醫(yī)院感染修訂制度范文合集

醫(yī)院感染修訂制度范文合集第一篇：醫(yī)院感染修訂制度醫(yī)院感染修訂制度目錄院感委員會(huì)名單醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染病例報(bào)告制度醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度院感培訓(xùn)制度院感暴發(fā)流行報(bào)告制度院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)制度病房感染監(jiān)測(cè)制度消毒供應(yīng)室感染管理制度檢驗(yàn)科管理制度治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度計(jì)劃生育室感染管理制度門(mén)診、急診感染管理制度消毒隔離制度病房消毒隔離制度治療室消毒隔離制度一次性無(wú)菌醫(yī)療物品管理辦法手衛(wèi)生制度醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度醫(yī)務(wù)人員銳器損傷處理醫(yī)院感染管理控制標(biāo)準(zhǔn)院感委員會(huì)名單組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：醫(yī)院感染管理制度2.建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)住院病人感染率。3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監(jiān)測(cè)，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。4.醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。5.把對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門(mén)通報(bào)。6.建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。7.醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。8.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。開(kāi)展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。9.應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。醫(yī)院感染病例報(bào)告制度1.住院病人發(fā)生醫(yī)院感染，應(yīng)由主管醫(yī)生于24小時(shí)之內(nèi)電話報(bào)告醫(yī)院感染管理科。主管醫(yī)生須即時(shí)填寫(xiě)《醫(yī)院感染病例登記卡》隨即送到感染科。2.由醫(yī)院感染管理科接到卡后到病區(qū)調(diào)查、核對(duì)、登記，并定期對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。3.凡發(fā)現(xiàn)在同一病區(qū)三例以上的相同細(xì)菌感染的病例，科室質(zhì)控員應(yīng)立即電話通知醫(yī)院感染管理科，及時(shí)查找原因并采取控制措施，防止暴發(fā)流行發(fā)生，對(duì)不及時(shí)報(bào)告的個(gè)人與科室予以一定處罰。4.疑為醫(yī)院感染病人應(yīng)及時(shí)采集標(biāo)本送檢，在轉(zhuǎn)科后已留標(biāo)本報(bào)告陽(yáng)性，并確診為院內(nèi)感染者，由轉(zhuǎn)出科室補(bǔ)填登記卡并注明轉(zhuǎn)歸。5.出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染管理科于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)相關(guān)部門(mén)。6.醫(yī)院感染管理科常規(guī)進(jìn)行漏報(bào)調(diào)查，漏報(bào)與隱瞞不報(bào)，予以相應(yīng)處罰。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度院感培訓(xùn)制度1、按照培訓(xùn)計(jì)劃組織全院職工分期、分批、分類(lèi)進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；以及醫(yī)療廢物處理政策、法規(guī)、處置和防護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考試。2、全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)；每年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對(duì)性的醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)活動(dòng)；對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時(shí)間不少2學(xué)時(shí)。3、醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國(guó)家級(jí)的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會(huì)，不斷進(jìn)行知識(shí)更新；每月1次有針對(duì)性地組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，探討當(dāng)前醫(yī)院感染發(fā)展的新動(dòng)向。4、臨床科室每季必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時(shí)間不少于1學(xué)時(shí)，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，分析本科室醫(yī)院感染的高危因素，提出有針對(duì)性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率，盡力做到院感“零寬容”。5、醫(yī)院感染科每年對(duì)全院醫(yī)院感染知識(shí)的掌握情況進(jìn)行檢查考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)再進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)。院感暴發(fā)流行報(bào)告制度1.根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》的要求，對(duì)臨床科室短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的3例以上臨床癥狀相似、懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象，臨床醫(yī)院感染管理小組必須立即報(bào)告院感科。2.醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)，協(xié)調(diào)各相關(guān)部門(mén)，及時(shí)采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實(shí)施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。3.醫(yī)院感染管理科應(yīng)協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)及時(shí)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作。4.經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門(mén)及疾控部門(mén)。5.臨床科室必須及時(shí)參與查找原因，協(xié)助調(diào)查，對(duì)感染病人進(jìn)行隔離并采取相應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。6.確診為傳染病的病例，按《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和報(bào)告。7.醫(yī)院感染管理科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，證實(shí)流行或暴發(fā)計(jì)算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定傳播途徑，制定、組織、落實(shí)控制措施，分析調(diào)查資料，寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告。8.調(diào)查報(bào)告及時(shí)報(bào)主管院長(zhǎng)，以便進(jìn)一步采取措施，降低醫(yī)院感染造成的危害。9.其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本院同類(lèi)潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)措施。院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)制度1、醫(yī)院成立感染委員會(huì)，各臨床科室成立感染管理。在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例。2、藥劑科購(gòu)入的消毒器械，一次性使用的醫(yī)療、衛(wèi)生用品、必須嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)索證管理。3、供應(yīng)室負(fù)責(zé)對(duì)購(gòu)入的一次性輸液器、針頭、注射器進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)，合格后方可使用。4、各臨床科室的治療室、換藥室、每月做一次空氣培養(yǎng)、每天進(jìn)行紫外線消毒1次并有登記記錄。每半年對(duì)紫外線輻射的強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。各科使用的器械消毒液由藥劑科統(tǒng)一配制，使用中的消毒液，應(yīng)保持有效濃度。5、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離制度。一次性用品用后科室進(jìn)行毀形、初消后交供應(yīng)室按要求統(tǒng)一處理。感控科、護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查執(zhí)行情況。6、手術(shù)室固定人員負(fù)責(zé)每月對(duì)各手術(shù)間的消毒效果監(jiān)測(cè)及術(shù)后切口感染率的監(jiān)測(cè)。7、感染管理科定期對(duì)重點(diǎn)科室；手術(shù)室、供應(yīng)室、嬰兒室的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)并及時(shí)反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果。8、后勤科負(fù)責(zé)組織醫(yī)院垃圾的收集和處理，醫(yī)用垃圾用黃色袋、生活垃圾用黑色塑料袋分包裝。9.后勤科負(fù)責(zé)醫(yī)院的污水處理10.凡使用戊二醛的科室，每二周更換一次，每周監(jiān)測(cè)一次。病房感染監(jiān)測(cè)制度1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。2、在院感科的指導(dǎo)配合下做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)分析原因，采取有效措施。3、患者安置原則應(yīng)為，感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類(lèi)感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。4、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每周空氣消毒一次，地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒，每月大掃除一次。5、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時(shí)，及時(shí)更換，并裝入黃色塑料袋，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)物品。6、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾）用后均需消毒。病人出院，轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位須進(jìn)行終末消毒處理。7、彎盤(pán)、體溫計(jì)等用后立即消毒處理。8、加強(qiáng)各類(lèi)監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。9、一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。10、對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。11、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。