22.睡眠相關(guān)低氧血癥及其治療 - 四川省第四人民醫(yī)院 睡眠呼吸疾患診療中心 - 陳宇潔

睡眠相關(guān)低氧血癥及其治療四川省第四人民醫(yī)院睡眠呼吸疾患診療中心陳宇潔睡眠呼吸疾病分類阻塞性睡眠呼吸疾病成人阻塞性睡眠呼吸暫停兒童阻塞性睡眠呼吸暫停中樞性睡眠呼吸暫停綜合征伴潮式呼吸的系統(tǒng)性疾病引發(fā)的中樞性呼吸暫停不伴潮式呼吸的系統(tǒng)性疾病引發(fā)的中樞性呼吸暫停高原周期性呼吸致中樞性呼吸暫停藥物或毒物致中樞性呼吸暫停原發(fā)性中樞性呼吸暫停嬰兒原發(fā)性中樞性呼吸暫停早產(chǎn)兒原發(fā)性中樞性呼吸暫停治療后中樞性呼吸暫停睡眠呼吸疾病分類睡眠相關(guān)的肺泡低通氣病肥胖低通氣綜合征先天性中樞肺泡低通氣綜合征遲發(fā)型中樞低通氣伴下丘腦功能障礙特發(fā)性中樞肺泡低通氣藥物或毒物性睡眠低通氣疾病相關(guān)性睡眠低通氣睡眠相關(guān)性低氧疾病單獨(dú)癥候群及正常變異打鼾睡眠呻吟睡眠相關(guān)低氧血癥——概念睡眠相關(guān)低氧血癥特指由全身或神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的睡眠低氧，此種低氧不能被其他睡眠相關(guān)呼吸疾病解釋，多繼發(fā)于氣道疾病、肺實(shí)質(zhì)疾病、胸壁疾病、肺血管疾病和神經(jīng)肌肉疾病等。睡眠相關(guān)低氧血癥——臨床表現(xiàn)臨床上表現(xiàn)為睡眠期間持續(xù)存在顯著的血氧飽和度下降，不伴有睡眠相關(guān)低通氣，通常由于通氣/血流比例失調(diào)、氧分壓下降、動(dòng)-靜脈分類或上述綜合因素所致?；颊呖蔁o(wú)癥狀，也可出現(xiàn)睡眠憋氣、胸悶、睡眠質(zhì)量損害及疲勞，如存在日間低氧，睡眠時(shí)低氧程度進(jìn)一步加重。睡眠相關(guān)低氧血癥——分類繼發(fā)于呼吸系統(tǒng)疾病的睡眠相關(guān)低氧血癥繼發(fā)于神經(jīng)肌肉疾病的睡眠相關(guān)低氧血癥睡眠相關(guān)低氧血癥——診斷多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)、睡眠中心外睡眠監(jiān)測(cè)或血氧飽和度監(jiān)測(cè)出現(xiàn)成人SpO2≤88%或兒童≤90%，時(shí)間≥5min無(wú)睡眠相關(guān)低通氣需特別注意：當(dāng)血?dú)夥治?、?jīng)皮或呼吸氣末CO2提示出現(xiàn)低通氣，則診斷睡眠相關(guān)低通氣疾??；若存在已知生理因素，如生理性分流、通氣/血流比例失調(diào)、混合經(jīng)皮血氧過(guò)低或高海拔影響等，在診斷時(shí)需要注明；睡眠相關(guān)低氧血癥可以同時(shí)伴有阻塞性睡眠呼吸暫停和中樞性睡眠呼吸暫停，但后二者不應(yīng)是睡眠低氧的主要原因。繼發(fā)于呼吸系統(tǒng)疾病的睡眠相關(guān)低氧血癥——概念呼吸系統(tǒng)疾病?？衫奂把跛?，睡眠中血氧可進(jìn)一步下降，表現(xiàn)為睡眠相關(guān)低氧血癥，多見于慢性阻塞性肺部疾?。–OPD），支氣管哮喘及肺栓塞等，其中COPD相關(guān)的睡眠低氧血癥最常見。重疊綜合征：COPD容易合并其他類型的睡眠呼吸障礙，最常見的是COPD+OSA，當(dāng)二者并存時(shí)被稱為重疊綜合征。