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文檔簡(jiǎn)介

中樞性疼痛臨床與研究進(jìn)展【摘要】中樞性疼痛是一種臨床常見病,多繼發(fā)于腦卒中和脊髓損傷。1978年最早見諸文獻(xiàn)報(bào)道。目前尚無(wú)統(tǒng)一的定義?;颊叱S忻黠@的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的臨床表現(xiàn),而疼痛癥狀較為突出。因伴隨疼痛的情感色彩較重,評(píng)估方法難以用統(tǒng)一的客觀指標(biāo)來(lái)衡量。CCP發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,大部分學(xué)者認(rèn)為其與外周傷害性疼痛的機(jī)制明顯不同。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與傳入神經(jīng)的改變、中樞的改變以及神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)。以脊髓電刺激法、硬膜外皮質(zhì)刺激治療為新的治療手段。藥物治療首選抗驚厥藥拉莫三嗪,其次是加巴噴丁、卡馬西平/奧卡西平,抗驚厥藥物均可用于該病。部分學(xué)者認(rèn)為藥物對(duì)自發(fā)痛和誘發(fā)痛的效果可能不同。中樞性疼痛的引發(fā)并非簡(jiǎn)單的因果關(guān)系,因而需采取綜合的治療。中西醫(yī)結(jié)合療法取得一定療效。外科手術(shù)治療不是首選,只有當(dāng)上述各種方法效果不理想后,才作為最后一個(gè)治療手段而考慮進(jìn)行。文中對(duì)近年研究成果作一文獻(xiàn)回顧。

【關(guān)鍵詞】中樞性疼痛;臨床研究;綜述

中樞性疼痛臨床并不少見,特別是在腦卒中和脊髓損傷后,此種疼痛有時(shí)往往成為困擾醫(yī)生和患者的主要問(wèn)題。本文對(duì)近年來(lái)的相關(guān)臨床與研究進(jìn)展做一初步總結(jié),以期為該問(wèn)題的深入研究提供參考。

1基本概念與發(fā)病率

目前對(duì)CCP尚無(wú)統(tǒng)一的定義。在Braddom主編的《物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)》和Delisa主編的《康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐》第3版中認(rèn)為,CCP是指原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病所引起的疼痛,累及的主要部位是脊髓-丘腦通路或后索內(nèi)側(cè)丘系,其發(fā)作常延遲于誘發(fā)因素之后。如果以疼痛學(xué)分類,可將其歸于神經(jīng)病性疼痛、神經(jīng)源性疼痛或全身性疼痛,在康復(fù)醫(yī)學(xué)中一般將其歸于慢性疼痛,又稱為“中樞性疼痛綜合征”。

CCP主要由腦卒中和SCI所引起。Sinaki等[3]認(rèn)為,由血管性疾病引起的最典型的CCP是丘腦性疼痛或稱丘腦綜合征,因多發(fā)生在腦卒中后,故又稱中樞性腦卒中后疼痛綜合征。其發(fā)生率5%,其中50%為丘腦卒中,其余50%為其他部位的腦卒中。

1978年DEJONGRH[4]報(bào)道了SCI后,尤其是脊髓完全橫斷性損傷后出現(xiàn)的幻體痛是最早見諸文獻(xiàn)報(bào)道的CCP之一,發(fā)生率為SCI后的13%。RintalaDH等[5]卻發(fā)現(xiàn)SCI后,75%的患者可發(fā)生CCP,并隨SCI時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。

2主要臨床表現(xiàn)

CCP的患者常有明顯的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的臨床表現(xiàn)[6],如深淺感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙、反射異常等,而患者的疼痛癥狀較為突出,在病程中的某個(gè)階段往往成為主訴,并成為制約患者功能的重要問(wèn)題,嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量。