12、治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專(zhuān)用拖把，標(biāo)記明確，分開(kāi)清洗，懸掛晾干，定期消毒。13、垃圾置塑料袋內(nèi)，送定點(diǎn)站處理。消毒供應(yīng)室感染管理制度一、嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)、采用強(qiáng)行通過(guò)方式，路線不逆行。二、污染、清潔、無(wú)菌物品分窗收發(fā)，分室存放，設(shè)單獨(dú)窗口發(fā)放，嚴(yán)格控制外來(lái)人員入內(nèi)。三、嚴(yán)格掌握各種醫(yī)療器材的洗滌、包裝、消毒技術(shù)規(guī)程。四、包布容器保持清潔、干燥、完整、一用一洗。五、各種消毒包應(yīng)有明顯滅菌標(biāo)志，如名稱、消毒日期、有效期、責(zé)任人、消毒者。標(biāo)志不清，記錄不全均不得發(fā)放。六、嚴(yán)格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學(xué)指標(biāo)劑，每日做b-d試驗(yàn)，每鍋有物理監(jiān)測(cè)記錄，每月一次生物檢測(cè)。七、進(jìn)入無(wú)菌室必須更衣、換鞋、洗手，無(wú)菌物品每月一次細(xì)菌培養(yǎng)，每月一次空氣、工作人員手、物體表面、消毒液培養(yǎng)。八、每天一次紫外線照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。九、一次性用品及醫(yī)療廢物管理：1、注射器、輸血器、輸液器等由供應(yīng)室統(tǒng)一領(lǐng)取并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，未拆除外包裝放入專(zhuān)室內(nèi)，已拆除外包裝可放入無(wú)菌物品存放間。2、使用后由供應(yīng)室一對(duì)一以舊換新，統(tǒng)一毀型，浸泡消毒（1000mg/l康威達(dá)浸泡1小時(shí)）實(shí)行登記簽名。3、醫(yī)療廢物由專(zhuān)人負(fù)責(zé)分類(lèi)、裝箱，每1—2天由廢物處置中心專(zhuān)用車(chē)回收，做好登記簽名工作。4、回收點(diǎn)保持環(huán)境衛(wèi)生，堆放整齊，門(mén)窗加固防盜。檢驗(yàn)科感染管理制度1、工作人員進(jìn)入工作崗位必須穿工作服，掛胸牌，操作時(shí)戴工作帽、口罩、手套。2、使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無(wú)害化處理。3、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一巾一帶，對(duì)每位病人操作前應(yīng)洗手、消毒或戴手套。4、無(wú)菌物品如棉簽、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開(kāi)啟后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。使用后的廢棄物品應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無(wú)害化處理，不得隨意丟棄。5、各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗；每日產(chǎn)生的廢棄物及標(biāo)本等醫(yī)療垃圾應(yīng)分類(lèi)處理，統(tǒng)一交由專(zhuān)職人員接收并做好登記。6、報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。7、檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手、毛巾專(zhuān)用，每天消毒。8、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇到場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，防止擴(kuò)散，并視情況向上級(jí)報(bào)告。治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。2、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入專(zhuān)柜，過(guò)期重新滅菌；設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施。3、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。4、無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。5、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶煤超過(guò)24小時(shí)不得使用，最好采用小包裝。6、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無(wú)菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24小時(shí)，提倡使用小包裝。7、治療車(chē)上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車(chē)、換藥車(chē)應(yīng)配有快速手消毒劑。8、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染、隔離傷口依次進(jìn)行操作，特殊感染傷口如炭疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，針頭、刀片等銳器廢物放入銳器盒，及時(shí)送焚燒處理。9、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。計(jì)劃生育室感染管理制度一、手術(shù)室人員必須進(jìn)行消毒滅菌技術(shù)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌常規(guī)。二、伸入組織器官的醫(yī)療用品，必須達(dá)到滅菌（不得檢出任何種微生物）；接觸皮膚、粘膜的器械用品，應(yīng)達(dá)到消毒（不得撿出微生物）。三、手術(shù)室每天進(jìn)行濕式清掃和紫外線消毒，每次照射二小時(shí)；每同地面空氣消毒。每季需要細(xì)菌培養(yǎng)（需有記錄）。四、手術(shù)包、手術(shù)器械、敷料及沖洗注射器具，必須一用一滅菌，做到一人一包、一器具。防止醫(yī)原性感染和交叉感染。五、浸泡器械或陰道沖洗用的消毒液必須按標(biāo)準(zhǔn)量杯配制。六、陰道沖洗要做到每人一墊（臀墊）、一器（窺陰器）、一頭（沖洗頭）和二把鉗；每次用沖洗液300ml以上。七、醫(yī)料廢棄物，按消毒隔離原則處理。八、使用手術(shù)包時(shí)，查對(duì)名稱、滅菌日，指標(biāo)劑；未達(dá)標(biāo)或消毒過(guò)期，不符合滅菌標(biāo)準(zhǔn)者嚴(yán)禁使用。九、手術(shù)后器械、物品先進(jìn)行無(wú)害此處理后清洗、擦干、上油；查對(duì)品名、數(shù)量，放置滅菌指示劑，標(biāo)明日期；有菌、無(wú)菌要分類(lèi)放置，并有明顯標(biāo)記。十、各種手術(shù)包及敷料，每周滅菌。細(xì)菌培養(yǎng)不得檢出任何微生物；浸泡器械的消毒液，每周更換；酒精濃度要保持七十度。十一、手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室必須衣帽整齊、換鞋。術(shù)前戴好帽子（戴住全部頭發(fā)）口罩、更換清潔褲子，剪短指甲、刷手、穿手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套方可施術(shù)。十二、受術(shù)者更換衣服、鞋，戴好帽子方可進(jìn)入手術(shù)室。十三、洗手間及緩沖帶，每日進(jìn)行濕式清掃和紫外線消毒，每次照射二小時(shí)。十四、手術(shù)室應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、定人、定時(shí)，做好清潔、消毒工作。手術(shù)室無(wú)菌物品的保存和隔離制度一、手術(shù)室應(yīng)設(shè)有無(wú)菌敷料柜，專(zhuān)為存放無(wú)菌物品，所有物品均注明消毒、滅菌日期。二、高壓滅菌的物品，可存放七天，過(guò)期則不可再用，應(yīng)重新滅菌。三、煮沸消毒和化學(xué)消毒的物品，存放時(shí)間只限24小時(shí)。四、已打開(kāi)包皮的物品和容器等，只限24小時(shí)內(nèi)存放手術(shù)間使用，不可再放回?zé)o菌敷料柜。五、無(wú)菌敷料柜每日擦拭1—2次，定期消毒作空氣培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過(guò)500個(gè)／m3，以免污染無(wú)菌物品。六、無(wú)菌敷料柜應(yīng)專(zhuān)人負(fù)責(zé)，物品充足可靠，打開(kāi)的腸線浸泡于75％酒精中，30分鐘后使用。七、每月無(wú)菌物品監(jiān)測(cè)一次，使滅菌合格率達(dá)100％。八、對(duì)特殊病人污染的敷料、器械，應(yīng)雙消毒，再放入無(wú)菌柜。門(mén)診、急診感染管理制度一、建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離診室診治，并及時(shí)消毒。二、發(fā)熱門(mén)診、肝炎門(mén)診、腸道門(mén)診等應(yīng)做到診室、人員、時(shí)間、器械固定，與普通門(mén)診分開(kāi)，腸道門(mén)診必須設(shè)立專(zhuān)用廁所。三、建立健全日常清潔、消毒制度。四、各診室要有流動(dòng)水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。五、急診搶救室及平車(chē)、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時(shí)消毒，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒處理。六、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。消毒隔離制度1.醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌;其中感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。2.根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。3.化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。4.病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、管路等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。5.手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》。6.地面的清潔與消毒。地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔;當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。7.醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施。病房消毒隔離制度一、布局合理，區(qū)域間標(biāo)識(shí)明確，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)換氣，保持空氣清新。通風(fēng)不好時(shí)應(yīng)進(jìn)行空氣消毒。二、各區(qū)域應(yīng)保持環(huán)境整潔，物品擺放整齊，無(wú)肉眼可見(jiàn)灰塵和污漬。病房地面應(yīng)每日進(jìn)行濕式清掃，保持清潔，遇污染時(shí)立即進(jìn)行消毒。每周徹底清掃1次。三、各病區(qū)末端至少設(shè)一間隔離病房。感染患者與非感染患者分開(kāi)放置，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可以安置于一室，病床間距應(yīng)大于0.8m。病情較重的患者和特殊感染患者應(yīng)單人間安置。病室床位數(shù)單排不應(yīng)超過(guò)3床，雙排不應(yīng)超過(guò)6床。四、工作人員進(jìn)入病區(qū)要按要求進(jìn)行著裝，認(rèn)真做好個(gè)人防護(hù)。醫(yī)護(hù)人員在每次接觸患者前后均應(yīng)洗手或手消毒五、病人用過(guò)的醫(yī)療器械、用品等應(yīng)先清洗，然后根據(jù)要求進(jìn)行消毒或滅菌（被朊毒體、急性壞疽及突發(fā)性原因不明的傳染病病原體污染的器械、品除外）。六、患者使用吸氧裝置每24h更換一次，濕化液應(yīng)為滅菌水。墻壁閥門(mén)處、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量泵等儀器應(yīng)每日清潔，每周用75％乙醇擦拭消毒。七、血壓計(jì)袖帶應(yīng)保持清潔，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效氯500mg/l的消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾干備用。聽(tīng)診器保持清潔，可用75%乙醇擦拭消毒。腋下體溫表每次用后應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上選用75%乙醇浸泡30min，干燥保存?zhèn)溆?。