非酒精性脂肪性肝病診療方案

凡具備下列第1-5項和第6或第7項中任何一項者即可診斷為NAFLD。凡具備下列第1-2項和第3或第4項中任何一項者即可診斷。凡具備下列第1-3項或第1和第4項者即可診斷。2不明原因性血清ALT水平升高持續(xù)4周以上；凡具備下列第1-2項和第3或第4項中任何一項者即可診斷。4.彩色多普勒血流顯象提示肝內(nèi)彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向具備上述第1項及第2-4項中一項者為輕度脂肪肝；具備上述第1項及第2-4項中兩項者為中度脂肪肝；其備上述第1項以及2-4項中兩項和第5項者為重度脂彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于1。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者依據(jù)肝細胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標本量的范圍，分為4度(FO-4)：FO<5%肝NASH的脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4度(F0-4);依據(jù)炎癥程度把NASH分為3級(GO-3)：GO無炎癥；G1腺泡3帶表現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)散在個據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，把NASH肝纖維化分為4期(S4)：SO無纖維化；S1腺泡34.其他，對包括家族史、環(huán)境因素、生活方式改變、服藥史、醫(yī)患之間配合等方慮加用西布曲明或奧利司他等減肥藥物，每周體重下降不宜超過1.2kg(兒童不超5.胰島索增敏劑：合并2型糖尿病、糖耐量損害、空腹血糖增高以及內(nèi)臟性肥胖6.降血脂藥：血脂紊亂經(jīng)基礎(chǔ)治療和(或)應(yīng)用減肥降糖藥物3-6月以上，仍呈混合性高脂血癥或高脂血癥合并2個以上危險因素者，考慮加用貝特類、他汀類或以及肝活體組織檢查證實為NASH和病程呈慢性進展性經(jīng)過者，可藥物輔助治療，以抗氧化、抗炎、抗纖維化，可依藥物性能以及疾病活動度和病8.肝移植：主要用于NASH相關(guān)終末期肝病和部分隱源性肝硬1.非酒精性脂肪性肝病能夠參考的中醫(yī)病癥：中醫(yī)學(xué)多從癥狀、病因病機等方面(1)病因：飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、久病體虛、稟賦不足是本病的主要(2)病位：本病病位在肝，涉及脾、腎等臟腑。(3)病機：肝體用失調(diào)、脾腎虧虛為主要病機。3.辨證論治(證候診斷：主癥1項+次癥2項，參考舌脈，即可診斷。)(1)濕濁內(nèi)停證次癥：1)形體肥胖；2)周身困重；3)倦怠；4)胸脘痞悶；5)頭暈；6)惡心。加減：形體肥胖、周身困重等濕濁明顯者，加絞股藍、焦山楂；胸脘痞悶者，加次癥：1)腹脹；2)便溏；3)腹痛欲瀉；4)乏力；5)胸悶；6)善太息。舌脈：舌淡邊有齒痕，苔薄白或膩；脈弦或弦細。主方：逍遙散(《太平惠民和劑局方)。加減：腹脹明顯者，加枳殼、大腹皮；乏力氣短者，加黃芪、黨參。(3)濕熱蘊結(jié)證主癥：右脅肋脹痛。次癥：1)惡心；2)嘔吐；3)黃疸；4)胸脘痞滿；5)周身困重；6)納呆。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩；脈濡數(shù)或滑數(shù)。主方：三仁湯(《溫病條辨》)合茵陳五苓散(《金匱要略》)。藥物：苦杏仁、滑石、通草、白蔻仁、竹葉、厚樸、薏苡仁、半夏、茵陳、茯苓澤瀉、豬苓、桂枝、白術(shù)。加減：惡心嘔吐者，加枳實、姜半夏、竹茹；黃疸明顯者，加虎杖；胸脘痞滿、周身困重等濕邪較重者，加車前草、通草、蒼術(shù)。(4)痰瘀互結(jié)證主癥：右脅下痞塊或右脅肋刺痛。次癥：1)納呆；2)胸脘痞悶；3)面色晦暗。舌脈：舌淡暗有瘀斑，苔膩；脈弦滑或澀。治法：活血化瘀，祛痰散結(jié)。