臨床醫(yī)學(xué)頭痛

頭痛頭痛是很多疾病的臨床癥狀之一，并不是都由中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致。大部分無臨床意義。反復(fù)發(fā)作或持續(xù)的頭痛，可能是某些器質(zhì)性疾病的信號。頭痛一般指頭顱上半部（眉弓、耳廓上部、枕外隆突連線以上）的疼痛。頭面部及顱內(nèi)外組織的痛覺由三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及C1-3神經(jīng)支配——傳導(dǎo)——中樞病因

顱內(nèi)病變

感染血管病變占位性病變顱腦外傷其他：偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇、腰穿或腰麻后頭痛病因

顱外病變

顱骨病變頸椎病及頸部其他疾病神經(jīng)痛眼、耳、鼻和齒疾病所致的頭痛緊張性頭痛病因

全身性疾病

急性感染心血管疾病中毒其他：如尿毒癥、貧血、低血糖等病因

神經(jīng)官能癥

神經(jīng)衰弱癔癥性頭痛

發(fā)病機(jī)制

頭痛主要發(fā)生于頭部疼痛敏感組織神經(jīng)纖維的過度放電，或這些結(jié)構(gòu)放電正常但心理反應(yīng)異常。

頭部疼痛敏感組織

1.頭皮、皮下組織、肌肉、動脈、顱骨骨膜、眼眶內(nèi)容物、外耳、中耳、鼻腔與鼻竇;2.顱內(nèi)靜脈竇及其分支、腦膜動脈、腦基底動脈環(huán)及其分支、腦基底部分硬腦膜、第5、7、9、10腦神經(jīng)及第1、2、3頸神經(jīng)。

發(fā)病機(jī)制顱內(nèi)外血管收縮、舒張顱內(nèi)痛覺敏感組織受牽拉或移位顱內(nèi)外感覺敏感組織炎癥顱外肌肉收縮五官和頸椎病變傳導(dǎo)痛覺的腦神經(jīng)和頸神經(jīng)受損或炎癥高級神經(jīng)活動障礙（神經(jīng)功能紊亂）頭痛分類偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛其他原發(fā)性頭痛原發(fā)性頭痛1.頭和（或）頸部外傷所致頭痛2.頭和（或）頸部血管疾患所致頭痛3.非血管性顱內(nèi)疾病引起的頭痛4.某些物質(zhì)或某種物質(zhì)戒斷所致的頭痛5.感染所致的頭痛6.代謝疾病所致的頭痛7.頭、頸部及五官疾患所致的頭痛8.精神疾患所致的頭痛9.腦神經(jīng)痛和與中樞性疾患有關(guān)的頭痛10.其他類頭痛繼發(fā)性頭痛發(fā)病的年齡誘因與緩解因素起病的情況頭痛的性質(zhì)

疼痛的部位伴隨癥狀頭痛診斷的注意事項臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：

青春期：偏頭痛，常有先兆

30-50歲：叢集性頭痛中老年：動脈硬化性腦血管病、高血壓臨床表現(xiàn)起病情況：

急性起病伴發(fā)熱----感染性疾病劇烈頭痛伴意識障礙，無發(fā)熱----顱內(nèi)血管病變慢性進(jìn)行性頭痛伴顱內(nèi)壓增高-----顱內(nèi)占位長期反復(fù)或搏動性頭痛-----偏頭痛或神經(jīng)癥青壯年慢性頭痛無顱內(nèi)壓高----緊張性頭痛臨床表現(xiàn)疼痛的部位：

一側(cè)---偏頭痛或叢集性頭痛額部或整個頭部----高血壓伴有頸痛-----蛛血或腦脊髓膜炎淺在性且局限眼眶、前額、顳部----眼源性淺表性疼痛-------鼻源性或齒源性臨床表現(xiàn)

頭痛的性質(zhì)：

搏動性——高血壓、血管性或發(fā)熱性疾病、偏頭痛、血管擴(kuò)張藥、酒精和CO中毒間歇性鈍痛——顱內(nèi)占位重壓感或緊箍感——緊張性頭痛尖銳針刺樣、點(diǎn)擊樣——神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)

頭痛誘發(fā)加重及緩解的因素

應(yīng)激與月經(jīng)可加重各型頭痛使用冰激凌和巧克力——加重——偏頭痛室內(nèi)變暗、冷敷——減輕——偏頭痛一般止痛藥無效——偏頭痛或神經(jīng)痛休息、入睡前沐浴、按摩——減輕——偏頭痛臨床表現(xiàn)