止血帶一人一用一消毒。八、患者的衣服、床單、被單、枕套每周更換1-2次，枕芯、被褥床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)衣物。九、病床應(yīng)濕式清掃，一床一巾，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。十、患者之間食品、物品不得混用，不得互串病房。十一、患者排泄物及嘔吐物、引流液、體液可直接倒入廁所。十二、隔離病房的廢棄物一律視為感染性廢物，置于黃色專(zhuān)用塑料袋內(nèi)，雙層包裝，標(biāo)記清楚，及時(shí)密閉，醫(yī)院統(tǒng)一回收。十三、患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理?；颊叩囊路⒋矄巍⒈粏巍⒄硖椎燃皶r(shí)換下清洗；床墊、被褥可用床單位消毒機(jī)進(jìn)行消毒；床、床頭桌、儀器、設(shè)備等表面，可用含有效氯500mg/l的消毒劑擦拭消毒（貴重儀器、設(shè)備表面可用75%乙醇擦拭消毒）。十四、抹布、拖布的消毒（一）擦床抹布（小毛巾）。抹布使用后先在含有效氯250mg/l消毒劑中浸泡消毒30min，然后清洗干凈，晾干備用。（二）用于治療室、換藥室、辦公室等抹布分別使用，不得混用。用后應(yīng)先在含有效氯250mg/l消毒劑中浸泡消毒30min，再用清水洗凈，晾干備用。使用時(shí)可用含有效氯500mg/l消毒劑擦拭消毒。（三）拖布。應(yīng)有明顯標(biāo)記，嚴(yán)格分區(qū)使用。1.一般病室、辦公室、治療室、換藥室走廊每次使用后清水沖洗，懸掛晾干備用。2.病室、治療室、換藥室等地面有血液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)先用含有氯1000mg/l消毒劑適量倒在污染地面作用30min后，再用拖布拖干凈。使用后的拖布用含有效氯500mg/l消毒劑浸泡30min后，清洗干凈，晾干備用。3.隔離病房，使用后應(yīng)先消毒，用含有效氯1000mg/l~2000mg/l消毒劑浸泡30min，再用水清洗干凈，然后用含有效氯500mg/l消毒劑浸泡30min，懸掛晾干備用。治療室消毒隔離制度一、治療室布局合理，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標(biāo)記，進(jìn)入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進(jìn)治療室。二、治療室無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品，嚴(yán)格分開(kāi)放置。使用無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。三、治療室應(yīng)每日通風(fēng)、濕式清掃，清掃物品要專(zhuān)用，每日至少用紫外線照射消毒一次，每次60分鐘，并登記。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超500cfu/m3。四、治療室所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。抽出的藥液、啟開(kāi)的靜脈輸用無(wú)菌液必須注明啟用時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管一用（含皮試）；用后針頭立即放入銳器盒內(nèi)，針管及一次性輸液器應(yīng)入專(zhuān)用容器內(nèi)，其它醫(yī)療垃圾嚴(yán)格按《重慶市醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》進(jìn)行分類(lèi)收集，交專(zhuān)業(yè)垃圾處理公司“重慶同興公司”進(jìn)行集中處理。六、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。七、取用無(wú)菌物品時(shí)，必須用無(wú)菌持物鉗或無(wú)菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用，一容器一器械，并浸泡在1/2～2/3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。一次性無(wú)菌物醫(yī)療品管理辦法1.醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購(gòu)，臨床科室不得自行購(gòu)入和試用。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品只能一次性使用。2.醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。3.醫(yī)院采購(gòu)的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》，建立一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)登記制度。4.在采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無(wú)損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。5.醫(yī)院設(shè)置一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房，建立出入庫(kù)登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。6.臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、過(guò)效期和產(chǎn)品有無(wú)不潔等不得使用;若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況，必須及時(shí)留取樣本送檢，均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。7.醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門(mén)，不得自行作退、換貨處理。8.一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品使用后，按國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定處置。消毒藥械管理制度1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理2.醫(yī)院感染管理科（辦公室）按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)擬購(gòu)入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購(gòu)入、存儲(chǔ)和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。3.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。4.采購(gòu)部門(mén)應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的對(duì)審核意見(jiàn)進(jìn)行采購(gòu)，按國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。5.醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購(gòu)和出入庫(kù)登記制度并由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。6.醫(yī)院自配消毒藥時(shí)，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊(cè)，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。7.醫(yī)院使用消毒器械時(shí)也應(yīng)建立使用登記冊(cè)，登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果以備查驗(yàn)。8.使用部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng);掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。9.禁止醫(yī)院使用過(guò)期、淘汰、無(wú)合格證明的消毒、滅菌藥械。醫(yī)療廢物管理制度1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格的管理，未經(jīng)消毒或無(wú)害化處理，不得排放、清淘或作農(nóng)肥。2.醫(yī)院必須設(shè)置污水、污泥處理裝置，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。3.污水處理人員必須經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)，正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識(shí)及設(shè)備操作技術(shù)。4.處理后的污水、污泥應(yīng)符合國(guó)家《醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)》，并定期檢測(cè)。5.化學(xué)毒性廢物的管理遵照《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例》執(zhí)行。手衛(wèi)生制度一、全院醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須認(rèn)真按照“七步洗手法”清潔洗手：（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（四）進(jìn)行無(wú)菌操作前后，處理清潔、無(wú)菌物品之前，處理污染物品之后；（五）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見(jiàn)的污染物或者被病人的血液、體液污染后。二、醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。三、醫(yī)護(hù)人員使用肥皂洗手時(shí)，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。四、醫(yī)護(hù)人員手無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)，可以使用速干型手消毒劑消毒雙手來(lái)代替洗手。五、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時(shí)必須進(jìn)行手消毒：（一）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)前后；骨科醫(yī)院（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；（四）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；（五）需雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性時(shí)。六、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。七、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無(wú)菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無(wú)菌手套不得重復(fù)使用。附1：醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度1.醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理工作應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。2.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，手部皮膚發(fā)生破損時(shí)必須戴雙層手套。3.診療、護(hù)理操作中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡、隔離衣。4.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作中，特別注意防止針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。5.使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。6.認(rèn)真執(zhí)行安全注射制度，禁止使用后的一次性針頭重新上針頭套，禁止徒手分類(lèi)操作污染物品（器械）、針頭、刀片等銳器。醫(yī)務(wù)人員銳器傷處理1.銳器傷后的處理醫(yī)務(wù)人員被接觸過(guò)病人血液或體液的銳器造成皮膚損傷1.1傷口緊急處理1.1.1立即擠出傷口部位的血1.1.2用流動(dòng)水沖洗1.1.3安爾碘或酒精或碘酒消毒傷口1.2報(bào)告1.2.1報(bào)告部門(mén)負(fù)責(zé)人（醫(yī)生向科主任報(bào)告、護(hù)士或工勤人員向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告）1.2.2登記銳器傷表格（見(jiàn)附表1）并請(qǐng)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽字后送交醫(yī)院感染管理科1.2.3醫(yī)院感染管理科立即通報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，共同評(píng)估刺傷情況并指導(dǎo)處理。