鈣磷調(diào)節(jié)對治療CKDMBD的作用

目錄CKD-MBD患者鈣磷代謝異常發(fā)生機(jī)制、流行病學(xué)和危害我國CKD-MBD患者鈣磷代謝異?？刂片F(xiàn)狀CKD-MBD患者鈣磷代謝異常的處理措施維生素D和活性維生素D在控制CKD-MBD患者鈣磷代謝異常中的作用當(dāng)前第1頁\共有32頁\編于星期三\12點CKD-MBD發(fā)生機(jī)制Williams,ME.SeminNephrol.2009;29:97-104GFR下降

高磷血癥羥化25-OHD3

腸鈣吸收下降磷潴留1,25(OH)2D3缺乏

維生素D儲量低FGF23甲狀旁腺VDR表達(dá)高鈣血癥PTH功能改變和SHPT的發(fā)生骨吸收釋放鈣和磷腎鈣吸收高鈣血癥全身反應(yīng)甲狀旁腺中鈣敏感受體表達(dá)CKD-MBD對維生素D、甲狀旁腺和礦物質(zhì)代謝的影響當(dāng)前第2頁\共有32頁\編于星期三\12點隨著CKD的進(jìn)展，鈣磷代謝異常逐漸加重

********與肌酐清除率50->100ml/m組相比，P<0.05**與肌酐清除率10-79ml/m組相比，P<0.05MartinezI,etal.AmJKidneyDis.1997Apr;29(4):496-502肌酐清除率(ml/m)肌酐清除率(ml/m)肌酐清除率(ml/m)當(dāng)前第3頁\共有32頁\編于星期三\12點CKD患者鈣磷代謝異常普遍存在與CKD3期比較，aP＜0.01與CKD4期比較，bP＜0.01姜鴻,徐志宏,張凌,等。慢性腎臟病3～5期透析前患者礦物質(zhì)及骨代謝紊亂的調(diào)查分析.中國血液凈化雜志,2012,11(7):360-364研究設(shè)計：該研究比較155名CKD3-5期透析前患者的血鈣、血磷、全段甲狀旁腺素及堿性磷酸酶的水平，評估繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)生率，并對各項指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析ababa當(dāng)前第4頁\共有32頁\編于星期三\12點鈣磷代謝異常增加死亡風(fēng)險（DOPPS研究）DOPPS研究是一項隊列研究，共25,588例血液透析終末期腎病患者該研究分為3期，DOPPSI(1996-2001),17,034例患者DOPPSII(2002-2004),12,839例患者DOPPSIII(2005-2007）9000例患者DOPPS隨訪10年，評估血磷、血鈣、PTH與死亡風(fēng)險的相關(guān)性TentoriF,etal.AmJKidneyDis.2008;52(3):519-30.當(dāng)前第5頁\共有32頁\編于星期三\12點血鈣異常導(dǎo)致死亡風(fēng)險增高（DOPPSIII研究）2008年DOPPS研究顯示，血鈣≤8.5mg/dl時，全因死亡和心血管死亡風(fēng)險分別為1.02和0.95，血鈣>10mg/dl時，全因死亡和心血管死亡風(fēng)險分別為1.16（P<0.0001）和1.24（P<0.05）TentoriF,etal.AmJKidneyDis.2008;52(3):519-30.當(dāng)前第6頁\共有32頁\編于星期三\12點高血磷導(dǎo)致死亡風(fēng)險增高（DOPPSIII研究）2008年DOPPS研究顯示，血清磷水平在6.1~7.0mg/dl和＞7.0mg/dl時，患者死亡率分別升高5.3%和4.3%，血清磷在1.16~1.61mmol/L（）時死亡風(fēng)險最低TentoriF,etal.AmJKidneyDis.2008;52(3):519-30.當(dāng)前第7頁\共有32頁\編于星期三\12點高血磷是透析患者死亡的獨立危險因素一項大型薈萃顯示，CKD患者血清磷升高（>1.78mmol/L）會導(dǎo)致死亡風(fēng)險顯著增加血清磷水平每增加1mg/dl，其全因死亡風(fēng)險增加18%，心血管死亡風(fēng)險增加10%PalmerSC,etal.JAMA.2011;305(11):1119-1127該研究是一項Meta分析，入選47項臨床研究(N=327644)，（主要為接受透析治療的CKD患者），主要評估生化指標(biāo)異常與死亡風(fēng)險的相關(guān)性