繼發(fā)于肺部疾病睡眠相關(guān)的低氧血癥——病因目前認(rèn)為，COPD患者夜間低氧血癥的發(fā)生或加重，與睡眠引起通氣量下降、通氣/血流比例失調(diào)、通氣驅(qū)動(dòng)型降低及功能殘氣量降低等對(duì)COPD的影響有關(guān)。繼發(fā)于肺部疾病睡眠相關(guān)的低氧血癥——臨床表現(xiàn)原發(fā)疾?。–OPD、哮喘等）臨床表現(xiàn)早期無(wú)明顯缺氧臨床表現(xiàn)繼發(fā)于肺部疾病睡眠相關(guān)的低氧血癥——診斷多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)、睡眠中心外睡眠監(jiān)測(cè)或血氧飽和度監(jiān)測(cè)出現(xiàn)成人SpO2≤88%或兒童≤90%，時(shí)間≥5min特質(zhì)快REM顯著夜間平均SpO2下降更明顯夜間最低SpO2下降更明顯繼發(fā)于肺部疾病睡眠相關(guān)的低氧血癥——研究伴夜間氧減下降較不伴夜間氧減的慢阻肺患者生存率下降，平均生存時(shí)間縮短。晝夜血氧變異率與呼吸困難、生活質(zhì)量和急性發(fā)作頻率相關(guān)，較日間血氧更能反映患者的病情和預(yù)后。繼發(fā)于肺部疾病睡眠相關(guān)的低氧血癥——治療調(diào)整血氧無(wú)創(chuàng)通氣治療重疊綜合征——概念OSA合并COPD重疊綜合征——病因COPD：下氣道狹窄或阻塞OSA：上氣道狹窄或阻塞重疊綜合征：上、下氣道均狹窄或阻塞重疊綜合征——臨床表現(xiàn)“重疊綜合征”與任何單一疾病比較：夜間低氧血癥和日間低氧與高碳酸血癥更嚴(yán)重。睡眠結(jié)構(gòu)破壞更為嚴(yán)重，睡眠質(zhì)量更差，嗜睡更明顯。生活質(zhì)量更差，交通事故致死致殘率更高。更易發(fā)生肺動(dòng)脈高壓。導(dǎo)致死亡率增加。重疊綜合征——診斷ATS/ERS指南強(qiáng)調(diào)，輕度COPD伴有肺動(dòng)脈高壓者需要做PSG監(jiān)測(cè)。與單純COPD比較，伴有肺動(dòng)脈高壓的OSA患者常伴有COPD，即使是輕度的。夜間氧療的COPD患者出現(xiàn)晨起頭痛者需要做PSG監(jiān)測(cè)。GOLDI或II期COPD患者，如果有OSA臨床癥狀需要進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)，即使OSA的癥狀很輕，也需要監(jiān)測(cè)，因?yàn)楹喜SA對(duì)健康和疾病的影響具有重要臨床意義。重疊綜合征——診斷我們建議所有診斷COPD的患者常規(guī)行PSG監(jiān)測(cè)，能夠早期診斷重疊綜合征；同時(shí)了解單純COPD患者有無(wú)夜間低氧事件，為精確治療提供依據(jù)。我們建議對(duì)單純COPD患者和重疊綜合征患者進(jìn)行夜間經(jīng)皮CO2或呼氣末CO2監(jiān)測(cè)，觀察單純COPD患者和重疊綜合征患者夜間CO2的改變。重疊綜合征——治療以O(shè)SA為主（中重度），COPD很輕（輕度）患者：以治療OSA為主，治療主要滿足解除OSA的需要。以無(wú)創(chuàng)通氣治療為主。按照GOLD方案治療COPD和監(jiān)測(cè)、預(yù)防COPD急性加重和下氣道阻塞進(jìn)展。對(duì)COPD治療以戒煙、支氣管擴(kuò)張劑為主。以COPD為主（中重度），OSA很輕（輕度）患者：以治療COPD為主，滿足治療中重度COPD的要求。達(dá)到減少COPD急性加重提高生活質(zhì)量，延緩COPD進(jìn)展的目的。