頭痛的伴隨癥狀

惡心、嘔吐——顱高壓突發(fā)頭痛伴惡心、嘔吐后頭痛緩解——偏頭痛眩暈——后顱窩病變視力障礙或其它眼部癥狀——顱壓高、青光眼精神癥狀——緊張性頭痛和功能性頭痛自主神經(jīng)癥狀——偏頭痛、不典型梅尼爾病體格檢查

頭痛時體格檢查多無異常發(fā)現(xiàn)應(yīng)根據(jù)病史有目的地進(jìn)行合理的檢查，如眼底檢查、頭面、耳、鼻竇、口腔檢查及有無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征等學(xué)生及老年人患者應(yīng)注意檢查視力腦血流圖或TCD內(nèi)分泌檢查腦CT或MRI腦電圖檢查

腰穿檢查副鼻竇平片輔助檢查診斷體檢輔助檢查病史流行性乙型腦炎

由乙腦病毒引起的以腦實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹鞯闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)急性傳染病。病理切片蚊蟲為傳播媒介7、8、9月，嚴(yán)格的季節(jié)性兒童多見高熱、意識障礙、抽搐、呼吸衰竭傳播乙腦的蚊蟲臨床表現(xiàn)潛伏期

4-21天初期1-3天，起病急，高熱、頭痛、惡心極期

高熱、意識障礙、抽搐、呼吸衰竭、其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)恢復(fù)期體溫下降、意識恢復(fù)、精神好轉(zhuǎn)后遺癥期

6個月內(nèi)未恢復(fù)，進(jìn)入此期補(bǔ)液抗病毒治療隔離、護(hù)理對癥處理恢復(fù)期和后遺癥期治療治療偏頭痛偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作性的血管性頭痛，呈一側(cè)或兩側(cè)疼痛，常伴惡心、嘔吐臨床特點(diǎn)為突然發(fā)作的頭部劇痛，頭痛可自動或用藥后緩解，常反復(fù)發(fā)作間歇期無頭痛及后遺癥本病國內(nèi)外均相當(dāng)常見，患病率約占人口的7.7-18.7%病因

偏頭痛的病因可能與遺傳神經(jīng)及內(nèi)分泌失調(diào)有定關(guān)系。女性多見，常始發(fā)于青春期，發(fā)作常在經(jīng)前期或經(jīng)期，更年期后減弱或消失。

60%女性患者妊娠期頭痛發(fā)作停止，分娩后復(fù)發(fā)。血管學(xué)說血小板5-TH的釋放代謝皮層擴(kuò)散性抑制通過神經(jīng)系統(tǒng)為介質(zhì)，腦血流發(fā)生變化三叉神經(jīng)血管學(xué)說硬膜血管分布著來自三叉神經(jīng)的無髓C纖維病因Successfactors偏頭痛分類無先兆偏頭痛有先兆偏頭痛眼肌癱瘓型偏頭痛

偏頭痛等位發(fā)作基底動脈型偏頭痛偏癱型偏頭痛預(yù)防性治療發(fā)作期治療無先兆的偏頭痛（普通型偏頭痛

）

最常見的類型，約占偏頭痛的80%，無明顯遺傳史，前驅(qū)癥狀不明顯，頭痛常呈雙側(cè)性或開始于單側(cè)而波及對側(cè)，也有雙側(cè)交替發(fā)作呈搏動性；上樓梯或類似日?；顒涌杉又仡^痛；常伴惡心、嘔吐、畏光及畏聲；頭痛時間較長，可持續(xù)1-3d；

常因精神緊張疲勞而誘發(fā)。有先兆的偏頭痛（典型偏頭痛）

占偏頭痛的10%左右，

60-80%有遺傳史青春期開始發(fā)病每日1次至數(shù)次至數(shù)月1次前驅(qū)期：發(fā)作前半小時左右為頭痛對側(cè)視野出現(xiàn)閃光暗點(diǎn)，有時同向偏盲并可有言語障礙、口唇手指麻木、眩暈、面色蒼白、全身不適等頭痛前期：突然出現(xiàn)搏動性頭痛，多位于一側(cè)顏面或頂部頭痛期：頭痛期：頭痛逐漸消退多移行至入睡有時表現(xiàn)為興奮欣快

眼肌癱瘓型偏頭痛

有或無先兆偏頭痛史以眼眶和球后疼痛為主在1次偏頭痛發(fā)作1-2d后頭痛逐漸減退之際發(fā)生該側(cè)的眼肌癱瘓，受累神經(jīng)多為動眼神經(jīng)、展神經(jīng)癱瘓持續(xù)數(shù)日至數(shù)周后恢復(fù)

