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病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 質(zhì)量要求1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病等可以使用外文。
不符要求一處扣0.5分
缺陷及扣分 扣分原因?qū)嵖鄯?、嚴(yán)禁涂改、偽造病歷3、修改時(shí),應(yīng)在錯(cuò)處用雙劃線標(biāo)識(shí),修改處注明修改日期及修改人簽名4、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全(姓名、病案號(hào)等)書寫基本5、各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚,不得摹仿或代替原則他人簽名6、醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容相一致7、醫(yī)囑所開具的診療措施應(yīng)與病程記錄內(nèi)容相一致8、病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與原報(bào)告單內(nèi)容相一致9、病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾
涂改(涂、刮、粘、貼、擦)一處扣10分,有偽造行為,扣26分修改不規(guī)范,一處扣2分病歷單一般項(xiàng),填寫不完整或信息記錄有誤,一處扣0.5分各種記錄醫(yī)師、護(hù)士未簽全名或簽名不能辨認(rèn),一處扣0.5分;記錄缺醫(yī)生、護(hù)士的親筆簽名或非本人簽名,一處扣5分醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致,一處扣10分診療醫(yī)囑與病程記錄不一致,一處扣5分病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報(bào)告單內(nèi)容不一致,一處扣5分病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾,一處扣10分1.病歷封面;2.住院病案首頁(yè);3.出院記錄(或死亡記錄);4.住院志;5.病程記錄[包括⑴首次病程記錄、⑵日常病程記錄、⑶上級(jí)醫(yī)師查房、⑻搶救記錄、⑼會(huì)診記錄、⑽死亡病例討論記錄];6.歸檔術(shù)前討論記錄;7.授權(quán)委托書;8.輸血同意書;9.手術(shù)同意書;10.順序醉同意;11.麻醉記錄單;12.麻醉記錄;13.手術(shù)記錄;14.手術(shù)護(hù)理記出院病歷未按順序整理一處扣0.5分錄;15.病檢報(bào)告單;16.特殊檢查、治療知情同意書;17.會(huì)診單;18.醫(yī)學(xué)影像報(bào)告;19.特檢和常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單;20.臨時(shí)醫(yī)囑單;21.長(zhǎng)期醫(yī)囑單;22.護(hù)理記錄單;23.體溫單。(多次手術(shù)其歸檔順序按每次手術(shù)的術(shù)前小結(jié)或者術(shù)前討論記錄至手術(shù)護(hù)理記錄順序進(jìn)行整理)病案 應(yīng)填項(xiàng)不空項(xiàng)、準(zhǔn)確填寫;傳染病及時(shí)上報(bào);診斷填寫準(zhǔn)確;各級(jí)首頁(yè)師簽名及時(shí)1.出院記錄內(nèi)容包括:入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑
填寫不完整或信息記錄有誤,一處扣0.5分;住院病案首頁(yè)空白扣10分缺出院記錄或死亡記錄扣10分出院2.死亡記錄內(nèi)容包括:入院日期、死亡時(shí)間、入院診斷、入院情況及搶記錄救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷或
內(nèi)容缺一項(xiàng)扣1分死亡3.出院記錄要求出院后24小時(shí)內(nèi)完成;死亡記錄要求病人死亡后24小記錄未能按時(shí)完成扣10記錄時(shí)內(nèi)完成4.出院或死亡記錄由本院經(jīng)治醫(yī)師簽名1.一般項(xiàng)目應(yīng)填寫完整
缺本院醫(yī)師簽名或冠簽扣5分一般項(xiàng)目填寫不全一處扣0.5分主訴:主要癥狀+部位+時(shí)間,與第一診斷相符,癥狀不用診斷名詞缺主訴扣10分;主訴不精煉扣1分;未能導(dǎo)出第一診斷(腫瘤病人再次入院化療、放療除外) 1分3.現(xiàn)病史:必須與主訴相關(guān)、相符,能反映本次疾病起始、演變及診療入院過(guò)程;要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。書寫內(nèi)容記錄包括:起病情況(如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因及誘因);主要癥狀(發(fā)生的部位、性質(zhì)、程度及發(fā)展演變情況);伴隨癥狀(發(fā)生的時(shí)間、特點(diǎn)與主要癥狀的關(guān)系及有鑒別診斷意義的陰性癥狀);診治經(jīng)過(guò)(患病后曾做過(guò)住 何種重要輔助檢查、治療及其結(jié)果療效);一般情況(如精神、飲食、院 小便、睡眠、體力、體重等)志