當(dāng)前第8頁\共有32頁\編于星期三\12點鈣磷代謝異常帶來的其他危害中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年當(dāng)前第9頁\共有32頁\編于星期三\12點目錄CKD-MBD患者鈣磷代謝異常發(fā)生機(jī)制、流行病學(xué)和危害我國CKD-MBD患者鈣磷代謝異常控制現(xiàn)狀CKD-MBD患者鈣磷代謝異常的處理措施維生素D和活性維生素D在控制CKD-MBD患者鈣磷代謝異常中的作用當(dāng)前第10頁\共有32頁\編于星期三\12點我國CKD非透析患者鈣磷、PTH達(dá)標(biāo)率低（單中心研究）CKD非透析患者中，各項生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)率*45%-61%。取503例CKD3期以上的非透析（n=114）和透析患者（n=349），通過問卷的形式，結(jié)合實驗室檢查了解患者對礦物質(zhì)和骨代謝紊亂的知曉率、治療率和控制率*K/DOQI指南推薦，血鈣：CKD3-5D期：2.13～2.5mmol／L(8.5～10mg／d1)。(2)血磷：CKD3～5D期：0.81-1.45mmol／L(2.5-4.5mg／d1)。(3)PTH：CKD3-5期：適當(dāng)?shù)姆秶幻鞔_；CKD5D期：正常上限的2-9倍范圍。非透析患者各項生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)率（n=114）顏佳毅,等。中華腎臟病雜志,2012,28(1):10-15當(dāng)前第11頁\共有32頁\編于星期三\12點我國血透患者鈣磷、PTH達(dá)標(biāo)率低（單中心研究）血透患者中，各項生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)率為31%-63.7%，所有生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)率*只有17.7％。該研究納入113例進(jìn)行血透的慢性腎衰患者，檢測腎性骨病指標(biāo)，并與美國腎臟病基金會慢性透析患者骨代謝和骨病控制指南(K/DOQI）進(jìn)行比較，以觀測其達(dá)標(biāo)水平。*K/DOQI指南推薦，CKD5期患者生化指標(biāo)目標(biāo)值為：血鈣，血磷，鈣磷乘積55mg2/dl2，iPTH150-300pg/ml各項生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)率（n=113）鞠小妍,等。中國血液凈化,2010,9(4):193-197當(dāng)前第12頁\共有32頁\編于星期三\12點我國CKD患者鈣磷達(dá)標(biāo)率與國外差距大，需給予更多關(guān)注（多中心研究）我國血透患者血鈣、血磷和iPTH達(dá)標(biāo)率顯著低于國外（P值均<0.01）血透和腹透患者高磷血癥（>5.5mg/dl）比例分別為57.4%和47.4%，需更多關(guān)注Kongetal.BMCNephrology2012,13:116****與DOPPS3和DOPPS4相比，P<0.01*K/DOQI指南推薦，生化指標(biāo)目標(biāo)值：血鈣，血磷，iPTH150-300pg/ml該研究為一項橫斷面研究，入選中國9省1171例血透患者和363例腹透患者，評估血鈣、血磷、iPTH值，并將生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)率與DOPPS3和4進(jìn)行比較當(dāng)前第13頁\共有32頁\編于星期三\12點目錄CKD-MBD患者鈣磷代謝異常發(fā)生機(jī)制、流行病學(xué)和危害我國CKD-MBD患者鈣磷代謝異?？刂片F(xiàn)狀CKD-MBD患者鈣磷代謝異常的處理措施維生素D和活性維生素D在控制CKD-MBD患者鈣磷代謝異常中的作用當(dāng)前第14頁\共有32頁\編于星期三\12點CKD-MBD患者血磷、血鈣目標(biāo)值CKD分期血磷（mmol/L）血鈣（mmol/L）3-5ND期0.87-1.452.10-2.505D期1.13-1.782.10-2.50中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年當(dāng)前第15頁\共有32頁\編于星期三\12點CKD-MBD患者血鈣和血磷異常的處理原則中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年當(dāng)前第16頁\共有32頁\編于星期三\12點飲食控制，限制磷攝入磷的主要來源是飲食，因此控制飲食中磷的攝入對預(yù)防和治療高磷血癥非常重要。限制磷攝入的措施包括：限制攝入蛋白質(zhì)的總量，選擇適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)種類與來源，限制含磷的食物添加劑和某些高磷食物的攝入。中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年當(dāng)前第17頁\共有32頁\編于星期三\12點透析方案調(diào)整鈣離子濃度為1.25mmol/L的透析液可以保證患者透析后的血清鈣水平趨于正常范圍鈣離子濃度為透析液降低透析后高鈣血癥，允許患者服用更大劑量的活性維生素D及其類似物和含鈣磷結(jié)合劑，減少無動力骨病，但有刺激iPTH水平增加和增加透析中低血壓的可能常規(guī)使用的透析液鈣離子濃度為1.75mmol/L僅適合透前低血鈣的患者透析液鈣離子濃度只是影響患者鈣平衡的一個方面，患者的其他情況如透前血清鈣水平、透析時間的長短和頻率，合并用藥等均對鈣平衡具有重要影響中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年當(dāng)前第18頁\共有32頁\編于星期三\12點透析液鈣濃度對血鈣和iPTH的影響對于透前血鈣水平正常的患者，DCa1.25的透析液能夠明顯減輕鈣負(fù)荷，但長期使用應(yīng)注意監(jiān)測iPTH水平對于透前輕度低血鈣或在正常值低限的患者，DCa1.5的透析液是適用的，如果發(fā)生透后高鈣血癥，則應(yīng)改用DCa1.25的透析液王梅，等.中華腎臟病雜志.2004,20(3):210-213廢透析液離子鈣濃度變化12名血鈣正常的穩(wěn)定的MHD患者分別給予鈣離子濃度為1.25,1.5,1.75mmol/L的透析液，透析4小時，觀察透析前后血鈣、iPTH以及血壓的變化當(dāng)前第19頁\共有32頁\編于星期三\12點低鈣透析液(1.25mmol/L)患者腎性骨病和PTH變化透析液鈣濃度對血管鈣化和骨病的影響8.49.68.58.2高鈣透析液

