導(dǎo)管感染的預(yù)防與治療方強(qiáng)

導(dǎo)管感染的預(yù)防與治療方強(qiáng)第一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日關(guān)于導(dǎo)管感染相關(guān)概念

導(dǎo)管細(xì)菌定植(cathetercolonization)：導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng)有微生物顯著生長(zhǎng)。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e51第二頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日出口部位感染(exit-siteinfection)：分為臨床定義和微生物學(xué)定義。臨床出口部位感染是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑．硬結(jié)和(或)觸痛；可能伴有其他感染征象或癥狀，例如發(fā)熱或出口部位溢膿，伴或不伴有血行感染。微生物學(xué)的出口部位感染是指導(dǎo)管出口部位的滲出物中培養(yǎng)出微生物，伴或不伴有血行感染。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e51第三頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日導(dǎo)管隧道感染(tunnelinfection)：指來(lái)自導(dǎo)管出口部位2cm以上，沿皮下隧道導(dǎo)管路徑的觸痛、紅斑和/或硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e51第四頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日囊感染(pocketinfection)：指完全植入皮下裝置與血管內(nèi)導(dǎo)管連接的皮下囊感染性積液；常有囊上方皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死．可伴或不伴有血行感染。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e51第五頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日導(dǎo)管相關(guān)血行感染(CRBSI)指留置血管內(nèi)裝置患者出現(xiàn)細(xì)菌血癥或真菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染癥狀(如發(fā)熱、寒顫和低血壓)且除導(dǎo)管外，無(wú)其他明顯的血行感染源。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e51第六頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日流行病及微生物學(xué)

表述導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生率有以下兩種方式。一種是發(fā)生感染的導(dǎo)管占總的導(dǎo)管數(shù)的百分比。另一種是每1000導(dǎo)管留置日中發(fā)生的感染數(shù)。JarvisWR,EdwardsJR,CulverDHetal.NosocomialinfectionratesinadultandpediatricintensivecareunitsintheUnitedStates.NationalNosocomialInfections.SurveillanceSystem.AmJMed.1991Sep16;91(3B):185S-91S第七頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日各種類型導(dǎo)管的血行感染發(fā)生率不同以每一千導(dǎo)管留置日來(lái)統(tǒng)計(jì)，發(fā)生血行感染率較高的分別為經(jīng)切開(kāi)留置外周靜脈導(dǎo)管及帶鋼針的外周靜脈導(dǎo)管，而經(jīng)皮下置入靜脈輸液導(dǎo)管的感染率較低；JarvisWR,EdwardsJR,CulverDHetal.NosocomialinfectionratesinadultandpediatricintensivecareunitsintheUnitedStates.NationalNosocomialInfections.SurveillanceSystem.AmJMed.1991Sep16;91(3B):185S-91S第八頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日常見(jiàn)的致病菌常見(jiàn)的致病菌凝固酶陰性的葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌，和白色念珠菌，少見(jiàn)的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑蔓不動(dòng)桿菌等，放射性土壤桿菌也有報(bào)道。真菌感染在近年來(lái)有增加趨勢(shì)。JarvisWR,EdwardsJR,CulverDHetal.NosocomialinfectionratesinadultandpediatricintensivecareunitsintheUnitedStates.NationalNosocomialInfections.SurveillanceSystem.AmJMed.1991Sep16;91(3B):185S-91S第九頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日致病菌表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占CRBSI的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見(jiàn)的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%。在過(guò)去的20年里，而耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）感染的發(fā)生率也在增加。JarvisWR,EdwardsJR,CulverDHetal.NosocomialinfectionratesinadultandpediatricintensivecareunitsintheUnitedStates.NationalNosocomialInfections.SurveillanceSystem.AmJMed.1991Sep16;91(3B):185S-91S

