病理科制度匯編

病理科制度匯編病理標本的接收及固定流程一、接收標本時,申請單與標本應(yīng)同時送達,需認真核對病理送檢單及標本瓶簽上的姓名、性別、年齡、送檢科室、有無標本、標本種類及數(shù)量等。必須査對病理送檢申請單是否填寫完善,申請單與送檢標本姓名及內(nèi)容、數(shù)量是否相符,檢査送檢醫(yī)生名字是否全名,檢查病史是否記錄,如與上述不符或不全,退回。二、認真檢查標本袋（瓶）內(nèi)有無標本,是否有固定液（固定液是否為10%中性緩沖福爾馬林,固定液量應(yīng)不少于組織體積的3?5倍）,標本從離體到固定的時間不應(yīng)超過半小時,以免干涸影響制片。三、空腔標本和大的實質(zhì)性臟器標本須及時切開、固定過夜,空腔或含氣的腫瘤性病變,應(yīng)沿腫瘤對側(cè)剖開；大的實質(zhì)性臟器每間隔1cm做連續(xù)書頁狀切開,剖開處用紗布隔開,及時用固定液浸泡。四、對于需要送冰凍的組織,無需浸泡,應(yīng)取新鮮組織直接送到病理科,一旦浸泡于固定劑,組織便不能用于冰凍制片,因為會產(chǎn)生冰晶影響觀察。病理科標本檢查和取材制度一、標本的檢查和取材由病理醫(yī)師承擔(dān)。二、病理醫(yī)師通過肉眼仔細觀察標本,判斷病變的部位、大小、浸潤深度及與切緣和周圍組織的關(guān)系,然后挑選有代表性的部位取材,做病理切片。取材必須遵從規(guī)范要求,以保證診斷的準確性,提供準確的TNM分期信息和其他與治療、估計預(yù)后相關(guān)的信息。三、取材前應(yīng)核對申請單編號與標本的編號、標本的份數(shù)是否相符,申請單與標本應(yīng)有雙標記和雙核對,并仔細閱讀申請單中的內(nèi)容,初步判斷病變的性質(zhì),做到對病變心中有數(shù)。四、標本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進行；應(yīng)當(dāng)對大體標本進行細致的觀察,并有相應(yīng)的文字記錄。五、取材結(jié)束后必須核對組織塊,并在取材記錄單上標示；隨后將記錄單交病理技術(shù)人員,供切片染色后核對使用。六、組織塊應(yīng)該每塊分別編號,并做到一一對應(yīng)。七、取材后剩余的標本應(yīng)妥善保存,保存至病理報告發(fā)出后2周時間。八、剩余的病理標本和標本容器屬于醫(yī)療廢棄物,應(yīng)按照“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理,不可隨意丟棄。九、科室質(zhì)量與安全管理小組定期對取材質(zhì)量進行自查,及時總結(jié)和發(fā)現(xiàn)問題,制定措施,持續(xù)改進取材質(zhì)量。病理技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制度為確?；颊甙踩?、病理診斷的質(zhì)量,明確各級技術(shù)人員操作權(quán)限,根據(jù)原國家衛(wèi)生部《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》結(jié)合醫(yī)院實際,特制定本制度。一、病理技術(shù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷,從事病理技術(shù)工作的技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有專業(yè)技術(shù)資格并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。二、細胞學(xué)涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片及各種分子檢測由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作完成。三、初級技術(shù)人員必須經(jīng)過病理技術(shù)專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)W習(xí)3?6個月,取得初級制片權(quán)后才能獨立承擔(dān)常規(guī)制片工作。四、從事快速冰凍及尸體解剖制片、組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)染色的人員應(yīng)當(dāng)具有中級或初級3年以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格,并經(jīng)過專門培訓(xùn)與考核。