腫瘤病人止吐藥的合理應(yīng)用詳解演示文稿

腫瘤病人止吐藥的合理應(yīng)用詳解演示文稿本文檔共61頁；當前第1頁；編輯于星期日\23點42分（優(yōu)選）腫瘤病人止吐藥的合理應(yīng)用本文檔共61頁；當前第2頁；編輯于星期日\23點42分病例2患者，韓XX，男，24歲，“間斷發(fā)熱10天，頭痛7天”入院，體表面積1.5m2診斷：急性髓細胞白血病M2型醫(yī)囑：阿糖胞苷1200mgivgttQd托烷司瓊5mgivgttQdD1~7胃復(fù)安10mgimbidD1~7地塞米松5mgim化療前D1~7患者未發(fā)生惡心嘔吐本文檔共61頁；當前第3頁；編輯于星期日\23點42分引發(fā)思考是不是所有的化療患者都需要使用止吐藥么？如果要用，止吐藥這么多，我們該如何選擇？選擇好了藥物，何時、怎么使用藥物？本文檔共61頁；當前第4頁；編輯于星期日\23點42分內(nèi)容提要引發(fā)嘔吐的機制放、化療所致嘔吐的分類常用止吐藥物簡介止吐藥物的合理使用及病案分析本文檔共61頁；當前第5頁；編輯于星期日\23點42分引發(fā)嘔吐的機制本文檔共61頁；當前第6頁；編輯于星期日\23點42分嘔吐的定義嘔吐是因位于延髓背外側(cè)網(wǎng)狀體的嘔吐中樞受到各種刺激，發(fā)出命令使胃幽門收縮，胃底部、賁門及食管擴張產(chǎn)生胃的逆蠕動，同時腹直肌和膈肌的收縮所形成胃內(nèi)容物的逆流，形成嘔吐。本文檔共61頁；當前第7頁；編輯于星期日\23點42分大腦皮層CTZ腹腔內(nèi)臟感受器中樞整合運動傳出神經(jīng)遞質(zhì)致吐物質(zhì)嘔吐反射的形成：致吐機制本文檔共61頁；當前第8頁；編輯于星期日\23點42分致吐機制本文檔共61頁；當前第9頁；編輯于星期日\23點42分嘔吐反射過程中重要的神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、組胺、乙酰膽堿、多巴胺、P物質(zhì)以及阿片類物質(zhì)致吐機制本文檔共61頁；當前第10頁；編輯于星期日\23點42分本文檔共61頁；當前第11頁；編輯于星期日\23點42分放、化療所致嘔吐的分類本文檔共61頁；當前第12頁；編輯于星期日\23點42分化療致吐抗腫瘤藥物致吐風(fēng)險分級本文檔共61頁；當前第13頁；編輯于星期日\23點42分化療致吐致吐風(fēng)險藥物高（＞90％）順鉑（用量≥50mg／m2）、氮芥、鏈脲霉素、環(huán)磷酰胺（用量≥1500mg／m2），卡莫司汀（≥２50mg／m2）、達卡巴嗪、放線菌素D、中（30％～90％）奧沙利鉑、阿糖胞苷（用量＞1g／m2時）、卡鉑、異環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺（用量＜1500mg／m2時）、多柔比星、柔紅霉素、表柔比星、伊達比星、伊立替康本文檔共61頁；當前第14頁；編輯于星期日\23點42分化療致吐低（10％～30％）紫杉醇、多西他賽、米托蒽醌、拓樸替康、依托泊甙、培美曲塞、甲氨蝶呤、絲裂霉素、吉西他濱、阿糖胞苷（用量≤1g／m2時）、氟尿嘧啶、硼替佐米、西妥昔單抗、曲妥珠單抗極低（＜10％）貝伐單抗、博來霉素、白消安、克拉屈濱、氟達拉濱、利妥昔單抗、長春堿、長春新堿、長春瑞濱本文檔共61頁；當前第15頁；編輯于星期日\23點42分急性惡心、嘔吐常發(fā)生在化療后24h內(nèi)，多靜脈給藥后1-2h。化療致吐本文檔共61頁；當前第16頁；編輯于星期日\23點42分PATIENTCHARACTERISTICS（患者因素）：年齡、性別、化療用藥環(huán)境、是否有慢性酒精中毒史、運動病、以前惡心嘔吐發(fā)生情況、致吐藥劑量、止吐藥效果等。本文檔共61頁；當前第17頁；編輯于星期日\23點42分化療致吐遲發(fā)性惡心、嘔吐發(fā)生在化療24h后，持續(xù)時間長。

