提高髖關(guān)節(jié)置換患者VTE防控措施落實(shí)PDCA

提高髖關(guān)節(jié)置換患者VTE防控措施落實(shí)率骨

科

團(tuán)隊(duì)介紹質(zhì)量改善小組職務(wù) 專業(yè) 姓名 崗位職能 年齡（歲） 年資（年） 學(xué)歷組長護(hù)理護(hù)理信息護(hù)士臨床護(hù)理41342115本科本科副組長 護(hù)理 臨床護(hù)理 35 18 本科護(hù)理 臨床護(hù)理 30 8 本科護(hù)理 臨床護(hù)理 32 9 本科組員護(hù)理護(hù)理護(hù)理臨床護(hù)理臨床護(hù)理臨床護(hù)理35

32

2911106本科本科本科醫(yī)療 醫(yī)療管理 48 25 博士醫(yī)療 骨科醫(yī)師 36 9 碩士康復(fù) 康復(fù)醫(yī)師 32 6 碩士項(xiàng)目計(jì)劃甘特圖提高髖關(guān)節(jié)置換患者VTE防控措施落實(shí)率活動(dòng)計(jì)劃存在問題?2015年發(fā)生DVT3例，PTE1例（其中2例DVT是患者出院后發(fā)生的），VTE發(fā)

生率為2.22％。?雖然經(jīng)搶救后成功脫離危險(xiǎn)，但也說明我們?cè)赩TE預(yù)防措施的落實(shí)方面和患者

出院后的自我管理方面有積極改進(jìn)的必要性。改進(jìn)依據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則改進(jìn)依據(jù)VTE是骨科大手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，也是患者圍手術(shù)期死亡及醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重

要因素之一[1]。DVT是骨科髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥之一[2]。骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4

周，術(shù)后DVT形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。據(jù)研究報(bào)道，即使采取了有效的預(yù)防措施，關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT概率仍然高達(dá)30％～57

％[3]，肺栓塞(PE)發(fā)生率約為0.9％～28％[4]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。[1]中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南.中華骨科雜志,2016,36(2):65.[2]Migita

K，Bito

S，Nakamura

M，et

a1．Venous

thmmboembolism

after

total

joint

arthroplasty：results

from

a

Japanese

multicenter

study．Arthritis

research

therapy,2014，16(4)：R154．[3]Lee

SY,Ro

DH，Chung

CY,et

al

Incidence

of

Deep

Vein

Thrombosis

after

major

lower

limb

orthopedic

surgery：analysis

of

a

nationwide

claim

registry．Yonsei

medicaljournal，2015，56(1)：139-145．[4]Francis

CW.Prevention

of

VTE

in

patients

having

major

orthopedic

surgery.J

Thromb

Thrombolysis,2013(35):359-367.改進(jìn)依據(jù)對(duì)患者?降低VTE發(fā)生率、對(duì)同仁?提高對(duì)VTE的認(rèn)知對(duì)醫(yī)院?

縮短患者住院時(shí)間死

亡率 ?早期識(shí)別高危患者 ?

降低醫(yī)療成本?減輕患者痛苦?降低醫(yī)療費(fèi)用?提前預(yù)防和干預(yù)?有效降低血栓發(fā)生率?

促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用?

提高病人滿意度。[1]Thirugnanam

S,

Pinto

R,

Cook

DJ,

et

al.

Economic

analyses

of

venous

thro-mboembolism

prevention

strategies

in

hospitalized

patients:

a

systematic

review[J].

Critical

Care,

2012,

16(2):

R43.DOI:10.1186/cc11241.

