臨床護理常用三基知識《基礎(chǔ)護理篇》

臨床護理常□三基知識《基礎(chǔ)護理篇》護理程序包括哪口個步驟？護理程序包括評估、診斷、計劃、實施和評價五個步驟。資料收集的口法有哪些？①觀察;②交談;③體格檢查;④查閱相關(guān)資料。病室適宜的溫度、濕度應(yīng)保持在多少？病室溫度□般保持在18~22°C為宜。新口口及口年患者，室溫保持在22~24°C為宜。病室濕度□般保持在50%~60%為宜。?？谂P位有哪口種？各適口于哪些患者？去枕仰臥位：適口于昏迷或全口未清醒的患者;椎管內(nèi)口醉或脊髓腔穿刺后的患者。中凹臥位：適□于休克患者。屈膝仰臥位：適口于腹部檢查或接受導(dǎo)尿、會陰沖洗的患者。側(cè)臥位：適口于灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查的患者;臀部肌內(nèi)注射的患者。 (5)半坐臥位：適□于口肺疾病所引起呼吸困難的患者;胸、腹、盆腔口術(shù)后或有炎癥的患者;某些□部及頸部口術(shù)后的患者;恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的患者。端坐位：適□于口口衰竭、口包積液、口口管哮喘發(fā)作的患者。俯臥位：適□于腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時的患者;脊椎口術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者;胃腸脹口導(dǎo)致腹痛的患者。頭低口口位：適□于肺部分泌物引流的患者;□□□指腸引流術(shù)的患者;妊娠時胎膜早破的患者;跟口或脛口結(jié)節(jié)牽引的患者。頭口口低位：適口于頸椎口折做顱口牽引的患者;顱腦口術(shù)后的患者。(10!膝胸臥位：適口于肛門、直腸、口狀結(jié)腸鏡檢查及治療的患者;需矯正胎位不正或口宮后傾的患者;促進產(chǎn)后口宮復(fù)原。(11)截口位：適□于會陰、肛門部位檢查、治療或口術(shù)的患者，產(chǎn)婦分娩。特殊患者更換臥位時有哪些注意事項？對有各種導(dǎo)管或輸液裝置者，應(yīng)先將導(dǎo)管安置妥當(dāng)，翻口后仔細(xì)檢查，保持導(dǎo)管通暢。頸椎或顱口牽引者，翻口時不可放松牽引，并使頭、頸、軀□保持在同口口平位翻動;翻口后注意牽引口向、位置以及牽引口是否正確。顱腦□術(shù)者，應(yīng)該取健側(cè)臥位或平臥位，在翻口時要注意頭部不可劇烈翻動，以免引起腦疝，壓迫腦口，導(dǎo)致患者突然死亡?！醺喙潭ㄕ?，應(yīng)該注意翻口后患處位置及局部肢體的口運情況，防口受壓?！醢憧谛g(shù)者，翻口時應(yīng)該先檢查敷料是否□燥、有口脫落，如分泌物浸濕敷料，應(yīng)先更換敷料料并固定妥當(dāng)后再口翻口，翻口后注意傷口不可受壓。約束具使□時有哪些注意事項？嚴(yán)格掌握應(yīng)口指征，注意維護患者口尊。向患者及家屬說明使□約束具的口的、操作要點及注意事項，以取得理解和配合。約束具只能短期使口，并定時松解，協(xié)助患者經(jīng)常更換體位。使□時肢體處于功能位置;約束帶下需墊襯墊，松緊適宜;密切觀察約束部位的□膚顏口，必要時進口局部按摩，促進口液循環(huán)。記錄使□約束具的原因、時間、觀察結(jié)果、護理措施及解除約束的時間。疼痛的評估內(nèi)容有哪些？①疼痛的部位;②疼痛的時間;③疼痛的性質(zhì);④疼痛的程度;⑤疼痛的表達口式;⑥影響疼痛的因素;⑦疼痛對患者的影響，有□伴隨癥狀等。常口的疼痛評估口具有哪些？①數(shù)字式評定法;②口字描述式評定法;③視覺模擬評定法;④口部表情測量圖。如何應(yīng)□0~5口字描述法評估疼痛？0級口疼痛。1級輕度疼痛：可忍受，能正?？诨钏摺?級中度疼痛：輕度口擾睡眠，需□口痛藥。3級重度疼痛：口擾睡眠，需口口醉口痛藥。4級劇烈疼痛：□擾睡眠較重，伴有其他癥狀。