機械通氣的參數(shù)設(shè)置

解放軍總醫(yī)院高德偉機械通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整當(dāng)前第1頁\共有60頁\編于星期五\2點牢記治療目的明確治療終點參考病人的具體情況反對統(tǒng)一參數(shù)和模式主導(dǎo)思想當(dāng)前第2頁\共有60頁\編于星期五\2點

開始通氣時身材(H＆W)疾病和病情通氣需要

機械通氣后通氣療效動脈血氣心肺監(jiān)測結(jié)果臨床病情初始設(shè)置參數(shù)調(diào)整當(dāng)前第3頁\共有60頁\編于星期五\2點通氣機常規(guī)參數(shù)的設(shè)置當(dāng)前第4頁\共有60頁\編于星期五\2點

1．潮氣量(VT)6．吸氧濃度(FiO2)

2．頻率(f)7.呼氣末正壓(PEEP)

3．吸氣流速(VI)8．通氣模式

4．吸氣時間(TI)或吸呼比

9．濕化器溫度

5．觸發(fā)敏感度10．報警范圍

現(xiàn)代通氣機參數(shù)選擇當(dāng)前第5頁\共有60頁\編于星期五\2點病人身材基礎(chǔ)VT水平肺胸順應(yīng)性氣道阻力可壓縮容量的丟失氧合和通氣狀況成人選擇VT：6~12ml/kg體重一潮氣量VT定容型呼吸機可預(yù)設(shè)VT當(dāng)前第6頁\共有60頁\編于星期五\2點

機體代謝率VT、VD／VT比值通氣模式PaCO2的目標水平自主呼吸水平成人通氣頻率12-20次/分老年人或限制性通氣障礙20-25次/分二通氣頻率當(dāng)前第7頁\共有60頁\編于星期五\2點

容量預(yù)設(shè)型通氣可直接設(shè)置吸氣峰流速三吸氣流速成人40~100L/min

平均約60L／min嬰兒約4~10L／min當(dāng)前第8頁\共有60頁\編于星期五\2點壓力預(yù)設(shè)型通氣一般不能設(shè)置吸氣流速呼吸阻力病人用力預(yù)設(shè)壓力當(dāng)前第9頁\共有60頁\編于星期五\2點

波形方形波正弦波減速波在氣道峰壓、氣體的分布和病人－通氣機協(xié)調(diào)性方面尤于其它兩者當(dāng)前第10頁\共有60頁\編于星期五\2點血流動力學(xué)氧合狀態(tài)自主呼吸水平四吸氣時間或吸呼比(I:E比)一般吸氣時間

0.8~1.2sI:E比大約

1:2~1:1.5應(yīng)用1:2的I:E一般可避免肺內(nèi)氣體陷閉當(dāng)前第11頁\共有60頁\編于星期五\2點

I:E＝(吸氣時間+暫停時間)／呼氣時間“吸氣暫停”時間吸氣末暫停改善通氣的分布影響血流動力學(xué)

PTABIE當(dāng)前第12頁\共有60頁\編于星期五\2點

吸氣流量吸氣時間

設(shè)置I:E比

吸氣時間百分比

吸氣時間幾種設(shè)置方法當(dāng)前第13頁\共有60頁\編于星期五\2點

不敏感增加吸氣負荷消耗呼吸功五觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)通常設(shè)于-0.5~-2.0cmH2O壓力觸發(fā)太敏感呼吸機f過高可引起呼堿當(dāng)前第14頁\共有60頁\編于星期五\2點流量觸發(fā)時，通氣機是對吸氣流量而不是氣道內(nèi)壓力減低發(fā)生反應(yīng)。延遲時間＜l00ms，可減少CPAP時的呼吸功，流量觸發(fā)一般設(shè)置于：1~3L/min。當(dāng)前第15頁\共有60頁\編于星期五\2點

吸氧濃度氧合狀況PaO2目標值PEEP水平平均氣道壓血流動力學(xué)狀態(tài)六吸氧濃度初始通氣高FiO2酌情降低FiO2至0.50以下SaO2＞90％，維持氧合困難加用PEEP等措施當(dāng)前第16頁\共有60頁\編于星期五\2點七呼氣末正壓PEEP減少P(A-a)O2，有利于氧向血液內(nèi)彌散使萎陷的肺泡復(fù)張有利于容量和血管外肺水在肺內(nèi)分布增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功改善V／Q比例好處當(dāng)前第17頁\共有60頁\編于星期五\2點

PEEP增加氣道峰壓和平均氣道壓減少回心血量降低CO和肝腎等重要臟器的血流灌注增加靜脈壓和顱內(nèi)壓副作用當(dāng)前第18頁\共有60頁\編于星期五\2點