[2]張成歡,李瑩,劉云,等.關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期深靜脈血栓形成預(yù)防現(xiàn)狀的多中心研究.中國護(hù)理管理，2016,16(2):181.名詞定義

靜脈血栓栓塞癥（venous

thromboembolism,

VTE）指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝

結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[1]。VTE

包括兩種類型：深靜

脈血栓（deep

vein

thrombosis，DVT）和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE），兩者相互關(guān)聯(lián)，是VTE

在不同部位和不同階段的兩種臨

床表現(xiàn)形式。

醫(yī)護(hù)患一體化管理：是醫(yī)生和護(hù)士組成相對(duì)固定的治療團(tuán)隊(duì)，優(yōu)化工作流程，根據(jù)患者

需求特點(diǎn)制定管理計(jì)劃，使醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬共同參與醫(yī)療活動(dòng)，提高遵醫(yī)行為，

還可使患者獲得持續(xù)的健康教育指導(dǎo)[1]。[1]

肖麗平,陳世容,黃敏,等．醫(yī)護(hù)患一體化模式在頭頸腫瘤病房優(yōu)質(zhì)服務(wù)中的應(yīng)用[

J

].中華現(xiàn)代護(hù)理志,

2013,19(7):820-823DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2013.07.029.名詞定義2.VTE防控措施落實(shí)：參照2016版的《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換患

者，從入院開始到出院正確落實(shí)以下靜脈血栓防控措施：序號(hào) 防控措施 具體內(nèi)容1 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 每天進(jìn)行Caprini評(píng)估、病情評(píng)估2自我管理教育知曉VTE的基礎(chǔ)知識(shí)（定義、發(fā)病原因及后果、主要臨床表現(xiàn)、如何正確自我評(píng)估及預(yù)防）3 抬高患肢 患肢抬高高于心臟平面20~30cm，至少10h/d4 避免下肢靜脈穿刺 /5 間歇充氣加壓泵 每天2次，每次30分鐘6 早期活動(dòng) 活動(dòng)項(xiàng)目、時(shí)間、頻次遵照醫(yī)囑7 藥物預(yù)防 遵照醫(yī)囑使用抗凝藥選擇對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)

由指定關(guān)節(jié)組醫(yī)生、采用相同手術(shù)方式完成的髖關(guān)節(jié)置換患者

雙下肢肢體肌力在4級(jí)以上

年齡≦80歲溝通無障礙者

無糖尿病史

無血栓病史

病情穩(wěn)定排除標(biāo)準(zhǔn)

充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；

下肢DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓（性）靜脈炎；

下肢局部異常，如皮炎、壞疽

下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或狹窄、

近期有活動(dòng)性出血及凝血功能障礙。監(jiān)測指標(biāo)VTE防控措施落實(shí)率=當(dāng)期VTE防控措施實(shí)際落實(shí)項(xiàng)目數(shù)同期VTE防控措施應(yīng)落實(shí)項(xiàng)目數(shù)現(xiàn)況調(diào)查入院VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告醫(yī)生防控措施落實(shí)自我管理教育抬高患肢避免下肢穿刺早期活動(dòng)間歇充氣加壓泵藥物預(yù)防否 正確落實(shí)措施結(jié)束現(xiàn)況調(diào)查髖關(guān)節(jié)置換患者VTE防控措施落實(shí)查檢表查檢人： 查檢時(shí)間：

查檢地點(diǎn)：骨科病房查檢方式：每日到髖關(guān)節(jié)置換患者床邊，查核VTE各項(xiàng)防控措施的落實(shí)情況姓名 床號(hào) 住院號(hào)查檢時(shí)間查檢項(xiàng)目術(shù)前1日手術(shù)日術(shù)后1天術(shù)后2天術(shù)后3天……出院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估√√√×√

自我管理教育√√√√√

患肢抬高位/√√√×

避免下肢靜脈穿刺√√√√√

間歇充氣加壓泵√√√√×

早期活動(dòng)√×√√√

藥物預(yù)防√√√√√

預(yù)期目標(biāo)120.00%100.00%100%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%63.30%改善前 目標(biāo)值原因分析護(hù)士宣教方式不形象鍛煉方法單調(diào)乏味患者對(duì)宣教內(nèi)容不理解醫(yī)囑內(nèi)容不明確血栓高危提醒機(jī)制不完善缺少規(guī)范化考核機(jī)制真因驗(yàn)證髖關(guān)節(jié)置換患者VTE防控措施落實(shí)率低真因驗(yàn)證查檢匯總表查檢人：