五、技術(shù)人員要取得相應(yīng)制片權(quán),需提出申請,經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組考核合格后,由科室主任簽字后并由醫(yī)務(wù)部進行相應(yīng)崗位授權(quán),方可承擔(dān)相應(yīng)工作。六、科室每年對病理技術(shù)人員進行技能考核,重新再評價,對于考核不合格人員進行再培訓(xùn)與再授權(quán)。七、未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨立或越級從事各項病理技術(shù)工作。病理科科內(nèi)會診制度一、住院醫(yī)師遇到疑難病例，須提交上級醫(yī)師會診。二、上級（高年資）醫(yī)師遇到疑難病例，須相互會診。三、部分疑難病例，經(jīng)上述會診后未能解決問題或有爭議的病例，經(jīng)高年資醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）檢査后，由住院醫(yī)師進行準備，可提出交科內(nèi)會診。四、科內(nèi)會診每周至少1次，由主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及提交病例的相關(guān)醫(yī)師共同參加，并簽署診斷意見。 '五、科內(nèi)會診須補取材、重切、特染、免疫組化等，由提交病例的醫(yī)師負責(zé)辦理，切片制好后由住院醫(yī)師整理.再次交會診醫(yī)師診斷。六、會診報告應(yīng)由初檢醫(yī)師及主檢醫(yī)師共同簽發(fā)。七、科內(nèi)會診應(yīng)由專人負責(zé)登記、備案。病理科試劑管理制度一、設(shè)獨立試劑儲藏室。常用試劑、易燃易爆易制毒化學(xué)品有專人分類保管，做好出入庫登記。二、各種試劑標簽要保證完整、清晰，避免錯拿錯用造成事故。使用時輕拿輕放，嚴禁劇烈搖晃、振動。注意試劑有效日期和保管方式，保持通風(fēng)，避免高溫，遠離火源及電源。三、對易燃易爆易制毒化學(xué)品應(yīng)設(shè)專門試劑柜或容器，雙人雙鎖保管,使用時進行登記。使用易燃易爆易制毒化學(xué)品的技術(shù)人員要了解其理化性質(zhì)，遵守有關(guān)規(guī)定進行操作。四、發(fā)現(xiàn)易燃易爆易制毒化學(xué)品丟失、被盜、被搶或者其他流入非法渠道的情形，要立即向主管部門和保衛(wèi)部匯報，采取必要的控制措施，由保衛(wèi)部立即向當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)報告。五、免疫組化及分子生物學(xué)實驗室有關(guān)試劑專用冰箱存放，由實驗室管理員專管并做好登記，注意試劑保質(zhì)期，必要時放置超低溫冰箱保存。六、配備防火設(shè)備，注意安全防護。病理科細胞學(xué)篩查與診斷制度一、核對申請單與送檢樣品或涂片是否相符；閱讀申請單上填寫的內(nèi)容，對于不清楚內(nèi)容應(yīng)及時聯(lián)系送檢醫(yī)師二、閱片時全面觀察，不遺漏視野及病變；客觀、準確地做出細胞病理診斷，并及時發(fā)出報告。三、細胞病理診斷報告在2個工作日內(nèi)發(fā)出.疑難病例和特殊病例除外。四、細胞學(xué)篩査工作由具有資質(zhì)的篩查員進行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。五、細胞病理學(xué)診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。六、如遇疑難病例，交由上級醫(yī)師復(fù)核簽字發(fā)出。七、具有資質(zhì)的病理醫(yī)師負責(zé)對出具的細胞學(xué)診斷報告提供解釋說明。病理科職業(yè)安全防護制度病理科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護措施應(yīng)當(dāng)遵照標準預(yù)防原則,對所有患者送檢的病理標本均視為具有傳染性的病原物質(zhì),接觸這些物質(zhì)時,必須釆取防護措施。一、病理科醫(yī)務(wù)人員接觸病原物質(zhì)時,應(yīng)當(dāng)采取以下措施：(一)病理科醫(yī)務(wù)人員在有可能接觸患者病理標本工作時必須戴手套,工作結(jié)束后,脫去手套后立即洗手,必要時進行手消毒。