第十頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日致病菌在大面積燒傷患者，綠膿桿菌和陰溝桿菌比較多見(jiàn)。真菌在院內(nèi)血源性感染中的比例越來(lái)越高。念珠菌引起的血源感染率為5.8%。長(zhǎng)期接受全腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，念珠菌感染的機(jī)會(huì)增多。在骨髓移植病人中可達(dá)到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制劑治療者，還可發(fā)生曲霉菌感染。SchabergDR,CulverDH,GaynesRP.Majortrendsinthemicrobialetiologyofnosocomialinfection.AmJMed.1991Sep16;91(3B):72S-5S第十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日病原菌的種類與病死率有一定相關(guān)性金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的死亡率最高，達(dá)8.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率最低，約為0.7%。真菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的死亡率更高。MermelLA,FarrBM,SherertzRJetal.Guidelinesforthemanagementofintravascularcatheterrelatedinfections.InfectControlHospEpidemiol.2001Apr;22(4):222-42第十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日發(fā)病機(jī)制

1）皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過(guò)皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染。2）另一感染灶的微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI3）微生物污染導(dǎo)管接頭（和內(nèi)腔），導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。

SafdarN,MakiDG.Inflammationattheinsertionsiteisnotpredictiveofcatheter-relatedbloodstreaminfectionwithshort-term，noncufedcentralvenouscatheters.CritCareMed.2002;30(12):2632-5第十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日影響導(dǎo)管感染的因素宿主因素、導(dǎo)管位置及微生物與導(dǎo)管相互作用。根據(jù)臨床情況而定，有時(shí)可有幾種因素同時(shí)存在，BranchiniML,PfallerMA,Rhine-ChalbergJetal.GenotypicVariationandSlimeProductionamongBloodandCatheterIsolatesofCandidaparapsilosis.JClinMicrobiol.1994;32(2):452-6第十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日確診（導(dǎo)管能被證明為感染來(lái)源）至少包括以下各項(xiàng)中的1項(xiàng)：有1次半定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU)或定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥100CFU)導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性，從導(dǎo)管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物(種屬和抗生素敏感性)；從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者血培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥5：1；陽(yáng)性時(shí)間差(例如中心靜脈導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽(yáng)性比外周血液培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2h);導(dǎo)管出口部位流出的膿液中培養(yǎng)出與外周血中同樣的細(xì)菌。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨床診斷（導(dǎo)管極有可能為感染來(lái)源，但未達(dá)到確診標(biāo)準(zhǔn)，稱為與導(dǎo)管有關(guān)的血行感染catheter-associatedBSI）：需要包括以下一或者兩條：導(dǎo)管相關(guān)膿毒癥（臨床）：導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，臨床上表現(xiàn)為膿毒癥，除了導(dǎo)管外無(wú)其他感染來(lái)源，在拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)，并未用新的抗生素治療下，癥狀好轉(zhuǎn)；細(xì)菌血癥或真菌血癥：血管內(nèi)導(dǎo)管留置的病人中有感染征象且至少有兩個(gè)血培養(yǎng)（包括一個(gè)來(lái)源于外周血）的陽(yáng)性結(jié)果，為皮膚共生菌，但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性且除了導(dǎo)管沒(méi)有其他明顯血行感染的來(lái)源（所謂的“原發(fā)性菌血癥”）導(dǎo)管相關(guān)血行感染。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日擬診（既不能確診也不能排除導(dǎo)管相關(guān)感染）需滿足以下之一：導(dǎo)管相關(guān)膿毒癥（臨床）：導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，有臨床膿毒癥表現(xiàn)并且除了導(dǎo)管無(wú)明顯感染來(lái)源，在導(dǎo)管拔除和抗生素使用后癥狀消退；細(xì)菌血癥/真菌血癥：血管內(nèi)導(dǎo)管留置的病人中有感染征象（發(fā)熱、寒顫和/或低血壓）且有一個(gè)血培養(yǎng)（通過(guò)導(dǎo)管抽取或來(lái)源于外周均可）的陽(yáng)性結(jié)果，為皮膚共生菌。但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性且除了導(dǎo)管沒(méi)有其他明顯血行感染的來(lái)源血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日診斷方法：包括臨床診斷和實(shí)驗(yàn)室診斷