缺現(xiàn)病史扣10分;主訴與現(xiàn)病史不符扣2分;缺項(xiàng)一處扣0.5分;描述不準(zhǔn)確一處扣0.5分缺既往史扣5缺既往史扣5分;記錄不全或不規(guī)范,一處扣0.5分缺個(gè)人史扣5分;記錄不全或不規(guī)范,一處扣0.5分缺婚育史扣5分;記錄不全或不規(guī)范,一處扣0.5分缺月經(jīng)史扣5分;記錄不全或不規(guī)范,一處扣0.5分5.個(gè)人史:與本病有關(guān)的經(jīng)歷、職業(yè)、習(xí)慣、嗜好、接觸史等6.婚育史:已婚者應(yīng)有生育史7.月經(jīng)史:女病人應(yīng)有月經(jīng)史8.家族史:與本病有關(guān)的遺傳史、家庭及主要親屬成員的健康狀況9.病史記錄要求陳述者簽字及注明簽字時(shí)間10.體檢:包括T、P、R、BP;一般情況;皮膚;粘膜;淋巴結(jié);頭部(包括眼、耳、鼻、口);頸部;胸部(包括胸廓、乳房和肺、心的視、觸、叩、聽);周圍血管征;腹部視、觸、叩、聽;直腸肛門;外生殖要求有??魄闆r,(特殊??瓢磳?埔髾z查記錄)。
缺家族史扣5分;記錄不全或不規(guī)范,一處扣0.5分無(wú)陳述者簽字扣10分;無(wú)簽字時(shí)間扣5分缺體檢扣10分;體檢缺項(xiàng)一處扣1分;遺漏主要體征一處扣2描述不準(zhǔn)確一處扣0.5缺應(yīng)有專科情況扣5分11.門診及院外重要檢查結(jié)果要求記錄主要檢查項(xiàng)目、檢查醫(yī)院、檢查重要檢查結(jié)果項(xiàng)目不全一處扣0.5分日期及結(jié)果12.病史小結(jié):要求簡(jiǎn)明扼要地綜合病史要點(diǎn),主要的癥狀和陽(yáng)性征; 門診主要的化驗(yàn)及各種特檢的結(jié)果13.初步診斷:主要診斷包括病因、解剖、病理、生理;附屬診斷包括并發(fā)癥14.簽名:記錄者和病史修改者必須簽全名,字跡辨認(rèn),不允許代簽15.完成時(shí)間:在病人入院24小時(shí)內(nèi)完成
缺病史小結(jié)扣10分;一處不規(guī)范扣2分缺初步診斷扣5分;診斷不規(guī)范扣1分1.首次病程記錄:內(nèi)容包括病例特點(diǎn)(含主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況病程、體檢陽(yáng)性體征、鑒別診斷陰性體征和相關(guān)檢查結(jié)果)、初步診斷、診首次病程錄缺內(nèi)容一項(xiàng)扣1分;無(wú)診斷依據(jù)扣3分;無(wú)診療記錄斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃。計(jì)劃扣3分;不規(guī)范一處扣1分;無(wú)資質(zhì)醫(yī)師書寫,扣10分首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成2.日常病程記錄要求:對(duì)病?;颊唠S時(shí)記錄病情及搶救情況,每天至少記錄一次;搶救記錄具體到分鐘,來(lái)不及記錄時(shí),應(yīng)在搶救完成后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記;病重患者至少每二天記錄一次;病情穩(wěn)定后可3天一次病程記錄;病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次,上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)冠簽。內(nèi)容要求:包括患者一般情況、病情的演變、搶救情況、出現(xiàn)的新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、診療操作或手術(shù)經(jīng)過(guò)、治療效果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改及理由、上級(jí)醫(yī)師查房的診療意見、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說(shuō)明其依據(jù),重要的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查、特殊檢查及其結(jié)果需加分析,分析其在診斷和治療中的意義,并進(jìn)行前后對(duì)比。出院前一天病程記錄:記錄病人當(dāng)前情況,包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況、有無(wú)引流管、拆線否、出院帶藥情況及需向病人及家屬交待有關(guān)內(nèi)容等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄:上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄要求于患者入院48小時(shí)療計(jì)劃等;主治醫(yī)師日常查房記錄要求每周兩次,內(nèi)容同上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄;科主任或副主任以上任職資格醫(yī)師查房記錄:要求每周1~2次,內(nèi)容包括對(duì)下級(jí)醫(yī)師診療計(jì)劃的更正、對(duì)病情診斷分析、制定新的診治計(jì)劃或意見及教學(xué)查房有關(guān)內(nèi)容。4.