國家基本藥物臨床應用指南1

國家根本藥物臨床應用指南〔化學藥品和生物制品〕2023年版基層局部國家根本藥物臨床應用指南編委會人民衛(wèi)生出版社目錄前言7說明7第一章急診及危重癥7第一節(jié)猝死和心肺復蘇7第二節(jié)高血壓危象8第三節(jié)急性左心衰9第四節(jié)休克10一、低血容量性休克11二、感染性休克11三、過敏性休克12四、損傷性休克13第五節(jié)糖尿病急性并發(fā)癥14一、糖尿病酮癥酸中毒14二、糖尿病高滲性昏迷14三、糖尿病乳酸性酸中毒15第六節(jié)物物咬蜇傷16一、蜂蜇傷16二、犬〔貓〕咬傷16三、蛇咬傷17第七節(jié)破傷風17第八節(jié)中暑19第九節(jié)淹溺19第十節(jié)電擊傷20第二章感染性疾病20第一節(jié)上呼吸道病毒感染20第二節(jié)流行性感冒21第三節(jié)急性化膿性扁桃體炎21第四節(jié)急性氣管支氣管炎22第五節(jié)慢性支氣管炎急性加重22第六節(jié)社區(qū)獲得性肺炎23第七節(jié)急性化膿性胸膜炎〔急性膿胸〕23第八節(jié)肺膿腫24第九節(jié)感染性心內膜炎24第十節(jié)急性膀胱炎25第十一節(jié)腎盂腎炎25第十二節(jié)化膿性腦膜炎25第十三節(jié)流行性腦脊髓膜炎26第十四節(jié)新型隱球菌腦膜炎27第十五節(jié)結核性腦膜炎27第十六節(jié)流行性乙型腦炎27第十七節(jié)病毒性肝炎28第十八節(jié)細菌性食物中毒28第十九節(jié)細菌性痢疾29第二十節(jié)阿米巴病29第二十一節(jié)傷寒、副傷寒30第二十二節(jié)霍亂30第二十三節(jié)敗血癥31第二十四節(jié)水痘和帶狀皰疹32第二十五節(jié)流行性出血熱32第二十六節(jié)猩紅熱33第二十七節(jié)百日咳33第二十八節(jié)炭疽33第二十九節(jié)鉤端螺旋體病34第三十節(jié)瘧疾34第三十一節(jié)黑熱病34第三十二節(jié)血吸蟲病35第三十三節(jié)華支睪吸蟲病35第三十四節(jié)肺吸蟲病35第三十五節(jié)絳蟲病36第三十六節(jié)囊蟲病36第三十七節(jié)包蟲病36第三十八節(jié)腸道寄生蟲病36第三章呼吸系統(tǒng)疾病36第一節(jié)支氣管哮喘36第二節(jié)慢性阻塞性肺病37第三節(jié)慢性肺源性心臟病38第四節(jié)支氣管擴張癥39第五節(jié)咯血39第六節(jié)肺血栓栓塞癥40第七節(jié)急性呼吸衰竭40第四章消化系統(tǒng)疾病41第一節(jié)急性胃炎41第二節(jié)慢性淺表性胃炎42第三節(jié)慢性萎縮性胃炎42第四節(jié)膽汁反流性胃炎43第五節(jié)食管賁門黏膜撕裂綜合征43第六節(jié)胃食管反流病44第七節(jié)消化性潰瘍44第八節(jié)應激性潰瘍45第九節(jié)幽門梗阻46第十節(jié)非酒精性脂肪性肝病46第十一節(jié)酒精性肝病47第十二節(jié)藥物性肝病47第十三節(jié)肝硬化48第十四節(jié)急性胰腺炎49第十五節(jié)慢性胰腺炎49第十六節(jié)潰瘍性結腸炎50第十七節(jié)消化道出血51第十八節(jié)便秘52第十九節(jié)慢性腹瀉53第二十節(jié)腸易激綜合征53第二十一節(jié)功能性消化不良54第五章心血管系統(tǒng)疾病54第一節(jié)高血壓病54第二節(jié)高血壓心臟損害56第三節(jié)高血壓腎臟損害56第四節(jié)冠心病57一、急性冠狀動脈綜合征57二、穩(wěn)定型心絞痛58三、陳舊性心肌梗死59第五節(jié)心律失常59一、快速型室上性心律失常59二、快速型室性心律失常60三、緩慢型心律失常61第六節(jié)心肌炎61第七節(jié)心肌病62一、擴張型心肌病62二、肥厚型心肌病63第八節(jié)風濕性心臟病63第九節(jié)心力衰竭64第十節(jié)心包炎65一、急性心包炎65二、慢性縮窄性心包炎66第十一節(jié)心臟神經癥66第六章血液系統(tǒng)疾病67第一節(jié)缺鐵性貧血67第二節(jié)巨幼細胞性貧血67第三節(jié)過敏性紫癜68第四節(jié)特發(fā)性血小板減少性紫癜69第七章內分泌和代謝性疾病69第一節(jié)糖尿病69第二節(jié)甲狀腺功能亢進癥70第三節(jié)甲狀腺功能減退癥70第四節(jié)骨質疏松癥70第五節(jié)骨軟化癥和佝僂病71第六節(jié)腎上腺皮質功能減退癥71第七節(jié)男性性腺功能減退癥71第八節(jié)高脂血癥72第九節(jié)高尿酸血癥和痛風72第八章神經系統(tǒng)疾病73第一節(jié)面神經炎73第二節(jié)多發(fā)性神經病73第三節(jié)急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經根神經病73第四節(jié)急性脊髓炎74第五節(jié)短暫腦缺血發(fā)作74第六節(jié)腦血栓形成75第七節(jié)腦栓塞75第八節(jié)腦出血76第九節(jié)蛛網膜下腔出血77第十節(jié)偏頭痛77第十一節(jié)帕金森病78第十二節(jié)癲癇79第十三節(jié)重癥肌無力80第九章精神障礙80第一節(jié)精神分裂癥80第二節(jié)抑郁障礙82第三節(jié)雙相障礙82第四節(jié)妄想性障礙83第五節(jié)癔癥84第六節(jié)焦慮癥84第七節(jié)神經衰弱84第八節(jié)失眠癥84第九節(jié)老年期癡呆85第十章風濕免疫性疾病85第一節(jié)多發(fā)性肌炎和皮肌炎85第二節(jié)風濕熱86第三節(jié)類風濕關節(jié)炎86第四節(jié)強直性脊柱炎87第五節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡87第六節(jié)系統(tǒng)性硬化癥88第十一章急性中毒88第一節(jié)亞硝酸鹽中毒88第二節(jié)鼠藥氟乙酰胺中毒89第三節(jié)有機磷殺蟲劑中毒89第四節(jié)氰化物中毒90第五節(jié)阿片類藥物中毒90第六節(jié)急性酒精中毒90第七節(jié)瘦肉精中毒91第八節(jié)苯二氮類中毒91第十二章皮膚科疾病92第一節(jié)單純皰疹92第二節(jié)毛囊炎92第三節(jié)膿皰瘡92第四節(jié)痤瘡92第五節(jié)丹毒93第六節(jié)蜂窩織炎93第七節(jié)手足、體股癬93第八節(jié)接觸性皮炎94第九節(jié)過敏性皮炎94第十節(jié)蕁麻疹94第十一節(jié)濕疹95第十二節(jié)脂溢性皮炎95第十三節(jié)銀屑病95第十三章泌尿系統(tǒng)與腎臟疾病96第一節(jié)腎和輸尿管結石96第二節(jié)良性前列腺增生97第三節(jié)前列腺炎97第四節(jié)附睪炎98第五節(jié)睪丸炎99第六節(jié)包皮龜頭炎99第七節(jié)腎病綜合征99第十四章骨科疾病100第一節(jié)肌肉扭傷100第二節(jié)肩關節(jié)周圍炎100第三節(jié)肱骨外上髁炎100第四節(jié)骨折100第五節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)脫位101第六節(jié