偏癱型偏頭痛

罕見頭痛發(fā)作同時或過后，出現(xiàn)同側(cè)或?qū)?cè)肢體不同程度癱瘓，上下肢肌力減弱上肢多見頭痛消退后仍持續(xù)一段時間

基底動脈型偏頭痛

罕見少年和青年女性多見，與經(jīng)期關(guān)系顯著先兆癥狀常累及腦干、小腦、雙側(cè)枕葉視覺中樞（短暫雙眼失明、言語不清、眩暈、耳鳴、步態(tài)不穩(wěn)、雙側(cè)手足或口周麻木）

10-15分鐘后出現(xiàn)搏動性頭痛伴惡心、嘔吐發(fā)作后完全恢復(fù)正常

偏頭痛等位發(fā)作

反復(fù)發(fā)作的惡心、嘔吐、眩暈、上腹部疼痛很少甚至沒有頭痛持續(xù)數(shù)小時或可長達(dá)48小時可伴寒戰(zhàn)、面色蒼白、疲乏易誤診

輔助檢查

主要是用于排除其他疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)無先兆的偏頭痛

1、符合下述2-4項，發(fā)作至少5次以上；2、如不治療持續(xù)4-72小時；3、具有以下特征，至少2項：單側(cè)性、搏動性、活動被強(qiáng)烈抑制、活動后頭痛加??；4、發(fā)作期有下列之一：惡心和嘔吐、畏光和畏聲；5、無其他已知類似疾病。有先兆的偏頭痛

1、符合下述2項，發(fā)作至少2次；2、具有以下特征，至少3項：有局限性腦皮質(zhì)或腦干功能障礙的一個或以上的先兆；至少有一個先兆癥狀，》4min或相繼2個或以上癥狀；先兆持續(xù)《60min；先兆與頭痛發(fā)作間無間歇期。3、具有以下1項以上：病史和體征不提示器質(zhì)性病變；病史和體征提示器質(zhì)性病變，但相關(guān)檢查排除；雖有某些器質(zhì)性病變，但偏頭痛初次發(fā)作與該病無密切相關(guān)。減少、消除誘因避免過勞避免食用酒精、雞蛋、巧克力和某些血管擴(kuò)張藥避免暴曬等對頭部的直接刺激周末避免過多睡眠

心得安、鈣拮抗劑、5-TH拮抗劑、麥角衍生物預(yù)防性治療發(fā)作期治療輕度:安靜環(huán)境中用藥。對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬中度：非甾體類抗炎藥，麥角胺0.6-1mg重度：酒石酸二輕麥角胺、曲普坦類、阿司匹林、心得安、鈣拮抗劑、激素

緊張性頭痛

緊張性頭痛(肌收縮性頭痛、神經(jīng)性頭痛、功能性頭痛）是一種常見病，多由憂郁或焦慮使頭面、頸肩部肌肉持續(xù)痙攣和（或）血管收縮缺血所致（原發(fā)性）；少數(shù)則由不良姿勢或頭頸部其他疾病引起（繼發(fā)性）。

以青壯年多見，病程較長，以癥狀持續(xù)存在為特點(diǎn)，時輕時重，頭痛程度多數(shù)人為輕中度痛，為持續(xù)的壓迫感、沉重感、緊箍感，無搏動性；后頸部及肩胛部肌肉有壓迫感有時可觸到個或多個硬結(jié)；常伴有畏光、惡心，部分患者甚至可伴有短暫的閃光感、弱視；病因不是十分清楚；心理因素如焦慮憂郁、心情不暢是主要的誘發(fā)因素；特殊的職業(yè)所限定的姿勢及位置等也是常見的發(fā)病原因，應(yīng)詳細(xì)問病史。

治療

對癥處理

非類固醇性抗炎藥肌松劑鎮(zhèn)靜劑心理治療叢集性頭痛叢集頭痛又稱群發(fā)性頭痛、組胺性頭痛；是一種表現(xiàn)為頭痛的神經(jīng)—血管功能障礙性疾?。槐憩F(xiàn)為周期性頭痛；發(fā)作似成群而來，以反復(fù)的密集的發(fā)作為特征；男性多見，發(fā)病可與組胺、前列腺素等有關(guān)；頭痛起始于一側(cè)眼眶周圍向兩側(cè)顳區(qū)、前額、下頜（少數(shù)達(dá)頸部）等部位放射每次發(fā)作多數(shù)在同側(cè)頭痛性質(zhì)呈劇痛疼痛多呈周期性，頭痛發(fā)作非?？贪逦缢蠡蛄璩堪l(fā)作常見大多數(shù)持續(xù)10min至3h平均每天1~3次伴隨癥狀