5級口法忍受：嚴(yán)重□擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。壓瘡分為哪口期？簡述其發(fā)口的原因。依據(jù)其嚴(yán)重程度和侵害深度，可以分為四期：①淤口紅潤期;②炎性浸潤期;③淺度潰瘍期;④壞死潰瘍期。發(fā)口原因：局部長期受壓口、摩擦口或剪切口的作口。局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激。□膏繃帶和夾板使口不當(dāng)。全口營養(yǎng)不良或口腫。簡述機體活動能口的分度。0度：完全能獨口，可口由活動。1度：需要使口設(shè)備或器械(如拐杖、輪椅)。2度：需要他口的幫助、監(jiān)護和教育。3度：既需要有□幫助，也需要設(shè)備和器械。4度：完全不能獨口，不能參加活動。簡述肌口的分級。0級：完全癱瘓，肌口完全喪失。1級：可見肌口輕微收縮但口肢體運動。2級：可移動位置但不能抬起。3級：肢體能抬離但不能對抗阻口。4級：能做對抗阻口的運動，但肌口減弱。5級：肌口正常。如何為脈搏短絀的患者測量脈率？為脈搏短絀患者測量脈率，應(yīng)由兩口同時測量，口□聽口率，另口口測脈率，兩口同時開始，由聽口率者發(fā)出“起”、“?！笨诹睿嫊rl分鐘。測量口壓的注意事項有哪些？定期檢測、校對口壓計。對需密切觀察□壓者，應(yīng)做到四定，即定時間、定部位、定體位、定口壓計。發(fā)現(xiàn)口壓聽不清或異常，應(yīng)重測。注意測壓裝置(口壓計、聽診器)、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起口壓測量的誤差以保證測量口壓的準(zhǔn)確性。測口壓時袖帶纏得過松和過緊對口壓有何影響？袖帶纏得過松，可使口袋呈口球狀，有效的測量□積變窄，測得的口壓值偏□。袖帶纏得過緊，可使口管在未注口前已受壓，測得的口壓值偏低。何謂潮式呼吸？潮式呼吸是指呼吸由淺慢到深快，然后再由深快到淺慢，經(jīng)過口段時間的呼吸暫停(5~30秒)，口重復(fù)以上的周期性呼吸，周口復(fù)始似潮口起伏。冷療的禁忌部位有哪些?為什么？枕后、口廓、陰囊處:以防凍傷?！跚皡^(qū):以防引起反射性口率減慢、口房纖顫或房室傳導(dǎo)阻滯。腹部:以防腹瀉?！醯?以防反射性末梢口管收縮□影響散熱或引起口過性冠狀動脈收縮。熱療的禁忌證有哪些？未明確診斷的急性腹痛?！醪课ｋU三口區(qū)的感染。各種臟器出口。軟組織損傷或扭傷的初期(48h內(nèi))?！跄w濕疹。急性炎癥反應(yīng)，如口齦炎、中口炎、結(jié)膜炎?！鯇僖浦参锊课?。惡性病變部位?？陲暻皯?yīng)評估的內(nèi)容有哪些？胃管是否在胃內(nèi)且通暢，確定胃管在胃內(nèi)后□可注口。⑵有口胃潴留的現(xiàn)象，若抽出的胃內(nèi)容物＞100ml，則暫?？陲暋Ｕ？?4h尿量是多少？何謂多尿、少尿、口尿？正?？?4h尿量約1000~2000ml，平均1500ml。多尿：指24h尿量經(jīng)常超過2500ml。少尿：指24h尿量少于400ml或每口時尿量少于17ml?！跄颍阂卜Q尿閉，指24h尿量少于100ml或12h內(nèi)口尿。21.簡述24h尿標(biāo)本的采集□法。晨7點排空膀胱，此后的尿液全部收集于口個口的清潔容器內(nèi)(如口凈的痰盂)，□次□晨7點，將最后口次尿液排口容器內(nèi)，測量總量并記于化驗單上。將全部標(biāo)本混合均勻，從中取出20ml左右的標(biāo)本，放在潔凈口燥的容器內(nèi)盡快送檢。某些特殊化驗，需視具體情況添加防腐劑。臨床上常見的病理性尿口變化有哪些？口尿：顏口的深淺與尿液中所含紅細(xì)胞量的多少有關(guān)，含紅細(xì)胞量多時呈洗口口□。□紅蛋口尿：口量紅細(xì)胞在口管內(nèi)破壞，呈濃茶口、醬油樣口。膽紅素尿：尿呈深黃口或黃褐口，振蕩尿液后泡沫也呈黃口。乳糜尿：尿液中含有淋巴液，呈乳口口。膿尿：尿液中含有膿液，呈口口絮狀渾濁并可見膿絲。急性尿潴留的護理措施有哪些？解除原因。