(二）在取材工作時有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時,還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性的隔離衣或者圍裙。(三）病理科醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損時,在進行有可能接觸患者的病理標本工作操作時需戴雙層手套。二、病理科醫(yī)務(wù)人員在取材或切片的工作操作時,要保證充足的光線,集中精力,并特別注意防止被刀片、解剖刀等銳器刺傷或者劃傷。三、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒內(nèi)。禁止用手直接接觸使用后的刀片等銳器。減少和避免利器傷的發(fā)生。四、當(dāng)眼部被污染性材料或液體污染時,應(yīng)立即用沖眼器沖洗。根據(jù)嚴重程度必要時去眼科就診。五、不同消毒、滅菌方法的防護如下。(一）熱力消毒、滅菌：操作人員接觸高溫物品和設(shè)備時應(yīng)使用防燙的棉手套、著長袖工裝。排除壓力蒸汽滅菌器蒸汽泄漏故障時應(yīng)進行防護,防止皮膚灼傷。壓力蒸汽滅菌設(shè)備的具體操作步驟、常規(guī)保養(yǎng)和檢査措施應(yīng)按廠家說明書要求嚴格執(zhí)行。、(二）紫外線消毒：應(yīng)避免對人體的直接照射,必要時戴防護鏡和穿防護服進行保護。病理科質(zhì)量控制管理制度病理科室內(nèi)質(zhì)量控制是為使科室內(nèi)各項工作規(guī)范、有序地進行，做到每項工作有明確的責(zé)任人，及時發(fā)現(xiàn)、迅速糾正差錯，不斷提高病理切片質(zhì)量及診斷正確率。一、室內(nèi)質(zhì)量控制內(nèi)容病理科質(zhì)量集中體現(xiàn)于病理診斷報告書中，而此前的每一道工序，從標本離體、固定開始，直到發(fā)出診斷報告書，均可直接影響最終的診斷乃至治療方法的選擇。因此，對每一項工作都應(yīng)認真對待，嚴格按操作規(guī)程進行。(一）標本的接收及清理1.手術(shù)室必須嚴格記錄組織離體、固定、送達病理科的時間（精確到分鐘），并應(yīng)有固定液配制的時間、液量和人員的記錄。2.接受標本時應(yīng)認真核對每例申請單和送檢標本是否一致，嚴格執(zhí)行標本接收制度，特別注意申請單所列檢査項目，需做快速冰凍或免疫熒光檢查者不應(yīng)固定，及時通知相關(guān)人員進行處理。各環(huán)節(jié)均應(yīng)有交接記錄。3.對不合格標本及時進行反饋、追蹤，恰當(dāng)處理并記錄。4.對不合格病理送檢單給予退回或反饋處理，督促送檢醫(yī)師規(guī)范填寫。需有相關(guān)記錄。5．對已接收的合格大標本及時按操作規(guī)程進行剖開固定，酌情更換容器，固定液量適中。6.配制10%中性緩沖福爾馬林應(yīng)有配制人、時間、液量等記錄。7.取材室屬生物污染區(qū)，進出應(yīng)有職業(yè)安全防護意識。標本的描述及取材應(yīng)嚴格按操作規(guī)程進行。當(dāng)天取材工作完成后需填寫取材質(zhì)控記錄及組織塊交接記錄。8.取材后的標本應(yīng)按順序存放，保存至報告發(fā)出后2周以上。之后按規(guī)定程序進行清理并有相關(guān)記錄。9.標本檢査完畢應(yīng)徹底清理臺面，并遵照感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，進行器具和室內(nèi)的消毒、防護與記錄。(二）組織處理及制片1.負責(zé)組織處理的技術(shù)人員按規(guī)定與取材醫(yī)師一起查驗組織塊，無誤后簽收，上脫水機處理。2.嚴格按技術(shù)操作規(guī)范進行常規(guī)組織制片，在脫水、浸蠟、包埋、切片、染色、封片各環(huán)節(jié)步驟，均應(yīng)仔細查對，做好交接記錄，杜絕差錯事故發(fā)生。3．須做好脫水試劑和染色試劑的更換記錄，包括時間、組織或切片的數(shù)量、試劑更換的方式和劑量、負責(zé)人等。更換后的廢液按醫(yī)療廢物處理規(guī)定進行處理并記錄。4.每批常規(guī)切片制成后，技術(shù)人員應(yīng)對切片進行細致觀察，包括組織位置、切片厚薄、染色情況、透明度，有無刀痕、皺褶、人為假相、污染及氣泡，標簽附貼位置是否恰當(dāng)?shù)?，綜合評價切片質(zhì)量并填寫常規(guī)切片質(zhì)控記錄。