臨床醫(yī)學-肝性腦病

肝性腦病肝性腦病，又稱肝昏迷，是嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，以意識障礙，行為失常和昏迷為主要臨床表現(xiàn)。一、病因和發(fā)病機制（一）病因：1、各型肝硬化和門體分流術后：為最常見的病因，其中又以肝炎后肝硬化最多見。2、肝炎：病毒性、中毒性、藥物性等。3、其它：原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染等。（二’）分型門體分流性腦?。╬orto-systemicencephalopathy，PSE）由于門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈間有側枝循環(huán)存在，大量門靜脈血未經(jīng)肝解毒而繞過肝流入體循環(huán)，是引起肝性腦病的主要原因。亞臨床肝性腦?。╯ubclinicalorlatentHE）

無明顯的臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細的心理智能試驗和電生理檢測才可能診斷的肝性腦病。（二）誘因：尤其門體分流性肝性腦病常有明顯誘因。1、上消化道出血：肝細胞損害加重；產(chǎn)氨增多。2、大量排鉀利尿、放腹水：缺鉀性堿中毒促使氨透過BBB；血容量減少、腎功能減退、腹壓下降使門靜脈淤血加重肝臟損害；蛋白質(zhì)與電介質(zhì)丟失。3、高蛋白飲食：肝臟負荷加重；血氨增高；蛋白質(zhì)代謝不全。4、感染：代謝增高、耗氧增加；肝臟吞噬、免疫與解毒機能負荷加重。5、藥物：利尿劑、安眠藥、鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等抑制大腦和呼吸中樞，缺氧加重肝損害；含氮藥物引起血氨增高；一些加重肝損害的藥物。6、便秘：使含氮物質(zhì)與腸菌接觸時間延長，利于氨的產(chǎn)生和吸收。7、其它：腹瀉、外科手術、尿毒癥、分娩等可加重肝、腦、腎代謝負擔或抑制大腦功能，從而促使肝性腦病發(fā)生。（三）發(fā)病機制：迄今未完全明了，一般認為其病理生理基礎是肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間有手術造成的或自然形成的側枝分流。來自于腸道的有毒代謝產(chǎn)物，未經(jīng)肝解毒和清除，經(jīng)側枝循環(huán)進入體循環(huán)，透過血腦屏障到達腦部，引起大腦功能紊亂。其發(fā)生可能是多種因素綜合作用的結果。目前主要學說有：1、氨中毒學說：當結腸中PH>6時，來自腸道、腎臟、骨骼肌的氨以非離子型彌散入腸粘膜內(nèi)被吸收，透過BBB，引起肝性腦病。機體清除血氨的途徑：肝臟將氨轉化尿素；腦、腎、肝組織消耗和利用；腎小管排氨；肺。血氨增高與氨對CNS的毒性作用：干擾腦細胞的三羧酸循環(huán)，影響能量供應。血氨增高的原因

①攝入過多的含氮的食物或藥物，消化道出血時腸內(nèi)產(chǎn)氨增多；

②低鉀性堿中毒促使NH3透過血腦屏障；

③低血容量與缺氧導致腎前性的氮質(zhì)血癥，腦缺氧降低腦對氨毒的耐受性；④便秘⑤感染⑥低血糖⑦鎮(zhèn)靜、催眠藥、麻醉和手術。2、假神經(jīng)遞質(zhì)學說：食物中芳香族氨基酸在肝內(nèi)清除發(fā)生障礙進入腦組織，干擾多巴胺或/和去甲腎上腺素作用，使神經(jīng)傳導發(fā)生障礙而出現(xiàn)意識障礙和昏迷，當此類遞質(zhì)被假神經(jīng)遞質(zhì)取代后，Ach占優(yōu)勢，出現(xiàn)撲翼樣震顫。3、氨基酸代謝不平衡學說：與2相似，芳香族氨基酸（色氨酸）衍生更多的5-羥色胺，抑制某些神經(jīng)元活動，拮抗去甲腎上腺素作用，可能與昏迷有關。二、臨床表現(xiàn)根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖的改變，將其分為四期。一期（前驅期）：輕度的性格改變和行為失常?？捎袚湟順诱痤?，腦電圖多正常?？沙掷m(xù)數(shù)天至數(shù)周。二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。不能完成簡單的計算和智力構圖。有明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征。撲翼樣震顫存在，腦電圖有異常表現(xiàn)。三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯亂為主。各種神經(jīng)體征持續(xù)存在或加重。撲翼樣震顫存在，腦電圖有異常表現(xiàn)，錐體束征陽性。四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷對痛刺激尚有反應，腱反射和肌張力亢進，撲翼樣震顫無法引出；深昏迷各種反射全部消失，肌張力降低，瞳孔散大，腦電圖明顯異常。