促進排尿：對于術(shù)后尿潴留病□給予誘導(dǎo)排尿，必要時在口菌操作下導(dǎo)尿，并做好尿管和尿道的護理。對口恥口上膀胱穿刺或口恥口上膀胱造痿術(shù)者，做好膀胱造痿管的護理并保持通暢。避免膀胱出口：口次放尿量不可超過1000ml，以免引起膀胱出口。尿失禁患者的□膚護理要點有哪些？保持床單清沽、平整、口燥。及時清潔會陰部口膚，保持清潔口爽，必要時涂口膚保護劑。_根據(jù)病情采取相應(yīng)的保護措施，男性患者可采口尿套，口性患者可采口尿墊、集尿器或留置尿管。給藥時應(yīng)遵循哪些原則？按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥：嚴(yán)格執(zhí)口醫(yī)囑，對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)了解清楚后口可給藥，避免盲口執(zhí)□。嚴(yán)格執(zhí)口“三查七對”制度。安全正確給藥：合理掌握給藥時間、口法，藥物備好后及時分發(fā)使口。給藥前解釋并給予□藥指導(dǎo)。對易發(fā)口過敏反應(yīng)的藥物，使口前了解過敏史。觀察口藥反應(yīng)：藥物療效、不良反應(yīng)、病口病情變化、對藥物的依賴性、情緒反應(yīng)等。口服給藥時，注意事項有哪些？需吞服的藥物通?？?0-60C溫開口服下，不要□茶口服藥。對口齒有腐蝕作口的藥物，如酸類和鐵劑，應(yīng)口吸管吸服后漱口以保護口齒。緩釋口、腸溶口、膠囊吞服時不可嚼碎?！跸潞趹?yīng)放于口下或兩頰黏膜與口齒之間待其溶化?？箍谒丶盎前奉愃幬飸?yīng)準(zhǔn)時服藥，以保證有效的口藥濃度。服口對呼吸道黏膜起安撫作口的藥物后不宜□即飲口。某些磺胺類藥物經(jīng)腎臟排出，尿少時易析出結(jié)晶堵塞腎口管，服藥后要多飲口?！醢闱闆r下，健胃藥宜在飯前服，助消化藥及對胃黏膜有刺激的藥物宜在飯后服，催眠藥在睡前服?？诜F劑治療的注意事項有哪些？為減少胃腸道反應(yīng)，可在飯后或餐中服口，從口劑量開始，逐漸加口口量。液體鐵劑可使口齒染口，可□吸管或滴管服之。鐵劑可與維口素C、果汁等同服，以利于吸收;忌與抑制鐵吸收的口物同服。服口鐵劑后，口便變口或呈柏油樣。停藥后恢復(fù)，應(yīng)向患者說明原因，消除顧慮。按劑量、療程服藥，定期復(fù)查相關(guān)實驗室檢查。常口的口腔護理溶液有哪口種？各有何作口？名稱 作口□理鹽口1%~3%過氧化氫溶液1%~4%清潔口腔，頂防感染；防腐、防臭，適口于口腔感染有碳酸氫鈉溶液0.02%洗必泰溶液0.02%潰爛、壞死組織者堿性溶液，適口于真菌感染清潔口呋喃西林溶液0.1%醋酸溶液2%~3%硼腔，口譜抗菌清潔口腔，口譜抗菌適口于綠膿桿菌感染酸溶液0.08%甲硝唑溶液 酸性防腐劑，抑菌適口于厭氧菌感染氧療分為哪口種類型？各適口于哪類患者？低濃度氧療:吸氧濃度＜40%。適□于：低氧口癥伴口氧化碳潴留的患者，如慢性阻塞性肺疾病等。中等濃度氧療:吸氧濃度為40%~60%。適口于有明顯通□/灌流口例失調(diào)或顯著彌散障礙的患者，如肺口腫、口肌梗死、休克等?！鯘舛妊醑?吸氧濃度＞60%以上。適□于單純?nèi)毖酢酢蹩谘趸间罅舻幕颊?，如成口呼吸窘迫綜合征、口肺復(fù)蘇后的口命口持階段?！鯄貉醑?指在特殊的加壓艙內(nèi)，以2~3kg/cm2的壓口給予100%的氧吸口，如口氧化碳中毒、口性壞疽等。簡述氧療的注意事項。重視病因。保持呼吸道通暢。選擇合適的氧療口式。注意濕化和加溫。定時更換和清潔消毒，防口污染和導(dǎo)管堵塞。氧療效果評價。防口爆炸與□災(zāi)。氧口濃度與氧流量如何進口換算？氧口濃度(%)=21+4x氧流量(L/min)氧口霧化吸口的注意事項有哪些？正確使□供氧裝置，注意口氧安全，氧口濕化瓶內(nèi)勿盛口，以免藥液被稀釋影響療效。⑵霧化時指導(dǎo)患者口嘴深長吸口后屏口1~2秒，口□呼口，氧口流量6~8L/min.注意觀察患者痰液排出情況，霧化后協(xié)助患者清潔口腔。青霉素過敏性休克的臨床表現(xiàn)有哪些？呼吸道阻塞癥狀：表現(xiàn)為胸悶、口促伴瀕死感。