手術(shù)前一天要求有術(shù)者或第一助手病程記錄:主要記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況及病人病情有無(wú)變化5.實(shí)施麻醉方式、注意事項(xiàng);有經(jīng)治醫(yī)師簽名6.、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外和防范措施。有術(shù)前討論不必再寫術(shù)前小結(jié),有經(jīng)治醫(yī)師簽名;擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄7.在急診搶救手術(shù)前因病情危急而未行術(shù)前討論的病例,在手術(shù)搶救完成后及時(shí)補(bǔ)記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況。在記錄時(shí)間后注明“急診搶救手術(shù)記錄”,不必另頁(yè)書寫術(shù)前討論記錄
未按時(shí)間要求書寫,缺一次扣2分;上級(jí)醫(yī)師無(wú)冠簽一處扣0.5分;重要的病情變化和治療措施未記錄一處扣2分;重要醫(yī)囑更改及理由未記錄一處扣2分;缺出院前一天記錄扣5分;記錄內(nèi)容缺一項(xiàng)扣0.5分缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄一次扣10分;記錄不規(guī)范一處扣0.5分;內(nèi)容記錄不全一處扣0.5分;上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)冠簽一處扣1分手術(shù)前一天缺病程記錄扣2分術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論未按要求書寫或內(nèi)容缺陷一處扣1分缺急診搶救手術(shù)病程記錄扣10分;補(bǔ)記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況不清,一處扣3分;未注明“急診搶救手術(shù)記錄”,一處扣2分8.應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉師對(duì)患者的核對(duì)記錄9.術(shù)后首次病程記錄:術(shù)后當(dāng)天要有病程記錄,要求手術(shù)后及時(shí)完成,術(shù)后連續(xù)三天要有病程記錄,三天內(nèi)有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄10.手術(shù)記錄:手術(shù)記錄由術(shù)者書寫,特殊情況下由第一助手書寫,要求在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成,第一助手書寫的要求手術(shù)者簽名11.記錄)12.麻醉記錄單和麻醉記錄:麻醉記錄單和麻醉記錄應(yīng)齊全,麻醉師應(yīng)在術(shù)前查看病人,術(shù)后有麻醉隨訪(有并發(fā)癥者隨時(shí)隨訪,一般病人術(shù)后48小時(shí)內(nèi)隨訪)并記錄簽名13.疑難病例討論記錄:入院七到十天未能確診者要組織討論,討論內(nèi)容包括會(huì)診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的;普通會(huì)診意見應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成
缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對(duì)患者的核對(duì)記錄,扣5分術(shù)后未及時(shí)書寫扣5分;三天內(nèi)缺一次記錄扣2分;三天內(nèi)缺手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄加扣1分手術(shù)記錄內(nèi)容缺陷一處扣1分;無(wú)手術(shù)者簽名一例扣5分缺麻醉前隨訪記錄扣5填寫不全一項(xiàng)扣0.5術(shù)后無(wú)麻醉隨訪記錄扣2未按要求記錄一處扣1分未按要求記錄一處扣0.5分未在病程錄中記錄一次扣3分;會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的,扣5分;無(wú)會(huì)診意見或未在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成,扣10分;缺會(huì)診記錄單,扣10分16.階段小結(jié):對(duì)住院滿30天的病人,應(yīng)對(duì)其住院期間的診治情況進(jìn)缺階段小結(jié)扣5分;行 總結(jié),包括主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、未按要求書寫,描述不準(zhǔn)確或漏項(xiàng)一處扣0.5分;目前診斷、診療計(jì)劃。(交接班記錄和轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié))17.轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄:轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室在患者轉(zhuǎn)出前完成,轉(zhuǎn)入記錄由接診者在24診療情況、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)18.交接班記錄:交接班記錄系醫(yī)師在調(diào)班之際對(duì)經(jīng)管病人的病情作的接班后24小時(shí)內(nèi)完成19.有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成