)膝關節(jié)內、外側副韌帶斷裂101第七節(jié)踝關節(jié)扭傷101第八節(jié)股骨頭缺血性壞死101第九節(jié)急性化膿性骨髓炎102第十節(jié)急性化膿性關節(jié)炎102第十一節(jié)骨關節(jié)炎102第十二節(jié)髕骨軟骨軟化癥102第十三節(jié)頸椎病103第十四節(jié)腰椎間盤突出癥103第十五章婦產科疾病與方案生育103第一節(jié)單純性外陰炎103第二節(jié)細菌性陰道病103第三節(jié)老年性陰道炎104第四節(jié)滴蟲性陰道炎104第五節(jié)外陰陰道念珠菌病104第六節(jié)巴氏腺膿腫105第七節(jié)生殖器皰疹105第八節(jié)急性宮頸炎105第九節(jié)附件炎106第十節(jié)盆腔炎107第十一節(jié)不孕癥107第十二節(jié)功能矢調性子宮出血108第十三節(jié)經前期綜合征109第十四節(jié)痛經109第十五節(jié)宮縮乏力110第十六節(jié)產后出血110第十七節(jié)早產111第十八節(jié)妊娠高血壓111第十九節(jié)藥物避孕112第十六章耳鼻咽喉科疾病113第一節(jié)咽炎113一、急性咽炎113二、慢性咽炎113第二節(jié)喉炎113一、急性喉炎113二、慢性喉炎114第三節(jié)鼻炎114一、急性鼻炎114二、慢性鼻炎115三、變應性鼻炎115第四節(jié)鼻竇炎115一、急性鼻竇炎115二、慢性鼻竇炎115第五節(jié)外耳道炎116一、急性外耳道炎116二、慢性外耳道炎116第六節(jié)外耳道耵聹栓塞116第七節(jié)中耳炎116一、急性中耳炎116二、慢性化膿性中耳炎117第八節(jié)梅尼埃病117第九節(jié)暈動病117第十七章眼科疾病118第一節(jié)瞼腺炎118第二節(jié)眶蜂窩織炎118第三節(jié)沙眼118第四節(jié)結膜炎119第五節(jié)角膜炎119第六節(jié)青光眼119一、原發(fā)性青光眼120二、繼發(fā)性青光眼121三、發(fā)育性青光眼121第十八章口腔疾病122第一節(jié)皰疹性齦口炎1221.原發(fā)性皰疹性齦口炎1222.復發(fā)性唇皰疹122第二節(jié)口腔念珠菌病122一、急性假膜型念珠菌口炎122二、急性萎縮型念珠菌口炎123三、慢性萎縮型念珠菌口炎123四、慢性增殖型念珠菌口炎124第三節(jié)藥物變態(tài)反響性口炎124第四節(jié)急性壞死性潰瘍性齦炎125第五節(jié)牙周炎125第六節(jié)牙周膿腫125第七節(jié)急性根尖周圍炎126第八節(jié)冠周炎127第九節(jié)腮腺炎128一、流行性腮腺炎128二、急性化膿性腮腺炎128附錄一肺結核的化學治療129附錄二國家免費提供的抗病毒藥物及一線治療方案131附錄三抗瘧藥使用原那么和用藥方案133前言根本藥物是20世紀70年代世界衛(wèi)生組織提出的理念，并據(jù)此制訂了根本藥物示范目錄，同時制訂了標準治療指南和處方集，促進根本藥物的公平可及、平安有效、合理使用。在我國，根本藥物是指適應根本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供給，公眾可公平獲得的藥品。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備和使用根本藥物，其他各類醫(yī)療機構也都必須按規(guī)定使用根本藥物。建立國家根本藥物制度，保證群眾根本用藥，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措；通過制定相關政策措施，推動根本藥物配備使用，使醫(yī)療機構愿意配，醫(yī)務人員愿意開，就診人員愿意用，以切實減輕人民群眾用藥負擔。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承當著城鄉(xiāng)居民常見病、多發(fā)病的診治任務，為保護城鄉(xiāng)居民健康，提高生活質量發(fā)揮著重要作用?？茖W遴選根本藥物，結合我國基層用藥特點和水平，制定具有中國特色的國家根本藥物臨床應用指南和處方集，對于指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員合理用藥，提高用藥水平，防止藥物濫用，維護人民群眾健康權益具有重要意義。根本藥物的配備使用是實施國家根本藥物制度的核心環(huán)節(jié)。廣闊醫(yī)務人員不僅是人民群眾用藥效勞的提供者，更是實施國家根本藥物制度的重要參與者?！秶腋舅幬锘诖矐弥改稀不鶎泳植俊场贰惨韵潞喎Q《應用指南》〕和《國家根本藥物處方集〔基層局部〕》〔以下簡稱《處方集》〕既是合理用藥指導性文件，也是建立實施國家根本藥物制度的重要技術指南，能夠幫助基層醫(yī)務人員了解和形成科學標準的用藥觀念，有效地效勞患者，同時引導廣闊患者建立良好的用藥習慣。本書主要用于指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員科學標準合理使用根本藥物，也可供其他醫(yī)療機構醫(yī)務人員使用參考?！稇弥改稀芬曰鶎映Ｒ姴　⒍喟l(fā)病為重點，突出《國家根本藥物目錄》中收載的藥品對基層常見多發(fā)病的藥物治療，力求深入淺出、簡明扼要；《處方集》闡述了各類根本藥物的藥理作用、適應證、禁忌證、不良反響和考前須知等內容，指導臨床實踐。由于各地用藥水平和習慣存在差異，在臨床使用過程中，醫(yī)務人員應當依法依規(guī)，結合實際，最大限度地發(fā)揮《應用指南》、《處方集》的指導作用，促進平安用藥、合理用藥?！稇弥改稀泛汀短幏郊纺哿酸t(yī)學、藥學專家們的智慧和汗水，反映了基層臨床藥物治療的根本需求，但仍需不斷完善。希望廣闊醫(yī)務人員特別是基層醫(yī)務人員認真執(zhí)行，努力實踐，為修訂完善積累經驗。在編寫過程中，有關單位和專家們給予了大力支持和幫助，我們對此表示敬意和衷心感謝。編委會辦公室二○○九年十一月二十七日說明《國家根本藥物臨床應用指南〔基層局部〕》〔以下簡稱《指南》〕是根據(jù)《國家根本藥物目錄》2023版基層局部編寫的，主要用于指導和標準基層醫(yī)務人員合理使用根本藥物治療基層常見病、多發(fā)病，也可供其他醫(yī)療機構醫(yī)務人員使用時參考。1．《指南》介紹了在疾病診斷明確的前提下，具有處方權的醫(yī)生如何使用根本藥物，標準醫(yī)生的用藥行為。2．《指南》列舉的疾病是由全國21個省級衛(wèi)生行政部門提供的，并由衛(wèi)生部合理用藥專家委員會負責組織專家分類整理，根本覆蓋了目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構日常診療工作中的常見病、多發(fā)病。3．在臨床醫(yī)療工作中，醫(yī)生應結合病人具體情況，按照相關診療規(guī)定和《指南>制訂個體化藥物治療方案。如經治療病情無明顯好轉，或者超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療能力的病人，應當及時轉診治療。4．涉及結核、艾滋病、瘧疾等重大傳染性疾病的藥物治療，本書將國家已公布的標準治療指南收錄附后。5．