PEEP最常應(yīng)用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭水腫和萎陷的肺泡復(fù)張增加功能殘氣量減少靜脈血混合增加PaO2PEEPPEEP＞25cmH2O影響CO和組織器官的血流灌注組織缺氧加重當(dāng)前第19頁\共有60頁\編于星期五\2點

近年研究認為：COPD病人存在肺過度充氣和隱性PEEP時，加用PEEP可改善觸發(fā)敏感度。加用PEEP以不增加總PEEP（設(shè)置的PEEP+PEEPi)水平為宜，外加PEEP大約為PEEPi的80％。PEEP一般不用于COPD伴Ⅱ型呼衰病人①病人的低氧血癥經(jīng)增加FiO2等措施易于糾正；②病人常伴嚴重肺氣腫，加用PEEP對血流動力學(xué)影響較大。當(dāng)前第20頁\共有60頁\編于星期五\2點

控制通氣(CMV)輔助控制通氣(A-CV)同步間歇指令通氣(SIMV)壓力支持通氣(PSV)連續(xù)氣道正壓（CPAP）指令每分鐘通氣(MMV)適應(yīng)性支持通氣（ASV）氣道壓力釋放通氣（APRV）適應(yīng)性壓力通氣（APV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)容量支持通氣(VSV)容量保障壓力支持通氣(VAPS)成比例通氣（PAV）分側(cè)肺通氣（ILV）八通氣模式當(dāng)前第21頁\共有60頁\編于星期五\2點通氣模式選擇醫(yī)院的習(xí)慣傾向醫(yī)師的熟悉程度病人的病情特點各模式的優(yōu)缺點通氣開始完全通氣支持病情改善部分通氣支持A-CV、高頻率SIMVSIMV、PSV、PSV+SIMV。當(dāng)前第22頁\共有60頁\編于星期五\2點

CMV

頻率(f)和潮氣量(VT)是預(yù)設(shè)的，不會被病人的呼吸所改變。各種通氣模式的特點當(dāng)前第23頁\共有60頁\編于星期五\2點A-CV

通氣機預(yù)設(shè)的VT和預(yù)設(shè)的最低頻率輸送給病人，而病人也可以通過吸氣用力觸發(fā)高于最低頻率的額外呼吸，但VT或壓力維持預(yù)設(shè)水平不變。當(dāng)前第24頁\共有60頁\編于星期五\2點SIMV

機械呼吸則與病人自主呼吸同步。實際上，如果通氣機上設(shè)置的頻率是高的，足以滿足病人的全部通氣需要，那么和A-CV通氣是相似的?，F(xiàn)在SIMV已常用于A-CV的替代。tP0當(dāng)前第25頁\共有60頁\編于星期五\2點

PSV病人的吸氣用力靠預(yù)設(shè)的壓力水平來輔助，但病人自己支配呼吸頻率，吸氣流量和吸氣時間。VT是由壓力支持的水平，病人自己的吸氣用力，以及呼吸系統(tǒng)的阻力和順應(yīng)性決定的。PSV可以和SIMV一起應(yīng)用，此時在兩次指令呼吸之間的自主呼吸是壓力支持。tP0PEEPTrig當(dāng)前第26頁\共有60頁\編于星期五\2點

CPAP是一自主呼吸模式CPAP模式常用于評價病人撤機和拔管之前病人的自主呼吸能力。為了病人能長期的自主呼吸，在CPAP時醫(yī)師喜歡同時加用低水平的PSV，以降低通過通氣機系統(tǒng)和氣管內(nèi)導(dǎo)管時所附加的呼吸功。

當(dāng)前第27頁\共有60頁\編于星期五\2點PRVCV醫(yī)師設(shè)置目標VT和最大壓力水平，通氣機以最低的氣道壓來努力達到容量目標，應(yīng)用于非自主呼吸的病人。VAPS也稱壓力擴增，將壓力和容量通氣的好處結(jié)合以保證最小容量輸送，并滿足病人高流量的需要。