臨床診斷：由于臨床表現(xiàn)缺少特異性和敏感性，所以不能以此為依據(jù)進(jìn)行診斷。存在感染的中心靜脈導(dǎo)管，其局部炎癥表現(xiàn)卻不常見(jiàn)，很可能是由于當(dāng)前大多數(shù)的導(dǎo)管相關(guān)感染是由凝固酶陰性葡萄球菌所致，該菌很少引起局部或全身感染征象。穿刺部位有明顯的炎癥表現(xiàn)，特別是當(dāng)病人同時(shí)伴有發(fā)熱或膿毒癥的其他表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮由金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起的CVC相關(guān)性BSI。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日推薦意見(jiàn)不能僅依靠臨床表現(xiàn)來(lái)診斷是否存在導(dǎo)管相關(guān)血行感染（推薦級(jí)別：B）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日實(shí)驗(yàn)室診斷快速診斷導(dǎo)管培養(yǎng)診斷血培養(yǎng)診斷第二十頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日快速診斷主要有革蘭染色革蘭染色對(duì)診斷導(dǎo)管相關(guān)感染敏感性較低，但對(duì)于診斷外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染，不失為快速、有效的方法。僅以吖啶橙白細(xì)胞(AOLC)試驗(yàn)作為診斷導(dǎo)管感染的方法并不可靠。AOLC試驗(yàn)和革蘭染色并用簡(jiǎn)單快速廉價(jià)但對(duì)其評(píng)價(jià)不一，有報(bào)道稱其應(yīng)用價(jià)值較高，但也有報(bào)道稱其不具有診斷價(jià)值第二十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日拔除導(dǎo)管后培養(yǎng)診斷半定量培養(yǎng)結(jié)果≥15CFU，定量培養(yǎng)結(jié)果,≥1000CFU。當(dāng)懷疑CRI而拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)同時(shí)對(duì)導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管皮下段進(jìn)行培養(yǎng)。對(duì)于多腔導(dǎo)管，由于每一個(gè)導(dǎo)管腔都可能是CRBSI的可能的感染源，為提高陽(yáng)性檢出率，需對(duì)每一個(gè)導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)，即使該導(dǎo)管腔為空置，也應(yīng)對(duì)其進(jìn)行培養(yǎng)。第二十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日推薦意見(jiàn)僅在可疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管培養(yǎng)；（推薦級(jí)別：B）拔除可疑感染的導(dǎo)管時(shí)，同時(shí)對(duì)導(dǎo)管尖端及皮下段進(jìn)行培養(yǎng)能提高陽(yáng)性檢出率（推薦級(jí)別：B）使用定量或半定量法進(jìn)行導(dǎo)管培養(yǎng)（推薦級(jí)別：B）；對(duì)可疑肺動(dòng)脈導(dǎo)管感染，應(yīng)對(duì)導(dǎo)引管頂端進(jìn)行培養(yǎng)。(推薦級(jí)別：C)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第二十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日不拔除導(dǎo)管的診斷

推薦意見(jiàn)：對(duì)所有新發(fā)生可疑中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染患者應(yīng)取兩分血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，其中至少1份來(lái)自外周血。（推薦級(jí)別：B）推薦意見(jiàn)：同時(shí)從外周靜脈和導(dǎo)管抽血培養(yǎng)，陰性結(jié)果可排除導(dǎo)管相關(guān)感染（推薦級(jí)別：A）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第二十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日不拔除導(dǎo)管的診斷推薦意見(jiàn)：外周靜脈血與導(dǎo)管內(nèi)同時(shí)取血定量培養(yǎng)法較為可靠（推薦級(jí)別：A）推薦意見(jiàn)：由外周靜脈和中心靜脈導(dǎo)管獲得的血標(biāo)本，培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)間差超過(guò)120min，推薦為特殊情況不能拔除的長(zhǎng)期留置導(dǎo)管診斷導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)使用；（推薦級(jí)別：B）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第二十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日預(yù)防第二十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日教育培訓(xùn)計(jì)劃經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)技術(shù)的無(wú)菌操作過(guò)程的認(rèn)同性加強(qiáng)了，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化操作比例明顯上升，可以使得導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率顯著下降20-40%，致死率得到有效的控制。教育培訓(xùn)成為經(jīng)濟(jì)有效的控制感染發(fā)生的方式。第二十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日2004年CoopersmithCM在原有的教育基礎(chǔ)上強(qiáng)化床邊監(jiān)測(cè)，及時(shí)改良可能存在的問(wèn)題，導(dǎo)管相關(guān)性感染顯示出近18％的下降，雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著差異，但是該項(xiàng)研究認(rèn)為此下降趨勢(shì)是基于既往的成功的教育培訓(xùn)基礎(chǔ)上的，良好的教育仍需保證。