查檢時(shí)間：

查檢地點(diǎn)：骨科病房查檢方式：每日到髖關(guān)節(jié)置換患者床邊，對(duì)早期活動(dòng)缺失原因進(jìn)行查核。項(xiàng)目發(fā)生次數(shù)次數(shù)百分比累計(jì)百分比鍛煉方法單調(diào)乏味2227.5%27.5%患者對(duì)宣教內(nèi)容不理解1822.5%50%血栓高危提醒機(jī)制不完善1417.5%67.5%醫(yī)囑內(nèi)容不明確1012.5%80%醫(yī)護(hù)宣教方式不形象911.3%91.3%缺少規(guī)范化考核機(jī)制78.7%100%合計(jì)80100%

真因驗(yàn)證髖關(guān)節(jié)置換患者VTE防控措施落實(shí)率低真因驗(yàn)證柏拉圖????鍛煉方法單調(diào)乏味患者對(duì)宣教內(nèi)容不理解血栓高危提醒機(jī)制不全醫(yī)囑內(nèi)容不明確改進(jìn)計(jì)劃

PLANwhy what how when who where患者對(duì)宣教內(nèi)容不理解早期活動(dòng)缺失率高制作簡潔的臺(tái)歷式VTE自我管理工具制作VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控措施的信息化自我管理衛(wèi)教內(nèi)容2016.8.1-8.312016.8.1-8.31骨科病區(qū)骨科病區(qū)醫(yī)囑內(nèi)容不明確醫(yī)護(hù)指導(dǎo)有差異建立具體的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方2016.9.1-9.30骨科病區(qū)血栓高危提醒機(jī)制不完善醫(yī)護(hù)容易忘記對(duì)高?；颊叩穆鋵?shí)落實(shí)高?；颊咧谱鞔差^/手腕帶警示標(biāo)識(shí)2016.9.1-9.30骨科病區(qū)早期活動(dòng)鍛練方法單調(diào)乏味患者早期活動(dòng)依從性低建立活動(dòng)室增加提升功能鍛練興趣的輔助工具2016.10.1-

10.312016.10.1-

10.31病區(qū)骨科病區(qū)對(duì)策實(shí)施

DO措施一：改進(jìn)宣教方法、宣教內(nèi)容臺(tái)歷式VTE自我管理工具及使用指導(dǎo)便捷式VTE防控指導(dǎo)盤對(duì)策實(shí)施

DO措施一：改進(jìn)宣教方法、宣教內(nèi)容微信二維碼掃描評(píng)估對(duì)策實(shí)施

DO措施二：設(shè)置VTE高風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)床頭警示 手腕帶警示對(duì)策實(shí)施

DO措施三：開具個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方對(duì)策實(shí)施

DO措施四：提升患者早期活動(dòng)依從性對(duì)策實(shí)施

DO措施四：提升患者早期活動(dòng)依從性設(shè)立運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療室數(shù)據(jù)查檢

CHECK改善后VTE防控措施落實(shí)缺失項(xiàng)目查檢匯總表查檢對(duì)象：骨科髖關(guān)節(jié)置換的患者 查檢負(fù)責(zé)人：查檢時(shí)間：2016.11.15~2016.11.30 查檢地點(diǎn)：骨科病房查檢方式：對(duì)患者各項(xiàng)措施的落實(shí)情況進(jìn)行床邊查檢。項(xiàng)目發(fā)生率發(fā)生百分比累計(jì)百分比早期活動(dòng)1832.7%32.7%自我管理教育1221.8%54.5%風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估916.4%70.9%使用間歇性氣壓泵712.7%83.6%抬高患肢59.1%92.7%藥物預(yù)防35.5%98.2%避免下肢靜脈穿刺11.8%100%合計(jì)555.1%

數(shù)據(jù)查檢

CHECK一、VTE防控措施落實(shí)率 二、VTE發(fā)生率120.00%100.00% 100% 94.90% ?從改善后201780.00%60.00%40.00%20.00%0.00%63.30%年1月1日至今，未發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)置換患者發(fā)生VTE改善前 目標(biāo)值 改善后改進(jìn)執(zhí)行

ACTION髖關(guān)節(jié)置換患者VTE防控措施落實(shí)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書改進(jìn)后的數(shù)據(jù)監(jiān)測100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%90.00%髖關(guān)節(jié)置換患者VTE防控措施