VSV將容量目標通氣和壓力支持通氣結(jié)合，是為了供自主呼吸病人應(yīng)用。當(dāng)前第28頁\共有60頁\編于星期五\2點

九

濕化器

常用濕化器熱濕交換器(HME)加熱濕化器適應(yīng)證：短期機械通氣、在運輸病人時適應(yīng)證：長期機械通氣、應(yīng)用HME有禁忌當(dāng)前第29頁\共有60頁\編于星期五\2點溫度一般設(shè)置于332℃濕化量約每日500ml為宜。高溫報警設(shè)置不能高于37℃，低溫報警設(shè)置不能低于30℃。加熱濕化器當(dāng)前第30頁\共有60頁\編于星期五\2點十報警一類：設(shè)備功能異常，會立即危及生命，需立即處理。特點是重復(fù)性，指示燈閃光，并發(fā)出較響亮的聲音，且不能消除。二類：功能狀態(tài)報警，有潛在的危險，也需立即處理。特點為間斷、柔和的聲光報警，可消除報警聲音。三類：不會危及生命，僅有光報警，如呼吸動力變化、PEEP>5cmH2O等。

分類當(dāng)前第31頁\共有60頁\編于星期五\2點常用報警指標的設(shè)定

報警指示設(shè)定

MV上限

高于設(shè)定或目標MV10~15%

MV下限低于設(shè)定或目標MV10~15%

TV上限高于設(shè)定或目標TV10~15%

TV下限低于設(shè)定或目標TV10~15%

氣道壓力上限高于平均氣道峰壓力10cmH2O

氣道壓力下限低于平均氣道峰壓力5~10cmH2O

PEEP/CPAP下限低于設(shè)定PEEP/CPAP3~5cmH2O

FiO2

±5~10%設(shè)定值當(dāng)前第32頁\共有60頁\編于星期五\2點

通氣機常規(guī)參數(shù)的調(diào)整當(dāng)前第33頁\共有60頁\編于星期五\2點初始參數(shù)監(jiān)測和報警參數(shù)治療終點血氣指標等監(jiān)測結(jié)果發(fā)展趨勢和變化速度病人病情變化調(diào)整參數(shù)當(dāng)前第34頁\共有60頁\編于星期五\2點一、PaO2目標值的通氣機參數(shù)調(diào)整嚴重呼吸衰竭在FiO2＜0.6情況下，

PaO2＞60mmHg，SaO2＞90％。慢性呼吸衰竭在FiO2＜0.6情況下，

PaO2＞50mmHg，SaO2＞85％。目標值當(dāng)前第35頁\共有60頁\編于星期五\2點機械通氣時影響PaO2的因素肺疾?。悍置谖镤罅?、感染、支氣管痙攣、肺不張、ARDS、充血性心衰、液體過度負荷心臟疾?。夯旌响o脈血PaO2降低藥物：血管擴張劑氣道壓：平均氣道壓、PEEP吸氧濃度

：當(dāng)前第36頁\共有60頁\編于星期五\2點

糾正嚴重低氧血癥的措施1．增加FiO2，盡快使PaO2和SaO2達目標值，再逐漸降低2．加用PEEP，從3~5cmH2O開始逐漸增加，直至達目標值，一般ARDS時8~12cmH2O，非ARDS3~5cmH2O；3．延長Ti，增加I：E比，直至反比通氣4．增加VT5．降低氧耗6．增加氧輸送量當(dāng)前第37頁\共有60頁\編于星期五\2點二、PaCO2和pH目標值的參數(shù)調(diào)整

慢性呼吸性酸中毒病人的目標值

PaCO2＜60mmHg以下，pH≥7.30。PaCO2下降的速度不宜過快，在2~3天內(nèi)讓PaCO2降至目標值即可。當(dāng)前第38頁\共有60頁\編于星期五\2點調(diào)節(jié)pH和PCO2的方法調(diào)整通氣量改變VT頻率不變改變VTVT和頻率同時改變調(diào)節(jié)通氣頻率最直接當(dāng)前第39頁\共有60頁\編于星期五\2點不同類型呼吸衰竭機械通氣時的治療終點當(dāng)前第40頁\共有60頁\編于星期五\2點標志呼吸衰竭肺衰竭通氣泵衰竭典型例子低氧血癥高碳酸血癥COPDARDS增加呼氣末肺容量，使萎陷和充滿滲出液的肺泡重新擴張，從而減少分流減少動態(tài)肺過度充氣，保護呼吸肌使之避免過度使用而疲勞治療目標從通氣的角度分當(dāng)前第41頁\共有60頁\編于星期五\2點謝謝Let’sworkhardtogether!當(dāng)前第42頁\共有60頁\編于星期五\2點

關(guān)注有效潮氣量，注意通氣機是否有自動補償死腔氣量功能。

有效VT＝VT-VD定壓型通氣機VT預(yù)設(shè)壓力水平氣道阻力肺內(nèi)順應(yīng)性自主呼吸方式當(dāng)前第43頁\共有60頁\編于星期五\2點潮氣量吸氣流量吸氣時間呼吸頻率呼氣時間頻率越快，呼氣時間越短；如VT和吸氣流量不變，通氣頻率減少就增加呼氣時間。當(dāng)前第44頁\共有60頁\編于星期五\2點