(1.75mmol/L)低鈣透析液

(1.25mmol/L)基線bPW6個月bPWbPW:臂脈搏流速，反應(yīng)血管硬化的指標(biāo)高鈣透析液(1.75mmol/L)患者腎性骨病和PTH變化SanchezC,etal.NephrolDialtransplant.2004,19:1587-1593DemirciMS,etal.PeritDialInt.2009,29:S15-S17低鈣透析液組，低動力性骨病較基線好轉(zhuǎn)，PTH較基線升高44例CAPD患者隨機(jī)分2組，分別給予高鈣(n=22)和低鈣(n=22)腹透液，治療1年，研究開始前和結(jié)束時進(jìn)行骨活檢，并觀察研究前后生化指標(biāo)改變49例腹透患者，根據(jù)腹透液鈣離子濃度分兩組，15例患者為高鈣透析液，34例患者為低鈣透析液組，隨訪6個月，觀察血管硬化指標(biāo)bPW的變化P<0.05P>0.05bPW當(dāng)前第20頁\共有32頁\編于星期三\12點血鈣和血磷異常藥物治療原則CKD分期藥物治療含鈣磷結(jié)合劑非鈣磷合劑含鋁磷結(jié)合劑3-5ND期合并高磷血癥，若高鈣血癥持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生不推薦合并動脈鈣化和/或無動力性骨病和/或血清iPTH水平持續(xù)過低限制使用血磷水平持續(xù)>2.26mmol/L短期（最多4周)，禁止長期使用5D期伴高磷血癥，血清校正鈣＞2.5mmol/L建議使用伴高磷血癥，血清校正鈣＜2.5mmol/L,給予足量含鈣磷結(jié)合劑后（鈣元素量1500mg），血磷仍高于目標(biāo)值根據(jù)血鈣水平加用或換用伴高磷血癥，同時伴血管鈣化，和/或iPTH持續(xù)降低（低于正常上限的2倍）和/或低轉(zhuǎn)運骨病建議使用中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年當(dāng)前第21頁\共有32頁\編于星期三\12點藥物治療注意事項含鈣磷結(jié)合劑建議每日元素鈣總量不超過2000mg。對于沒有接受活性維生素D及其類似物治療、或低鈣血癥、或正在接受擬鈣劑治療的患者，其鈣的攝入量可稍高。對PTH有抑制作用。易出現(xiàn)低動力性骨病。非含鈣磷結(jié)合劑對PTH無抑制作用。由于iPTH持續(xù)低于150pg/ml往往提示患者低轉(zhuǎn)運骨病的存在，此時攝入更多的含鈣磷結(jié)合劑可能造成iPTH的進(jìn)一步下降，因此建議限制含鈣磷結(jié)合劑的使用，選用非含鈣磷結(jié)合劑中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年當(dāng)前第22頁\共有32頁\編于星期三\12點CKD患者血磷和血鈣控制流程圖注：CKD患者血清校正鈣的目標(biāo)值為2.10～2.50mmol/L注：CKD3‐5期患者血磷的目標(biāo)值為0.87～1.45mmol/L，CKD5D期患者血磷的目標(biāo)值為1.13～1.78mmol/L。虛線箭頭表示可選中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年當(dāng)前第23頁\共有32頁\編于星期三\12點目錄CKD-MBD患者鈣磷代謝異常發(fā)生機(jī)制、流行病學(xué)和危害我國CKD-MBD患者鈣磷代謝異常控制現(xiàn)狀CKD-MBD患者鈣磷代謝異常的處理措施維生素D和活性維生素D在控制CKD-MBD患者鈣磷代謝異常中的作用當(dāng)前第24頁\共有32頁\編于星期三\12點Meta分析顯示：補(bǔ)充維生素D顯著降低CKD患者PTH水平5項RCTs研究顯示：與對照組相比，補(bǔ)充維生素D可顯著降低CKD患者PTH水平（P=0.02）PraveenKandula

