老年人原發(fā)性肝癌

老年人原發(fā)性肝癌由肝細胞或肝內膽管細胞發(fā)生的癌腫01癥狀體征飲食保健病理病因用藥治療預防護理疾病診斷目錄030502040607檢查方法預后并發(fā)癥發(fā)病機制目錄0908010基本信息原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaofliver）是指由肝細胞或肝內膽管細胞發(fā)生的癌腫。臨床上以肝細胞肝癌最多見。肝癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一。我國的肝癌患者約占全世界的50%。其病死率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃、食道而居第3位。近年來，依靠血清甲胎蛋白(AFP)檢測結合超聲檢查，使肝癌在亞臨床階段即作為診斷，早期手術治療加之積極綜合治療，使5年生存率顯著提高。本病可發(fā)生任何年齡，以40～49歲最多，男女之比為2.5∶1。老年人為低發(fā)生率人群，最多發(fā)生在60多歲，平均55～62歲。癥狀體征癥狀體征原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，多在肝病隨訪中或體檢普查中應用AFP及B型超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝癌，此時病人既無癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床肝癌，一旦出現(xiàn)癥狀而來就診者其病程大多已進入中晚期，中晚期肝癌最常見的臨床表現(xiàn)有：上腹巨塊或多結節(jié)腫塊，肝區(qū)疼痛，食欲減退，體重減輕和乏力等。（1）肝區(qū)疼痛：最常見，多呈持續(xù)性腫痛或鈍痛，肝痛是由于腫瘤增長快速，肝包膜被牽拉所引起，如病變侵犯膈，痛可牽涉右肩，向右后生長的腫瘤可致右腰疼痛，如腫瘤生長緩慢，則可完全無痛或僅有輕微鈍痛，當肝表面的癌結節(jié)破裂，壞死的癌組織及血液流入腹腔時，可突然引起劇痛，從肝區(qū)開始迅速蔓延至全腹，產生急腹癥的表現(xiàn)，如出血量大，則引起昏厥和休克，腹膜有癌腫轉移時，也可出現(xiàn)腹膜刺激征，但疼痛較緩和。（2）消化道癥狀：表現(xiàn)為食欲不振，消化不良，惡心，嘔吐和腹瀉，腹脹或便秘，以食欲減退和腹脹常見，缺乏特異性，慢性肝病患者的消化道癥狀進行性加重而難以緩解者，應高度懷疑肝癌可能性，需進一步檢查。（3）全身癥狀：表現(xiàn)為乏力，消瘦，全身衰竭，晚期病人可呈惡病質狀。（4）發(fā)熱：一般為低熱，偶達39℃以上，發(fā)熱與癌腫壞死產物吸收有關，癌腫壓迫或侵犯膽管可并發(fā)膽道感染而致發(fā)熱。用藥治療非手術治療外科治療用藥治療外科治療（1）手術切除：肝癌的治療仍以手術切除為首選，早期切除是提高生存率的關鍵，腫瘤越小，5年生存率越高，手術切除主要用于早期診斷的小肝癌，小肝癌一經診斷，應于2周內施行手術切除。小肝癌的早期發(fā)現(xiàn)與診斷，是手術切除治療的關鍵，手術切除后，有相當多的病例可望治愈，這是其他治療無法比擬的。大肝癌的手術切除，一般采用肝葉切除，但就小肝癌而言，則宜采用最小限度的切除方式，后者能增加小肝癌的切除率與減少手術切除的死亡率，早期發(fā)現(xiàn)與診斷小肝癌切除后的再發(fā)或轉移，是提高手術切除后生存時間的重要環(huán)節(jié)，復發(fā)后再手術可提高生存時間，為此，對手術切除后的小肝癌，應每2～3個月復查B超與AFP1次，這樣可早期發(fā)現(xiàn)與診斷亞臨床肝癌切除后的復發(fā)，小肝癌伴有嚴重肝硬化或與肝門相連而難以切除時，則采取非手術治療，無論大小肝癌，尤其是大肝癌，在伴有肝硬化的情況下，須充分考慮患者對手術的耐受情況及其切除范圍。非手術治療非手術治療方面有API特異生物免疫療法、肝動脈化療栓塞、無水酒精瘤內注射、導向治療、化療和放療等。