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主講:xxx時(shí)間:xx年x月x日TuberculosisLaboratoryInspectionandmeaning結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查及意義目錄:CONTENTS1分枝桿菌概述2結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查3小結(jié)分枝桿菌概述Part01Clickheretoenteryourtextandchangethecolororsizeofthetext.Insertthedatatexticon,changethepicture,andhaveagoodtime.contents分枝桿菌屬分類結(jié)核分枝桿菌(M.tuberculosis)非結(jié)核分枝桿菌(NTM)麻風(fēng)分枝桿菌(M.leprae)結(jié)核分枝桿菌的發(fā)現(xiàn)1882年德國柯赫醫(yī)生發(fā)現(xiàn)結(jié)核致病菌----結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌的變遷1897年提出結(jié)核病的飛沫傳播1922年,卡介苗為預(yù)防結(jié)核病首次對新生兒接種1945年,鏈霉素的問世使肺結(jié)核不再是不治之癥?!Y(jié)核病—臨床表現(xiàn)1.全身癥狀:消瘦、盜汗、低熱、乏力2.呼吸系統(tǒng)癥狀:咳嗽、約1/3咯血3結(jié)核變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)因肺結(jié)核好發(fā)于肺上葉尖后段及下葉背段,故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診音濁結(jié)核病發(fā)病機(jī)制結(jié)核分枝桿菌通過飛沫進(jìn)入呼吸道,被肺泡巨噬細(xì)胞吞噬殺滅,不留任何痕跡和感染證據(jù)。特點(diǎn):不存在結(jié)核桿菌復(fù)制,不存在免疫周圍細(xì)胞的免疫應(yīng)答結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)復(fù)制,形成感染灶,由T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng),進(jìn)一步清除細(xì)菌。特點(diǎn):激活體內(nèi)免疫反應(yīng)(CMI和DTH),宿主獲得抗結(jié)核抵抗力結(jié)核病發(fā)病機(jī)制在低氧、低pH、抑制性脂肪酸和宿主免疫機(jī)制共同作用下抑制細(xì)菌的增殖。結(jié)核分枝桿菌未被完全清除,細(xì)菌和宿主處于共生狀態(tài),結(jié)核桿菌主要存在于壞死組織中央。特點(diǎn):可激發(fā)和維持T細(xì)胞的免疫記憶,在一定條件下再次發(fā)病長期休眠的結(jié)核細(xì)菌在一定條件下,再次增殖,突破宿主免疫屏障,引起結(jié)核病特點(diǎn):結(jié)核播散結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查Part02Clickheretoenteryourtextandchangethecolororsizeofthetext.Insertthedatatexticon,changethepicture,andhaveagoodtime.contents結(jié)核診斷--臨床應(yīng)用幾乎所有的臨床內(nèi)科科室都需要結(jié)核的鑒別診斷:發(fā)熱待查,結(jié)核排篩結(jié)腦的鑒別診斷胸腹水患者待查兒童結(jié)核結(jié)核分枝桿菌-實(shí)驗(yàn)室檢查適用于多種標(biāo)本;操作簡便,價(jià)格低廉。2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性;1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性+肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核表現(xiàn)。肺結(jié)核治療評估的主要依據(jù)之一

結(jié)核桿菌培養(yǎng)傳統(tǒng)方法:L-J固體培養(yǎng)基快速培養(yǎng)法:檢測細(xì)菌生長過程中代謝產(chǎn)生的CO2或消耗的O2,顯微鏡直接觀察、變色液體培養(yǎng)基等BACTECMGIT960系統(tǒng)BACTEC460系統(tǒng)、、Bact/ALERT3D、ESPⅡ等。1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性+1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)痰涂片陰性,肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)+1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性抗酸桿菌培養(yǎng)優(yōu)缺點(diǎn)敏感性較直接涂片法高,理論上10-100條菌/毫升可檢出陽性;特異性較直接涂片法高,可以從菌落生長速度、色素產(chǎn)生初步判斷非結(jié)核分枝桿菌;分離出具有活力的純培養(yǎng)物,為進(jìn)一步藥敏試驗(yàn)提供基礎(chǔ)。需時(shí)長,根據(jù)接種量的大小,一般2-8周才能得到肉眼可見菌落。結(jié)果受標(biāo)本保存運(yùn)送時(shí)間、培養(yǎng)基成分和質(zhì)量、前處理方法等影響,操作較直接涂片法復(fù)雜,需經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)。需培養(yǎng)基凝固滅菌器、離心機(jī)、渦旋振蕩器、恒溫培養(yǎng)箱等設(shè)備。