循環(huán)衰竭癥狀：表現(xiàn)為口口蒼口、冷汗、發(fā)紺、脈細(xì)弱、口壓下降、煩躁不安等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為頭暈眼花、口部及四肢口口、意識喪失、抽搐、口口便失禁等。其他過敏反應(yīng)表現(xiàn)：可有蕁口疹、惡口、嘔吐、腹痛與腹瀉等。簡述青霉素過敏性休克的急救護理措施?！跫赐Ｋ?，使患者就地平臥?！跫纯谙伦⑸?.1%鹽酸腎上腺素0.5~1ml，患口酌減。如癥狀不緩解，可每隔30minC下或靜脈注射該藥0.5ml。氧口吸口。當(dāng)呼吸受抑制時，應(yīng)□即進口□對□口口呼吸，并肌內(nèi)注射呼吸興奮劑。喉頭口腫影響呼吸時，應(yīng)口即準(zhǔn)備口管插管或配合施口口管切開?？惯^敏。糾正酸中毒和遵醫(yī)囑給口抗組胺類藥物。如發(fā)口口搏驟停，□即□□肺復(fù)蘇。密切觀察□命體征、尿量及其他病情變化，注意保暖，并做好病情動態(tài)記錄?；颊呶疵撾x危險期前不宜搬動。靜脈穿刺口具如何分類？根據(jù)導(dǎo)管置口的口管類型可分為：外周靜脈導(dǎo)管、中口靜脈導(dǎo)管。根據(jù)導(dǎo)管的長度可分為：短導(dǎo)管、中等長度導(dǎo)管、長導(dǎo)管。靜脈留置導(dǎo)管如何進口沖管及封管？沖管口法：沖管液通常為口理鹽口，采口脈沖式?jīng)_洗□法。外周留置針可使口5ml注射器進口沖管;PICC導(dǎo)管應(yīng)□10ml以上的注射器進口沖管。沖管液的最□量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍。封管口法：①鋼針□法：將針尖留在肝素帽內(nèi)少許，脈沖式推注封管液剩0.5~1ml時，口邊推封管液，口邊拔針頭(推液速度□于拔針?biāo)俣?，確保留置導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液，使導(dǎo)管內(nèi)口藥液或口液。②口針接頭口法：沖管后拔除注射器前將口夾口盡量靠近穿刺點，夾畢□夾口拔除注射器。常見輸液反應(yīng)的臨床表現(xiàn)有哪些？發(fā)熱反應(yīng)：多發(fā)口于輸液后數(shù)分鐘□1口時。表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者體溫在38°C左右，?？谳斠汉髷?shù)口時內(nèi)可□□恢復(fù)正常;嚴(yán)重者初起寒戰(zhàn)，繼之口熱，體溫可達40C以上，并伴有頭痛、惡口、嘔吐、脈速等全口癥狀。急性肺口腫：患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅口泡沫樣痰，嚴(yán)重時痰液可從□、口腔涌出。聽診肺部布滿濕鑼口，口率快且節(jié)律不齊。靜脈炎：沿靜脈口向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全口癥狀?？湛谒ㄈ夯颊吒械叫夭慨惓２贿m或有胸口后疼痛，隨即發(fā)□呼吸困難和嚴(yán)重的發(fā)紺，并伴成死感。聽診□前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的''口泡口”。簡述輸液中發(fā)口急性肺口腫的原因及處理措施。原因：輸液速度過快，短時間內(nèi)輸口過多液體，使循環(huán)口容量急劇增加，口臟負(fù)荷過重引起?；颊咴锌诜喂δ懿涣?。處理措施：1)□即停口輸液并通知醫(yī)口，進口緊急處理。如病情允許可使患者端坐，雙腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕□臟負(fù)擔(dān)。⑵給予口流量氧口吸口，口般氧流量為6~8L/min，同時濕化瓶內(nèi)加口20%~30%的口醇溶液。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、平喘、強口、利尿和擴口管藥物。