血壓升高，心率減慢，心律失常眼鼻刺激癥狀表現(xiàn)疼痛側(cè)眼睛流淚、結(jié)膜充血、鼻塞及流涕等不完全的Horner綜合征

疼痛一側(cè)眼睛表現(xiàn)上瞼下垂、瞳孔縮小泌汗增加有明顯的發(fā)作期和緩解期發(fā)作期：飲酒和使用硝酸甘油可激發(fā)頭痛發(fā)作期持續(xù)數(shù)周至數(shù)月停止緩解期：飲酒和使用硝酸甘油不能激發(fā)頭痛緩解期持續(xù)數(shù)月至數(shù)年

輔助檢查

1、腦血流量：常見頸外動脈擴(kuò)張血流量增加

2、血液學(xué)檢查：5-HF在發(fā)作期表現(xiàn)中度增加，疼痛間期及緩解期全血5-HF水平下降

3、腦電圖：少數(shù)患者可出現(xiàn)異常改變

4、眼動脈超聲多普勒檢查：表現(xiàn)為眼動脈血流下降較少檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)至少發(fā)作過5次…

重度，單側(cè)眼眶、眶上，及/或顳部疼痛，持續(xù)15-180分鐘（若不治療）

至少伴隨以下之一：結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、流涕、前額及面部出汗、瞳孔縮小、眼裂下垂、眼瞼水腫發(fā)作頻度，隔日一次至每日8次無有效預(yù)防方法避免精神緊張和睡眠不足頭痛緩解期避免飲酒和血管擴(kuò)張藥睡前1h酒石酸麥角胺制劑（夜間發(fā)作）二甲麥角胺、腎上腺皮質(zhì)激素、5-TH受體激動劑、鈣拮抗劑頭痛發(fā)作期治療腦外傷后頭痛腦外傷引起的頭痛涉及器質(zhì)性因素與心理因素器質(zhì)性因素如頭頸部軟組織損傷、顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、顱壓增高或降低，反射性頭頸部肌肉持續(xù)性收縮、頭部血管舒縮功能紊亂等均可引起頭痛急性腦外傷性頭痛

急性腦外傷者除昏迷患者不能主訴外均有不同程度的頭痛神經(jīng)系統(tǒng)檢查可有定位體征

CT檢查可見有顱內(nèi)出血和顱骨骨折等影像腰穿腦脊液呈血性或鏡下有紅細(xì)胞，嚴(yán)重患者可有腦疝癥狀和體征慢性腦外傷性頭痛

指腦外傷后再次出現(xiàn)的頭痛或腦外傷后頭痛度減輕又逐漸加重多由于腦外傷后形成的硬膜下血腫或積液所致頭痛劇裂時伴惡心嘔吐；積液量大時壓迫腦實(shí)質(zhì)可有定位體征

頭痛型癲癇頭痛型癲癇是間腦癲癇的特殊類型，又稱植物性發(fā)作，是癲癇的一種特殊類型是由不同病因引起的丘腦下部發(fā)作性功能率亂，以發(fā)作性頭痛伴植物神經(jīng)癥狀為主，一般無軀體抽動發(fā)作性劇烈頭痛為主要癥狀，可伴有惡心、嘔吐、心悸、多汗、面色改變、腹瀉等植物神經(jīng)癥狀頭痛多在前額部、雙顳部或單側(cè)顳部、枕部、頂部，少數(shù)全頭痛；頭痛持續(xù)時間10min至半小時，極少數(shù)在1h以上；一般無明顯先兆；發(fā)作年齡在5-25歲間典型病例有家族史；服用麥角胺制劑無效抗癲癇藥效果明顯

輔助檢查腦電圖大多示兩側(cè)陣發(fā)性高波幅θ或δ節(jié)律，陣發(fā)性或散發(fā)性尖波、尖-慢波、棘-慢波，少數(shù)局限于顳頂枕部的棘-慢波發(fā)放，個別病例出現(xiàn)各導(dǎo)聯(lián)6次/秒正相棘波提示腦中線深部有功能紊亂腦CT可以發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性癲癇的原發(fā)病灶診斷要點(diǎn)

反復(fù)發(fā)作性劇烈頭痛，自行緩解伴有物神經(jīng)植功能障礙