銳器傷后應(yīng)在4h內(nèi)完成評(píng)估和處置1.3隨訪1.3.1首先確定病人是否具有血源性傳染?。ㄒ腋巍⒈?、hiv等），如未進(jìn)行檢測(cè)須立即抽患者血液進(jìn)行檢查。醫(yī)院感染管理科根據(jù)具體情況提供相應(yīng)的免費(fèi)化驗(yàn)單、疫苗（乙肝疫苗，到預(yù)防保健科門(mén)診領(lǐng)?。?、藥物（由市疾病控制中心提供，azt、拉米夫定、雙汰芝、茚地那韋）。1.3.2追蹤和隨訪。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)督促銳器傷當(dāng)事人按時(shí)進(jìn)行疫苗接種和化驗(yàn)，并負(fù)責(zé)追蹤確認(rèn)化驗(yàn)結(jié)果和服用藥物，配合醫(yī)生進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)隨訪，隨訪時(shí)間見(jiàn)流程圖。1.3.3醫(yī)院和有關(guān)知情人應(yīng)為事故當(dāng)事人嚴(yán)格保密，不得向無(wú)關(guān)人員泄露事故當(dāng)事人的情況。1.3.3在銳器傷處理過(guò)程中，醫(yī)院感染管理科和感染管理科要為銳器傷當(dāng)事人提供咨詢，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)師幫助減輕其緊張恐慌心理，穩(wěn)定情緒。1.4傷口評(píng)估如果病人情況確定，則分類(lèi)處理1.4.1病人為hbsag（+）受傷醫(yī)務(wù)人員hbsag（+）或anti-hbs（+）或anti-hbc（+）不需注射疫苗或hbig；受傷醫(yī)務(wù)人員hbsag（-）或anti-hbs（-）未注射疫苗24小時(shí)內(nèi)注射hbig并注射疫苗刺傷后6個(gè)月，一年監(jiān)測(cè)got，gpt，hbsag，anti-hbs，anti-hbc1.4.2病人為hcv抗原（+）受傷者h(yuǎn)cv抗原（-）3個(gè)月后取血查hcvanti肝功能1.4.3病人為hiv抗體（+）受傷醫(yī)務(wù)人員hiv抗體（-）經(jīng)過(guò)評(píng)估后可立即服用預(yù)防用藥并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察一年：刺傷后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月查hiv抗體1.4.3.1首先須進(jìn)行暴露級(jí)別（exposurecode）的評(píng)估，分為1、2、3級(jí)。附2：醫(yī)院感染管理控制標(biāo)準(zhǔn)第二篇：醫(yī)院感染管理職責(zé)（修訂）醫(yī)院感染管理職責(zé)一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。3、研究并確定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。4、研究并確定醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。5、研究并制定醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。6、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。7、根據(jù)醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。8、其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。二、醫(yī)院感染管理科職責(zé)1、對(duì)全院有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；尤其是落實(shí)感染管理的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理。2、對(duì)本院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和定期反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；13、開(kāi)展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查和醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；定期向臨床反饋。4、對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、器械的清潔，消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；5、對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；6、對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；7、對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理；8、開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；9、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；10、對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核，并對(duì)臨床正確使用進(jìn)行監(jiān)督管理；11、組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；12、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。三、醫(yī)院感染管理科主任職責(zé)1.擬定本院醫(yī)院感染預(yù)防控制的制度、職責(zé)、流程，并對(duì)有關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)指南、操作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。2、負(fù)責(zé)制定和組織實(shí)施各種醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃。3、負(fù)責(zé)組織定期召開(kāi)醫(yī)院感染管理委員會(huì)議，提出討論研究議題。4、負(fù)責(zé)組織人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。5、負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療2廢物管理等工作。6、負(fù)責(zé)根據(jù)醫(yī)院具體情況，參與消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的審證和臨床管理工作。7、參與醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用的管理。8、對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。9、負(fù)責(zé)組織對(duì)醫(yī)院工作人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染、傳染病防治、職業(yè)防護(hù)等方面的培訓(xùn)；10、負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后的處理及預(yù)防用藥的指導(dǎo)。11、參與醫(yī)院建筑的改、擴(kuò)建工程，以醫(yī)院感染管理的角度在功能布局、消毒、滅菌的設(shè)施設(shè)備配置方面等提出合理建議。12、負(fù)責(zé)組織科室年終工作總結(jié)、年終考核和制定年度工作計(jì)劃。四、醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染預(yù)防控制的各項(xiàng)管理工作。2、利用醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)全院住院病人進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總分析，及時(shí)上報(bào)、反饋。3、下臨床監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度落實(shí)情況，提出改進(jìn)措施，跟進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果。4、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的教育培訓(xùn)工作。5、參與抗菌藥物合理使用的管理。6、協(xié)助主任完成各種醫(yī)院感染管理會(huì)議準(zhǔn)備工作，完成會(huì)議記錄、紀(jì)要、簡(jiǎn)報(bào)的書(shū)寫(xiě)等。7、開(kāi)展醫(yī)院感染管理新項(xiàng)目、新技術(shù)研究和應(yīng)用。8、負(fù)責(zé)科內(nèi)各種資料的分類(lèi)歸檔工作。9、參與對(duì)醫(yī)療廢物及職業(yè)暴露的管理。10、完成科領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他任務(wù)。五、臨床醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。每周開(kāi)展院感質(zhì)控活動(dòng)，根據(jù)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施，完善相關(guān)記錄。2、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，督導(dǎo)主管醫(yī)生及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況，按抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。4、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。掌握并監(jiān)督實(shí)施醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)技能，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防職業(yè)暴露。5、督導(dǎo)本科室人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范。對(duì)科室一次性醫(yī)療用品使用進(jìn)行質(zhì)量控制，嚴(yán)禁重復(fù)使用。6、做好對(duì)衛(wèi)生員、護(hù)工、陪伴、探視者、配膳員等的衛(wèi)生管理及醫(yī)院感染防控宣教工作。7、組織實(shí)施法定傳染病的自查工作，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。8、監(jiān)督落實(shí)科室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生、設(shè)備清洗消毒和醫(yī)療廢物管理工作，規(guī)范醫(yī)療廢物的分類(lèi)包裝，杜絕醫(yī)療廢物流失。六、醫(yī)院污水處理站工作人員職責(zé)1、在感染管理科監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院污水處理工作。2、嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行工作，保證污水處理設(shè)施的正常運(yùn)行。3、按照規(guī)定做到化學(xué)危險(xiǎn)品專(zhuān)柜、專(zhuān)鎖保管，做到防火、防盜工作。4、做好各種工作數(shù)據(jù)、投藥及監(jiān)測(cè)記錄。5、按照規(guī)定做好污水排放的監(jiān)測(cè)、記錄和上報(bào)。6、協(xié)同總務(wù)設(shè)備科做好設(shè)備的保養(yǎng)、維修工作。7、服從科室臨時(shí)安排的其它工作任務(wù)。七、醫(yī)療廢物收集人員崗位職責(zé)及要求1、負(fù)責(zé)收集全院各種醫(yī)療廢物。2、收集時(shí)必須與科室雙方嚴(yán)格交接（包括時(shí)間、地點(diǎn)、數(shù)量、類(lèi)別等），準(zhǔn)確登記、簽字確認(rèn)。3、對(duì)標(biāo)明有特殊感染醫(yī)療廢物，收集時(shí)應(yīng)加層包裝，并在外包裝袋表面做好警示標(biāo)識(shí)，防止轉(zhuǎn)送交接過(guò)程中泄漏、遺失。4、醫(yī)療廢物回收至?xí)捍骈g，在24小時(shí)內(nèi)集中無(wú)害化處置，5、在醫(yī)療廢物暫存間禁止存放非醫(yī)療廢棄物；做好防鼠、防盜；禁止做與工作無(wú)關(guān)的事，非工作人員嚴(yán)禁入內(nèi)。6、嚴(yán)禁轉(zhuǎn)讓、買(mǎi)賣(mài)醫(yī)療廢物。7、做好個(gè)人防護(hù)，每日定時(shí)對(duì)暫存間室內(nèi)環(huán)境、轉(zhuǎn)運(yùn)工具、防護(hù)用具等進(jìn)行清潔消毒處理。八、各部門(mén)醫(yī)院感染管理職責(zé)一）醫(yī)教部醫(yī)院感染管理職責(zé)1、組織醫(yī)師和醫(yī)技部門(mén)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生及抗菌藥物合理應(yīng)用；加強(qiáng)一次性使用醫(yī)療用品的管理。