《指南》各類疾病的編寫力求簡明扼要、科學實用，內容包括概述、診斷要點、藥物治療與考前須知四個局部：“概述〞主要對疾病流行病學、病因、重要發(fā)病機制等進行簡單介紹，使基層醫(yī)生能對疾病整體情況有所認識；“診斷要點〞主要基于臨床表現(xiàn)以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能夠開展的實驗室檢查和輔助檢查，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構無法開展但診斷必需的有關檢查也作了介紹；“藥物治療〞是《指南》的主要局部，對根本藥物的使用方法、療程等作了詳細介紹，使基層醫(yī)生能夠直接根據(jù)《指南》用藥；“考前須知〞對一些重要的實驗室檢查、非根本藥物、非藥物治療手段、藥物不良反響、患者轉上級醫(yī)療機構治療指征等作了介紹，以指導基層醫(yī)生全面了解疾病整體情況。6．同一藥物相同給藥途徑的多種品規(guī)、復方制劑有多種配比時，一般只列出常用品規(guī)或配比，如需詳細的藥物信息可參考《國家根本藥物處方集》。7．由于某些疾病的治療在使用根本藥物的同時，還須聯(lián)合使用非根本藥物，根據(jù)專家建議，《指南》也介紹了這些非根本藥物的使用方法，供基層醫(yī)生使用參考。第一章急診及危重癥第一節(jié)猝死和心肺復蘇【概述】猝死是指外表健康或非預期死亡的人在外因或無外因因的作用下突然或意外的發(fā)生非暴力死亡。導致粹猝死的原因很多，包括心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等。心肺復蘇術是針對心跳、呼吸停止所采取的搶救措施，即用心臟按壓或其他方法形成暫時的人工循環(huán)并恢復心臟自主搏動和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復自主呼吸，到達挽救生命的目的。【診斷要點】猝死的臨床判斷可根據(jù)以下三點：eq\o\ac(○,1)意識喪失eq\o\ac(○,2)呼吸停止eq\o\ac(○,3)心跳停止或大動脈搏動消失?！舅幬镏委煛啃姆螐吞K術分為根底生命支持和高級支持?！?〕判斷和呼救：判斷意識、呼吸和頸動脈波動，檢查如無氣流呼出，立即給予人工呼吸2次。判斷的時間小于10秒，同時立即呼救，請求支援?！?〕人工呼吸：采用仰頭舉頦法開通氣道，立即給予人工呼吸。人工呼吸分為徒手和器械人工呼吸。徒手人工呼吸包括口對口、口對鼻、口對瘺管人工呼吸。器械人工呼吸可采用簡易呼吸器輔助。每次人工呼吸給氣量以觀察患者胸廓起伏為準，每次給氣時間為1秒，〔3〕胸外按壓：位置花胸骨中下段，按廠次數(shù)為100次/分，按壓深度4-5cm〔4〕電除顫：如存在心室顫抖或無脈性室速，立即給予電除顫，能量為360J?！?〕持續(xù)呼吸循環(huán)支持：持續(xù)人工呼吸和胸外按壓，如仍出現(xiàn)無脈室速或室顫，可反復進行電除顫。〔2〕高級氣道的呼吸支持：建立有效的人工氣道，氣管插管，并給予機械通氣。〔3〕藥物治療1〕腎上腺素：腎上腺素lmg靜脈注射，如無效可每3-5分鐘1次。用于心臟停搏或無脈電活動的患者。2〕阿托品：阿托品0.5-lmg靜脈注射，如無效可每3-5分鐘1吹，總量迭3mg。用于有病癥的緩慢性心律失常。3〕利多卡因：1-1.5mg/kg靜脈注射，如無效可每3-5分鐘1次，但1小時之內的總量不得超過300mg，總量達3mg/kg。靜脈滴注一般以5%葡萄糖注射液配成1-4mg/ml藥液滴注。在用負荷量后可繼續(xù)以每分鐘1－4mg速度靜滴維持。甩于快速型室性心律失常。考前須知：老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量減少、肝或腎勸能障礙時應減少用量。以每分鐘0.5-1mg靜滴，每小時不超過100mg。4〕乙胺碘呋酮：首次150mg緩慢靜脈注射，然后以1-1.5mg/min維持，6小時后減至0.5~1mg/min，總量不超過/24h，以后逐漸減量。用于快速型室性及室上性心律失常。5〕多巴胺：開始時每分鐘1~5μg/kg，l0分鐘內以每分鐘1~4μg/kg速度遞增，以到達最大療效。多巴胺的推薦劑量為每分鐘5-20μg/kg。用于低血壓患者。μμg/kg。用于低血壓患者。7〕多巴酚丁胺：每分鐘5-20μg/kg，用于嚴重心力衰竭。8〕碳酸氫鈉：如存在嚴重酸中毒，可選5%碳酸氫鈉靜脈滴注。視嚴重程度決定用量。不作為常規(guī)應用?！?〕積極查找病因，對原發(fā)病進行治療?！?〕復蘇后期注意控制感染?！?〕臟器支持治療，如腎衰竭時可采用透析治療等?！?〕心肺復蘇過程中，如有條件建議忠者保持低體溫，體溫維持在32-34℃?？蛇x用降溫毯或冰帽進行降溫。腦部降溫：可采用冰帽等，使頭部溫度降至32-34C【考前須知】1.藥物治療時，首先推薦血管甩藥。以前所用的心內注射和鎖骨下注射藥物，因耽誤心外按壓，己經廢棄不用。2.呼吸興奮劑可用于呼吸停止或呼吸微弱患者。3.心師復蘇過程中而進行心電、血流動力學檢測。第二節(jié)高血壓危象【概述】高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥；患者血壓顯著升高，將會危及生命，往往是在短時間內〔數(shù)小舊或數(shù)天內〕血壓急劇升高。高血壓急癥是指血壓明顯升高>1800/120mmHg，伴靶器官損害如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、肺水腫、子癇、中風、致命性動脈出血或主動脈夾層，可危及生命需及早進行藥物治療。高血壓亞急癥指血壓顯著升高，但不伴靶器官損害?！驹\斷要點】1.病癥及體征：包括血壓的急劇升高及靶器官損傷的表現(xiàn)。常見的病癥有頭痛、眩暈、煩躁、惡心、嘔吐、心悸、氣短、視力模糊等。靶器官損傷視不同的臟器而有相應的臨床表現(xiàn)。〔1〕心血管系統(tǒng)：出現(xiàn)急性心力衰竭或急性心肌缺血的病癥和體征，如發(fā)紺、呼吸困難、肺部羅音、缺血性胸痛、心率加快、心臟擴大等。〔2〕中樞神經系統(tǒng)：頭痛、頭暈或眩暈、耳鳴、平衡失調、眼球震顫、惡心、嘔吐、腹痛、尿頻、視力障礙、抽搐、意識模糊、嗜睡或昏迷等；自主神經功能失調病癥：如異常興奮、發(fā)熱、出汗、皮膚潮紅〔或面色蒼白〕、手足震顫等；中風者可有神經系統(tǒng)癥位體征。〔3〕腎臟：少尿、無尿、蛋白尿、管型尿、血肌酐和尿素氮升高?！?〕眼底：川現(xiàn)三度以上眼底改變〔滲出、出血、視盤水腫〕。2.輔助檢查：頭顱CT、心電圖、實驗窒檢查等可發(fā)現(xiàn)靶器官受損的表現(xiàn)?！舅幬镏委煛?.治療原那么：快速降低血壓，保護靶器官，治療并發(fā)癥。2.快速降壓：高血壓急癥一般選擇靜脈用降壓藥物。〔1〕硝普鈉：開始以50m/500ml濃度10-25μμg/kg遞增，逐漸調整劑量。最常用劑量為每分鐘3μg/kg，極量為每分鐘10μg/kg。不良反響有：eq\o\ac(○,1)在本品血藥濃度較高而突然停藥時，可能發(fā)生反跳性血壓升高。eq\o\ac(○,2)血壓降低過快過劇，出現(xiàn)眩暈、出汗、頭痛、肌肉顫搐、神經緊張或焦慮，煩躁、胃痛、反射性心動過速或心伴不齊，病癥的發(fā)生與靜脈給藥速度有關，與總量關系不大。減量給藥或停止給藥可好轉。eq\o\ac(○,3)硫氰酸鹽中毒，可出現(xiàn)運動失調、視力模糊、譫妄、眩暈、頭痛、意識喪失、惡心、嘔吐、耳鳴、氣短。