CCP不論產(chǎn)生于腦水平的損害,還是脊髓水平的損害,都存在共同臨床表現(xiàn)與特點(diǎn)[2]。

疼痛常延遲于原發(fā)性損害之后出現(xiàn),如丘腦卒中1周或數(shù)周后疼痛癥狀開始出現(xiàn),有的甚至“潛伏”數(shù)月。

疼痛的區(qū)域常與軀體感覺(jué)障礙或消失的區(qū)域部分或全部相一致,即臨床檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有感覺(jué)減退或感覺(jué)喪失的肢體而為患者主訴疼痛的肢體。

疼痛的性質(zhì)與外周神經(jīng)損害所致的非傳入性疼痛相類似,患者描述的常為持續(xù)性鈍痛、麻刺樣痛、燒灼樣痛或束帶緊箍感。疼痛性質(zhì)較為固定,有時(shí)可有短暫性刀割樣或電擊樣急性疼痛發(fā)作。程度上多為中至重度,甚至難以忍受。在分布上也可有改變。

伴隨疼痛的情感色彩較重,以致常被誤認(rèn)為是純粹的心理問(wèn)題。隨著情緒的波動(dòng),疼痛程度明顯起伏。

3CCP評(píng)估方法

因疼痛是患者個(gè)人的主觀感受,因此難以用客觀指標(biāo)來(lái)衡量,迄今尚無(wú)一種行之有效的客觀疼痛評(píng)定方法。目前常用的疼痛評(píng)估法多采取患者描述或問(wèn)卷量表的形式,該方法同樣適用于中樞性疼痛的評(píng)估。臨床上多采用視覺(jué)模擬評(píng)分法、簡(jiǎn)式MeGill疼痛問(wèn)卷評(píng)定法、六點(diǎn)行為評(píng)分法以及疼痛整合評(píng)分法等。

4主要發(fā)病機(jī)制

CCP發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜,目前尚未完全闡明[7]。大部分學(xué)者認(rèn)為其與外周傷害性疼痛的機(jī)制明顯不同。一般外周組織病變和損傷所造成的傷害性刺激經(jīng)上行傳導(dǎo)束到感覺(jué)皮層,都會(huì)產(chǎn)生即時(shí)的定位準(zhǔn)確的疼痛感,因果關(guān)系較為明確。而CCP的產(chǎn)生幾乎涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)沿脊髓、腦干、丘腦到皮層的傳導(dǎo)通路上的任何部位,只要發(fā)生病理?yè)p害都有可能產(chǎn)生CCP。但其因果關(guān)系又不十分明確,即使是相同結(jié)構(gòu)的相同病理?yè)p害,卻只有部分患者出現(xiàn)CCP。因此,不能用傷害性沖動(dòng)傳入模式及疼痛的閘門機(jī)制解釋中樞性疼痛[4]。

多年來(lái)的研究結(jié)果普遍認(rèn)為[8],CCP的產(chǎn)生是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性過(guò)高所造成的。其發(fā)生機(jī)制可能與對(duì)脊髓感覺(jué)下行抑制的解除;感覺(jué)傳入缺失使脊髓和丘腦神經(jīng)元高度興奮;先前無(wú)影響的突觸變得有作用以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的改變等有關(guān)系。概括起來(lái),大體可分為解剖學(xué)和受體兩種機(jī)制。

解剖學(xué)機(jī)制

傳入神經(jīng)的改變Tal等[9]發(fā)現(xiàn),粗纖維在感覺(jué)異常中起著重要作用。SCI后許多粗的初級(jí)傳入神經(jīng)產(chǎn)生大量的異常放電,如高頻的自發(fā)性的發(fā)放和不規(guī)則地爆發(fā)放電,且SCI后背根節(jié)神經(jīng)元出現(xiàn)許多與外周神經(jīng)損傷后傳遞傷害感受性信息相關(guān)的受體。