（PS:急性惡心、嘔吐控制不好，易發(fā)生遲發(fā)性惡心、嘔吐。)本文檔共61頁；當前第18頁；編輯于星期日\23點42分PATIENTCHARACTERISTICS（患者因素）：1、患者因素2、化療藥物通常與順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺和阿霉素等有關(guān)。本文檔共61頁；當前第19頁；編輯于星期日\23點42分化療致吐預(yù)期性惡心嘔吐：條件反射本文檔共61頁；當前第20頁；編輯于星期日\23點42分放療致吐按照放療照射野，放療的劑量和方式劃分等級放療致吐風(fēng)險照射區(qū)域高（＞90％）全身照射中（30％～90％）半身照射、上腹部照射、腹盆腔照射、斗篷照射、腦脊髓照射和頭顱照射低（10％～30％）下胸部照射、頭顱照射和腦脊髓照射極低（＜10％）乳腺照射、頭頸部照射、頭顱照射和四肢照射本文檔共61頁；當前第21頁；編輯于星期日\23點42分常用止吐藥物簡介本文檔共61頁；當前第22頁；編輯于星期日\23點42分本文檔共61頁；當前第23頁；編輯于星期日\23點42分常用止吐藥物高治療指數(shù)止吐藥低治療指數(shù)止吐藥止吐輔助藥本文檔共61頁；當前第24頁；編輯于星期日\23點42分高治療指數(shù)止吐藥本文檔共61頁；當前第25頁；編輯于星期日\23點42分5-HT3受體拮抗劑

（serotoninreceptorantagonists）常用藥物昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、多拉司瓊、雷莫司瓊、帕洛諾司瓊通過選擇性阻斷5-HT對5-HT3受體的結(jié)合而起作用。各種5-HT3受體拮抗劑在預(yù)防化療后急性嘔吐和遲發(fā)性嘔吐方面的療效和安全性相似，可互相替代。（ASCO,2006）昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉斯瓊預(yù)防急性嘔吐更有效而對于延遲性嘔吐較差，而帕洛諾司瓊對于延遲性嘔吐更有效。（NCCN，2008）本文檔共61頁；當前第26頁；編輯于星期日\23點42分皮質(zhì)類固醇激素

（corticosteroid）止吐機制不明。最常用的為地塞米松。在等效劑量時，皮質(zhì)類固醇激素具有相同的療效和安全性，可互相替代。推薦每天單次給藥。阿瑞吡坦能夠增加地塞米松的作用時間(曲線下面積)。本文檔共61頁；當前第27頁；編輯于星期日\23點42分Table2.Efficacyof5-HTreceptorantagonistspluscorticosteroidsversus5-HTreceptorantagonistmonotherapyforpreventionofCINV本文檔共61頁；當前第28頁；編輯于星期日\23點42分NK-1受體拮抗劑

（neurokinin-1receptorantagonists）選擇性的阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)Ｐ物質(zhì)與ＮＫ－１受體的結(jié)合。阿瑞吡坦是第一個得到廣泛應(yīng)用的該類藥物，國內(nèi)未上市，一種注射型的阿瑞吡坦已經(jīng)由ＦＤＡ批準。阿瑞毗坦增加了５－HT受體拮抗劑的止吐作用，并且增強皮質(zhì)類固醇激素地塞米松抑制急性和延遲性順鉑誘導(dǎo)的嘔吐的作用。阿瑞吡坦還是CYP3A4的中度抑制劑。本文檔共61頁；當前第29頁；編輯于星期日\23點42分AprepitantArandomized,doubleblind,placebocontrolledtrial:HighdosecisplatinStandtherapygroupOndansetron32mgiv+Dexamethasone20mgpod1Dexamethasone8mgbidpod2-4AprepitantgroupOndansetron32mgiv+Dexamethasone12mgpo+Aprepitant125mgpod1Dexamethasone8mgpo+Aprepitant80mgpod2-3Dexamethasone8mgpod4Poli-BigelliSetal.Additionoftheneurokinin1receptorantagonistaprepitanttostandardantiemetictherapyimprovescontrolofchemotherapy-inducednauseandvomiting.Cancer2003;97:3090-8.