CoopersmithCM，etal.TheImpactofBedsideBehavioroncatheter–RelatedBacteremiaintheIntensiveCareUnit.ArchSurg2004;139:131-136.第二十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日流行病學(xué)資料的監(jiān)測(cè)與宣傳建立本地關(guān)于醫(yī)院獲得性血行感染的病因?qū)W數(shù)據(jù)和發(fā)生率的相關(guān)數(shù)據(jù)系統(tǒng),了解可能的導(dǎo)管相關(guān)性細(xì)菌及相應(yīng)的抗生素敏感性資料,考慮感染控制的工作效率。對(duì)可能發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的病患進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，對(duì)于存在嚴(yán)重感染的病例進(jìn)行仔細(xì)分析,發(fā)現(xiàn)可能問(wèn)題,及時(shí)為其他患者提供改進(jìn)措施。WallRJ,etal.UsingrealtimeprocessmeasurementstoreducecatheterrelatedbloodstreaminfectionsintheintensivecareunitQualSafHealthCare.2005Aug;14(4):295-302第二十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日確保ICU護(hù)理人員與醫(yī)務(wù)人員的固定性標(biāo)準(zhǔn)化的無(wú)菌操作,專業(yè)的輸注隊(duì)伍可降低感染率,并發(fā)癥以及成本;置管的醫(yī)務(wù)人員和護(hù)理人員缺乏經(jīng)驗(yàn),護(hù)理人員不足,可增加感染率。固定的護(hù)理人員，醫(yī)務(wù)人員,提高的技術(shù)水平有利于血行感染發(fā)生率的下降。

TsuchidaT,etal.Theeffectivenessofanurse-initiatedinterventiontoreducecatheter-associatedbloodstreaminfectionsinanurbanacutehospital:Aninterventionstudywithbeforeandaftercomparison.IntJNursStud.2006Sep21;FridkinSK,etal.Theroleofunderstaffingincentralvenouscatheter-associatedbloodstreaminfections.InfectControlHospEpidemiol.1996Mar;17(3):150-8Alonso-EchanoveJ,etal.Effectofnursestaffingandantimicrobial-impregnatedcentralvenouscathetersontheriskforbloodstreaminfectionsinintensivecareunits.InfectControlHospEpidemiol.2003Dec;24(12):916-25第三十頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日推薦意見(jiàn)持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制。(推薦級(jí)別：A)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第三十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日外周靜脈的選擇推薦意見(jiàn)：留置導(dǎo)管時(shí)間短于7天，可考慮首先選擇頸內(nèi)靜脈。(推薦級(jí)別：C)推薦意見(jiàn)：擬留置時(shí)間超過(guò)7天，優(yōu)先考慮選擇鎖骨下靜脈.(推薦級(jí)別：A)推薦意見(jiàn)：存在明顯的凝血功能障礙或者呼吸衰竭的患者，首先考慮選擇股靜脈。(推薦級(jí)別：C)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第三十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日2005年在CriticalCareMedical雜志中推出了一個(gè)新的觀點(diǎn)只要有嚴(yán)格的無(wú)菌操作，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生置管及接受專門培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，無(wú)論是在鎖骨下，還是頸內(nèi)，股靜脈，導(dǎo)管感染的發(fā)生均無(wú)顯著差別。

DeshpandeKS,etal.Theincidenceofinfectiouscomplicationsofcenralvenouscathetersatthesubclavian,internaljugular,andfemoralsitesinanintensivecareunitpopulation.CritCareMed2005;33:13-20第三十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日推薦意見(jiàn)：條件允許時(shí)，優(yōu)先使用床邊B超介導(dǎo)下的中心靜脈留置。(推薦級(jí)別：A)

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第三十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日動(dòng)脈導(dǎo)管的選擇,LorenteL研究顯示了