分別按照GOLD方案治療COPD，以吸入激素與支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療為基礎(chǔ)。需要者(夜間低氧、呼吸衰竭）進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣或加氧治療。同時(shí)存在中重度COPD和OSA患者：該部分患者病情重、死亡率高是治療的重點(diǎn)。需要強(qiáng)化對(duì)兩種疾病的聯(lián)合治療，保證患者必要的通氣量和對(duì)氧的需求。預(yù)防、減少和治療合并癥。重疊綜合征——治療減肥：對(duì)OSA是適用和有效的，但是不適于中重度重疊綜合征或COPD，因?yàn)镃OPD的減肥會(huì)加重病情和增加死亡率。而伴有輕度COPD的重疊綜合征可能從減肥和運(yùn)動(dòng)中受益。氧療：對(duì)低氧的COPD有益，特別是每天18小時(shí)的長(zhǎng)期氧療有助于改善病情和癥狀，降低死亡率。缺少OSA單純氧療改善病情的資料，患者低氧的改善對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)、日間嗜睡沒有必然影響。研究顯示：4L/分氧治療20位重疊綜合征患者，夜間低氧有所改善，阻塞事件的間期由25.7秒延長(zhǎng)到31.4秒，PaCO2由52.8mmHg增加到62.3mmHg,伴pH下降。因此單純氧療不能用于重疊綜合征。繼發(fā)于神經(jīng)肌肉疾病的睡眠相關(guān)低氧血癥——概念神經(jīng)肌肉疾病患者的呼吸障礙常在睡眠中出現(xiàn)，對(duì)呼吸肌無(wú)力的患者來(lái)說(shuō)，覺醒時(shí)其行為和代謝性呼吸控制是完整的，而在睡眠中行為控制不起作用，呼吸完全依賴于代謝控制系統(tǒng)，因而呼吸功能在睡眠中不穩(wěn)定，特別在快動(dòng)眼睡眠期，會(huì)存在更嚴(yán)重的呼吸障礙。繼發(fā)于神經(jīng)肌肉疾病的睡眠相關(guān)低氧血癥——病因膈肌無(wú)力是神經(jīng)肌肉疾病患者出現(xiàn)呼吸障礙的主要原因，尤其在快動(dòng)眼睡眠期，膈肌是唯一有效的呼吸泵。繼發(fā)于神經(jīng)肌肉疾病的睡眠相關(guān)低氧血癥——臨床表現(xiàn)在早期可無(wú)癥狀晚期患者可出現(xiàn)原發(fā)病難以解釋的煩躁不安、頻繁覺醒、及睡眠中斷。久而久之，隨著外周和中樞性呼吸化學(xué)感受器的敏感性下降，血氧進(jìn)一步降低，形成惡性循環(huán)?；颊邥?huì)出現(xiàn)端坐呼吸、夜間發(fā)紺等癥狀。繼發(fā)于神經(jīng)肌肉疾病的睡眠相關(guān)低氧血癥——診斷神經(jīng)肌肉疾病患者的臨床癥狀提示存在睡眠呼吸障礙原發(fā)病檢查多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)肺活量測(cè)定繼發(fā)于神經(jīng)肌肉疾病的睡眠相關(guān)低氧血癥——治療無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療CPAPbiPAP目的升高睡眠時(shí)SPO2，改善夜間睡眠質(zhì)量防止并發(fā)癥：慢性心衰、肺動(dòng)脈高壓其他治療普羅替林低流量吸氧吸氣肌鍛煉總結(jié)重視夜間低氧變化，防止并發(fā)癥發(fā)生COPD夜間血氧對(duì)改善COPD生命質(zhì)量和預(yù)后有