（1）肝動脈化療栓塞（TACE）：經肝動脈化療栓塞是栓塞治療與局部治療的有機結合，現(xiàn)被公認為是肝癌非手術治療的首選方法，已完全取代了單純的肝動脈結扎術，一般選擇性地將導管插入肝固有動脈或腫瘤供血分支，然后經導管注入化療藥及栓塞劑，肝動脈栓塞化療可使肝癌缺血，壞死，縮小，甚至消失，AFP水平下降或轉陰，使1年生存率明顯升高，部分中晚期患者經此治療后腫瘤縮小，從而獲得了二期手術治療的機會。經肝動脈化療栓塞的理論依據：①肝臟接受肝動脈，門靜脈雙重供血，肝癌的血供90%以上來自肝動脈，因此當行肝動脈栓塞后，腫瘤發(fā)生缺血壞死，縮小，而對正常肝組織影響很小，②全身化療時，肝瘤局部有效藥物濃度低，作用不能持久且全身毒性反應大，經肝血管給藥可有效提高腫瘤局部的藥物濃度，③肝癌組織對某些栓塞劑，如碘油具有特殊滯留作用，將化療藥與碘油等栓塞物質混合制成油藥劑注入肝營養(yǎng)血管后，使之相對特異地聚積于肝癌組織，并緩慢釋放化療藥物，起到化療和栓塞的雙重作用，可高效持久地殺傷癌細胞，飲食保健飲食保健根據不同的癥狀，有不同情況的飲食要求，具體詢問醫(yī)生，針對具體的病癥制定不同的飲食標準。預防護理預防護理肝癌的高危人群包括：①40歲以上HBsAg陽性;②有肝炎或肝硬化史;③肝癌家族史，>30歲者，對肝癌高危人群定期進行追蹤觀察，可發(fā)現(xiàn)不少早期肝癌病人，亞臨床期（或小肝癌）肝癌的發(fā)現(xiàn)途徑有：①普通人群中進行AFP（或B超）普查;②高危人群的追蹤，定期用AFP（或B超）檢測;③病人偶有不適而檢查發(fā)現(xiàn);④進行其他檢查或手術（如脾切除）偶爾發(fā)現(xiàn)。積極防治病毒性肝炎，肝硬化：注意食物，飲水衛(wèi)生，保存好糧食，預防霉變，保護水源，防止污染是應采取的措施，應用病毒性肝炎疫苗（乙型或丙型）預防肝炎，對原發(fā)性肝癌的預防也起一定作用，肝癌的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療在腫瘤學上被稱之為“二級預防”，我國自20世紀70年代應用甲胎蛋白進行肝癌普查以來，原發(fā)病理病因病理病因原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機制尚未完全肯定，可能與多種因素的綜合作用有關，根據多年研究，肝癌的發(fā)病可能與如下因素有關。1.病毒性肝炎研究發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒與肝癌關系密切，是肝癌發(fā)生的重要危險因素，①肝癌患者血清中，乙型肝炎標志物高達90%以上;②肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽性者發(fā)生肝癌機會比陰性者高6～50倍;③分子生物學研究顯示，我國肝癌病人中單純整合型HBV-DNA占51.5%;④HBV的X基因可改變HBV感染的肝細胞的基因表達與癌變可能有關，乙型肝炎病毒引起肝細胞損害繼而發(fā)生增生或不典型增生，從而對致癌物質敏感，在多病因參與和多階段的發(fā)病過程中可能有多種基因發(fā)生改變，即一群原癌基因被激活為癌基因，以及1個或多個抗癌基因失活，引起細胞生長失控，持續(xù)增殖，導致癌變，丙型肝炎病毒感染與肝癌也有一定關系。2.肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化者約50%，病理檢查發(fā)現(xiàn)，肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎后的大結節(jié)性肝硬化。3.黃曲霉病毒動物實驗證明，被黃曲霉菌污染的玉米和花生都能致肝癌，這是由于黃曲霉素的產物黃曲霉毒素B1有強烈的致癌作用，流行病學調查發(fā)現(xiàn)在糧食受黃曲霉毒素B1污染嚴重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，提示黃曲霉毒素可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的原因。4.疾病診斷疾病診斷原發(fā)性肝癌須與如下疾病鑒別：1.