中樞的改變Nichols等[10]認(rèn)為,位于脊髓深層的廣動(dòng)力學(xué)神經(jīng)元在對(duì)痛覺(jué)感受和對(duì)傷害刺激的強(qiáng)度進(jìn)行編碼方面有足夠的證據(jù)。在中樞性慢性疼痛中,WDR神經(jīng)元對(duì)傷害與非傷害性刺激有放電增加的現(xiàn)象,此種現(xiàn)象被當(dāng)作中樞興奮性增高的表現(xiàn),并在多方面得到證實(shí)。

參與CCP的傳導(dǎo)路徑Miki等[11]報(bào)道,背側(cè)柱神經(jīng)核含有上行軸突投射到丘腦和下行軸突投射至脊髓背角的深層。在外周神經(jīng)損傷的大鼠的感受區(qū)的電刺激或非傷害性的機(jī)械性刺激后,一些位于脊髓深層的背角神經(jīng)元和上行投射到薄束核的軸突表現(xiàn)出Fos蛋白免疫反應(yīng)活性。表明一些背角深層的傷害感受性神經(jīng)元在外周神經(jīng)損傷后,通過(guò)背側(cè)柱-丘腦通路來(lái)調(diào)節(jié)傳遞與損傷相關(guān)的信息。

神經(jīng)遞質(zhì)-受體機(jī)制

興奮性神經(jīng)遞質(zhì)SCI后由于突觸的敏化,興奮性氨基酸、肽或受體數(shù)目的改變,造成急性或慢性EAA環(huán)路的改變,脊髓背角神經(jīng)元的高興奮性而導(dǎo)致中樞的感受性增高,是CCP的主要發(fā)生機(jī)制之一[12]。

抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ氨基丁酸Ganavero等[13]的研究表明,抑制中樞興奮性遞質(zhì)GLU或增強(qiáng)GABA能遞質(zhì)的抑制作用,可部分或完全地控制中樞性疼痛。由此認(rèn)為,CCP可能是由于中樞內(nèi)GLU與GABA的失衡造成的,同時(shí)有GABA能的功能減退,其中脊髓丘腦感覺(jué)束是受此影響最大。

5治療方法

腦、脊髓刺激療法脊髓電刺激治療頑固性疼痛的療效已十分肯定,每年約有5萬(wàn)以上病例進(jìn)行此治療,總有效率約80%,但與其他的治療方法一樣,其效果并不十分令人滿意,且長(zhǎng)期效果尚很難確切估價(jià)。

腦室周圍灰質(zhì)深度腦刺激治療慢性CCP已有10多年的歷史。最近幾年運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)刺激在外科治療頑固性CCP方面已取代了腦室周圍灰質(zhì)刺激,然而運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)刺激只能使50%~75%的患者疼痛得到緩解。Nandi等[14]的研究也提示腦室周圍灰質(zhì)深度腦刺激對(duì)CCP的治療是有一定作用的。他們對(duì)8例連續(xù)入院的頑固性CCP患者采用腦室周圍灰質(zhì)深度腦刺激治療并隨訪9個(gè)月。發(fā)現(xiàn)丘腦電活動(dòng)與慢性疼痛是相關(guān)的,低頻電位為慢性疼痛提供了定量評(píng)估的指標(biāo),這也可能提供了腦室周圍灰質(zhì)刺激作用機(jī)制的另一個(gè)線索。

硬膜外皮質(zhì)刺激治療CCP是近年功能神經(jīng)外科領(lǐng)域的一個(gè)新的手段,約50%的患者可以從中受益。2002年Canavero等[15]報(bào)告了9例患者亞催眠藥普魯泊福試驗(yàn)、經(jīng)顱皮質(zhì)刺激及硬膜外皮質(zhì)刺激短期效果的相關(guān)性,結(jié)果表明亞催眠藥普魯泊福試驗(yàn)、經(jīng)顱皮質(zhì)刺激可以預(yù)測(cè)硬膜外皮質(zhì)刺激短期效果。2004年Tirakotai等[16]報(bào)告了利用立體神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)對(duì)5例患者行運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)刺激,準(zhǔn)確定位單孔,行中央前回刺激,所有患者術(shù)后疼痛緩解,無(wú)重大不良事件及副反應(yīng)發(fā)生。