CJASN2011;6:50-62該研究是一項Meta分析，入選22項研究（17項觀察性研究和5項RCT研究s），評估補(bǔ)充維生素D（麥角鈣化醇或膽固醇）對CKD患者帶來的益處、療效采用隨機(jī)療效模型的平均差和95%CI來表示當(dāng)前第25頁\共有32頁\編于星期三\12點補(bǔ)充維生素D對血鈣、血磷無明顯影響補(bǔ)充維生素D后血鈣升高無統(tǒng)計學(xué)意義觀察研究：16項研究，1071例患者，MD為0.07mg/dl,95%CI為0.03to0.17,P=0.19RCT：3項研究，77例，MD為0.23mg/dl,95%CI為0.31to0.77,P=0.40)補(bǔ)充維生素D后血磷升高無統(tǒng)計學(xué)意義觀察研究：15項研究，986例患者，MD為0.05mg/dl,95%CI0.11to0.22,P=0.53RCT：3項研究，80例患者，MD為0.15mg/dl,95%CI為0.19to0.49,P=0.38PraveenKandula

CJASN2011;6:50-62當(dāng)前第26頁\共有32頁\編于星期三\12點小劑量骨化三醇治療非透析腎臟病患者的研究——研究設(shè)計非透析腎臟病患者30例對照組(n=15)：限磷飲食,使用碳酸鈣1g,每日3次口服骨化三醇組：口服0.25μg/d至第14天，隨后

0.5μg/d評估生化指標(biāo)、骨代謝指標(biāo)治療8個月RNordalKP,etal.JClinEndocrinolMetab,1988,67(5):929-936當(dāng)前第27頁\共有32頁\編于星期三\12點骨化三醇顯著降低PTH水平，提高血鈣水平骨化三醇治療可使PTH水平下降，抑制甲狀旁腺功能亢進(jìn)，提高血清鈣和鈣離子水平

NordalKP,etal.JClinEndocrinolMetab,1988,67(5):929-936aca,bb,ca:與治療前相比，P<0.01b:與骨化三醇組相比，P<0.01c:與治療前相比，P<0.05aa當(dāng)前第28頁\共有32頁\編于星期三\12點OlafurS.etal.KidneyInternational2000,57:282-292骨化三醇治療CKD伴SHPT患者的療效-研究設(shè)計中度SHPT患者52例羅蓋全組(n=20)：口服0.5μg/d碳酸鈣組（n=11）：2.5g/d，每2-4周，每天鈣劑劑量增加1250-2500mg比較血清PTH和血鈣、血磷水平等生化指標(biāo)的變化治療10個月R靜滴骨化三醇組(n=21)：靜滴3μg/周當(dāng)前第29頁\共有32頁\編于星期三\12點OlafurS.etal.KidneyInternational2000,57:282-292羅蓋全小劑量持續(xù)治療3月后，血iPTH水平顯著下降，接近正常范圍，而且維持療效至10月后，同時，羅蓋全組的血清鈣變化水平與碳酸鈣組無顯著差異骨化三醇提高血鈣，降低iPTH，有效抑制S