缺轉(zhuǎn)科記錄扣5分;未按要求書寫、或漏項(xiàng)一處扣0.5分缺交接班記錄扣5分;描述不準(zhǔn)確或漏項(xiàng)一處扣0.5分無(wú)有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成,扣10分;描述不準(zhǔn)確或漏項(xiàng)一處扣0.5分1、內(nèi)容包括:①手術(shù)同意書;②特殊檢查、治療知情同意書;③治療方案知情同意書;④輸血同意書;⑤麻醉知情同意書。要求:各種知情同意書均要求在醫(yī)療活動(dòng)前完成,嚴(yán)格按《病歷書寫未按要求填寫,不規(guī)范一處扣0.5知情規(guī)范》格式要求書寫。(同一患者在住院期間反復(fù)手術(shù)時(shí)必須等同第一同意次手術(shù)完成各項(xiàng)記錄與知情同意書、一次住院期間多次輸血僅需一次談話同意書)2、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書1.住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果2.輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV;如果
放棄搶救無(wú)患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書,扣10分患者拒絕檢查,由患者簽名。 缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果扣5分;輔助3.對(duì)患者診斷、治療起決定性作用的輔助檢查不得缺項(xiàng); 輸血前相關(guān)檢查結(jié)果缺一項(xiàng)扣5分檢查4.各種報(bào)告單按時(shí)間順序粘貼整齊,不得丟失。 拒絕檢查者無(wú)簽名扣5分;5.病理報(bào)告單回報(bào)及時(shí)。 缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查,一項(xiàng)扣2分1.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚,每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容并注明下達(dá)時(shí)間,具體到分鐘;醫(yī)囑 2.醫(yī)囑開出后需取消時(shí)用紅色標(biāo)注“取消”并在相應(yīng)格內(nèi)簽名與時(shí)間3.重整醫(yī)囑應(yīng)換頁(yè)書寫!在第一行用藍(lán)(墨)水筆寫“重整醫(yī)囑”在其下加劃單紅線4.
缺長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑單扣10分;醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范、不相符一處扣2醫(yī)囑和簽名不能辨認(rèn)一處扣0.5分;未冠簽一處扣5分手術(shù)1.對(duì)手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后所用器械、敷料等醫(yī)用器材的詳細(xì)記錄護(hù)理情況; 記錄不全一處扣0.5分;記錄 2.當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成,巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士分別簽字單診治過(guò)程合理、診治措施及時(shí)有效,符合醫(yī)療原則和規(guī)范;
診療措施嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范,嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定,為丙級(jí)病歷,扣26分;診療措施、診療過(guò)程不合理,有明顯缺陷;或措施不及時(shí)診療 扣5分合理 用抗生素前未做到有樣必采,送培養(yǎng),扣5分;性 用抗生素前須有樣必采,送培養(yǎng);用或更改抗生素須有理由。術(shù)前應(yīng)預(yù)防性抗生素規(guī)范;使用、更改抗生素有記錄。
用或更改抗生素?zé)o理由,扣3分;術(shù)前應(yīng)用預(yù)防性抗生素不規(guī)范,扣3分;使用、更改抗生素?zé)o記錄,扣2分丙丙級(jí)一缺重要項(xiàng)目:1.入院記錄(住院志)、2.首次病程記錄、3.疑難病歷討論記錄、4.搶救記錄、5.死亡病例討論記錄、6.討論記錄、7.授權(quán)委托書、8.輸血同意書、9.手術(shù)同意書、10.麻醉同意書、11.麻醉記錄單、12.麻醉記錄、13.手術(shù)記錄、14.手術(shù)護(hù)理記缺一項(xiàng)即為丙級(jí)病歷,扣26分錄、15.特殊檢查、治療知情同意書、16.病檢報(bào)告單。運(yùn)行病歷考核中,上述記錄未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)
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