病人安全與醫(yī)學(xué)倫理

病人安全與醫(yī)學(xué)倫理建構(gòu)以病人為中心的醫(yī)療體系Patients’SafetyandMedicalEthics邱文達石崇良侯勝茂臺北醫(yī)學(xué)大學(xué)副校長臺大醫(yī)院急診部主治醫(yī)師臺大醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系系主任前言醫(yī)學(xué)倫理是醫(yī)療衛(wèi)生體系中重要的一環(huán)。醫(yī)學(xué)倫理賦予醫(yī)學(xué)人性化的學(xué)問，靠著醫(yī)學(xué)倫理的推展，可使醫(yī)學(xué)更合乎人性，臻於真、善、美的境界，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)不但能醫(yī)治疾病，能除病苦，更能維護病人的權(quán)利與尊嚴的理想，實現(xiàn)以病人為中心的全人醫(yī)療，改善醫(yī)療品質(zhì)。事實上，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理所關(guān)注的焦點是醫(yī)師、醫(yī)療機構(gòu)、病人家屬之間的關(guān)係，它主要奠基於哲學(xué)，起源於對於人、社會、宗教的理想，及相關(guān)契約、法律的觀念，也源於對醫(yī)學(xué)科技的創(chuàng)新進步的反應(yīng)，及對醫(yī)病關(guān)係的重新思考。所以醫(yī)學(xué)倫理特別強調(diào)病人權(quán)利及病人安全的相關(guān)層面。近年來由於病人自主意識的高漲，病人安全(PatientSafety)已成為世界衛(wèi)生組織(WHO)及歐美國家最重視的課題。因此如何結(jié)合醫(yī)學(xué)倫理與病人安全，共創(chuàng)醫(yī)病關(guān)係雙贏的局面，成為全球醫(yī)學(xué)界所追求的目標。國內(nèi)醫(yī)學(xué)界也不遑多讓，行政院衛(wèi)生署於民國九十二年二月成立病人安全委員會，醫(yī)療體系也開始展開行動，除了政府相關(guān)單位與醫(yī)療機構(gòu)對於病人安全的重視，並規(guī)劃診療相關(guān)策略配合，以增進病人安全與就醫(yī)權(quán)利。在這種醫(yī)界競相宣示對病人安全的努力，及社會大眾更期待一個免於風險的就醫(yī)安全環(huán)境下。這正符合醫(yī)學(xué)倫理重視人性、尊重生命與全人照護的最終理想。就影響病人安全之三大體系而言：一、政府體系：扮演積極重要之主導(dǎo)角色，提出施政策略與行動方案如下：強化全國性病人安全委員會之功能，並建議全面設(shè)置專責單位及人員、修訂醫(yī)療法規(guī)，研議標準作業(yè)流程、醫(yī)療行為的改變與訓(xùn)練、病人安全研究計劃、成立輔導(dǎo)團隊，輔導(dǎo)醫(yī)院成立病人安全委員會、醫(yī)學(xué)院校病人安全課程與倫理教育、民眾之病人安全教育、病人安全偵測與通報系統(tǒng)、運用資訊科技提昇病人安全、以病人安全為中心之醫(yī)院評鑑改革、以病人安全為中心的健保支付制度、各醫(yī)事相關(guān)學(xué)會之病人安全環(huán)境之建構(gòu)、用藥安全、醫(yī)院環(huán)境及硬體儀器設(shè)備安全。二、醫(yī)療體系：應(yīng)積極成立病人安全委員會及專責單位與人員，完備員工及病人安全教育，建構(gòu)病人安全指標指引等。溉三、燙社會塔體系吳：應(yīng)犁尊重習病人違就醫(yī)豈權(quán)益油，建兩議新?lián)崧劽狡麦w做爸好倫濤理與停自律召，營苗造和籌諧的林醫(yī)病超關(guān)係掠，與遮預(yù)防掛醫(yī)療丘糾紛牧之發(fā)凳生。前此外區(qū)妥善由導(dǎo)入銜科技起、提產(chǎn)昇病款人安豪全是病值得虎採行皺的策貓略，忠如資脹訊系蕩統(tǒng)運脹用於金病人粉用藥右交互駕影響碎之警侮示等轉(zhuǎn)，將擋有助騰於病軟人安臘全之撲保障尊。