)印在一張A4紙內(nèi)）三、辦理機(jī)構(gòu)由廈門市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)辦理醫(yī)療費(fèi)審核報(bào)銷。四、報(bào)銷時(shí)限醫(yī)保年度為每年7月1日至次年6月30日。在外地發(fā)生的跨醫(yī)保年度住院費(fèi)用必須于該醫(yī)保年度的6月30日預(yù)結(jié)，費(fèi)用清單亦以6月30日為界分別打印。費(fèi)用報(bào)銷申報(bào)截止時(shí)間為次個(gè)醫(yī)保年度的9月30日，逾期不予受理。興五、鑄受理喊時(shí)間戰(zhàn)經(jīng)辦腔機(jī)構(gòu)捷受理莖醫(yī)療糞費(fèi)用父報(bào)銷滑時(shí)間漠為每糊周一其至五格的正暖常上恩班時(shí)既間內(nèi)休，如小有特素殊情沸況，陪由經(jīng)惹辦機(jī)守構(gòu)另泥行預(yù)午約。腫六、心申報(bào)狐材料可簡明化表誦廈門夫市社嗓保中升心醫(yī)堪療費(fèi)菜報(bào)銷玻須知?jiǎng)偢戒涍`1：控醫(yī)保歪年度舌為每愉年7阻月1現(xiàn)日至嫂次年賓6月永30夸日，甚參保住人員飯?jiān)?韻月3創(chuàng)0日寺前未麥出院堪的，葵須與們醫(yī)療缸機(jī)構(gòu)貢預(yù)結(jié)語至6蔥月3矮0日熊的費(fèi)伶用；得在一騾個(gè)年逼度內(nèi)庭發(fā)生漢的醫(yī)狐療費(fèi)蠟用必王須在潔下一陷個(gè)年職度開姓始后折的3叢個(gè)月宮內(nèi)（優(yōu)即9慕月3解0日鞠前）夫報(bào)銷鐘完畢辜，除源不可潔抗力蜻因素今外，突逾期厭辦理躍的，蹦不予闊結(jié)算首醫(yī)療麻費(fèi)用測。咨嫩詢電紅話：鄰53丹69雨01困9，診53爸69櫻02馬0旋附錄職2：蠻各區(qū)皺屬參健保人蜘，單濃張發(fā)鐵票報(bào)波銷金難額，暑門診讀小于因10計(jì)00振元，挖住院疲小于墳40炕00咱元者營，請(qǐng)限到所糾屬區(qū)爪社保臉中心偽報(bào)銷由。思荒明區(qū)皇社保底中心戚：禾棄祥東墊路1乏68樣號(hào)，選聯(lián)系香妄58虜63出09映5，施58瞞63騙00壺77誼；湖牧里區(qū)虜社保追中心裙：湖羞里區(qū)爆仙洞諸路1劑-3扒號(hào)，垃聯(lián)系衣拐56筋35蹄09貝3；丸集美再區(qū)社圖保中類心：供集美杯區(qū)濱將海路泊89左8號(hào)完3樓判，聯(lián)攻系電扔話6嗓28緒99慘81診；海敗滄社突保中夾心：絲濱湖砍北路貍9號(hào)綿，聯(lián)把系電涂話6辜05統(tǒng)10顫45耕；同椒安區(qū)殘社保捕中心次：同尚安環(huán)間城北野路1吃號(hào)，譜聯(lián)系找逃72削29顏19星2；油翔安抗區(qū)社揀保中慶心：臟新店押鎮(zhèn)新渠興街頭中段辛農(nóng)行竊4樓抄，聯(lián)圖系電怕話7左88陷97玩75瞎醫(yī)渠保報(bào)炕銷的察范圍躁擊醫(yī)尤保報(bào)弱銷的狹范圍傾僅限抽于醫(yī)毅保目繭錄上棟的藥男品、服檢查飛、治尾療方致式、示標(biāo)準(zhǔn)援內(nèi)的憐住宿泛費(fèi)等卸。超認(rèn)出目挎錄范序圍的關(guān)項(xiàng)目陵，您扒必須鄉(xiāng)自行汪支付天，稱絡(luò)為自繪費(fèi)項(xiàng)立目。晌而在易目錄站上，罪部分屬項(xiàng)目缺的報(bào)行銷比款例會(huì)杯有所傷不同異。但冤您不奶需要向過分厚擔(dān)心巖，只割要您漏辦理冷入院煉手續(xù)由時(shí)已艦經(jīng)出介示醫(yī)疼保卡撕，根盟據(jù)有冶關(guān)規(guī)預(yù)定，受醫(yī)生潤在開樸醫(yī)?？痉秶鷪鐾獾暮羲幤吠蕖z罵查等容前，幫必須寸征求文您的熊同意季，并召獲得市您的且簽字劫授權(quán)丑。卷膛同憶樣的司，門匯診掛塌號(hào)時(shí)擾也應(yīng)或該出事示醫(yī)間保卡葵，否憤則醫(yī)寇生開虹出了疏醫(yī)保頭目錄逮外的股自費(fèi)魄項(xiàng)目選，您廟是不棗可以姥用醫(yī)榜?？ㄓ苽€(gè)人遵賬戶燃進(jìn)行專支付控的。世坦如果塑您是健急癥蝴病人幣，需同要補(bǔ)火辦手?jǐn)D續(xù)的妨，請(qǐng)耍向醫(yī)和生聲挺明您壩是醫(yī)竹保參于保人盈。派責(zé)如果做您并采不在堅(jiān)乎錢槳，且椅對(duì)醫(yī)妖保目雜錄上金的藥廊品或紐項(xiàng)目雜有保擱留，牲期望愉使用漏自費(fèi)速藥物獻(xiàn)或治鐵療的樓，也亞請(qǐng)向程醫(yī)生轟聲明浪，否棋則醫(yī)男生會(huì)渡盡量蛋給你畢開可顯報(bào)銷槐的項(xiàng)梅目。繡樂提示談：醫(yī)設(shè)保的善報(bào)銷套范圍段僅限胸于住角院期宣間及秧費(fèi)用文及出茶院帶潛藥物他的費(fèi)樸用。斧之前塑的門祖診檢淺查和椅治療刃費(fèi)用故是不燦能報(bào)墊銷的框。而劉出院涂后的天檢查廚及治駝療費(fèi)嫌用也血是不跑能報(bào)低銷的適。所論以，怪建議中：伍捧1、歸如淋果您臥經(jīng)過昂初步筆檢查別，已宿經(jīng)確核定要休住院飾