應停止給藥并對癥治療?！?〕硝酸甘油：患者對本藥的耐受量個體差異很大，可先以5-10μg/min開始，然后每10分鐘調整1次，每次增加5-10μg/min。不良反響有頭痛、心動過速、惡心、嘔吐、面紅、高鐵血紅蛋白癥等。3.血壓恢復到原來水平后，繼續(xù)口服藥物治療。具體見心血管病“高血壓病〞局部。4.治療靶器官功能損害。具體靶器官如心臟、腦血管病變及腎功能損害的治療，參考相關章節(jié)?！究记绊氈场?〕對光敏感，滴注溶液應新鮮配制并迅速將輸液瓶用黑紙包裹避光?！?〕溶液內不宜參加其他藥品。配制溶液只可靜脈慢速點滴，最好使用微量輸液泵，這樣可以精確控制給藥速度。〔3〕應用本品過程中，應經常測血壓，最好在監(jiān)護室內進行?！?〕腎功能不全而本品應用超過48~72小時者，每天須測定血漿中氰化物或硫氰酸鹽不超過100μg/ml；氰化物不超過3μmol/ml。2.降壓速度：注意降壓速度不要太快，以免引起重要臟器組織灌注缺乏。一般-小時不超過25%，以后2-6小時血壓降至160/〔100-110〕mmHg。如果患者能耐受這樣的血壓水平、臨床表現(xiàn)穩(wěn)定，在以后24-48小時可逐步降低血壓到達正常水平，但主動腦夾層患者應將收縮壓迅速降至100mmHg左右。3.因高血壓急癥患者伴有器官功能損害，注意累及器官功能的評價，全面查體，必要時進一步檢查心電圖、頭顱CT、胸片以及腎功能〔生化檢查〕等。4.用藥過程進行心電血壓監(jiān)測。5.基層醫(yī)院條件受限時，應及時轉上級醫(yī)院。第三節(jié)急性左心衰【概述】急性左心衰是指由于急性心臟病變引起心排量顯著、急驟降低導致組織器官灌注缺乏和急性淤血綜合癥。常見病因為急性心肌梗死、高血壓急病、心臟瓣膜病、心肌病等。臨床上以急性左心衰竭常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫?！驹\斷要點】1.病癥：突發(fā)嚴重呼吸同嫦，呼吸頻率常達每分鐘30-40次，強迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重看可四腦缺氧而致神志模糊。肺水腫早期，由于交感神經激活致血管收縮，血壓可-過性升高；但隨著病情持續(xù)，血壓下降。嚴重者可出現(xiàn)心源性休克。2.體征：聽診時兩肺布滿濕羅音和哮鳴音，心尖部第二心音減弱，心動過速，同時有舒張早期第三心昔而構成奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進?！?〕超聲心動圖顯示心房、心室擴大，左室射血分數(shù)減低〔LVEF<40%〕；〔2〕實驗室檢查血漿腦鈉素〔BNP或NTproBNP〕水平升高?！?〕胸片提示心臟擴大、肺水腫。【藥物治療】1.治療原那么去除誘因，治療原發(fā)病，降低左心充盈壓，增加左室心搏量，減少循環(huán)血量。2·一般處置措施〔1〕患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流?！?〕吸氧：立即高流量鼻管給氧，10-20ml/s純氧鼻管吸入，對病情特別嚴重者應給予面罩用麻醉機加壓給氧。假設動脈氧分壓不能維持60mmHg，宜加用正壓呼吸。〔1〕硝酸廿油：患舌對本藥的耐受量個體差異很大，可先以5-l0μg/min開始，然后每10分鐘調整1次，每次增加5－10μg/min。以血壓到達〔90-100〕/80mmHg為度。不良反響有頭痛、心動過速、惡心、嘔吐、面紅、高鐵血紅蛋白癥?！?〕硝普鈉：該藥的用法用量和不良反響見本章第二節(jié)【藥物治療】中的相關內容。4.利尿：呋塞米20-40mg靜脈注射，于2分鐘內靜脈注射完畢。4小時后可重復注射1次。本藥可利尿、擴張靜脈，有利緩解肺水腫?！?〕多巴胺：小劑量〔每分鐘<2μg/kg〕可降低外周阻力，擴張腎、冠狀動脈小靜脈。劑量較大〔每分鐘>2μg/kg〕可增加心肌收縮力和心輸出量。可用于伴低血壓的肺水腫患者?！?〕多巴酚丁胺：起始劑量為每分鐘2-3μg/kg，最高可用至每分鐘20μg/kg。6.強心藥：去乙酰毛花強心苷：首劑可給0.4-0.8mg靜脈注射，2小時后可酌情再給0.2-0.4mg。洋地黃類藥物最適用于有心房顫抖伴有快心室率并有心室擴大伴左心室收縮功能不全者。參加生理鹽水或葡萄糖液，靜脈點滴，可緩解支氣管痙攣導致的呼吸困難。8.待急性病癥緩解后，應著手對誘因及根本病因進行治療。【考前須知】1.洋地黃藥物對急性心肌梗死患者，在急性期24小時內不宜用。禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者。2.應用血管擴張劑時，注意預防血壓降低過快，硝普鈉最好使用微量泵，應用本品過程中應經常測血壓，最好在監(jiān)護室內進行。硝酸酯類如硝酸甘油持續(xù)靜滴超過72小時，容易產生耐藥性，注意更換其他擴血管藥物或間斷使用。3.應用利尿劑時不要過量，尤其注意不要導致低血鉀。4.根據(jù)典型病癥與體征，注意急性呼吸困難與支氣管哮喘的鑒別，咳粉紅色泡沫痰和心尖部舒張期奔馬律有助于診斷肺水腫與鑒別肺水腫并存的心源性休克與其他原因所致的休克。5.治療過程中應進行心電及血流動力學檢測。第四節(jié)休克【概述】休克系指各種致病閑素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少·導致器官和組織微循環(huán)灌注缺乏，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂卻器官功能受損的綜合征。根據(jù)休克的發(fā)病過程可分為休克早期和休克期。休克早期：初期患者表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少等病癥。休克期：隨病情進展，患者出冷汗、四肢冰涼、皮膚很明顯的蒼白、尿少或無尿、口唇肢端發(fā)青，嚴重時全身皮膚黏膜都出現(xiàn)明顯發(fā)青等病癥。神經系統(tǒng)由興奮轉為抑制，表現(xiàn)為表情冷淡、反響遲鈍，嚴重時出現(xiàn)意識模糊、昏迷。血壓下降，甚至血壓測不出?！驹\斷要點】休克的診斷標準：1.有休克的誘因；2.意識障礙；3.脈搏>100次/分或不能觸及；4.四肢濕冷、再充盈時間>2秒、皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺、尿量每小時<0.5ml/kg；5.收縮壓＜90mmHg；6.脈壓<30mmHg；7.原高血壓者收縮壓較根底水平下降>30%。凡符合1、2，3、4中的兩項私5、6，7中的-項者，即可診斷。一、低血容量性休克【概述】低血容量性休克是臨床常見危重情況，系指各種原因引起的全血、血漿或體液和電解質喪失導致循環(huán)衰竭，不能維持正常的機體組織血供以及氧和其他營養(yǎng)物質的供給。根本原因為有效血容量下降?！驹\斷要點】1.有導致血容量下降的原發(fā)疾病，同時符合休克診斷標準。2.導致血容量下降的常見原那么分為出血性和非出血性。〔l〕出血性原因包括：胃腸道出血；創(chuàng)傷手術出血；內出血如腹腔臟器破裂出血及動脈瘤破裂出血。〔2〕非出血性原因包括：脫水如腹瀉、嘔吐、糖尿病、利尿劑過量；積液如腹水；皮膚失水如燒傷等?！舅幬镏委煛?.治療原那么積極糾正休克，治療原發(fā)病?！?