主方：膈下逐瘀湯(醫(yī)林改錯》)合二陳湯(《太平惠民和劑局方》)。藥物：桃仁、牡丹皮、赤芍、烏藥、延胡索、炙甘草、川芎、當歸、五靈脂、紅花、枳殼、香附、陳皮、半夏、茯苓、烏梅、生姜。加減：右脅肋刺痛者，加川楝子；面色晦暗等瘀血明顯者，加莪術(shù)、郁金。(5)脾腎兩虛證主癥：右脅下隱痛。次癥：1)乏力；2)腰膝酸軟；3)夜尿頻多；4)大便溏泄。舌脈：舌淡，苔白；脈沉弱。治法：補益脾腎。主方：四君子湯(《太平惠民和劑局方》)合金匱腎氣丸(《金匱要略)。藥物：人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹加減：腰膝酸軟、頭暈乏力者，加黃芪、續(xù)斷、杜仲；畏寒肢冷者，加附子、肉桂；夜尿頻多者，加金櫻子、海螵蛸；大便溏泄者，加炒扁豆、炒薏苡仁。4.常用中成藥(1)血脂康膠囊(片)：化濁降脂，活血化瘀，健脾消食。用于痰阻血瘀所致的(2)逍遙丸(顆粒)：疏肝健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。用于肝郁脾虛證。(3)護肝片：疏肝理氣，健脾消食，降低轉(zhuǎn)氨酶。用于慢性肝炎及早期肝硬化治(4)茵梔黃顆粒(口服液)：清熱解毒，利濕退黃。用于濕熱內(nèi)蘊證急性發(fā)作、慢性肝炎所致ALT升高。(5)水飛薊賓膠囊：清熱利濕，疏肝利膽。用于急慢性肝炎、脂肪肝患者肝功(6)復(fù)方益肝靈：益肝滋腎，解毒祛濕。用于肝腎陰虛，濕毒未清證慢性肝炎氨基轉(zhuǎn)移酶升高者。5.針刺治療取豐隆、足三里、三陰交、陽陵泉、內(nèi)關(guān)、肝俞、足三里、豐隆、關(guān)元、合谷、腎俞，以1.5寸毫針刺入。穴位加減：肝郁氣滯者，加太沖、行間，用瀉法；痰濕困脾者，加公孫、商丘，用瀉法；瘀血內(nèi)阻者，加血海、地機，用瀉法；肝腎兩虛者，加太溪、照海、復(fù)溜，用補法。每次留針30min,每周3次，治療3～6個月。七、療效評價(參考《非酒精性脂肪性肝病的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017)》制定)臨床痊愈：臨床主要癥狀、體征消失或基本消失；ALT恢復(fù)正常。有效：臨床主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)；30%≤ALT指標下降<50%。無效：臨床主要癥狀、體征無明顯改善，甚至有所加重；ALT指標下降<30%。1.健康宣教，改善行為通過健康宣教，加強自我監(jiān)督，改變不良生活方式和行為。戒酒，嚴格限制過多熱量的攝入，低糖低脂平衡膳食，加強鍛煉，以中等量有氧運動為主。2.飲食、體重控制控制飲食，建立高蛋白、高維生素、充足纖維素及低脂低糖的食譜，忌肥膩、辛辣、甜食，可常飲淡茶。肥胖者還要適當控制體重，減少腰3.情緒調(diào)暢保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定。4.運動調(diào)節(jié)依據(jù)不同體質(zhì)情況，安排合適的體育運動，以主動方式消耗體能，促進脂肪代謝，但也需要注意避免因消耗過大而造成補充過多的弊端。體育運動尤其適用于肥胖性脂肪肝患者。5.控制相關(guān)病癥積極控制代謝綜合征，治療糖尿病、高血壓病等原發(fā)病。改善胰島素抵抗，糾正代謝紊亂。6.避免肝損害減少附加打擊以免加重肝臟損害。避免體重急劇下降，避免接觸肝毒性物質(zhì)，嚴禁過量飲酒，慎重使用可能造成肝損害的藥物和食物。7.積極控制并發(fā)癥在肝硬化階段，積極處理并發(fā)癥，嚴禁飲酒，以高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富、易消化的食物為宜，脂肪攝入不宜過多。8.完善檢查推薦患者經(jīng)常測量體重、腰圍、血壓、每3～6個月檢測肝功能、血脂和血糖，每年完善包括肝臟、膽囊和脾臟在內(nèi)的上腹部影像學(xué)檢查。在全國名老中醫(yī)藥指導(dǎo)專家、浙江省名中醫(yī)馬偉明主任醫(yī)師學(xué)術(shù)經(jīng)驗依托下，對非酒精性脂肪性肝病的病因病機及診治思路存在額外的一套思路，介紹如下，1.