5．按編號順序排列切片和送檢單，核對無誤后交診斷醫(yī)師，并填寫切片交接記錄。切片有任何問題均應(yīng)詳加說明。(三）顯微鏡檢查1.診斷醫(yī)師鏡檢前應(yīng)認真閱讀和核對相關(guān)信息，當(dāng)申請單信息填寫不全面，不能滿足病理診斷需要時.需要及時與患者主管醫(yī)師聯(lián)系，以補充臨床病史及其他實驗室檢查、手術(shù)所見等內(nèi)容，并填寫臨床病理溝通記錄。2.如發(fā)現(xiàn)危急值所列事項應(yīng)及時報給臨床醫(yī)師或相關(guān)部門，并做好危急值報告記錄。3.應(yīng)嚴格按照病理報告書寫規(guī)范的要求進行病理報告的書寫和打印。每天診斷報告完成后應(yīng)填寫病理報告質(zhì)控記錄。4.由于某些原因(包括深切片、補取材、特殊染色、免疫組化染色、脫鈣或傳染性標本延長固定時間等）不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時，需口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因.并做延遲報告記錄。5.疑難病例需要在科內(nèi)組織討論，至少有2名以上高級職稱人員參與并詳細記錄。6.報告書由診斷醫(yī)師核對無誤后交資料員進行分類登記，住院患者報告?zhèn)魉偷接嘘P(guān)科室需有簽收記錄。7.嚴格執(zhí)行院際病理切片會診制度，對會診病例進行詳細登記。(四）快速冷凍檢查1.快速冷凍檢查應(yīng)填寫快速冷凍檢查知情同意書。2.快速冷凍標本送達時除認真核對外，還需在冰凍申請單上仔細記錄標本送達時間、切片制備時間及診斷時間。完成冷凍切片診斷后，在快速冷凍切片診斷記錄本上做好登記。3.每天對冷凍切片的質(zhì)量和診斷進行評估并記錄。(五）免疫組化及特殊染色1.免疫組化試劑一般存放在4°C冰箱，應(yīng)有冰箱溫控監(jiān)測記錄。特殊染試劑也應(yīng)有特定櫥柜存放并登記在冊。2.應(yīng)認真填寫試劑管理記錄，不能使用過期試劑。3.特殊要求或更換免疫組化抗體、特殊染色試劑時需要有陽性和陰性組織進行有效性驗證（可利用組織中的內(nèi)對照），并有相應(yīng)的文字記錄和陽性切片檔案。4．免疫組化和特殊染色過程中產(chǎn)生的有毒液體（如DAB)應(yīng)專門回收，并進行廢液處理記錄。5.定期對免疫組化及特殊染色切片進行質(zhì)量評估，包括所選擇的抗體種類是否正確、染色方法是否恰當(dāng)、染色定位是否良好、背景及襯染是否清晰等，并填寫免疫組化質(zhì)控記錄和特殊染色質(zhì)控記錄。(六）病理資料的管理1.由專人負責(zé)病理標本的接收、病理切片、蠟塊和送檢單的歸檔、借閱以及病理報告的發(fā)送等工作。應(yīng)認真規(guī)范操作，做好相關(guān)記錄，杜絕差錯的發(fā)生。2.門診小標本應(yīng)填寫標本驗收單，注明取報告時間。對提出的相關(guān)問題進行耐心解答，發(fā)現(xiàn)問題及時報告和處理，避免沖突的發(fā)生。二、室內(nèi)質(zhì)量控制及持續(xù)改進每月對室內(nèi)質(zhì)量控制各個環(huán)節(jié)的情況進行匯總，找出發(fā)生問題的原因，提出持續(xù)改進的措施。同時檢査上一月持續(xù)改進的效果，填報病理科質(zhì)量控制記錄表。該項工作由科內(nèi)質(zhì)量控制小組負責(zé)完成，并報上級主管部門進行監(jiān)管。病理討論會制度臨床病理討論會是臨床和病理共同對臨床死亡病例的尸檢結(jié)果與生前診斷及治療過程進行對比分析,以汲取經(jīng)驗教訓(xùn)的會議,對提升診治水平具有非常重要的作用。臨床病理討論會選擇的病例通常是臨床診斷不清,死因不明、術(shù)中或術(shù)后死亡的病例,以及復(fù)雜、疑難、罕見的病例。一、應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┎±e行定期或不定期的臨床病理討論會。二、會前,臨床、病理及相關(guān)科室的與會人員要從各自的角度充分準備,搜集整理相關(guān)資料,査閱文獻。與會者必須明確臨床病理討論會的目的和意義,負責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理,盡可能做出書面摘要,事先發(fā)給參加討論的人員,預(yù)作發(fā)言準備。如是死亡患者必須經(jīng)過全面系統(tǒng)的尸檢,而且尸檢報告必須有主要疾病和次要疾病及死因診斷。