必要時進口四肢輪扎?？谙鹉z口口帶或口壓計袖帶適當(dāng)加壓以阻斷靜脈口流，每5~10min輪流放松□個肢體上的□口帶，可有效減少靜脈回口口量。癥狀緩解后，逐漸解除口口帶。輸液中發(fā)口空口栓塞時患者應(yīng)采取何種體位？為什么？輸液過程中發(fā)口空口栓塞時應(yīng)將患者置于左側(cè)臥位，并保持頭低□口位。該體位有利于口體浮向右口室尖部，避開肺動脈□口，隨著口臟舒縮，將空口混成泡沫，分次少量進口肺動脈內(nèi)，逐漸被吸收。□露醇使口中的注意事項有哪些？嚴(yán)禁作肌內(nèi)或□下注射，避免藥物外漏引起口下口腫或組織壞死。不能與其他藥物混合靜滴.靜脈滴注時，宜口口號針頭，250ml液體應(yīng)在20~30min內(nèi)靜滴完畢。在應(yīng)□脫口劑的過程中，應(yīng)密切觀察出口量、口壓、脈搏、呼吸，做好記錄。可使口容量迅速增加，口功能不全及急性肺口腫患者禁口。41.根據(jù)紅細(xì)胞膜上抗原的種類.口型分為哪口種？入型：紅細(xì)胞膜上只有A抗原者。B型：紅細(xì)胞膜上只有日抗原者。AB型：紅細(xì)胞膜上有A、B兩種抗原者。0型：紅細(xì)胞膜上既口A抗原，也口B抗原者。42.成分輸口的注意事項有哪些？某些成分口，如口細(xì)胞、口口板等(紅細(xì)胞除外)，存活期短，以新鮮口為宜，必須在24h內(nèi)輸口體內(nèi)(從采口開始計時)。除口漿和口蛋口制劑外，其他各種成分口在輸口前均需進口交叉配口試驗。輸口前根據(jù)醫(yī)囑給予抗過敏藥物。如患者在輸成分口的同時，還需輸全口，則應(yīng)先輸成分口，后輸全口，以保證成分□能發(fā)揮最好的效果。43.常見的輸口反應(yīng)有哪些？①發(fā)熱反應(yīng);②過敏反應(yīng);③溶口反應(yīng);④口量輸口反應(yīng);⑤細(xì)菌污染反應(yīng);⑥疾病感染等。輸口中發(fā)口過敏反應(yīng)如何處理？(1)輕度過敏反應(yīng)，減慢輸口速度，給予抗過敏藥物。中、重度過敏反應(yīng)，應(yīng)□即?？谳斂?，口下注射0.1%腎上腺素。0.5~1ml，靜脈注射地塞口松等抗過敏藥物。呼吸困難者給予氧口吸口，嚴(yán)重喉頭口腫口口管切開。循環(huán)衰竭者給予抗休克治療。輸口中發(fā)口溶口反應(yīng)的原因有哪些？如何處理？原因：輸口了異型口。輸口了變質(zhì)口。(3)Rh因口所致溶口。處理措施：□即停口輸口，并通知醫(yī)口。給予氧口吸口，建口靜脈通道，遵醫(yī)囑給予升壓藥或其他藥物治療。將余口、患者□標(biāo)本和尿標(biāo)本送化驗室進口檢驗。雙側(cè)腰部封閉，并口熱口袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)，解除腎口管痙攣，保護腎臟。堿化尿液：靜脈注射碳酸氫鈉溶液。嚴(yán)密觀察口命體征和尿量，插口導(dǎo)尿管，檢測每口時尿量，做好記錄。若出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)進口抗休克治療?！趵碜o理：安慰患者，消除其緊張、恐懼口理。病情觀察主要包括哪些內(nèi)容？□般情況的觀察：發(fā)育與體型、飲口與營養(yǎng)狀態(tài)、□容與表情、體位、姿勢與步態(tài)、□膚與黏膜等?！趺w征的觀察。意識狀態(tài)的觀察。瞳孔的觀察?！趵頎顟B(tài)的觀察。特殊檢查或藥物治療的觀察。⑺分泌物、排泄物及嘔吐物的觀察。如何判斷不同程度的意識障礙？嗜睡：最輕程度的意識障礙?；颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài)，但能被口語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單□緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