病因病機：非酒精性脂肪肝由多種病因引起，主要為飲食不節(jié)，情志刺激，勞逸失，稟賦不足，肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，肝失疏泄，脾失運化，腎虛氣化不及，而致氣血郁滯。氣、血、痰、火、濕、食郁滯，相因相果，搏結(jié)郁阻于肝絡(luò)致非酒精性脂肪性肝炎。日久，氣滯、痰濕、血瘀、濁毒等病理產(chǎn)物膠痼肝臟，癥瘕積聚乃成而發(fā)肝硬化、肝癌。故非酒精性脂肪性肝病，“郁”貫穿其中，乃其2.分期辨證(1)非酒精性單純性脂肪肝階段—祛誘因、和中氣疾病初起，為郁之始，若草木之方萌，根基尚淺，人體尚未察覺，常無臨床癥狀，或僅輕度疲乏感，患者往往體征不顯，或體多膏脂，加之如頭昏沉感、脘痞腹?jié)M、脅肋不適、大便黏膩、舌苔白膩等一二癥狀，卻無特殊指向性意義。臨床多體檢發(fā)現(xiàn)脂肪肝，而無肝酶異常，此時即非酒精性單純性脂肪肝階段。本病初期者，始于氣滯，為無形氣病，此遇良工，立方遣藥，調(diào)攝生活，病情可逆可控?！傲粢詺庥魹橄?，凡郁皆在中焦”;治以“祛誘因、和中氣”。中氣者，陰陽升降之樞軸。中氣旺而胃降善納，脾升善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病。尤在涇《金匱要略心典》曰：“欲求陰陽之和者，必求之于中氣”。所以，這個時期針對病機，需正本清源，調(diào)和中氣。首先，嚴四診，細觀察，掌病因，以調(diào)攝飲食、調(diào)和情志、勞逸結(jié)合，適度運動，使氣血周流。治療方式以中醫(yī)運動處方、中藥配伍泡服等為主。如情志不遂者，囑選擇發(fā)泄式的運動或小強度的體育游戲；平素以“玫瑰花、山楂”泡服頻飲。(2)非酒精性脂肪性肝炎階段1)理氣開郁，貫穿始終于其所生，傳之于其所勝”,“肝傳之脾，病名曰脾風，發(fā)瘴，腹中熱，煩心出黃”所以，這個期患者往往可見以乏力、肝區(qū)隱痛不適，甚或出現(xiàn)惡心嘔吐、黃疸等癥狀為主的臨床表現(xiàn)，檢查發(fā)現(xiàn)肝酶異常，此時即非酒精性脂肪性肝炎階段。若能明辨病因，切中要害，則可扭轉(zhuǎn)病機，逆轉(zhuǎn)肝纖維化，防止向肝硬化、肝癌發(fā)融合“百病生于氣、六郁以氣郁為先”理論，治理當“理氣開郁執(zhí)法貫穿始終”?！毒霸廊珪罚骸安≈?，不離乎氣；而醫(yī)之治病也，亦不離乎氣”、周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。治療上善疏肝理氣，柴胡、芍藥、香附為常用藥物。2)研制專方，病證結(jié)合結(jié)合非酒精性脂肪性肝炎其基本病機及階段病機，研制專方，自創(chuàng)解郁消脂方(蒼術(shù)、川芎、制香附、柴胡、當歸、生白芍、炒山楂、絞股藍、垂盆草、甘草)為基礎(chǔ)方加減，療效卓越。其中香附辛香入肝，行氣解郁，以治氣郁；蒼術(shù)、川芎開提其氣，總解諸郁，蒼術(shù)辛苦性溫，燥濕運脾，以治濕郁；川芎辛溫入肝膽，為血中氣藥，既可活血祛瘀治血郁，又可助香附行氣解郁；故三者為君藥。柴胡、生白芍疏肝柔肝，調(diào)理肝脾氣機；當歸養(yǎng)血活血，助川芎行氣活血，三者均入肝經(jīng)為臣藥。炒山楂消食化積，絞股藍、垂盆草清熱解毒除濕為佐藥，甘草調(diào)和諸3)梳理病機，隨癥加減病因、患者體質(zhì)、診治干預(yù)等不同，臨證展現(xiàn)臨床證侯存在差異，“嚴謹四診，梳理病機，隨癥加減”,舉例如下。胸脅脹痛或走竄作痛，疼痛每因情志之變動而增減，胸悶不舒，善太息，脘腹痞滿，腹痛欲瀉，舌苔薄，脈弦，考慮氣郁為主，酌加枳殼、炒川楝子等理氣行滯之品。胸脘痞滿，頭暈，口黏淡，形盛體胖，嗜食肥甘醇酒，苔白膩，脈滑，考慮痰郁為主，酌加姜半夏、瓜萎、制南星等祛痰化濁之品。胸脘痞滿，周身困重，倦怠乏力，納食不香，頭暈，口黏淡，苔白滑，脈滑，考慮濕郁為主，酌加茯苓、澤瀉等健脾除濕之品。胸腹痞滿，納呆，噯腐吞酸，或大便泄瀉，舌苔厚膩，脈滑，考慮食郁為主，酌加神曲、萊菔子等消食化積之品。心煩口渴，口苦口干，惡心，黃疸，尿黃，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)