1234橈動(dòng)脈：2088;12007;0;3肱動(dòng)脈：112;649;0;0足背動(dòng)脈：131;745;0;0股動(dòng)脈：618;3647;11;71)留置導(dǎo)管的數(shù)量2)導(dǎo)管放置天數(shù)（導(dǎo)管天）3)局部定植感染發(fā)生數(shù)4)導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生數(shù)等一系列指標(biāo)第三十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日置管更換時(shí)間

2004年一項(xiàng)關(guān)于短型外周靜脈導(dǎo)管的靜脈炎發(fā)生率和時(shí)間動(dòng)力學(xué)的研究再次對(duì)常規(guī)認(rèn)為的短型外周靜脈導(dǎo)管需要72小時(shí)更換的理論提出了挑戰(zhàn)，研究認(rèn)為短型外周靜脈導(dǎo)管的靜脈炎發(fā)生率和時(shí)間動(dòng)力學(xué)之間存在線性關(guān)系，所以重點(diǎn)不是72小時(shí)更換，而是每天對(duì)導(dǎo)管位點(diǎn)的監(jiān)測(cè)。

GruneF,SchrappeM,BastenJ,WenchelHM,TualE,StutzerH;CologneQualityControlNetwork.PhlebitisrateandtimekineticsofshortperipheralintravenouscathetersInfection.2004Feb;32(1):30-2第三十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日推薦意見(jiàn)不推薦定期更換外周靜脈作為預(yù)防靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)性感染的方法。當(dāng)外周靜脈無(wú)功能或者出現(xiàn)靜脈炎表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即予以拔除。(推薦級(jí)別：E)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第三十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日CVCs(包括PICCs和血液透析導(dǎo)管)

推薦意見(jiàn)：導(dǎo)管功能正常且沒(méi)有證據(jù)顯示存在局部及全身并發(fā)癥時(shí),定期更換中心靜脈置管是沒(méi)有必要的.(推薦級(jí)別：B)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第三十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日推薦意見(jiàn)：當(dāng)血管導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必需時(shí),立即將其拔除.(推薦級(jí)別：D)隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)管護(hù)理操作增加，導(dǎo)管相關(guān)性血行感染發(fā)生的可能性仍然有增大的可能，尤其是超過(guò)一定的時(shí)間段，（例如導(dǎo)管留置28天，則導(dǎo)管相關(guān)感染的可能超過(guò)24%，所以當(dāng)血管導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必需時(shí),立即將其拔除，恢復(fù)人體正常的生理屏障。第三十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日推薦意見(jiàn)血透導(dǎo)管更換應(yīng)當(dāng)慎重，部分使用全身抗生素聯(lián)合局部抗生素封管，可以避免重新置管。(推薦級(jí)別：C)部分血透導(dǎo)管的更換可以采用原位導(dǎo)絲置換聯(lián)合局部抗生素封管。(推薦級(jí)別：D)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第四十頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日肺動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈導(dǎo)管設(shè)計(jì)中采用薄層塑料薄膜包裹，可以預(yù)防接觸污染,減少了導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生臨床工作中通常保留3天,有研究顯示，四分之三的患者在應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管5天后已經(jīng)出現(xiàn)了細(xì)菌的定植。

BlotF,ChachatyE,RaynardB,AntounS,BourgainJL,NitenbergG.Mechanismsandriskfactorsforinfectionofpulmonaryarterycathetersandintroducersheathsincancerpatientsadmittedtoanintensivecareunit.JHospInfect.2001Aug;48(4):289-97.第四十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日一項(xiàng)研究認(rèn)為71名放置漂浮導(dǎo)管的危重癌癥患者，17%出現(xiàn)局部定植，5.6%出現(xiàn)膿毒癥。出現(xiàn)的時(shí)間點(diǎn)為置管后的7天，所以提出肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)當(dāng)在4-7天進(jìn)行更換。RaadI,UmphreyJ,KhanA,TruettLJ,BodeyGP.Thedurationofplacementasapredictorofperipheralandpulmonaryarterialcatheterinfections.JHospInfect.1993Jan;23(1):17-26.第四十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日2003年研究指出在沒(méi)有明顯的臨床癥狀，4天更換和7天更換肺動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