吸氣流速氣體在肺內(nèi)的分布VD／VT和Qs／QTCO2排出量吸氣峰壓和TI影響當(dāng)前第45頁\共有60頁\編于星期五\2點延長吸氣時間(Ti>1.5s)增加I:E時比增加Paw,改善通氣的分布和氧合內(nèi)源性呼氣末正壓檢測控制通氣模式下縮短吸氣時間減少I:E時比吸氣流量氣道峰壓血流動力學(xué)的不穩(wěn)定尤其反比通氣當(dāng)前第46頁\共有60頁\編于星期五\2點

最佳PEEP的選擇最佳PEEPPVPflex顯著減少分流不影響血流動力學(xué)進一步減少分流顯著減少CO減少氧向組織運輸不能保持肺泡開放不能避免肺泡的牽拉和SP的擠壓作用易致通氣機相關(guān)肺損傷當(dāng)前第47頁\共有60頁\編于星期五\2點指令每分通氣、壓力調(diào)節(jié)容量控制、容量支持和壓力擴增是閉合環(huán)通氣形式MMV允許病人自主呼吸，它保證最低的通氣水平。通氣機監(jiān)測VE，如果VE減少到低于預(yù)定的水平，通氣機則增加指令呼吸頻率或壓力支持水平以增加VE。MMV主要用于撤機期間。當(dāng)前第48頁\共有60頁\編于星期五\2點低氧血癥性呼吸衰竭時通氣模式的選擇

疾病通氣策略廣泛的肺不張A-CV用大潮氣量、高吸氣流量和PEEP不太嚴重用IMV加PSV和（或）CPAP局限性肺泡疾病CV或A-CV用高VI和減速波形對難治性單側(cè)肺疾病可用分隔肺通氣肺栓塞A-CV用高VI

對不太嚴重的用IMV、PSV或AP非心源性肺水腫PCV或A-CV加PEEP(包括ARDS)壓力控制反比通氣(PC-IRV)、HFV心源性肺水腫CV或A-CV加PEEP

當(dāng)前第49頁\共有60頁\編于星期五\2點

高碳酸血癥性呼吸衰竭時模式的選擇

疾病通氣策略

急性神經(jīng)肌肉疾病CV用大潮氣量、嘆氣、高VI、不太嚴重的用部分通氣支持，如A-CV、IMV或PSV急性胸或肺限制性疾病A-CV應(yīng)小潮氣量可用IMV或PSV代替呼吸性堿中毒者可用HFV急性阻塞性疾病CV或A-CV用高VI

控制性低通、PSV當(dāng)前第50頁\共有60頁\編于星期五\2點

三、病人—通氣機不協(xié)調(diào)的參數(shù)調(diào)整

主要原因措施

Trig不當(dāng)增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā)

F過高或過低改變峰流速，試用不同波形、試用PCV或PSV

VT過大或過小試用較高或較低的VT

I:E或f不當(dāng)重置通氣頻率煩躁不安給予適當(dāng)水平的鎮(zhèn)靜當(dāng)前第51頁\共有60頁\編于星期五\2點一、缺氧性呼吸衰竭增加FiO2的危險是氧中毒經(jīng)常在通氣開始時用100％的FiO2，認為數(shù)小時內(nèi)應(yīng)用100％FiO2不致會引起氧中毒。博來霉素或胺碘酮等藥物極大提高了肺對氧毒性的敏感性。

(一)吸入氧濃度通氣策略當(dāng)前第52頁\共有60頁\編于星期五\2點

(二)控制呼氣末肺容量通氣治療應(yīng)設(shè)法使萎陷和充盈水腫液的肺泡復(fù)張，恢復(fù)通氣功能。通過加用適當(dāng)?shù)耐庠葱訮EEP來增加肺容量或直接顯著升高肺容量。加用PEEP應(yīng)加用鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻斷劑。當(dāng)前第53頁\共有60頁\編于星期五\2點

(三)選擇適當(dāng)?shù)某睔饬考毙苑螕p傷病人的吸氣能力和肺總量(TLC)減低的，隨著PEEP的應(yīng)用，呼氣末容量已經(jīng)升高，VT＞10ml/kg時對肺的結(jié)構(gòu)和功能可產(chǎn)生破壞作用。推薦不超過7ml/kg的潮氣量。當(dāng)前第54頁\共有60頁\編于星期五\2點

(四)呼吸頻率

缺氧性呼吸衰竭病人都是呼吸急促的，機械通氣所需頻率在20~