〕補液：補液速度原那么是先快后慢，先晶體液，0.9%鹽水；后膠體液，可選用右旋糖酐。補液量視失液量決定?！?〕血液制品：失血量大時，應備血，積極進行輸血。〔1〕多巴胺：開始時每分鐘2~5μg//kg，10分鐘內以每分鐘1-4μg/kg的速度遞增，以到達最大有效。多巴胺的推薦極量為每分鐘5-20μg/kg。μμg/kg?！?〕存在嚴重酸中毒〔pH＜7.1〕時可給予5%碳酸氫鈉靜脈注射，視酸中毒程度決定用量?！?〕根據(jù)電解質紊亂情況，適量補充電解質。5.病因治療即迅速查明原因，制止繼續(xù)出血或失液，出血量大內科保守治療無效時應積極進行手術或介人止血治療。6.休克晚期可能會出現(xiàn)各種臟器功能衰竭，注意器官支持治療。【考前須知】1.注意與其他原因所致休克進行鑒別。2.休克治療過程中，如有條件可進行血流動力學監(jiān)測。二、感染性休克【概述】感染性休克是指由微生物及其毒素等產物所引起的全身炎癥反響綜合征伴休克。臨床表現(xiàn)主要為組織灌注缺乏及血乳酸增高，晚期可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭。【診斷要點】1.證實有菌血癥存在或有明確感染部位，并伴有休克?！?〕感染部位明確；〔2〕同時具備以下2項或2項以上體征：eq\o\ac(○,1)體溫＞38℃或＜36℃。eq\o\ac(○,2)心率＞90次/分；eq\o\ac(○,3)呼吸頻率＞20次/分或動脈血二氧化碳分壓〔PaCO2＜32mmHg〔lmmHg=0.133kPa〕；eq\o\ac(○,4)外周血白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L，或未成熟粒細胞＞0.10。〔3〕收縮壓<90mmHg或者平均動脈壓〔MAP〕<70mmHg或者收縮壓〔SBP〕較根底收縮壓降低超過40mmHg。符合以上三條，即可診斷?！舅幬镏委煛?.補充血容量：首選0.9%氯化鈉注射液，20ml/kg快速滴入；也可選用低分子有旋糖酐，20ml/kg快速滴入?！?〕多巴胺：開始時每分鐘1-5μg/kg，l0分鐘內以每分鐘1-4μg/kg的速度遞增，以到達最大療效。多巴胺的推薦極量為每分鐘5-20μg/kg。μμg/kg。3.控制感染應注意病灶的去除，抗菌藥物可先用，不必等細菌培養(yǎng)結果。根據(jù)臨床判斷感染是由革蘭陽性菌還是革蘭陰性菌引起選擇抗菌藥物。，分3-4次滴注?！?〕革蘭陰性桿菌：首選靜脈給予氨芐西林或頭孢唑林鈉加慶大霉素或阿米卡星。對青霉素過敏者可用紅霉素加一種氨基糖苷類藥。如上述抗生素可選用頭孢曲松，靜脈給予一日1~2g，每12-24小時-次。慶大霉素80mg，一日2-3次〔間隔8小時〕對于革蘭氏陰性桿菌所致重癥感染或銅綠假單胞菌全身感染，一日用量可達5mg/kg?！?〕厭氧菌：首選甲硝唑一日靜滴，亦可用青霉素G等。4.糾正酸中毒：當pH＜7.1可少量補充碳酸氫鈉。5.糖皮質激素：如經過補液及血管活性藥物治療，低血壓狀態(tài)仍不能糾正，可給予氫化可的松200-300mg/d，分4次給予，療程小于7天。6.強心藥：休克合并心功能不全時，可選用去乙酰毛花苷0.2-0.4mg，以后視病情可繼續(xù)增加。7.休克晚期可能會出現(xiàn)各種臟器功能衰竭，注意器官支持治療。7g/dl時，應備血，積極進行輸血治療。【考前須知】1.注意與其他原因所致休克進行鑒別。2.對癥治療。積極治療休克所致的并發(fā)癥。3.休克治療過程中，如有條件可進行血流動力學監(jiān)測。4.抗菌藥物應用前送血培養(yǎng)。5.如有條件可監(jiān)測血乳酸及混合靜脈血氧飽和度，進行早期目標性指導治療。6.有條件監(jiān)測心排出量時，如有低心排出量時，可選用多巴酚丁胺靜脈滴注。三、過敏性休克【概述】過敏性休克是外界某些抗原物質迸人巳致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內及生的一種強烈的多臟器累及癥群。過敏性休克的表現(xiàn)與程度、機體反響性、抗原進人量及途徑有很大差異，通常突然發(fā)生且很劇烈，假設不及時處理，?？晌＜吧??！驹\斷要點】1.符合休克診斷標準。2.休克出現(xiàn)之前或同時，常有-些與過敏相關的病癥或進入可疑的過敏原或致病藥物?！舅幬镏委煛?.治療原那么立即糾正休克，脫離過敏原，抗過敏治療。2.立即停止進人并移開可疑的過敏原或致病藥物。3.保持呼吸道暢通。吸氧，必要時氣管切開或呼吸機支持治療。4.腎上腺素立即給0.1%腎上腺素，皮下注射0.3-0.5ml，病情需要可以間隔15-20分鐘再注射2-3次。也可用0.1~0.5mg緩解靜注〔以0.9%氯化鈉注射液稀釋到l0ml〕，如療效不好，可改用4~8mg溶于5%的葡萄糖液500-1000ml中靜脈滴注。不良反響有：eq\o\ac(○,1)心悸、頭痛、血壓升高、震顫、無力、眩暈、嘔吐、四肢發(fā)涼；eq\o\ac(○,2)有時可有心律失常，嚴重者可由于心室顫抖而致死eq\o\ac(○,3)用藥局部可有水腫、充血、炎癥。5.皮質激素治療：氫化可的松200~400mg靜脈滴注或地塞米松10~20mg注射。6.補充血容量：0.9%生理鹽水500m1快速滴入，繼之可選用5%葡萄糖或右旋糖酐，總入液量3000~4000ml/d。〔1〕多巴胺，開始時每分鐘1~5μg/kg，10分鐘內以每分鐘1-4μg/kg的速度遞增，以到達最大療效。多巴胺的推薦極量為每分鐘5-20μg/kg。μμg/kg。8、抗過敏治療：氯苯那敏10mg或異丙嗪25-50mg，肌內注射。9.解除文氣管痙攣：氨茶堿0.25參加40ml5%的葡萄糖液中靜脈推注。10.對癥治療：積極治療休克所致的并發(fā)癥?！究记绊氈?.注意與其他原因所致休克進行鑒別。2.休克治療過程中，進行心電而床監(jiān)測，如有條件可進行血流動力學監(jiān)測?！餐跽妗乘?、損傷性休克【概述】損傷性休克多見于-些遭受嚴重損傷的患者，如骨折、擠壓傷、大手術等。血漿或全血喪失至體外，加上損傷部位的出血、水腫扣滲啪到組織間隙的液體不熊參與循環(huán)，可蝕循環(huán)血雖大減，導致受傷組織逐漸壞死或分解，產生具有血管抑制作用的蛋白分懈產物，如組織胺、蛋白酶等，引起微血管擴張和管壁透性增加，也使有效循環(huán)血量進一步減少，組織更加缺血?！驹\斷要點】〔1〕精神緊張或煩躁；〔2〕面色蒼白、手足濕冷；〔3〕心率加速、過度換氣；〔4〕血壓正?；蛏愿撸}壓縮??；〔5〕尿量正常或減少?！?〕神志冷淡、反響遲鈍，甚至叫出現(xiàn)神志不清或昏迷；〔2〕口唇發(fā)納、出冷汗；〔3〕脈搏細速、血壓下降、脈壓差更縮??；嚴重時，脈搏捫不清，血壓測不出；〔4〕全身皮膚黏膜明顯發(fā)紺，四肢冰冷，無尿；代謝性酸中毒；〔5〕皮膚、黏膜出現(xiàn)淤斑或消化道出血；〔6〕進行性呼吸困難、動脈血氧分壓降至60mmHg以下?！舅幬镏委煛砍Ｓ闷胶恹}液、氯化鈉及高滲氯化鈉注射液。1.原那么上在第一個30分鐘快速靜脈輸注乳酸鈉林格，或氯化鈉，或復方氯化鈉注射液1000-1500ml；如休克不緩解可再快速注人1000ml乳酸鈉林格，或氯化鈉，或復方氯化鈉注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液。2.選用7.5%氯化鈉注射液50m1于3-4分鐘靜脈注入，15分鐘后重復1次，以后每30分鐘-次。