ChenYY,etal.Comparisonbetweenreplacementat4daysand7daysoftheinfectionrateforpulmonaryarterycathetersinanintensivecareunit.CritCareMed.2003May;31(5):1353-8第四十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日周圍動(dòng)脈

研究認(rèn)為外周動(dòng)脈應(yīng)當(dāng)4-6天更換位點(diǎn)，也有研究推薦更換時(shí)間為7天，但是目前仍無(wú)證據(jù)顯示常規(guī)更換會(huì)減少CRBSI的發(fā)生。

KlugerDM,MakiDG.Therelativeriskofintravasculardevicerelatedbloodstreaminfectionsinadults[Abstract].In:Abstractsofthe39thInterscienceConferenceonAntimicrobialAgentsandChemotherapy.SanFrancisco,CA:AmericanSocietyforMicrobiology,1999:514.第四十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日導(dǎo)管更換原則

176名患者在進(jìn)行置管時(shí)使用最嚴(yán)格的無(wú)菌操作，而167名患者作為對(duì)照，未使用最嚴(yán)格的無(wú)菌操作，研究顯示導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率是對(duì)照組的6.3倍；在置管起始2個(gè)月中，對(duì)照組67%導(dǎo)管感染，而使用最嚴(yán)格的無(wú)菌操作組25%發(fā)生導(dǎo)管感染。顯示了最嚴(yán)格無(wú)菌操作的優(yōu)勢(shì)。推薦意見(jiàn)：緊急條件下的導(dǎo)管留置,若無(wú)嚴(yán)格的無(wú)菌操作,事后盡快更換,不可超過(guò)48小時(shí)(推薦級(jí)別：B)第四十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日推薦意見(jiàn)緊急條件下的導(dǎo)管留置,若無(wú)嚴(yán)格的無(wú)菌操作,事后盡快更換,不可超過(guò)48小時(shí)(推薦級(jí)別：B)推薦意見(jiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,同時(shí)懷疑有CRBSI,立即拔除中心靜脈導(dǎo)管，并且重新選擇置換位點(diǎn)。(推薦級(jí)別：C)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第四十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日2003年CritCareMed雜志上發(fā)表多腔和單腔靜脈導(dǎo)管感染率研究meta分析結(jié)果顯示和單腔導(dǎo)管相比較而言，多腔的導(dǎo)管確實(shí)存在較高的感染風(fēng)險(xiǎn).進(jìn)一步選取較高水平的研究，感染與管腔數(shù)量之間的相關(guān)性似乎減弱了，這部分可能增加的感染率被多腔導(dǎo)管帶來(lái)的便利所抵消。所以此項(xiàng)研究闡明了繼續(xù)使用多腔導(dǎo)管的必要。第四十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日推薦意見(jiàn)在醫(yī)療操作所需通路足夠的前提下，盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，對(duì)于有較多用藥需求的情況下，權(quán)衡利弊，不反對(duì)使用多腔導(dǎo)管。(推薦級(jí)別：B)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第四十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日抗感染導(dǎo)管1)氯已定/銀化磺胺嘧啶涂層導(dǎo)管2)二甲胺四環(huán)素（美滿霉素）/利福平涂層導(dǎo)管3)鉑/銀材料導(dǎo)管4)銀套管導(dǎo)管等不同特性的導(dǎo)管.第四十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日最新的2007年度有關(guān)銀涂層的多腔導(dǎo)管應(yīng)用于危重病患中的研究病患基本情況，置管位置，置管時(shí)間和感染的其它危險(xiǎn)因素均一致的前提下，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管細(xì)菌定植發(fā)生（14.7％vs12.1％）和導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（2.5％vs2.7％）與標(biāo)準(zhǔn)的多腔導(dǎo)管并無(wú)差別。所以對(duì)于抗感染導(dǎo)管是否存在優(yōu)勢(shì)可能仍然需要在將來(lái)的研究中確證，尤其注意那些存在較高的導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的機(jī)構(gòu)。推薦意見(jiàn)：不常規(guī)推薦抗菌材料覆蓋導(dǎo)管。(推薦級(jí)別：A)第五十頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日全身抗生素預(yù)防55名接受靜脈營(yíng)養(yǎng)的患者,隨機(jī)分為應(yīng)用萬(wàn)古霉素組和不使用萬(wàn)古霉素組,導(dǎo)管相關(guān)性膿毒癥發(fā)生率為25%,預(yù)防應(yīng)用萬(wàn)古霉素不能降低CRBSI發(fā)病率對(duì)于存在嚴(yán)重免疫抑制的人群中,應(yīng)用萬(wàn)古霉素預(yù)防也不能改善導(dǎo)管相關(guān)性膿毒癥的發(fā)生.;同樣,應(yīng)用替考拉寧也不能減少導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的發(fā)生