本文檔共61頁；當前第30頁；編輯于星期日\23點42分AprepitantAprepitantStandtherapyd1-562.7%43.3%＜0.001d182.8%68.4%＜0.001d2-567.7%46.8%＜0.001Adverseevents72.8%72.6%NS5daypostcisplatinCompleteresponsePoli-BigelliSetal.Additionoftheneurokinin1receptorantagonistaprepitanttostandardantiemetictherapyimprovescontrolofchemotherapy-inducednauseandvomiting.Cancer2003;97:3090-8.

本文檔共61頁；當前第31頁；編輯于星期日\23點42分低治療指數(shù)止吐藥甲氧氯普胺、丁酰苯類、吩噻嗪類和大麻酯對接受高致吐風(fēng)險藥物化療的患者，這類止吐藥不作為首選藥物。作用于多巴胺受體引起錐體外系不良反應(yīng)本文檔共61頁；當前第32頁；編輯于星期日\23點42分止吐輔助藥苯二氮卓類(勞拉西泮和阿普唑侖)

抗組胺藥(苯海拉明)

指南推薦，勞拉西泮和苯海拉明是有用的止吐輔助藥，但不推薦單獨應(yīng)用。本文檔共61頁；當前第33頁；編輯于星期日\23點42分本文檔共61頁；當前第34頁；編輯于星期日\23點42分本文檔共61頁；當前第35頁；編輯于星期日\23點42分止吐藥物的合理使用

及病案分析本文檔共61頁；當前第36頁；編輯于星期日\23點42分止吐藥物的合理使用明確嘔吐原因合理選用止吐藥物個體化用藥本文檔共61頁；當前第37頁；編輯于星期日\23點42分化療中非藥物惡心和嘔吐本文檔共61頁；當前第38頁；編輯于星期日\23點42分化療止吐藥物的合理使用本文檔共61頁；當前第39頁；編輯于星期日\23點42分化療止吐藥物的合理使用急性嘔吐1.高致吐風(fēng)險：5-HT3受體拮抗劑+地米+阿瑞吡坦2.中致吐風(fēng)險藥物：a）蒽環(huán)類藥物和環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療：5-HT3受體拮抗劑+地米+阿瑞吡坦b）其他：5-HT3受體拮抗劑+地米本文檔共61頁；當前第40頁；編輯于星期日\23點42分化療止吐藥物的合理使用急性嘔吐3.低致吐風(fēng)險藥：地塞米松8mg4.極低致吐風(fēng)險藥：a）化療前不必常規(guī)應(yīng)用；b）對用藥后嘔吐控制不佳，單次應(yīng)用地米8mg，口服甲氧氯普胺或吩噻嗪；本文檔共61頁；當前第41頁；編輯于星期日\23點42分化療止吐藥物的合理使用遲發(fā)性嘔吐1.高致吐風(fēng)險：地塞米松+阿瑞吡坦2.中致吐風(fēng)險：a）蒽環(huán)類+環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療：阿瑞吡坦單藥b）其他：單獨應(yīng)用地米或5-HT3受體拮抗劑3.低致吐風(fēng)險：不推薦常規(guī)應(yīng)用止吐藥本文檔共61頁；當前第42頁；編輯于星期日\23點42分化療止吐藥物的合理使用特殊嘔吐問題1.預(yù)期性嘔吐：包括系統(tǒng)脫敏療法的行為治療可有效治療預(yù)期性嘔吐，宜推薦應(yīng)用。