三、要嚴明會議紀律,與會人員對會議討論的內(nèi)容包括每個人的發(fā)言都要保密,不可在會后議論,避免引起醫(yī)療糾紛。四、會議由臨床或病理專業(yè)學(xué)術(shù)水平較高的教授或主任醫(yī)師主持,各相關(guān)科室醫(yī)護人員及醫(yī)學(xué)生參加。先由主管醫(yī)生報告臨床資料,相關(guān)科室報告輔助檢查結(jié)果,并提出分析意見。后由病理醫(yī)生向與會者報告活檢結(jié)果或尸檢結(jié)果、主要疾病和死亡原因(此前病檢結(jié)果應(yīng)當(dāng)保密）。五、與會者討論分析臨床癥狀、體征、相關(guān)檢查結(jié)果,尤其是臨床診斷同病檢或尸檢結(jié)果不一致的原因,以及治療方案和治療過程的成功與失誤。最后由主持人總結(jié)應(yīng)汲取的經(jīng)驗和教訓(xùn)。六、臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄,可以全部或摘要歸人病歷內(nèi)。病理醫(yī)師資格與分級授權(quán)管理制度為確保患者安全、病理診斷的質(zhì)量，明確各級技術(shù)人員操作權(quán)限，根據(jù)原國家衛(wèi)生部《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本制度與流程。一、細胞學(xué)、冰凍、石蠟、尸檢、免疫組化及各種分子病理檢測報告均需由具備病理專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師發(fā)出。二、出具病理診斷報告的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。三、經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M修學(xué)習(xí)1?3年，臨床病理學(xué)碩士須從事病理診斷工作2年，臨床病理學(xué)博士須從事病理診斷工作1年。四、快速病理診斷及尸檢操作與診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。參加尸檢的病理醫(yī)師需經(jīng)過專門培訓(xùn)與考核。五、出具分子病理學(xué)檢測報告人員需具有執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格，并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。六、院際會診病理醫(yī)師需具有高級職稱。七、無病理執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報告，包括細胞病理學(xué)報告。八、病理醫(yī)師經(jīng)過相應(yīng)崗位培訓(xùn)并考核合格后，提出申請，經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組考核合格，由科室主任簽字后并由醫(yī)務(wù)部進行相應(yīng)崗位授權(quán)。九、針對病理專業(yè)人員進行定期專業(yè)技術(shù)水平考核，對于考核不合格人員進行再培訓(xùn)與再授權(quán)。十、未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨立或越級從事各項病理技術(shù)。病理診斷制度一、顯微鏡檢査前應(yīng)核對切片號碼、標本種類、切片數(shù)目,如有不符,應(yīng)即時與技術(shù)室有關(guān)人員聯(lián)系。。二、詳細閱讀病理送檢單的臨床病史和肉眼檢査記錄。三、檢査時要將切片全部檢查,勿使遺漏,其方法應(yīng)先用低倍鏡觀察組織一般結(jié)構(gòu),然后再用高倍鏡進一步觀察,必要時使用油鏡觀察。四、對切片中所見各種變化,應(yīng)結(jié)合臨床病史和肉眼改變進行分析,做出各種可能的解釋,互相比較,逐一摒除,確定診斷。必要時應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系或親自到病房査看患者,再進行診斷。需要時在最后確診前還可閱讀有關(guān)參考書籍,如仍不能得出結(jié)論,則提交上級醫(yī)師復(fù)核及科內(nèi)會診討論并記錄,或提請有關(guān)單位會診。五、若該例曾做過病理檢査,應(yīng)找出既往切片,與舊片進行對比診斷。六、由于制片質(zhì)量不佳,影響觀察