3、協(xié)助感染管理科開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。4、發(fā)生醫(yī)院感染或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)科室、部門(mén)開(kāi)展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療及善后處理。5、定期檢查醫(yī)療部門(mén)醫(yī)院感染預(yù)防、感染控制措施落實(shí)情況并及時(shí)反饋、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二）護(hù)理部醫(yī)院感染管理職責(zé)1、組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。2、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生、消毒、滅菌與隔離。加強(qiáng)一次性使用醫(yī)療用品的管理。3、協(xié)助感染管理科開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。4、發(fā)生醫(yī)院感染或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。5、定期組織護(hù)理感染控制人員監(jiān)督、檢查護(hù)理部門(mén)感染控制落實(shí)情況。三）藥劑科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、負(fù)責(zé)本院抗菌藥物應(yīng)用管理，定期分析和通報(bào)應(yīng)用情況，及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息。2、督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理和應(yīng)用原則。四）、總務(wù)設(shè)備科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、負(fù)責(zé)消毒藥械采購(gòu)的審核、索證、質(zhì)量驗(yàn)收、并建冊(cè)存檔備查。2、臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用并留取樣本送驗(yàn)。設(shè)備科應(yīng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門(mén)，不得自行作退、換貨處理。3、負(fù)責(zé)對(duì)臨床使用的大型消毒器械定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)（可參6照說(shuō)明書(shū)），并記錄備查。4、負(fù)責(zé)全院保潔工作，定期開(kāi)展保潔人員培訓(xùn)，物業(yè)公司負(fù)責(zé)全院室內(nèi)“滅四害”工作的具體實(shí)施。5、負(fù)責(zé)組織全院生活垃圾的分類(lèi)、收集、運(yùn)送及無(wú)害化處理工作。6、負(fù)責(zé)管理醫(yī)院各營(yíng)養(yǎng)食堂的“滅四害”工作。7、負(fù)責(zé)洗衣房的清洗、消毒工作，做到“分類(lèi)清洗、消毒”。五）檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。2、開(kāi)展醫(yī)院感染病原微生物培養(yǎng)、分型鑒定、藥敏試驗(yàn)及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門(mén)反饋，并向全院發(fā)布。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作，并參與會(huì)診等相關(guān)控制工作。六）各臨床科室醫(yī)院感染管理職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。2、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行時(shí)，或烈性傳染病時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查原因，積極處理病人。3、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況，督促合理使用。4、組織本科室的預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。5、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生、消毒隔離制度。6、做好衛(wèi)生員、配餐員、陪伴、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。7、落實(shí)執(zhí)行一次性醫(yī)療用品的檢查、使用、用后的處置。8、定期做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。九、多重耐藥菌感染管理聯(lián)席會(huì)議各部門(mén)分工職責(zé)1、分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)主持多重耐藥菌感染管理聯(lián)席會(huì)議的全面工作，決定聯(lián)席會(huì)議召開(kāi)及工作部署，重大事件的定奪。2、感染管理科為多重耐藥菌感染管理聯(lián)席會(huì)議的牽頭部門(mén)，負(fù)責(zé)組織擬定多重耐藥菌感染管理聯(lián)席會(huì)議召開(kāi)具體內(nèi)容事宜，協(xié)調(diào)各部門(mén)人員參會(huì)及相關(guān)工作開(kāi)展。并負(fù)責(zé)多重耐藥菌感染病例的消毒隔離落實(shí)情況督導(dǎo)。3、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)多重耐藥菌感染的診斷與治療方案制訂、醫(yī)務(wù)人員的調(diào)配以及相關(guān)工作事宜與督導(dǎo)檢查。4、藥劑科負(fù)責(zé)多重耐藥菌感染病例的臨床合理用藥與藥品調(diào)配等相關(guān)事宜。5、微生物實(shí)驗(yàn)室與其它臨床檢驗(yàn)部門(mén)負(fù)責(zé)多重耐藥菌感染病例的病原學(xué)檢測(cè)與定期發(fā)布醫(yī)院常見(jiàn)耐藥菌株與耐藥情況、流行趨勢(shì)資料。6、各臨床科室負(fù)責(zé)多重耐藥菌感染病例的具體診療處置，臨床合理用藥以及消毒隔離措施的執(zhí)行落實(shí)。第三篇：2016年修訂_醫(yī)院感染管理職責(zé)及制度醫(yī)院感染管理職責(zé)及制度第一部分醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)及各職能部門(mén)職責(zé)一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)及職責(zé)二、感染管理科（辦公室）主任職責(zé)三、感染管理專(zhuān)職人員的工作職責(zé)四、感染管理小組工作職責(zé)五、感染兼職醫(yī)師職責(zé)六、感染兼職護(hù)士職責(zé)七、感染兼職檢驗(yàn)人員職責(zé)八、醫(yī)務(wù)科工作職責(zé)九、護(hù)理部工作職責(zé)十、總務(wù)后勤科工作職責(zé)十一、藥劑科工作職責(zé)十二、檢驗(yàn)科工作職責(zé)十三、感染性疾病科工作職責(zé)十四、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行的職責(zé)醫(yī)院感染管理委員會(huì)及職責(zé)為貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《消毒管理辦法》等國(guó)家法律法規(guī)以及各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)有關(guān)防止院內(nèi)感染的規(guī)定，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生，保障醫(yī)療安全，保護(hù)工作人員和人民群眾的健康，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，由于醫(yī)院人員變動(dòng)，調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員，組成及職責(zé)如下：一、組成：主任委員：潘志強(qiáng)副主任委員：王偉委員：各臨床科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)技、總務(wù)管理人員等二、職責(zé)：1、認(rèn)真貫徹國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。3、研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；4、研究確定醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。5、對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出整改控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向院長(zhǎng)報(bào)告。6、為醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指。7、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。8、研究制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。9、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作，根據(jù)醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。10、對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。11、每季度召開(kāi)1次委員會(huì)會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面問(wèn)題。二、感染管理科（辦公室）主任職責(zé)（一）、在主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下、負(fù)責(zé)本科的業(yè)務(wù)與行政領(lǐng)導(dǎo)工作。（二）、制定全院及本科醫(yī)院感染控制計(jì)劃，并負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)、總結(jié)考評(píng)。（三）、及時(shí)掌握有關(guān)醫(yī)院感染信息，對(duì)本醫(yī)院監(jiān)測(cè)結(jié)果，定期分析總結(jié)與反饋。（四）、對(duì)醫(yī)院感染管理工作不足提出改進(jìn)意見(jiàn)，并協(xié)調(diào)全院醫(yī)院感染管理工作。（五）、組織貫徹實(shí)行有關(guān)醫(yī)院管理政策及法規(guī)。（六）、負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。（七）、對(duì)發(fā)生重大醫(yī)院感染事件要立即親臨現(xiàn)場(chǎng)，提出調(diào)查方案和有效控制措施，并及時(shí)上報(bào)。（八）、結(jié)合臨床實(shí)際開(kāi)展教學(xué)和科研工作。（一）、根據(jù)國(guó)家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。（二）、負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類(lèi)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。（三）、負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。（四）、對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。（五）、參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。（六）、對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。（七）、開(kāi)展醫(yī)院感染的專(zhuān)題研究。（八）、及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。三、感染管理專(zhuān)職人員的工作職責(zé)四、感染管理小組工作職責(zé)臨床科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)生、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，其主要職責(zé)是：（一）、落實(shí)醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度，操作規(guī)程。根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。（二）、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院院感辦，并積極協(xié)助調(diào)查。（三）、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。