2.兒科腫瘤患者的嘔吐：a）接受高、中致吐風(fēng)險藥物化療的兒童在化療前應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑和皮質(zhì)類固醇激素。b）兒童每公斤體重所需5-HT3受體拮抗劑劑量大于成人。c）多天治療的患兒不宜選用多巴胺受體拮抗劑。本文檔共61頁；當前第43頁；編輯于星期日\23點42分化療止吐藥物的合理使用特殊嘔吐問題3.給予推薦的預(yù)防治療后仍出現(xiàn)惡心和嘔吐a）詳細評估;b）確定已給予了最佳的止吐治療方案;c）加入勞拉西泮或阿普唑侖;d）考慮靜脈應(yīng)用大劑量甲氧氯普胺替代5-HT3受體拮抗劑,或在方案中加入多巴胺受體拮抗劑。本文檔共61頁；當前第44頁；編輯于星期日\23點42分化療止吐藥物的合理使用注意1.聯(lián)合化療時，應(yīng)該根據(jù)最高致吐風(fēng)險級別的化療藥給予止吐藥。2.多日連續(xù)化療：按照化療藥的致吐風(fēng)險級別每天給予相應(yīng)的止吐藥。3.如果化療藥物已經(jīng)包括皮質(zhì)類固醇激素，則不應(yīng)再用地塞米松。本文檔共61頁；當前第45頁；編輯于星期日\23點42分化療止吐藥物的合理使用預(yù)防由不同致吐風(fēng)險藥物所致嘔吐的用藥方案致吐風(fēng)險分級止吐藥用藥方案高（＞90％）5－HT3受體拮抗劑：第1天地塞米松：第1、2、3天阿瑞吡坦：第1、2、3天中（30％～90％）5－HT3受體拮抗劑：第1天地塞米松：第1天（阿瑞吡坦：第1、2、3天）*低（10％～30％）地塞米松：第1、2、3天極低（＜10％）按需用藥*僅用于接受蒽環(huán)類藥物和環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療的患者。本文檔共61頁；當前第46頁；編輯于星期日\23點42分化療止吐藥物的合理使用靜脈用高致吐風(fēng)險藥時所用的止吐藥化療前單次用藥劑量每天單次用藥劑量5－HT3*僅用于接受蒽環(huán)類藥物和環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療第患者。多拉司瓊口服：100mg靜脈：100mg或1.8mg／kg格拉司瓊口服：2mg靜脈：1mg或0.01mg／kg昂丹司瓊口服：24mg靜脈：8mg或0.15mg／kg帕洛諾司瓊靜脈：0.25mg托烷司瓊口服或靜脈：5mg本文檔共61頁；當前第47頁；編輯于星期日\23點42分化療止吐藥物的合理使用地塞米松靜脈：8mg口服：12mg（與阿瑞吡坦聯(lián)用）口服：8mg第2、3天阿瑞吡坦*口服：125mg口服：80mg第2、3天本文檔共61頁；當前第48頁；編輯于星期日\23點42分化療止吐藥物的合理使用靜脈用中致吐風(fēng)險藥時所用的止吐藥化療前單次用藥劑量每天單次用藥劑量5－HT3*僅用于接受蒽環(huán)類藥物和環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療第患者。多拉司瓊口服：100mg靜脈：100mg或1.8mg／kg格拉司瓊口服：2mg靜脈：1mg或0.01mg／kg昂丹司瓊口服：16mg（8mg每日2次）靜脈：8mg或0.15mg／kg帕洛諾司瓊靜脈：0.25mg口服：5mg托烷司瓊靜脈：5mg本文檔共61頁；當前第49頁；編輯于星期日\23點42分化療止吐藥物的合理使用地塞米松靜脈：8mg口服：12mg（與阿瑞吡坦聯(lián)用）口服：8mg第2、3天阿瑞吡坦*口服：125mg口服：80mg第2、3天本文檔共61頁；當前第50頁；編輯于星期日\23點42分病例討論病例1病例2病例3病例4病例5本文檔共61頁；當前第51頁；編輯于星期日\23點42分病例1分析去甲氧柔紅霉素——中致吐風(fēng)險藥物阿糖胞苷——低致吐風(fēng)險藥物止吐方案5-HT3受體拮抗劑+地塞米松本文檔共61頁；當前第52頁；編輯于星期日\23點42分病例2分析阿糖胞苷1200mg（體表面積1.5m2）——低致吐風(fēng)險藥物止吐方案地塞米松8mg本文檔共61頁；當前第53頁；編輯于星期日\23點42分病例3患者黃XX，女，8歲，“急性淋巴細胞白血病”入院診斷：急性淋巴細胞白血病醫(yī)囑：ALL-XH-99方案Ara-C1.2g/m2，每12h1次，D1~3本文檔共61頁；當前第54頁；編輯于星期日\23點42分病例3分析患者為8歲兒童，Ara-C1.2g/m2——中致吐風(fēng)險藥物止吐方案5-HT3受體拮抗劑和皮質(zhì)類固醇激素本文檔共61頁；當前第55頁；編輯于星期日\23點42分病例4患者王XX，男，60歲，“慢性淋巴細胞白血病”入院診斷：慢性淋巴細胞白血病醫(yī)囑：氟達拉濱40mgivgttqdd1~5本文檔共61頁；當前第56頁；編輯于星期日\23點42分病例4分析氟達