4小時內注入總量400m1，然后用乳酸鈉林格，或氯化鈉，或復方氯化鈉注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液維持血壓。3.血管活性藥物應用見感染性休克治療相關內容?！究记绊氈?.要早期診斷，對休克搶救具有重要價值；2.遇大量失血、嚴霓創(chuàng)傷時，應想到休克發(fā)生可能；3·患者有精神興奮、煩躁不安、田冷汗、心率加速、脈壓縮小、尿量減少等，應認為己存在休克；4·患者神志冷淡、反響遲鈍、皮膚蒼白、出冷汗、四肢發(fā)涼。呼吸淺快、脈搏細速、收縮壓降至90mmHg以下和尿少等，應認為已進人休克抑制期。〔陳宏〕第五節(jié)糖尿病急性并發(fā)癥一、糖尿病酮癥酸中毒【概述】糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病急性并發(fā)癥；糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪發(fā)動利分解加速，大量脂肪酸在肝經氧化產生大量乙酰乙酸、β烴丁酸、丙酮，形成大量酮體，超過肝外組織的氧化能力時，血酮體升高稱為酮血癥，尿酮體排出增多稱為酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥。代謝紊亂進一步加劇，便發(fā)生代謝性酸中毒?！驹\斷要點〕診斷的關鍵在于對昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均應考慮酮癥酸中毒的可能性，尤其對原肉不明的意識障礙、呼氣有酮味、血壓低而尿量仍多者，應及時作有關化驗以爭取及早診斷，及時治療。1.既往有或無糖尿病病史：少數(shù)病人以酮癥酸中毒為糖尿病首發(fā)表現(xiàn)。2.臨床表現(xiàn)患者可有多尿、煩渴多飲種乏力。隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔叫，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味〔丙酮〕。隨著病情嚴重開展，出現(xiàn)嚴重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細速、血壓下降；至晚期時各種反射遲鈍甚至消失，嗜睡以至昏迷?！?〕尿糖、尿酮體強陽性，當腎功能嚴重損害而閾值增高時，尿糖、尿酮體陽性程度與血糖、血酮體數(shù)值不相稱。血酮體升高多在4.8mmol/1〔50mg/dl〕以上。〔2〕血糖多數(shù)為16.7-33.3mmo/l〔300-600mg/dl〕，有時可達55mmo/l〔1000mg/dl〕以上，〔3〕CO2結合力降低，PaCO2降低，pH＜7.35。【藥物治療】糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病急性并發(fā)癥，-旦發(fā)生，應積極治療。1.輸液：輸液是首要的、極其關鍵的措施。通常使用0.9%氯化鈉，補液總量可按原體征的10%估計。一般最初2小時補液1000-2000ml，前4-6小時輸入補液總量的1/3，以后逐漸減慢補液量，不宜太快太多。以免腦水腫、肺水腫的發(fā)生。補液時最好用心電監(jiān)護。2.胰島素治療：小劑量〔速效〕胰島素治療〔每小時0.1單位/kg〕。通常將普通胰島素參加生埋鹽水持續(xù)靜脈滴注。當血糖＜250mg/dl，可改用5%葡萄糖溶液加胰島素注射。3.糾正酸堿平衡失凋當血液的pH低至7.0-7.1時，有抑制呼吸和中樞神經的叮能，也可發(fā)生心律失常，應給予相應治療，并進一步監(jiān)測觀察，必要時追加。4.處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥?！究记绊氈?.補液速度。如治療前已有低血壓或休克，快速輸液不能有效升高血壓，應輸人膠體溶液并采取其他抗休克措施。對年老或伴有心臟病、心力衰竭患者，應在中心靜脈壓監(jiān)護下調節(jié)輸液速度及輸液量。2.休克、嚴重感染、心力衰竭、心律失常、腎功能衷竭是導致死亡的主要原因，注意防治。3.注意與糖尿病其他并發(fā)癥相鑒別。4.患者出現(xiàn)意識障礙時。應與導致意識障礙的其他疾病進行鑒別，如腦血管病變等。5.糖尿病酮癥酸中毒時可掩蓋低血鉀，因此在治療過程中應注意早期補鉀。需定時監(jiān)測血鉀水平，最好用心電圖監(jiān)護，結合尿量，調整補鉀量和速度。病情恢復后仍應繼續(xù)口服鉀鹽數(shù)天6.治療過程中應定時監(jiān)測血糖，防止低血糖發(fā)生。二、糖尿病高滲性昏迷【概述】糖尿病高滲性昏迷是糖尿病的嚴重代謝紊亂所致。本癥多見于老人，好發(fā)者為60歲以上老年〔2型〕輕癥糖尿病者以及少數(shù)幼年〔1型〕病者。男女發(fā)病率相似。臨床特點為無明顯酮癥與酸中毒，血糖顯著升高，嚴重脫水甚至休克，血漿滲透壓升高以及進行性意識障礙等。近年來由于診治水平提高，病死率己有明顯下降，但仍達15%-20%?！驹\斷要點】1.病史：患者多為老年人，可有明確糖尿病病史或無糖尿病病史，早期呈糖尿病原有病癥漸漸加重，病人表情遲鈍，進行性嗜睡。不少患者中于原發(fā)誘因，有嘔吐、腹瀉、輕度腹痛、厭食、惡心等胃腸病癥，但較酮癥酸中毒者輕而少見。2.臨床表現(xiàn)如前期病癥得不到有效治療，那么病情繼續(xù)進展，主要表現(xiàn)為嚴市的脫水和神經系統(tǒng)病癥和體征。脫水表現(xiàn)為皮膚枯燥和彈性減退，眼球凹陷，脈搏快而弱，立位時血用下降，嚴重者出現(xiàn)休克。患者常有各種神經系統(tǒng)體征，除感覺神經受抑制而神志冷淡遲鈍甚而木僵外，運動神經受累較多。常見者有卒中，不同程度的偏癱，全身或灶性運動神經性發(fā)作包括失語癥、偏癱、眼球震顫、斜視，以及灶性或全身性癲癇樣發(fā)作等。3.實驗室檢查：eq\o\ac(○,1)eq\o\ac(○,2)血鈉＞145mmol/leq\o\ac(○,3)血漿滲透壓＞350mOsm/l，如不能測定時，可用以下公式估計：血漿滲透壓=2X血清Na(mEq/l)十血葡萄糖〔mmol/l〕＋尿素氮〔mmol/L〕【藥物治療】1.補液：使用0.9%氯化鈉，以便較快擴張微循環(huán)而補充血容量，使血壓及微循環(huán)迅速糾正。補液量須視失水程度，按其體重的10%-15%計算，一般在最初2小時可補液1000-2000ml，前4-6小時輸人補液總量的1/3，以后逐漸減慢補液量，不宜太快太多。以免腦水腫、肺水腫的發(fā)生。補液時最好用心電圖監(jiān)護，并分期測定血鉀，以免發(fā)生意外。2.胰島素：胰島素治療方案〔每小時0.1單位/kg〕為通常將普通胰島素加人生理鹽水持續(xù)靜脈滴注。當血糖下降到250mg/dl，血漿滲透壓下降至33mOsm/l，時應將胰島素參加5%的葡萄糖中滴注〔按2~4g葡萄糖：1單位胰島素的比例參加胰島素靜滴〕。每兩小時測定血糖一次，密切隨訪血糖等?！?〕糾正低血鉀：10%氯化鉀加人0.9%氯化鈉，靜脈滴注，視低血鉀程度決定補鉀量及速度。〔2〕補堿：當血pH低至7.0時，可給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注?！究记绊氈俊?〕休克：抗休克治療?！?〕控制感染：根據(jù)感染部位及可能的致病菌選擇抗菌藥物治療。〔3〕糾正心力衰竭、心律失常。