對(duì)醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本，并進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。（四）、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。（五）、督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。并做好登記、消毒、防病工作。（六）、對(duì)本科預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)可疑病例、感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)并采取有效防治措施。（七）、做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。（八）、定期進(jìn)行空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒滅菌后械的監(jiān)測(cè)，有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病例。五、感染兼職醫(yī)師職責(zé)（一）、在科主任及醫(yī)院感染專(zhuān)職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃實(shí)施。（二）、監(jiān)督和檢查本病房醫(yī)師無(wú)菌操作技術(shù)和抗菌藥物合理使用情況。（三）、對(duì)疑似和確診醫(yī)院感染病人應(yīng)及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，判斷可疑傳播途徑，采取措施控制醫(yī)院感染的續(xù)發(fā)和蔓延。（四）、一旦發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)和流行時(shí)，應(yīng)立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助專(zhuān)職人員開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查和落實(shí)控制措施。（五）、根據(jù)院方規(guī)定完成各種醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的上報(bào)工作。六、感染兼職護(hù)士職責(zé)（一）、在科護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)院感染專(zhuān)職人員指導(dǎo)下，監(jiān)督本病房醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無(wú)菌操作常規(guī)等的落實(shí)。（二）、對(duì)疑似或確診醫(yī)院感染病例，監(jiān)督住院醫(yī)師及時(shí)填表上報(bào)，并留取標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)。（三）、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐藥菌株感染病人的隔離消毒管理情況。（四）、做好高危易感人群的保護(hù)性隔離。（五）、監(jiān)督檢查病房配臵和使用消毒藥械情況，及一次性醫(yī)療用品使用和處理情況。（六）、檢查病房衛(wèi)生員、清潔消毒與衛(wèi)生情況。（七）、負(fù)責(zé)對(duì)本科病人有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳，并組織科內(nèi)人員參加有關(guān)醫(yī)院感染培訓(xùn)。（八）、監(jiān)控護(hù)士應(yīng)每月對(duì)本科室治療室、換藥室、手術(shù)室、搶救室、重癥監(jiān)護(hù)室、注射室、無(wú)菌器械敷料室、供應(yīng)室等做空氣培養(yǎng)一次，檢測(cè)達(dá)標(biāo)有報(bào)告及登記。（九）、監(jiān)控護(hù)士應(yīng)對(duì)科室使用中的消毒液濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，檢測(cè)達(dá)標(biāo)有報(bào)告及登記。對(duì)不達(dá)標(biāo)的消毒液應(yīng)及時(shí)更換。（含氯消毒液應(yīng)每日監(jiān)測(cè)，戊二醛應(yīng)每周四監(jiān)測(cè)，并保存監(jiān)測(cè)試紙。）。（十）、監(jiān)控護(hù)士應(yīng)對(duì)科室使用中的紫外線燈管進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、紫外燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。日常監(jiān)測(cè)包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和簽名。對(duì)使用中的紫外燈管每季度進(jìn)行一次強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，強(qiáng)度不得低于70uw/cm2。七、感染兼職檢驗(yàn)人員職責(zé)（一）、在醫(yī)院感染管理委員會(huì)及科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染的微生物學(xué)檢測(cè)工作，并對(duì)檢測(cè)工作進(jìn)行分析，如發(fā)現(xiàn)特殊微生物、多種耐藥菌株和有流行傾向時(shí)，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。（二）、保證對(duì)臨床送檢標(biāo)本診斷的準(zhǔn)確性和藥敏實(shí)驗(yàn)的可靠性。發(fā)現(xiàn)標(biāo)本收集和運(yùn)送不符合要求時(shí)，應(yīng)通知病房重新送檢。（三）、做好全院有關(guān)空氣、物體表面、消毒藥械等細(xì)菌檢測(cè)工作。（四）、當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行時(shí)，應(yīng)積極配合醫(yī)院感染專(zhuān)職人員做好有關(guān)樣本采集及細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)可疑傳染源、傳播途徑進(jìn)行分析。（五）、監(jiān)督檢查本科消毒滅菌及污染物品的處理。（六）、協(xié)助醫(yī)院感染管理科完成有關(guān)調(diào)查及科研工作。八、醫(yī)務(wù)科工作職責(zé)醫(yī)務(wù)科（部）在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)（一）、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門(mén)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。（二）、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。（三）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門(mén)開(kāi)展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。九、護(hù)理部工作職責(zé)護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)（一）、協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。（二）、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。（三）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。十、總務(wù)后勤科工作職責(zé)總務(wù)后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)（一）、負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送及無(wú)害化處理工作。1、盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋或容器要保證質(zhì)量，盛裝前進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無(wú)破損、無(wú)滲漏和其它缺陷的才能使用。2、負(fù)責(zé)管理好本單位和個(gè)人不能買(mǎi)賣(mài)醫(yī)療廢物，嚴(yán)禁專(zhuān)業(yè)收集人員與非專(zhuān)職人員個(gè)人行為收集、貯存醫(yī)療廢棄物品。3、禁止向環(huán)境排放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入生活垃圾內(nèi)。4、協(xié)助監(jiān)督執(zhí)行各臨床科室嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)療廢物及生活垃圾，并按有關(guān)規(guī)定根據(jù)不同內(nèi)容進(jìn)行分袋盛裝（黃色袋裝醫(yī)用垃圾，黑色袋裝生活垃圾，紅色袋裝放射垃圾）。盛裝的醫(yī)療廢物不超過(guò)袋子或容器的3/4，并加蓋管理。5、醫(yī)療廢物不得露天存放，需分類(lèi)收集，不能把醫(yī)療廢物裸露在袋外，更不能將醫(yī)療廢物傾到在地面上，醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存期不得超過(guò)2天，轉(zhuǎn)運(yùn)后應(yīng)對(duì)貯存房進(jìn)行清潔與消毒。6、醫(yī)療廢物在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，使用專(zhuān)用運(yùn)送工具，按規(guī)定時(shí)間，路線運(yùn)送并認(rèn)真交接、登記，不得流失、滲漏、泄露及擴(kuò)散，出現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門(mén)與院感辦。運(yùn)送工具每次使用后及時(shí)進(jìn)行清潔和消毒。7、對(duì)醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人等項(xiàng)目進(jìn)行登記和資料整理并保存3年。8、建立健全醫(yī)療廢物收集管理制度，責(zé)任到人。（二）、負(fù)責(zé)組織污水的處理工作、排放工作，符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”的要求。（三）、監(jiān)督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作，符合國(guó)家《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》要求。（四）、對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。十一、藥劑科工作職責(zé)藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)（一）、負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。（二）、及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。（三）、督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。十二、檢驗(yàn)科工作職責(zé)檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)（一）、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)檢測(cè)。（二）、開(kāi)展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門(mén)反饋，并向全院公布。（三）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。（一）醫(yī)師職責(zé)1、認(rèn)真履行醫(yī)師的義務(wù)，在診療工作中規(guī)范執(zhí)業(yè)。尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，注意保護(hù)患者隱私。2、遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，并能熟練掌握傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定。3、及時(shí)篩查傳染病病人，正確診療和轉(zhuǎn)診傳染病病人。4、認(rèn)真填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，并按規(guī)定的時(shí)限和內(nèi)容及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告?zhèn)魅静　?、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，在做好自身防護(hù)工作的同時(shí)，配合護(hù)士做好消毒隔離工作。6、對(duì)就診患者進(jìn)行感染性疾病的健康教育。（二）護(hù)士職責(zé)1、認(rèn)真履行護(hù)士的義務(wù)，在護(hù)理工作中規(guī)范執(zhí)業(yè)。尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，注意保護(hù)患者的隱私。2、遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，熟練掌握感染性疾病護(hù)理知識(shí)、技能和傳染病防治的法律、法規(guī)。3、負(fù)責(zé)感染性疾病患者的登記工作，登記內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、家庭住址、聯(lián)系電話、身份證號(hào)碼等。4、幫助、指導(dǎo)呼吸道發(fā)熱患者戴口罩，并引導(dǎo)患者到指定地點(diǎn)侯診。5、認(rèn)真做好消毒隔離工作，熟練掌握常用消毒液的配制、使用方法和注意事項(xiàng)，并監(jiān)督消毒隔離措施落實(shí)到位。6、按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》做好醫(yī)療廢物管理工作。7、對(duì)就診患者進(jìn)行感染性疾病的衛(wèi)生宣傳教育。（三）衛(wèi)生員職責(zé)1、遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。十三、感染性疾病科工作職責(zé)2、在護(hù)士的指導(dǎo)下，進(jìn)行清潔、消毒工作，所用器械、工具分區(qū)使用。3、嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物管理規(guī)定，及時(shí)按分類(lèi)清運(yùn)各種醫(yī)療廢物。4、做好有關(guān)清潔、消毒工作的記錄。十四、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行的職責(zé)（一）、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無(wú)菌操作（包括洗手）技術(shù)和規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。（二）、掌握抗菌藥物臨床合理運(yùn)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)使用。（三）、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。（四）、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表，送至醫(yī)院感染管理辦公室；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。（五）、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。（六）、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。（七）、宣傳、教育、指導(dǎo)病人、探視者和其他工作人員運(yùn)用預(yù)防感染傳播的技術(shù)。（八）、工作人員自身感染時(shí)應(yīng)接受合適的治療，采取有效控制措施，防止將自身感染傳播給他人。（九）、醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類(lèi)收集，減少污染及損傷。第二部分醫(yī)院感染管理規(guī)章制度一、腸道門(mén)診感染管理制度二、醫(yī)院廢棄物管理制度三、內(nèi)窺鏡室感染管理制度四、手術(shù)室感染管理制度五、供應(yīng)室感染管理制度六、檢驗(yàn)科感染管理制度七、消毒滅菌與隔離制度八、重癥監(jiān)護(hù)室icu感染管理制度九、治療室感染管理制度十、換藥室感染管理制度十一、注射室感染管理制度十二、病房感染管理制度十三、門(mén)診感染管理制度十四、感染性疾病科工作制度十五、洗衣房感染管理制度十六、醫(yī)院環(huán)境保潔、消毒感染管理制度十七、感染知識(shí)培訓(xùn)制度十八、醫(yī)院感染暴發(fā)、流行的報(bào)告制度十九、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警管理制度二十、多重耐藥菌合作機(jī)制制度一、腸道門(mén)診感染管理制度（一）、腸道門(mén)診應(yīng)選擇在醫(yī)院門(mén)診樓的一側(cè)或最前方，形成獨(dú)立單元，標(biāo)識(shí)突出醒目；應(yīng)設(shè)有診療室、治療室、清洗消毒室（流水洗手）、衛(wèi)生間；配有污物桶，消毒藥劑、急救藥、取樣器材、消毒設(shè)施等。（二）、醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)腸道門(mén)診領(lǐng)導(dǎo)工作，醫(yī)院感染管理委員會(huì)（或防?？萍跋嚓P(guān)科室）全面負(fù)責(zé)腸道門(mén)診具體工作；腸道門(mén)診診室設(shè)施及工作人員應(yīng)相對(duì)固定。（三）、每年五月一日至十月三十一日為腸道門(mén)診獨(dú)立工作期。（四）、腸道門(mén)診應(yīng)設(shè)立門(mén)診日志、傳染病疫情登記本、報(bào)告卡、消毒記錄等制度。發(fā)現(xiàn)傳染病按規(guī)定的時(shí)限報(bào)告。（五）、腸道門(mén)診應(yīng)做好消毒隔離工作。1、醫(yī)務(wù)人員在診查、治療病人時(shí)穿隔離衣和工作鞋、戴工作帽和口罩；檢查每一位患者后用0.1%含氯消毒劑泡手，或碘伏消毒3分種；泡手的消毒液及擦手的毛巾每日更換。2、室內(nèi)空氣消毒每天2次；室內(nèi)桌、椅、門(mén)把手用0.2%含氯消毒劑擦拭消毒每天2次，用過(guò)的器械用0.2%含氯消毒劑浸泡、清洗后送壓力蒸氣滅菌，不能浸泡消毒的器械用0.2%含氯消毒劑擦拭消毒，每日下班前地面用0.2%含氯消毒劑拖擦。3、發(fā)現(xiàn)可疑烈性腸道傳染病患者后，更換下來(lái)的隔離衣和床單用0.2%含氯消毒劑浸泡1小時(shí)；對(duì)患者的嘔吐物、排泄物，先采樣，后用2g/l含氯消毒劑浸泡2小時(shí)，達(dá)到無(wú)害化處理。4、留院觀察的烈性腸道傳染病患者走后要做好終末消毒處理?？捎?5%過(guò)氧乙酸7ml/m3熏蒸消毒，布類(lèi)、器械包好送供應(yīng)室滅菌處理。5、各種病歷、化驗(yàn)單、登記冊(cè)等可用臭氧或過(guò)氧乙酸熏蒸消毒處理后使用或發(fā)出。6、所使用的滅菌鉗、夾、鑷子等可用2%戊二醛浸泡消毒處理。（六）、一次性醫(yī)療用品用后應(yīng)及時(shí)消毒、毀型達(dá)無(wú)害化處理（針頭用毀型機(jī)毀型），可燃性垃圾按規(guī)定裝袋，密閉送焚燒爐焚燒處理。（七）、違反《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》有關(guān)規(guī)定的依法給予行政處罰。二、醫(yī)院廢棄物管理制度按照《醫(yī)院廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》及《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》的有關(guān)規(guī)定，為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院污水、污物的管理，防止污染物擴(kuò)散，避免交叉感染。特制定此管理制度，希望各科遵照?qǐng)?zhí)行。（一）、醫(yī)院污水的管理1、全院污水的最終處理達(dá)（gb8978-1996及gb18466-2001要求）無(wú)害化排放。2、對(duì)醫(yī)院污水及處理污水過(guò)程中產(chǎn)生的污泥必需嚴(yán)格管理，未經(jīng)消毒或無(wú)害化處理前，不準(zhǔn)排放、清掏、不準(zhǔn)用作肥料。（二）、醫(yī)院污物管理的實(shí)施辦法1、分類(lèi)收集（1）醫(yī)院污物應(yīng)分類(lèi)收集，生活垃圾和醫(yī)療垃圾要嚴(yán)格分開(kāi)，不得混合，如出現(xiàn)混合應(yīng)視為醫(yī)療垃圾處理。（2）不同廢棄物使用不同顏色的污物袋（黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫(yī)用垃圾，紅色袋裝放射垃圾）盛裝。隔離的傳染病人或疑似傳染病人的醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層包裝袋，并及時(shí)密封。（3）有機(jī)垃圾收集容器必須密封有蓋，防滲漏、防蠅、防鼠，并便于運(yùn)輸及無(wú)害化處理。（4）醫(yī)療廢物在醫(yī)院內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中要使用專(zhuān)用運(yùn)送工具，按規(guī)定時(shí)間、路線運(yùn)送并認(rèn)真交接登記，不得流失、滲漏、泄露及擴(kuò)散，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門(mén)及院感辦。（5）、對(duì)醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人等項(xiàng)目進(jìn)行登記及將醫(yī)療廢物交由醫(yī)療廢物處臵單位時(shí)應(yīng)建立交接登記，登記本要保管3年。2、無(wú)害化處理（1）嚴(yán)格分類(lèi)放臵，分類(lèi)收集，盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝容器的3/4時(shí)，注意有效的封口方式，要緊實(shí)嚴(yán)密。每天運(yùn)轉(zhuǎn)使用后的工具及時(shí)進(jìn)行清洗和消毒。（2）生活垃圾和醫(yī)療廢物不得露天存放，暫時(shí)貯存時(shí)間不得超過(guò)2天。醫(yī)療廢物每天收集2次，上午9點(diǎn)-10點(diǎn)，下午3點(diǎn)-4點(diǎn)。轉(zhuǎn)運(yùn)后注意貯存房的清潔和消毒。（3）任何人員，特別是專(zhuān)業(yè)收集人員、不得私自收集醫(yī)療廢物，嚴(yán)禁進(jìn)行市場(chǎng)買(mǎi)賣(mài)。（4）各臨床科室將廢棄的針頭、縫合針等盛裝于利器盒內(nèi)或指定的容器內(nèi)，指定專(zhuān)職人員進(jìn)行收集后，在盒外貼上損傷性廢物標(biāo)記，送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間損傷性廢物貯存處，不可隨意亂丟。（5）被病人血液、體液、排泄物污染的物品包括。棉球、棉簽、引流條、紗布及其它各種敷料、廢棄的被服，用黃色醫(yī)用垃圾袋雙層包裹封口后貼上感染性廢物標(biāo)記送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間感染性廢物貯存處。（6）檢驗(yàn)科使用過(guò)的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液、廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本、血液、血清等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行滅菌或化學(xué)消毒，然后按感染性廢物收集處理，送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間感染性廢物貯存處。（7）血透室傳染病人血液透析中產(chǎn)生的廢棄物（如透析設(shè)備、試管、過(guò)濾器、手套等）按感染性廢物收集處理，用黃色雙層包裝袋包裹封口后，貼上感染性廢物標(biāo)記送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間感染性廢物貯存處。（8）病理科及手術(shù)室在診療過(guò)程中產(chǎn)生的人體廢物如。廢棄的人體組織、器官、血液、體液病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等用黃色雙層包裝袋包裹封口后，貼上病理性廢物標(biāo)記送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間病理性廢物貯存處。（9）手術(shù)室及各臨床科室產(chǎn)生的能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的銳器，如解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸、載玻片、玻璃試管等用厚紙包裹或利器盒盛裝后，用黃色雙層包裝袋包裝，在盒外貼上損傷性廢物標(biāo)記，送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間損傷性廢物貯存處，不可隨意亂丟。（10）患者的排瀉物、嘔吐物、痰液、膿性分泌物、換下的敷料等有較強(qiáng)傳染性的污物，用專(zhuān)用容器以2g/l有效氯作用2小時(shí)后，按感染性廢物處理。（11）放射科、核醫(yī)學(xué)科，不得將感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物混合收集。放射治療后的廢棄物品在指定的地點(diǎn)放臵半衰期后臵于紅色垃圾袋內(nèi)，指定專(zhuān)人處理。（12）一次性針頭、采血的針頭等應(yīng)放臵于防刺、防滲漏的容器內(nèi)。（13）一次性輸液器、注射器使用后應(yīng)毀形、由專(zhuān)人回收消毒后交曲靖市固體廢物處臵中心處理。三、內(nèi)窺鏡室感染管理制度（一）、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)法律法規(guī)，確保內(nèi)鏡消毒安全。（二）、布局、流程合理；嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、及污染區(qū)。設(shè)臵專(zhuān)門(mén)清洗消毒室、診療室、內(nèi)鏡儲(chǔ)藏室、候診室。