成本是直接涂片法的7-8倍。細(xì)胞免疫學(xué)檢查結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))γ干擾素釋放試驗(yàn)(T-SPOT試驗(yàn))免疫學(xué)檢查遲發(fā)型細(xì)胞超敏反應(yīng)1)方法:1:2000OT或PPD液0.1毫升(5單位),左前臂屈側(cè)中部皮內(nèi)注射,48-72h測量皮膚硬結(jié)的直徑。2)判斷標(biāo)準(zhǔn):陰性≤4mm弱陽性5-9mm陽性10-19mm,強(qiáng)陽性≥20mm或局部出現(xiàn)水泡與壞死3)結(jié)核菌素試驗(yàn)的意義陰性:無結(jié)核菌感染;不能排除結(jié)核感染。陽性:曾有結(jié)核感染,并不一定現(xiàn)在患病。強(qiáng)陽性:活動(dòng)性結(jié)核病可能PPD試驗(yàn)臨床價(jià)值PPD所含抗原為致病性分枝桿菌、環(huán)境分枝桿菌及卡介苗菌株所共有,其結(jié)果受到卡介苗接種及其他分枝桿菌感染的影響,特異性較差。當(dāng)出現(xiàn)免疫功能低下時(shí)可出現(xiàn)假陰性結(jié)果,敏感性低。免疫力正常的陰性有一定意義。強(qiáng)陽性有一定意義。有結(jié)核變態(tài)反應(yīng)、淋巴結(jié)核強(qiáng)陽性多。經(jīng)濟(jì)、簡便,可以用于流行病學(xué)大規(guī)模的篩查和普查,但存在著明顯的缺陷。T-SPOT實(shí)驗(yàn)結(jié)核感染者體內(nèi)存在特異的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞,效應(yīng)T淋巴細(xì)胞再次受到結(jié)核抗原刺激時(shí)會分泌多種細(xì)胞因子(IFN-γ)。因此,檢測效應(yīng)T淋巴細(xì)胞可用于結(jié)核病或結(jié)核潛伏感染者的診斷。既用抗體捕獲培養(yǎng)中細(xì)胞所分泌的細(xì)胞因子,并以酶聯(lián)斑點(diǎn)顯色方式將其表現(xiàn)出來。刺激抗原:ESAT-6蛋白(早期分泌抗原靶6)、CFP-10蛋白(培養(yǎng)濾液蛋白)由結(jié)核分枝桿菌特有的RD1基因編碼,可刺激活化的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生γ干擾素。RD1基因在BCG以及大部分環(huán)境分枝桿菌中缺失。PPD皮試與T-SPOT試驗(yàn)PPD皮試T-SPOT試驗(yàn)估計(jì)的敏感性(活動(dòng)性結(jié)核的患者)75~90%(對免疫抑制患者的敏感性進(jìn)降低明顯)75~95%(對免疫抑制患者的敏感性降低不明顯)估計(jì)的特異性(無結(jié)核病史或暴露史的健康人)70~95%(接種BCG者的特異性進(jìn)一步降低)90~100%(接種BCG者的特異性不變)與BCG的交叉反應(yīng)存在存在的可能性較小與NTM的交叉反應(yīng)存在存在的可能性較小與M.TB暴露的相關(guān)性存在相關(guān)性較PPD皮試大陽性結(jié)果與隨訪期間罹患結(jié)核的相互關(guān)系中到顯著的正相關(guān)無充足的證據(jù)可重復(fù)性中等,但可變較高,但證據(jù)較少T-SPOT實(shí)驗(yàn)陰性結(jié)果提示患者體內(nèi)不存在針對結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T細(xì)胞。假陰性結(jié)果:①感染階段不同;②少數(shù)免疫系統(tǒng)功能不全/疾??;③實(shí)驗(yàn)非正常操作。陽性結(jié)果提示患者體內(nèi)存在針對結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T細(xì)胞,患者存在結(jié)核感染。但是否是活動(dòng)性結(jié)核病,需結(jié)合臨床癥狀和其它檢測指標(biāo)綜合判斷。假陽性結(jié)果:①4種環(huán)境分枝桿菌感染時(shí):M.kansasii(堪薩斯)、M.szulgai(蘇氏)、M.marinum(海)、M.gordonae(戈登)非血液樣本檢測T-SPOT可通過一些體液成功地診斷出活動(dòng)性結(jié)核:支氣管肺泡灌洗液(“BAL”)(肺部)腦脊髓液(“CSF”)(中樞神經(jīng)系統(tǒng))胸腔積液(肺部周圍)腹膜液(腹腔)非血樣本的T-SPOT結(jié)果很強(qiáng)的話(即存在大量的結(jié)核效應(yīng)T細(xì)胞),揭示在這個(gè)器官或部位存在活動(dòng)性結(jié)核非血樣本中不存在結(jié)核效應(yīng)T細(xì)胞,說明這個(gè)器官或部位沒有活動(dòng)性結(jié)核各國對潛伏感染風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查指南風(fēng)險(xiǎn)人群美國指南加拿大指南英國指南免疫力抑制人群(例如,HIV感染者,使用強(qiáng)的松或TNF-α抑制劑治療)TST或IGRA;如果是陰性或高度懷疑的,TST和IGRA都要檢查TST,如果TST陰性要用IGRA確認(rèn)TST或IGRABCG接種者(如果也屬于其它風(fēng)險(xiǎn)人群)推薦用IGRA沒有特定的推薦TST或IGRA與傳染性肺結(jié)核患者密切接觸TST或IGRATST,用IGRA進(jìn)一步確認(rèn)TST陽性TST,用IGRA進(jìn)一步確認(rèn)TST陽性醫(yī)務(wù)工作者TST或IGRA推薦用TSTTST或IGRA,視情況而定無法再來確認(rèn)TST結(jié)果的人群(例如,流浪漢,注射吸毒者或交通不方便)推薦用IGRA沒有特定的推薦推薦用IGRA小結(jié)Part03Clickheretoenteryourtextandchangethecolororsizeofthetext.Insertthedatatexticon,cha

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