推薦意見(jiàn)：不推薦全身抗生素使用預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血行感染發(fā)生。(推薦級(jí)別：C)第五十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日消毒

手部消毒手部消毒是限制定植的主要手段之一。常規(guī)用采有消毒功能的肥皂和水或75%酒精清洗雙手.導(dǎo)管置入,更換,查看,觸診,調(diào)整或更換敷料前后均應(yīng)清潔雙手推薦意見(jiàn)：正確的手部消毒是減少導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的有效措施。(推薦級(jí)別：B)第五十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日無(wú)菌操作CVC需更嚴(yán)格的無(wú)菌操作,，例如戴口罩,帽子,無(wú)菌手套,穿無(wú)菌手術(shù)衣,鋪無(wú)菌單較標(biāo)準(zhǔn)的消毒方式，可顯著減少CRBSI的發(fā)生率。最嚴(yán)格的無(wú)菌操作對(duì)于預(yù)防動(dòng)脈導(dǎo)管細(xì)菌定植或者感染發(fā)生無(wú)影響推薦意見(jiàn)：在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時(shí)，采用更嚴(yán)格的無(wú)菌操作.(推薦級(jí)別：A)第五十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日皮膚消毒置管和換藥時(shí)適當(dāng)消毒皮膚.2%洗必泰常作為首選也可選用2-5%(2%)碘酊1%碘伏5-15%(10%)聚維酮碘或75%(70%)酒精進(jìn)行消毒,碘酊優(yōu)于碘伏聚維酮碘.推薦意見(jiàn)：置管和換藥時(shí)適當(dāng)消毒皮膚，優(yōu)先選擇2%洗必泰。(推薦級(jí)別：A)第五十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日敷料選擇及更換擇取透明的,半透性聚安酯敷貼和紗布各自不同的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇具體的使用。透明的,半透性聚安酯敷貼可保護(hù)導(dǎo)管,便于發(fā)現(xiàn)檢查導(dǎo)管位點(diǎn),可進(jìn)行淋浴不易受潮,減少更換頻率，但是敷貼局部仍然可能較為潮濕，增加定植和感染的機(jī)會(huì)。患者出汗較多或存在高溫,導(dǎo)管置管處血液滲出較多者,紗布為首選。第五十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日建立規(guī)范的流程來(lái)進(jìn)行相關(guān)的醫(yī)療過(guò)程第1步進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)教育，達(dá)到對(duì)指南推薦的認(rèn)知。第2步建立有關(guān)中心靜脈留置的表格。第3步每日評(píng)估是否可以拔除中心靜脈。第4步按照表格規(guī)范和監(jiān)督床邊護(hù)理完成情況。

推薦意見(jiàn)：建議將多項(xiàng)推薦意見(jiàn)聯(lián)合使用，并建立合理的流程監(jiān)督醫(yī)療過(guò)程。(推薦級(jí)別：C)第五十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日壓力監(jiān)測(cè)

推薦意見(jiàn)：盡量選擇一次性的壓力傳感器。(推薦級(jí)別：E)推薦意見(jiàn)：盡量選擇密閉式?jīng)_洗，減少不必要操作。(推薦級(jí)別：C)推薦意見(jiàn)：將壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和液體輸注途徑分開(kāi)。(推薦級(jí)別：E)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第五十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日封管預(yù)防

肝素封管

沉積在導(dǎo)管中的血栓，纖維蛋白是微生物定植部位，肝素預(yù)防，可降低血栓發(fā)生，尤其是對(duì)于血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，出現(xiàn)嚴(yán)重的感染，使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的方法。第五十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日導(dǎo)管相關(guān)性感染的處理