繼發(fā)性肝癌肝臟血源豐富，其他癌腫可轉移至肝臟，繼發(fā)性肝癌多由胃，肺，結腸，胰轉移而來，大多為多發(fā)性結節(jié)，臨床表現(xiàn)以原發(fā)癌表現(xiàn)為主，少數(shù)可僅有繼發(fā)性肝癌的征象，如肝大，肝結節(jié)，肝區(qū)痛，黃疸等，血清AFP多呈陰性。2.肝硬化原發(fā)性肝癌多發(fā)生在肝硬化的基礎上，二者的鑒別常有困難，肝硬化病情發(fā)展較慢有反復，肝功能損害較顯著，血清AFP可有一過性增高，常伴有轉氨酶顯著升高，而肝癌血清AFP持續(xù)上升，往往超過500μg/ml，此時與轉氨酶下降呈曲線分離現(xiàn)象。3.肝膿腫一般有明顯炎癥的臨床表現(xiàn)，發(fā)熱，肝區(qū)疼痛，壓痛明顯，查體：肝臟腫大，表面平滑無結節(jié)，觸痛明顯，右上腹有肌緊張，白細胞計數(shù)升高，超聲可見肝內液性暗區(qū)，但當膿液稠厚，尚未形成液性暗區(qū)時，診斷較困難，應反復做超聲檢查，必要時在超聲引導下，或在壓痛最明顯部位作診斷性穿刺。檢查方法檢查方法腫瘤標記物的檢測：腫瘤標記物是癌細胞產生和釋放的某種物質，常以抗原，酶，激素，代謝產物的形式存在于腫瘤細胞內或宿主體液中，根據其生化或免疫特性可以識別或診斷腫瘤。1.甲胎蛋白（AFP）是診斷肝癌的主要指標和特異性最強的標記物，AFP是胎兒時期肝臟合成的一種胚胎蛋白，由胎兒肝細胞，卵黃囊細胞內粗面內質網核糖顆粒所合成，胚胎早期（約14周）即合成，20周達高峰，其后急劇下降，出生后1～2周消失或僅存微量<20μg/L，常規(guī)方法測不出，在成人，如果血清中出現(xiàn)高濃度的AFP，提示肝細胞性肝癌或生殖腺胚胎瘤，在兒童則提示肝母細胞瘤或肝細胞肝癌，少數(shù)胃，胰，膽管，結直腸癌AFP也可升高，但其絕對值不如肝癌高，慢性肝炎，肝硬化可有AFP的分子變異體，因此，血清AFP檢測結果必須結合臨床與B超，CT等檢查才有診斷意義。AFP是肝癌特異性強，靈敏度高的腫瘤標志物，現(xiàn)已廣泛用于肝細胞癌的普查，診斷，判斷治療效果，預測復發(fā)，普查陽性發(fā)現(xiàn)可早于癥狀出現(xiàn)8～11個月，多用放射免疫法（RIA）或AFP單克隆抗體酶免疫（EIA）快速測定法檢測，兩者方法靈敏，準確，便捷，適于普查。并發(fā)癥并發(fā)癥1.肝性腦病常為肝癌終末期并發(fā)癥，約1/3的患者因此死亡。2.消化道出血出血約占肝癌死亡原因的15%，肝癌常合并肝硬化或門靜脈，肝靜脈癌栓者可因門脈高壓而引起食管或胃底靜脈曲張破裂出血，也可因胃腸黏膜糜爛，凝血機制障礙等而出血。3.肝癌結節(jié)破裂出血發(fā)生率約10%，肝癌組織增大，壞死或液化可致自發(fā)性破裂，或因外力而破裂，破裂如局限于包膜下，可有局部劇烈疼痛，如包膜下出血迅速增多則形成壓痛性塊物，也可破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征，大量出血導致休克和死亡，小破口出血則表現(xiàn)為血性腹水。4.血性胸腹水膈面肝癌可直接浸潤或經血流或淋巴轉移引起血性胸腹水，胸水常見于右側。繼發(fā)感染：因癌腫長期消耗，抵抗力減低，或因放射化學治療而致血細胞減少的情況下，抵抗力減弱，再加長期臥床等因素，容易并發(fā)各種感染，如肺炎，腸道感染，真菌感染等。預后預后臨床上影響肝癌預后的主要因素，對切除病例而言主要是：①是否早期發(fā)現(xiàn)的小肝癌，②肝癌的病理特征，③肝癌切除的根治性，④抗復發(fā)綜合治療的有效性及復發(fā)病灶再切除的可能性，對占絕對多數(shù)非手術切除病例，療效依賴于是否適應的各種綜合治療，及其對治療的敏感性，這直接影響其帶瘤生存時間和二期切除可能。發(fā)病機制發(fā)病機制原發(fā)性肝癌的4/5為肝細胞肝癌，1/5為膽管細胞癌，兩者混合的肝癌罕見。1.分型（1）大體形態(tài)分型：①塊狀型：最多見，癌塊直徑在5cm以上，大于10cm者稱巨塊，可呈單個，多個或融合成塊，多為圓形，質硬，呈膨脹性生長，腫塊邊緣可有小的衛(wèi)星灶，此類癌組織容易發(fā)生壞死，引起肝破裂。②結節(jié)型：為大小和數(shù)目