（三）、滅菌內(nèi)鏡的診療工作必須在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行管理。進(jìn)入診室必須更衣、換鞋、戴帽子、口罩。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行每次操作前、后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或手消毒。每治療一個(gè)病人應(yīng)當(dāng)更換一付手套并洗手或進(jìn)行手消毒。（四）、內(nèi)窺鏡室工作人員必需經(jīng)過(guò)預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，包括內(nèi)窺鏡的清潔，消毒或滅菌、使用中消毒劑的監(jiān)測(cè)、記錄和保存、個(gè)人防護(hù)措施等。（五）、不同部位的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行；上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療工作不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時(shí)間段進(jìn)行；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開(kāi)。（六）、進(jìn)行內(nèi)窺鏡診治前需對(duì)病人做乙肝表面（hbsag）等過(guò)篩檢查。hbsag陽(yáng)性者、已知特殊感染患者或非特異性結(jié)腸炎患者等，應(yīng)使用專(zhuān)用內(nèi)窺鏡或安排在每日檢查的最后。（七）、嚴(yán)格執(zhí)行《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》，按五步五池法（水洗、酶洗、清洗、消毒或滅菌、沖洗）進(jìn)行內(nèi)鏡清洗消毒。禁止使用非流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。（八）、進(jìn)入人體自然通道與管腔黏膜的內(nèi)鏡及附件，必須一用一消毒；如胃鏡、氣管鏡、喉鏡、結(jié)腸鏡等應(yīng)達(dá)到高水平消毒，用2%戊二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無(wú)菌蒸餾水充分沖洗。（九）、凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或經(jīng)外科切口進(jìn)入無(wú)菌腔室的內(nèi)鏡，必須一人一用一滅菌；如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、毛刷、活檢鉗用前應(yīng)達(dá)到滅菌水平，必須用2%戊二醛浸泡10小時(shí)。（十）、口圈、彎盤(pán)、敷料缸等首選壓力蒸汽滅菌，或選用高效消毒劑浸泡30min，（十一）、保持診療環(huán)境整潔，操作臺(tái)面、儀器、消毒清洗池表面每日用消毒液擦抹2次，每日用消毒液拖地2次，每天進(jìn)行紫外線照射消毒，保持室內(nèi)通風(fēng)良好。每周徹底清潔診療環(huán)境，如有污染，及時(shí)清潔消毒。每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)。（十二）、hbsag陽(yáng)性病人和其他特殊感染病人用過(guò)的內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒，再常規(guī)清洗消毒。（十三）、腫瘤病人用過(guò)的內(nèi)窺鏡應(yīng)先常規(guī)清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。（十四）、消毒后的內(nèi)窺鏡，儲(chǔ)存前先干燥處理，再懸掛保存于無(wú)菌柜內(nèi)。（十五）、工作人員操作和清洗內(nèi)窺鏡時(shí)必須穿戴必要的防護(hù)用品，如穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，配備防護(hù)鏡和面罩。工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。（十六）、內(nèi)鏡室應(yīng)當(dāng)做好內(nèi)鏡清洗消毒及使用情況的登記，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括診療病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間及操作人員姓名等。（十七）、使用中的含氯消毒劑每日更換、監(jiān)測(cè)、并記錄；2%戊二醛使用一周，每周四監(jiān)測(cè)使用中消毒劑的有效濃度，保存監(jiān)測(cè)試紙并記錄，低于有效濃度立即更換。采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前必須用無(wú)菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑。（十八）、每日診療工作結(jié)束，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒。（十九）、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》進(jìn)行處臵，用黃色醫(yī)療垃圾專(zhuān)用袋、銳器分裝，封閉運(yùn)送，24小時(shí)內(nèi)無(wú)害化處理。四、手術(shù)室感染管理制度手術(shù)室醫(yī)院感染管理（一）、手術(shù)室分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)、區(qū)域間標(biāo)示明確。工作人員按規(guī)定換鞋后才能進(jìn)入清潔區(qū)域。潔污交替地帶要有隔離帶將清潔區(qū)域與污染區(qū)域隔開(kāi)。接送患者可用雙車(chē)法，在手術(shù)室入口處使用交換車(chē)，或在入口處設(shè)去除污染裝臵。（二）、天花板、墻壁、地面無(wú)裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。（三）、手術(shù)室內(nèi)設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。手術(shù)間只允許設(shè)臵必要的器械和物品如手術(shù)床、無(wú)影燈、器械桌、麻醉機(jī)、輸液架、供應(yīng)氧氣及吸引器的管道、電源等設(shè)施。（四）、徹底的清潔衛(wèi)生是空氣凈化的基礎(chǔ)。清潔衛(wèi)生應(yīng)以濕式清掃為宜。每日對(duì)手術(shù)間物品表面、地面進(jìn)行擦拭，每周進(jìn)行一次徹底清掃后進(jìn)行空氣培養(yǎng)，以監(jiān)測(cè)消毒效果。（五）、手術(shù)室工作人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。（六）、用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒和滅菌；其中感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先消毒或滅菌處理。（七）、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸氣滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器等可選用化學(xué)滅菌法，內(nèi)窺鏡可選用2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法。（八）、麻醉用具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。（九）、洗手刷應(yīng)一用一滅菌。（十）、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理。手術(shù)后器械及物品雙消毒，標(biāo)本按要求處理，手術(shù)間應(yīng)嚴(yán)格終末消毒。（十一）、無(wú)菌物品外包裝要有消毒標(biāo)志及有效期，放臵無(wú)菌物品的柜架，每日應(yīng)清潔消毒。（十二）、已打開(kāi)包布的物品和罐皿類(lèi)，只限于24h內(nèi)存放于手術(shù)間使用，不得再放回?zé)o菌敷料室，無(wú)菌容器一經(jīng)打開(kāi)，雖未使用，但需重新滅菌。無(wú)菌液體打開(kāi)后24h內(nèi)使用。（十三）、無(wú)菌持物鉗采用壓力蒸氣滅菌，每臺(tái)手術(shù)用一套經(jīng)滅菌的干燥持物鉗及鑷子罐，凡疑有污染的鑷子、持物鉗等應(yīng)立即更換并重新作滅菌處理。（十四）、煮沸消毒和化學(xué)藥品消毒的物品，存放時(shí)間不得超過(guò)24h。（十五）、接臺(tái)手術(shù)人員在兩臺(tái)手術(shù)之間要嚴(yán)格實(shí)行刷手、消毒手臂及更換無(wú)菌手術(shù)衣、手套等。兩臺(tái)手術(shù)之間，應(yīng)盡量做好環(huán)境凈化和藥液濕式消毒。（十六）、接送病人的平車(chē)定期消毒，車(chē)輪應(yīng)每次清潔，車(chē)上物品保持清潔。接送隔離病人的平車(chē)應(yīng)專(zhuān)車(chē)專(zhuān)用，用后嚴(yán)格消毒。（十七）、手術(shù)廢棄物品須臵黃色或有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送，無(wú)害化處理。層流手術(shù)室的感染管理（一）、無(wú)菌管理1、準(zhǔn)備進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須更換鞋、衣、帽、褲，經(jīng)過(guò)風(fēng)淋等程序；嚴(yán)格控制無(wú)關(guān)人員進(jìn)入潔凈室。2、手術(shù)室應(yīng)每天進(jìn)行消毒，每月做空氣潔凈度和細(xì)菌監(jiān)測(cè)。3、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，定期進(jìn)行檢查。（二）、清潔管理1、清潔工作應(yīng)在每日下班之前或手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行，并注意應(yīng)在手術(shù)凈化空調(diào)系統(tǒng)運(yùn)行中進(jìn)行。2、清潔工作完成后，手術(shù)室凈化空調(diào)應(yīng)繼續(xù)運(yùn)行，直到恢復(fù)規(guī)定的潔凈度級(jí)別為止，一般不短于該房間自凈時(shí)間。3、清潔工均應(yīng)濕式打掃，清潔工具不宜用掉纖維的織物材料制作。4、為了防止交叉感染，不同級(jí)別的手術(shù)間應(yīng)有各自專(zhuān)用的清掃用品，掃在一起的垃圾應(yīng)裝入塑料袋中拿出手術(shù)間，使用過(guò)的清掃用具要浸漬藥水消毒。5、需要進(jìn)入手術(shù)室的小件物品，先要在準(zhǔn)潔凈室內(nèi)擦拭清潔，然后裝入搬運(yùn)箱內(nèi)帶入。6、大的物品搬入手術(shù)室時(shí)，先要在一般環(huán)境中用真空吸塵器，初步吸塵凈化，然后在準(zhǔn)潔凈室內(nèi)，用擦拭方法進(jìn)一步處理方可搬入；在手術(shù)凈化系統(tǒng)停止運(yùn)行期間，不允許把大的物件搬進(jìn)手術(shù)室。三、（運(yùn)行管理）1、手術(shù)前1小時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)凈化空調(diào)系統(tǒng)，手術(shù)室消毒后開(kāi)排風(fēng)機(jī)將藥味排除，此時(shí)凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)同步運(yùn)行。2、進(jìn)出手術(shù)室應(yīng)隨手關(guān)門(mén)，最好使用自動(dòng)關(guān)門(mén)裝臵。3、每天對(duì)手術(shù)室內(nèi)溫、濕度監(jiān)測(cè)3次，每半年對(duì)送風(fēng)量、噪聲、室內(nèi)正壓檢測(cè)一次。4、定期對(duì)凈化系統(tǒng)的設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，初、中效過(guò)濾器每半年更換一次，高效過(guò)濾器每半年檢測(cè)一次阻力值，若降至終阻力應(yīng)及時(shí)更換；每半年對(duì)室內(nèi)回風(fēng)過(guò)濾網(wǎng)清洗一次，對(duì)凈化空調(diào)箱內(nèi)部清掃一次。設(shè)備有故障時(shí)及時(shí)維修。五、供應(yīng)室感染管理制度（一）、周?chē)h(huán)境無(wú)污染源。（二）、內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間有實(shí)際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強(qiáng)行通過(guò)，不得逆行。天花板、墻壁、地面應(yīng)光滑、耐清洗，避免異物脫落。（三）、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲(chǔ)、發(fā)送全過(guò)程所需要的設(shè)備和條件。（四）、滅菌后的物品應(yīng)檢查包裝的完整性，若有破損、濕包和有明顯水漬的包不作為無(wú)菌包使用；（五）、滅菌合格的物品應(yīng)經(jīng)過(guò)檢查，達(dá)到包裝完整，包布干燥，化學(xué)指示膠帶變色均勻，有明顯的標(biāo)志和日期，在有效期內(nèi)使用。無(wú)菌物品的儲(chǔ)存、周轉(zhuǎn)、取、用應(yīng)采取“先進(jìn)先出”的原則。（六）、一次性使用醫(yī)療用