麻醉科制度4則

麻醉科質(zhì)量與安全管理制度一、麻醉科質(zhì)量與安全管理實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會與麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組兩級管理,醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、醫(yī)院感染科等職能部門對麻醉科有實時監(jiān)管職責(zé)。二、麻醉質(zhì)量管理（一）建立健全麻醉質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理,堅持以患者為中心,以醫(yī)療質(zhì)量為核心的質(zhì)量管理制度。（二）強化質(zhì)量意識,定期開展基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的分析、評價,保證質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（三）科室成立質(zhì)量與安全管理小組,科主任任組長,為科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人。（四）按照麻醉質(zhì)量與安全管理要求,每月召開一次麻醉手術(shù)質(zhì)量與安全會議,對麻醉手術(shù)存在問題進(jìn)行總結(jié)整改；每季度進(jìn)行一次全面的麻醉質(zhì)量檢查、評價,并通報全科。對麻醉質(zhì)量存在的突出問題,要及時調(diào)查、處理,制定整改方案,認(rèn)真落實,持續(xù)改進(jìn)。（五）提高麻醉記錄單的書寫質(zhì)量,保證麻醉記錄單的準(zhǔn)確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。（六）對住院醫(yī)師按照醫(yī)院要求,做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。對進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和新上崗醫(yī)師,必須進(jìn)行崗前教育和培訓(xùn),重點是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、規(guī)章制度、操作規(guī)范和流程等。三、醫(yī)療安全管理（一）定期或不定期開展醫(yī)療安全教育,牢固樹立安全意識。（二）按照麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度,安排手術(shù)患者的麻醉工作。（三）充分做好麻醉前準(zhǔn)備,嚴(yán)格檢查各種麻醉器械設(shè)備,確保搶救設(shè)備完好和搶救藥品齊全。（四）嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度,定期檢查實施情況,防止差錯事故。（五）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對”,對藥品名稱、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等須經(jīng)兩人查對,特別要注意易混淆的藥物。用過的安瓿等物品應(yīng)保留到患者出手術(shù)室后丟棄,以備復(fù)查。（六）新技術(shù)的開展和新方法的使用,應(yīng)按照醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入及管理制度進(jìn)行管理,經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后實施。（七）嚴(yán)格執(zhí)行值班、交接班制度,堅持崗位交班、手術(shù)臺旁交班,病情不穩(wěn)定和疑難病例的手術(shù)時一律不準(zhǔn)交班。交班內(nèi)容應(yīng)包括患者情況、麻醉經(jīng)過,特殊用藥、輸血輸液等。（八）圍麻醉期出現(xiàn)并發(fā)癥或意外,應(yīng)及時采取有效措施處理,并向上級麻醉醫(yī)師匯報,必要時請示科主任。各種醫(yī)療安全不良事件應(yīng)及時按照醫(yī)院要求上報,必要時應(yīng)進(jìn)行全科討論,認(rèn)真整改落實。

麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度一、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)原則上按職稱和業(yè)務(wù)能力劃分,必要時可根據(jù)具體情況統(tǒng)籌安排。一級：住院醫(yī)師和部分主治醫(yī)師。在上級醫(yī)師指導(dǎo)下從事神經(jīng)阻滯、低位椎管內(nèi)麻醉、ASA分級1-2級的全身麻醉及疼痛治療,掌握基本心肺腦復(fù)蘇知識,掌握急救氣管插管、中心靜脈置管及有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術(shù),不獨立值班,必要時可根據(jù)具體情況統(tǒng)籌安排。二級：主治醫(yī)師。獨立從事椎管內(nèi)麻醉、一般全身麻醉、疼痛治療及簡單的心肺腦手術(shù)麻醉,掌握心肺腦復(fù)蘇知識,獨立值班,負(fù)責(zé)麻醉恢復(fù)室的工作,完成急會診,必要時可根據(jù)具體情況統(tǒng)籌安排。三級：主治醫(yī)師5年以上、副主任醫(yī)師。獨立從事椎管內(nèi)麻醉、一般全身麻醉,特別是ASA分級3級以上的復(fù)雜疑難麻醉,獨立并指導(dǎo)下級醫(yī)師從事各種體外循環(huán)麻醉,掌握心肺腦復(fù)蘇知識,從事疼痛治療工作,負(fù)責(zé)學(xué)生和年輕醫(yī)師的帶教工作,完成各種會診工作,獨立值班,并擔(dān)任麻醉巡回醫(yī)師。必要時可根據(jù)具體情況統(tǒng)籌安排。四級：主任醫(yī)師。巡視指導(dǎo)科室業(yè)務(wù)工作,親自完成復(fù)雜疑難手術(shù)的麻醉及特殊手術(shù)麻醉,指導(dǎo)解決工作中的疑難問題,主持新開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù),必要時可根據(jù)具體情況統(tǒng)籌安排。 二、授權(quán)與再授權(quán)：麻醉醫(yī)師個人提交申請,交麻醉科質(zhì)量與安全管理小組進(jìn)行討論,將討論意見上報醫(yī)務(wù)部,醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會對麻醉醫(yī)師資格進(jìn)行分級授權(quán)。每年1-2次根據(jù)其工作情況進(jìn)行評價與再授權(quán)。三、責(zé)任制度（一）工作安排應(yīng)按照麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)要求確定。（二）下級醫(yī)師遇到超出自己判斷和處理能力的情況,必須及時請示上級醫(yī)師或巡回醫(yī)師,嚴(yán)格按照醫(yī)院三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制執(zhí)行。（三）下級醫(yī)師請示上級醫(yī)師一般按照就近原則,即首先請示離所在手術(shù)間較近的上級醫(yī)師。

麻醉科術(shù)前術(shù)后訪視和討論制度一、由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師在術(shù)前訪視患者,對全身情況進(jìn)行麻醉前評估（ASA風(fēng)險評估）,重點評價患者心肺腦肝腎等重要臟器功能情況,對臨床診斷、擬實施手術(shù)、麻醉方式與麻醉風(fēng)險、利弊進(jìn)行綜合評估。對需要補充檢查治療的及時與主管醫(yī)師溝通,必要時請上級醫(yī)師指導(dǎo),確保麻醉安全。二、在全面評估的基礎(chǔ)上,擬定麻醉方式及麻醉前醫(yī)囑。三、對新開展手術(shù)或麻醉方法、高風(fēng)險擇期手術(shù)、重大疑難及特殊手術(shù)的麻醉,術(shù)前必要時參與多科的術(shù)前討論,共同制訂麻醉方案,對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出評估,充分做好麻醉前的準(zhǔn)備工作。四、每日晨會將當(dāng)天麻醉患者進(jìn)行科內(nèi)討論,重點討論新開展手術(shù)或麻醉方法、高風(fēng)險擇期手術(shù)、重大疑難及特殊手術(shù)患者的麻醉。五、在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上制定麻醉計劃,按麻醉計劃做好麻醉前準(zhǔn)備。

麻醉恢復(fù)室管理制度一、為確?；颊呗樽砘謴?fù)期的安全,設(shè)置麻醉恢復(fù)室,科主任負(fù)責(zé)管理,人員構(gòu)成至少包括一名主治以上醫(yī)師（含主治）和一名或數(shù)名護(hù)理人員。二、麻醉恢復(fù)室用于麻醉結(jié)束后尚未清醒,或雖已基本清醒但肌力恢復(fù)不滿意的患者的恢復(fù)。三、轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn)：患者意識清醒,呼吸及肌力等恢復(fù)情