各期分界并不很清，前后期可有重疊。肝功損害嚴重的肝性腦病常有明顯的黃疸、出血傾向和肝臭，易并發(fā)各種感染。實驗室和其他檢血氨正常人40-70ug/dl腦電圖檢查慢波4-7次/秒θ波簡易智力測驗亞臨床肝性腦病三、治療要點一、亞臨床肝性腦?。⊿HE）的治療

乳果糖、乳梨糖口服、飲食控制、支鏈氨基酸二、臨床肝性腦病（HE）的治療（一）消除誘因（二）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收1、減少或臨時停止蛋白飲食；2、灌腸或導瀉清除腸內(nèi)蛋白物質(zhì)或積血，保持大便通暢：生理鹽水、弱酸性溶液、33%硫酸鎂30-60ml導瀉、66.7%乳果糖500ml灌腸3、抑制腸道細菌生長甲硝唑0.2g4次/日口服其他抗菌素如新霉素、慶大霉素、喹若酮類、青霉素族、頭孢類抗菌素等，乳果糖和乳梨醇乳果糖劑量10-20g/次，3次/日副作用飽脹、腹絞痛、惡心、嘔吐等（三）促進有毒物質(zhì)代謝和清除，糾正氨基酸代謝紊亂：促進有毒物質(zhì)的代謝清除糾正氨基酸代謝的紊亂

（1）降氨藥物

（2）支鏈氨基酸劑量250-500ml/日靜脈點滴

（3）γ-氨基丁酸/苯二氮（GABA/BZ）復合體

GABA受體的拮抗劑有荷包牡丹堿

BZ受體的拮抗劑為氟馬西尼氟馬西尼劑量1-2mg靜脈注射

（4）人工肝活性炭、樹脂進行血液灌流；聚丙烯腈血液透析（四）其它對癥治療：糾正各種生理紊亂；防治腦水腫和繼發(fā)感染、休克及出血等，保持呼吸道通暢。降氨藥物①谷氨酸鉀（6.3g/20ml/支，含鉀34mmol）谷氨酸鈉（5.75g/20ml/支，含鈉34mmol）②精氨酸10-20g適用于代謝性堿中毒患者③苯甲酸鈉④苯乙酸與腸內(nèi)的谷氨酰胺結合形成無毒的苯乙酰谷氨酰經(jīng)腎排出⑤鳥氨酸—酮戊二酸和鳥氨酸門冬氨酸均有降氨作用鳥氨酸門冬氨酸劑量20g/d四、主要護理措施1、嚴密觀察病人的意識和神志對精神興奮、淡漠、性格及行為異常的肝炎患者，應考慮為肝昏迷早期，加強巡視，及時通知醫(yī)生，及時診治。對中度昏迷，答非所問、煩躁不安及哭笑無常的不合作的患者要約束固定，加床檔，防止自傷或墜床；自腋下橫貫胸部系一大單，固定于床頭欄桿上；靜脈輸液處亦應包扎固定于床框，注意保護皮膚，避免受壓壞死，避免發(fā)生褥瘡。深度昏迷者要密切觀察生命特征，加強口腔護理，配合醫(yī)生，不放棄挽救患者生命的一線希望。2、記錄和觀察好24小時出入量特別對施用脫水劑、利尿劑的患者，要注意輸液速度并嚴防氣栓，輸液后脫水利尿劑使用完后1小時內(nèi)應及時觀察尿量并做好記錄；靜脈滴藥要防止藥液外滲，引起局部組織壞死，必要時可予熱敷。尿少時不宜吃橘子、蘑菇等含鉀多的食物，而尿多時則應及時補鉀。有腹水者每日量腹圍并計算好補液總量，提供醫(yī)生參考。

3、加強休息和飲食護理肝昏迷患者應絕對臥床，護理人員要幫助并料理患者的日常生活，創(chuàng)造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，解除患者思想憂慮和恐懼。禁食蛋白質(zhì)，但要保證每日有4184-6276干焦（1000～1500千卡）熱量的飲食或鼻飼，直至完全清醒后1周。4、保持患者大便通暢做好每晚的保留灌腸，如用1%米醋灌腸，也可用乳果糖口服、鼻飼或灌腸，以減少腸道氨的吸收；排便困難時應帶指套挖出大便，防止消化道出血。5、隨時保持呼吸道