藥物療法CCP的臨床及臨床前研究表明損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)區(qū)神經(jīng)元的過(guò)度興奮在該病發(fā)生中起重要的作用[17,18],抗驚厥藥物通過(guò)γ-氨基丁酸介導(dǎo)的抑制作用,調(diào)整鈉鈣通道降低神經(jīng)元的異常興奮或抑制興奮性氨基酸。興奮性神經(jīng)元的抑制是抗驚厥藥物治療癲癇和CCP的基礎(chǔ),第一代及第二代抗驚厥藥物均用于該病,但關(guān)于這些藥物治療的隨機(jī)對(duì)照研究卻很少。目前治療CCP首選抗驚厥藥為拉莫三嗪,其次是加巴噴丁、卡馬西平/奧卡西平,這些藥物被認(rèn)為與抗抑郁藥阿米替林有相同的功效。

新近的研究表明,藥物對(duì)自發(fā)痛和誘發(fā)痛的效果可能不同,而且對(duì)其他的感覺(jué)異常的效果也存在差異。Canavero等[19]驗(yàn)證γ-氨基酸A激動(dòng)劑異丙酚作為CCP的診斷性試驗(yàn),對(duì)44例腦源性及脊髓源性的CCP患者給以全身給藥,劑量為/kg,結(jié)果發(fā)現(xiàn)異丙酚注射后1h內(nèi)自發(fā)性持續(xù)性疼痛的程度減輕,機(jī)械刺激及冷刺激的痛覺(jué)過(guò)敏明顯減輕。有幾例僅誘發(fā)性疼痛減輕而自發(fā)性疼痛沒(méi)有改變。

綜合療法馮媛等[20]認(rèn)為中樞性疼痛的引發(fā)并非簡(jiǎn)單的因果關(guān)系,它可由各種不同的輸入信息所引發(fā)、調(diào)節(jié)和控制,因此,簡(jiǎn)單地干預(yù)其中某一個(gè)環(huán)節(jié),或采用某種單一的療法,均難以奏效,需采取綜合的治療。

夏娣文等[21]用中西醫(yī)結(jié)合綜合手段治療SCI后CCP取得一定的療效。他們采用藥物、針灸加按摩治療該類型住院患者27例,14天為1個(gè)療程,共2療程,有效率達(dá)%,間接提高了患者的運(yùn)動(dòng)功能。

張春紅等[22]采用針刺、中藥以及心理支持、康復(fù)按摩等綜合療法治療腦卒中后CCP取得較滿意療效,認(rèn)為應(yīng)提倡綜合性治療,因人而異地綜合中西醫(yī)療法治療才能有效緩解病人病痛,提高生活質(zhì)量。

手術(shù)治療對(duì)于CCP,外科手術(shù)治療不是首選,只有當(dāng)上述各種方法實(shí)施后,仍不能達(dá)到有效鎮(zhèn)痛,且疼痛成為患者難以忍受的主要癥狀并嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí),它才作為最后一個(gè)治療手段而考慮進(jìn)行。手術(shù)中,將電極植于丘腦腹后核進(jìn)行刺激治療,或以其他方式對(duì)丘腦腹后核進(jìn)行毀損性治療,以破壞痛覺(jué)通路或異常自發(fā)性激動(dòng)源[23]。

6小結(jié)

CCP的病理變化是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程,涉及到結(jié)構(gòu)和功能的許多方面的改變,特別是多種神經(jīng)遞質(zhì)之間平衡的改變是目前所研究的重點(diǎn)。同時(shí)由于病理機(jī)制的不明確造成目前尚缺乏效果顯著的治療方法。因此,今后應(yīng)進(jìn)一步從其病理機(jī)制研究入手,不斷開發(fā)安全可靠的新療法與新技術(shù),進(jìn)一步提高其臨床療效,以更大程度地改善病人的生活質(zhì)量。

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