混合痔病歷范文

金鄉(xiāng)縣馬廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷姓名：XXX科別：外科床號：0000床住院號：000000000000入院記錄姓名：xxx籍貫：性別：男出生地：年齡：38歲入院時間：2012-06-1211:20Am職業(yè)：農(nóng)民記錄時間：2012-06-1211:20Am民族：漢族病史陳述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主訴：便痛便血7天?，F(xiàn)病史：病人于3年半前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)肛門部有一腫物脫出，伴便痛，有少量便血，為鮮血。脫出物休息后可自行還納。當時給于口服藥物及馬應龍痔瘡膏治療，療效可。于一月前，便痛加重，便血增加，口服藥物（具體藥名及其劑量不詳）療效差，遂前往xxxx醫(yī)院就診，以“混合痔”收住入院。入院后行手術治療，術后給予抗炎以及輸液支持等治療，好轉出院，于7天前便痛加重，便血增加，服用藥物效果欠佳，隨來我院就診，以“混合痔手術后出血“收住本科，患者自發(fā)病以來，無頭暈，頭痛，無惡心，嘔吐，無咳嗽，咳痰，無胸痛，胸悶，無腹痛，腹脹，無尿痛，尿頻，尿急，飲食睡眠尚可，體重無明顯變化。既往史：平素身體健康，無肝炎、結核等傳染病史及密切接觸史。無重大外傷及手術史。無藥物過敏史，無輸血史，預防接種史不詳。個人史：生于原籍，無外地久居史。無特殊不良嗜好。婚育史：已婚，育有1兒2女，配偶及子女均體健，家庭關系和睦。家族史：否認家族遺傳病史。體格檢查T：38.3°CP：68次/分R：18次分BP：110/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔等大等圓（d=3mm），對光反射靈敏。耳鼻無異常?？诖綗o發(fā)紺，牙齦無出血，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中。甲狀腺無腫大，胸廓對稱。兩側呼吸動度相同，觸覺語顫對稱，雙肺清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心濁音界正常，心率68次/分，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平坦，肝脾未觸及，全腹無包塊，無壓痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。脊柱四肢無異常，肛門外生殖器見?？扑?。生理反射存在，病理反射未引出。?？扑姡篢：38.3·C，P：68次/分，R：18次分，BP：110/70mmHg肛門位置正常，閉合好，1.3.5.8.11點肛緣皮膚隆起，柔軟，局部無分泌物。指診：肛門括約肌功能良好，1.3.5.8.11點觸及質軟包塊達粘膜區(qū)，直腸內(nèi)未觸及硬性腫物及條索狀物，指套染血。初步診斷：混合痔瘡術后出血醫(yī)師簽名：心悸﹑氣短，無惡心、嘔吐，無腹痛﹑腹瀉，飲食睡眠尚可，體重未見明顯變化。查體T：36.5℃P：80次/分R：20次/分Bp：110/70mmHg，神志清楚，精神尚可。勁軟無抵抗，心肺腹未見明顯異常，生理反射均存在，病理反射未引出，腦膜刺激征（-）。止血藥物停用，給予抗炎，能量支持等綜合治療，繼觀，遵矚執(zhí)行。醫(yī)師簽名：012-06-1910:30Am今晨查房：患者一般狀況尚可，生命體征平穩(wěn),自述排便時無疼痛，無便中帶血，無寒戰(zhàn)﹑高熱，無呼吸困難，無心悸﹑氣短，無惡心、嘔吐，無腹痛﹑腹瀉，飲食睡眠尚可，體重未見明顯變化。查體T：36.5℃P：80次/分R：20次/分Bp：110/70mmHg，神志清楚，精神尚可。勁軟無抵抗，心肺腹未見明顯異常，生理反射均存在，病理反射未引出，腦膜刺激征（-）。給予抗炎，能量支持等綜合治療，輸液完畢出院。遵矚執(zhí)行。醫(yī)師簽名：出院記錄姓名：xxx性別：男年齡：00歲床號：0000住院號：000000000入院日期：2012-06-12出院日期：2012-06-19住院天數(shù)：7天入院診斷：混合痔瘡術后出血出院診斷：混合痔瘡術后出血入院時情況：患者惠緒平，男，38歲，武溝鄉(xiāng)惠大莊堡子人，主因“混合痔術后便痛便血7天”，以“混合痔瘡術后出血”收住。查體：T：38.3·C，P：68次/分，R：18次分，BP：110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。勁軟無抵抗，氣管居中。甲狀腺無腫大，胸廓對稱。兩側呼吸動度相同，觸覺語顫對稱，雙肺清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心濁音界正常，心率68次/分，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平坦，肝脾未觸及，全腹無包塊，無壓痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。脊柱四肢無異常，肛門外生殖器見?？扑?。生理反射存在，病理反射未引出。住院經(jīng)過：入院后結合病史積極完善診斷，給予抗炎，止血以及營養(yǎng)支持等綜合治療。出院時情況：經(jīng)給予抗炎，止血以及營養(yǎng)支持等綜合治療后，病情好轉。出院醫(yī)囑:1.保持大便通暢，預防便秘。2.按時服藥治療。3.不適門診復診。醫(yī)師簽名：