腎衰竭為主要死亡原因之一?！?〕抗凝治療：滲透壓＞380mOsm/L，時可考慮加用小劑量肝素治療，以防止血栓并發(fā)癥?！?〕防治腦血管病變。2.該疾病診斷需要與糖尿病其他急性并發(fā)癥進行鑒別。3.患者存在意識障礙時需與腦血管病進行鑒別診斷。4.治療過程中應定時監(jiān)測血糖，防止低血糖發(fā)生。三、糖尿病乳酸性酸中毒【概述】糖尿病病人的葡萄糖氧化過程受阻滯，增強了葡萄糖酵解，產生大量乳酸，如乳酸脫氫酶缺乏，乳酸不能繼續(xù)氧化成丙酮酸，使乳酸的合成大于降解和排泄，體內乳酸聚集而引起的一種糖尿病急性代謝性合并癥，多見于老年糖尿病病人，多存服用雙胍類降血糖藥物后，表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、漸漸呼吸快、煩躁、譫妄、昏迷。【診斷要點】1.病史常見于服用大量雙胍類藥物的糖尿病病人，合并感染、膿毒血癥及嚴重心、肺、肝、腎慢性疾病者，也易引起乳酸生成增加、代謝障礙。2.臨床表現(xiàn)主要病癥為惡心、嘔吐、腹瀉等。體檢發(fā)現(xiàn)體溫低，深大呼吸、皮膚潮紅、血壓下降、休克、意識障礙。3.實驗室檢查血乳酸增高〔>5mmol/L〕，血pH<7.35、陰離子間隙>18mmol/1、HCO3-<l0mmol/l，血酮體一般不高?！舅幬镏委煛縧.補液：如果沒有明顯心臟功能不全和腎功能不全，應盡快糾正脫水，以生理鹽水和葡萄糖為主。2.糾正休克具體見休克治療。3.堿性液體：可以使細胞內液和腦脊液進一步酸化和誘發(fā)腦水腫，故除非酸中毒己直接威脅生命〔血pH值低于7.1用堿性液體5%碳酸氫鈉靜滴〕。4.胰島素：以每小時0.1單位/kg速度持續(xù)靜脈滴注，但需防止低血糖?！?〕控制感染：根據(jù)感染部位及可能致病菌選擇抗菌藥物治療。〔2〕糾正心力衰竭、心律失常。〔3〕腎衰竭為主要死亡原因之一，血液透析或血漿置換于危重患者。6.一般治療吸氧提高組織供氧量，促進乳酸氧化，糖尿病病人動脈血氧分壓多偏低，吸氧有利于糾正乳酸酸中毒。7.停用雙胍類降血糖藥物?！究记绊氈?.該疾病診斷需要與糖尿病其他急性并發(fā)癥進行鑒別。2.患者存在意識障礙時需與腦血管病進行鑒別診斷。3乳酸酸中毒病死率高，早期識別、早期治療是關鍵。4.基層醫(yī)院如不能測定血乳酸，可計算陰離子間隙。第六節(jié)物物咬蜇傷一、蜂蜇傷【概述】被黃蜂、蜜蜂蜇傷后，一般只在蟄傷的部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，數(shù)小時后可自行消退。如果被成群的蜂蜇傷后，可出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、昏迷甚至死亡?！驹\斷要點】被蜂蜇傷史，可伴或不伴全身病癥，全身病癥嚴重者可出現(xiàn)休克或急性腎功能衰竭?！舅幬镏委煛?.傷口處理：如創(chuàng)口內有折斷的蜂刺，可用消毒的針或小刀挑出。2局部冷敷止痛：根據(jù)蜂的種類，黃蜂的毒液為堿性，傷口可用酸性物如食醋、3%硼酸、1%醋酸等沖洗，以中和毒液。蜜蜂的毒液為酸性，傷口可用蘇打水、氨水、肥皂水及堿水等沖洗。3.輕癥者：氯苯那敏10mg或異丙嗪25~50mg，肌內注射。4.重癥伴有休克者：見過敏性休克的處理。5.治療并發(fā)癥：出現(xiàn)急性腎功能衰竭，可給予透析治療?！究记绊氈?.預防為主。野外作業(yè)時注意暴露部位的防護。2.患者被成群的蜂蟄傷后，可伴有全身病癥如休克或腎功能衰竭等，建議對癥處理后及早轉上級醫(yī)院。二、犬〔貓〕咬傷【概述】犬咬傷在城鄉(xiāng)地區(qū)都常見，犬咬傷后除可引局部軟組織受傷外，還可傳播狂犬病毒，人的狂犬病主要還是通過犬咬傷傳播的〔占90%以上〕。另外，犬咬傷后的傷口還可能繼發(fā)細菌感染。貓咬傷的處理根本上和犬咬傷相同。【診斷要點】有被犬咬傷或抓傷史?！舅幬镏委煛?.傷口處理。被犬咬傷后，立即用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少飾分鐘，也可用大量過氧化氫沖洗。然后用2%碘酒或75%酒精涂擦傷口作消毒處理。2.傷口較深、污染嚴重者應酌情注射破傷風抗毒素。3.應用抗菌藥物預防感染。〔1〕狂犬病免疫球蛋白的用法：及時徹底清創(chuàng)后，于受傷部位用本品總劑量的】戊作皮下浸潤注射，余下1/2進行肌內注射〔頭部咬傷者可注射于背部肌肉〕。用量：注射劑量按20單位/kg計算，一次注射，如所需總劑量大于l0ml，可在1-2日內分次注射。隨后即可進行狂犬病疫苗注射，但兩種制品的注射部位和器具要嚴格分開?！?〕狂犬病疫苗的注射程序：狂犬病疫所的接種程序為一般咬傷者于傷后24小時內、第3天、第7天、第14天、第28天各注射狂犬病疫苗1個劑量〔兒童用量相同〕。1年內再次被動物致傷者，應于24小時內、第3天各接種一個劑量疫苗。在3年內再次被動物致傷，應于24小時內、第3天、第7天各接種一個劑量疫苗。超過3年應接種全程疫苗?！究记绊氈孔⑸淇箍袢⊙蹇砂l(fā)生過敏反響，表現(xiàn)為血清病，嚴重者可發(fā)生過敏性休克。因此使用抗血清須恃別注意防止過敏反響。注射前需做過敏試驗?！?〕氯化鈉注射液將抗血清稀釋10倍〔0.lml抗血清加0.9ml0.9%氯化鈉注射液〕，在上臂三角肌、大腿外側皮內注射0.05ml，觀察30分鐘。注射部位無明顯反響者，即為陰性，可在嚴密觀察下直接注射抗血清?！?〕如注射郡位出現(xiàn)皮丘增大、紅腫、浸潤，特別是形似偽足或有癢感者，為陽性反響，必須用脫敏注射?！?〕如注射局部反響特別嚴重或伴有全身病癥，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等，為強陽性反響，那么應采用脫敏注射，并做好搶救準備，一旦發(fā)生過敏性休克，立即搶救?！?〕無過敏史者或過敏反響陰性者，也并非沒有發(fā)生過敏休克的時能。為慎重起見，可先注射小量于皮下進行試驗，觀察30分鐘，無異常反響，再將全量注射于皮下或肌內。2.脫敏注射法在一般情況下，可用氯化鈉注射液將抗血清稀釋10倍。分小量數(shù)次作皮下注射，每次注射后觀察20-30分鐘。第1次可注射lml，觀察無發(fā)細、氣喘或顯著呼吸短促、脈搏加速時，即可注射第2次2ml，如注射量到達4m1仍無反響，可緩慢地將全量注人?！斑^敏性休克〞局部相關向容。4.血清病主要病癥為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結腫大、局部水腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關節(jié)痛，注射部位可出現(xiàn)紅斑、瘓癢及水腫。一般系在注射后7~14天發(fā)病，稱為延緩型。亦有在注射后2-4天發(fā)病，稱為加速型。對血清病應對癥療法，可使川鈣劑或抗組織胺藥物，一般數(shù)日至數(shù)十日即可痊愈。三、蛇咬傷【概述】蛇咬傷是指被通過蛇牙或在蛇牙附近分泌毒液的蛇咬太后所造成的一個傷口。毒蛇咬傷花傷處可留一對較深齒痕，蛇毒進人組織，并進入淋巴和血流，可引起嚴重的中毒，必須急救治療?！驹\斷要點】1.有被毒蛇咬傷史，傷處可見一對較深而粗的毒牙痕。2.可有局部和全身中毒表現(xiàn)。全身臨床表現(xiàn)歸納為以下三類：〔1〕神經毒致傷的表現(xiàn)：傷口局部出現(xiàn)麻木，知覺喪失，或僅有輕微癢感。約在傷后半小時后，自覺頭昏、嗜砸、惡心、嘔吐及乏力。重者出現(xiàn)吞咽閑難、聲嘶、失語、眼臉下垂及復視。最后可出現(xiàn)呼吸閑難、血壓下降及休克，致使機體缺氧、發(fā)紺、全身癱瘓?！?〕血液毒致傷的表現(xiàn)：咬傷的局部迅速腫脹，并不斷向近側開展，傷口劇痛，流血不止。傷口周圍的皮膚常伴有水皰或血皰，皮下淤斑，組織壞死。嚴重時全身廣泛性叫血，如結膜下淤血、鼻出血、嘔血、咯血及尿血等?！?〕混合毒致傷的表現(xiàn)：兼有神經毒及血液毒的病癥。從周部傷門看類似血液毒致傷，如局部紅腫、淤斑、血皰、組織壞死及淋巴結炎等。從全身來看，又類似神經毒致傷，死亡原因仍以神經毒為主。【藥物治療】〔1〕在現(xiàn)場立即用條帶綁緊咬傷處近側肢體，如足部咬傷者，在踝部和小腿綁扎兩道，松緊以阻止靜脈和淋巴回流為度〔2〕先用0.05%高錳酸鉀液或3%過氧化氫沖洗傷口；撥出殘殘留毒蛇牙；傷口較深者切開真皮層少許，或在腫脹處以三棱針平刺皮膚層，接著用撥罐法或吸乳器抽吸，促使局部毒液排出。2.特效解毒措施：注射抗蛇毒血清?！?〕用法：當蛇咬傷在蛇種明確診斷的情況下，應首先使用單價抗蛇毒血清進行治療。在不能明確診斷時，如果本地區(qū)較大范圍內僅有2種毒蛇，又無法確定蛇種的情況下，那么應用當?shù)厣叻N的雙價抗蛇毒血清為宜。如果本地區(qū)有多種毒蛇，在蛇咬傷的蛇種無法確定的情況下，應用當?shù)厣叻N的多價抗蛇毒血清。用前須作過敏試驗，結果陽性應用脫敏注射法。〔2〕過敏試驗：取0.1ml抗蛇毒血清加1.9ml0.9%氯化鈉。在前臂掌側皮內注射0.lml，經20-30分鐘，皮丘在2mm以內，周同無紅暈及蜘蛛足者為陰性，可直接注射。皮內試驗陽性者如必須應用時應按常規(guī)脫敏，并同時用異丙嗪和糖皮質激素。弱陽性者應采取脫敏注射法，用氯化鈉注射液將抗蛇毒血清稀釋20倍。分數(shù)次皮下注射，每次觀察10-20分鐘。第一次注射0.4ml；如無反響可酌情增加注射量。注射觀察3次以上，無異常反響者，即可作靜脈、皮下或肌內注射。注射前將制品放在37℃〔3〕不良反響1〕過敏性休克：參見"過敏性休克"局部的內容；2〕血清病：主要病癥及治療參見"犬〔貓〕咬傷"中相關內容介紹。3.合并感染可用抗菌藥物。4.對各種器官功能不全或休克者，必須采取相應的治療措施?！究记绊氈恐委熯^程中禁用中樞神經抑制劑、肌肉松弛劑、腎上腺素和抗凝劑。第七節(jié)破傷風【概述】破傷風是由破傷風桿菌侵人人體傷口，生長繁殖，產生毒素、所引起的一種特異性感染。破傷風桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，是一種革蘭陽性厭氧芽孢桿菌。破傷風桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和黏膜，故破傷風都發(fā)生在傷后。一切開放性損傷如火器傷、開放性骨折、燒傷，甚至細小的傷口如木刺傷或銹釘刺傷，均有可能發(fā)生破傷風，當傷口窄深、缺血、壞死組織多，引流不暢，并混有其他需氧化膿菌感染而造成傷口周部缺氧時，破傷風便容易發(fā)生。泥土內含有氯化鈣能促使組織壞死，有利于厭氧菌繁殖，故帶泥土的銹釘或木刺的刺傷容易引起破傷風。破傷風的潛伏期平均為6-10日，也有短于24小時或長達20-30日的?！驹\斷要點】1.開放性外傷〔特別是創(chuàng)口深、污染嚴重者〕有感染破傷風的危險。2.典型臨床表現(xiàn)為先有乏力、頭暈、頭痛、嚼肌緊張酸脹、煩躁不安等前驅病癥。接著出現(xiàn)典型的肌肉強烈收縮，最初是嚼肌，以后順次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人具有獨特的“苦笑〞面容，之后出現(xiàn)“角弓反張〞。光線、聲響、震動等均能誘發(fā)全身肌群的強烈收縮。3.破傷風應與化膿性腦膜炎、狂犬病、子癇、癔癥等相鑒別?！舅幬镏委煛?.治療原那么破傷風是可以預防的，因此應及時使用破傷風抗毒素與破傷風類毒素疫苗進行預防。已出現(xiàn)破傷風或其可疑病癥時，應進行外科處理及其他療法的同時，及時使用抗毒素治療。〔1〕用法：注射前必須先做過敏試驗并詳細詢問既往過敏史。凡本人及其直系親屬曾有支氣管哮喘、花粉癥、濕疹或血管神經性水腫等病史，或對某種物質過敏，或本人過去曾注射馬血清制劑者，均須特別提防過敏反響的發(fā)生。1〕過敏試驗：用氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍〔0.lml抗毒素加0.9ml0.9%氯化鈉注射液〕，在前臂內側皮內注射0.05ml，觀察30分鐘：注射部位無明顯饑反響者為陰件，可在嚴密觀察下直接注射抗毒素。如注射部位出現(xiàn)皮丘增大、紅腫、浸潤，特別是形似偽足或有癢感者，為陽性反響，必須彩用脫敏法進行注射。如局部反響特別嚴重或伴全身病癥，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等，那么為強陽性反響，應防止使用抗毒素。如必須使用時應采用脫敏注射，并做好搶救準備，一旦發(fā)生過敏性休克，立即搶救。無過敏史者或過敏反響陰性者，也并非沒有發(fā)生過敏性休克的可能。為慎重起見，可先注射小量于皮下進行試驗，觀察30分鐘，無異常反響，再將全量注射于皮下或肌內。2〕常規(guī)用法：皮下注射應在上臂三角肌附著處。同時注射類毒素時，注射部位須分開。肌內注射應在上臂三角肌中部或臀大肌外上部。只有經過皮下或肌內注射未發(fā)生反響者方可作靜脈注射。靜脈注射應緩慢，開始每分鐘不超過1ml，以后每分鐘不宜超過4ml。一次靜脈注射不宜超過40ml。兒童每公斤不超過0.8ml，亦可參加葡萄糖注射液、氯化鈉注射液等靜脈點滴。靜脈注射前將安瓿在溫水中加熱到接近體溫，注射中發(fā)生異常反響，應立即停止。3〕脫敏注射：在一般情況下，可用氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍，分小量數(shù)次作皮下注射，每次注射后觀察30分鐘。第一次可注射10倍稀釋的抗毒素0.2ml，觀察無發(fā)紺、氣喘、顯著呼吸短促、脈搏加速時，即可第二次注射0.4ml，如仍無反響那么可注射第三次0.8ml，如仍無反響即可將安瓿中未稀釋的全量作皮下或肌內注射。有過敏史或過敏試驗強陽性者，應將第一次注射量和以后的遞增量適當減少，分屢次注射，以免發(fā)生劇烈反響?！?〕用量1〕預防用量：1次皮下或肌內注射1500-3000單位，兒童與成人用量相同；傷勢嚴重者可增加用量1-2倍。經5-6日，如破傷風感染危險未消除，應重復注射。2〕治療用量：第1次肌內或靜脈注射，50000-200000單位，兒童與成人劑量相同；以后視病情決定注射劑量與間隔時間，同時還可以將適量的抗毒素注射于傷口周圍的組織內。初生兒破傷風，24小時內分次肌內或靜脈注射20000-l00000單位?！?〕不良反響1〕過敏性休克：可在注射中或注射后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內突然發(fā)生?；颊咄蝗槐憩F(xiàn)沉郁或煩躁、臉色蒼白或潮紅、胸悶或氣喘、出冷汗、惡心或腹痛、脈搏細速、血壓下降、重者神志不清、虛脫，如不及時搶救可以迅速死亡。輕者注射腎上腺素后即時緩解；重者需輸液輸氧，使用升壓藥維持血壓，并使朋抗過敏藥物及腎上腺皮質激素等進行搶救。2