臘病人照安全慣已成濁為全燦球醫(yī)賴學(xué)界惕推動陳醫(yī)學(xué)癥倫理薪的首押要課忠題，企以下董就國部外針局對病滿人安防全採妙取的有做法貿(mào)，再果分析狼我國逮醫(yī)療綠體系廳的現(xiàn)辱況與成近年煤在病將人安則全工例作之懇推展垮，最洋後進狡行綜輔合比擺較以樂收他葵山之拆石的揚功效蘆。碰一、宜各國貼對病磨人安箭全的快作法役據(jù)I湖ns拌ti記tu引te舅o幕f血Me必di撇ci炎ne躬在1煎99缸9年捆估計境美國她每年兩因醫(yī)暗療疏鋼失(萬Ad禿ve膚rs艦e還Ev提en襪ts兩)而扭死亡筒的人渡數(shù)約號有9鈔萬8有千人但(浸7%碑)，紀居全伴美十鼠大死除因之堪第五蜘位。陣美國獲前總蹈統(tǒng)柯徑林頓河頒佈決He慮al隔th餃ca濱re弟R戚es姜ea缸rc諷h青an拍d攪Qu澤al疑it互y訓(xùn)Ac擦t做特為聯(lián)言邦政糧府在謀健康狹照護倉的目惕標，惹包括摟降低睜疾病棒與失暗能的堡潛在姥原因代，確項保醫(yī)烘療照丟護的隔適當熊性，扒以及匆加強注病人遷在醫(yī)沸療上依的參財與度義。英朗國則拌於2豎00懸0年左國家廢健康宣照護覽機構(gòu)粥發(fā)展羨(N慣at營io查na懂l爸He必al堵th濫S振er撈vi杯ce掛)報旋告中鬧指出族，1次99采9年剛有4淡00獸人死桐於醫(yī)低療疏獸失，戒並有液1萬偉人因筐醫(yī)療歪疏失斯而產(chǎn)腫生身托體或孟心理遣上的腫後遺嬌癥。桃Vi執(zhí)nc薦en困t等偉人也慈在2蹲00疾1年瓣針對殼倫敦泳的兩咱家急閑性醫(yī)全院以隔病歷棉回溯案的方意式進斜行醫(yī)貢療不忍當事床件的荷檢視話，初膠步結(jié)皂果發(fā)挨現(xiàn)將韻近1形1％耕的病柔患曾登在住墳院期推間發(fā)福生醫(yī)不療不殺當事筒件，站而這殘些醫(yī)蛙療不捕當事王件中殖有一似半被逼審查占者認長為應(yīng)誼可被轎預(yù)防培。英避國於領(lǐng)20錢01殲?zāi)瓿砂萘野矁A全機幻構(gòu)(景Na幟ti晴on形al子P丸at撿ie鄰nt咐S弄af亮et彼y軟Ag蜂en巷cy禽)來神負責提收集獵分析牛全國菠不良雙的醫(yī)察療事著件，寶並負莫責教趕育訓(xùn)弦練之拜推廣斤與醫(yī)奶療活冠動品誘質(zhì)改偽善，疤更進榴一步射建立圣醫(yī)療殖不良瘡事件歡主動品通報邪系統(tǒng)糕。澳忠洲由久於醫(yī)返療疏娃失的回死亡句率達閑16哨.6營%，似因此芽於澳拔洲政冷府於房20抵00鏈年成洪立健葡康照慚護安侮全與興品質(zhì)跪委員昏會(笑Au織st晌ra磁li羨an委C屈ou買nc磁il徑f坊or討S率af肺et立y歡an殲d突Qu尾al詳it漆y蔥on醋H度ea憲lt慧h件Ca熊re泄)，閘負責瘋統(tǒng)籌觀全國牽病人惜安全涉與醫(yī)流療品尚質(zhì)的柜改善然工作粱，建發(fā)立醫(yī)汁療不上良通腸報系景統(tǒng)，鎮(zhèn)並協(xié)妥助排熟除有冒礙醫(yī)米療安帆全環(huán)刃境之兔障礙雨。日邪本則谷為預(yù)生防醫(yī)題療疏亂失與流醫(yī)療條事故恢之發(fā)努生，穩(wěn)19浙99馬年由巧醫(yī)學(xué)巾會、虎護理換學(xué)會股、醫(yī)脅院協(xié)給會等菌醫(yī)療綢團體北共同乏組成什委員眨會，景負責鴨制訂駝相關(guān)嘩預(yù)防銅策略拌與執(zhí)傘行方抖案，灑更於敢20大01杠年的斷年度悉預(yù)算朋中，殊提撥蛾20次0萬方美金紙成立腸病人隨安全雷研究育基金踢，並慈召開畏病人守安全積委員盟會議意，發(fā)狂展更坦完善梳的國糖家政幣策。偵二、切臺灣球?qū)Σ〗秩税驳陌嘧龇ǚ馀_灣識現(xiàn)今街一年示約有漲八萬聽件醫(yī)省療傷護害，貌其中迷二萬較件係蜻醫(yī)療落過失氧所造戲成；蝦但病劫人會皮提出幟醫(yī)療梳糾紛蠅的總眠件數(shù)爬一年厲約卷有五食千件拍，最脂後進找入司晴法程爪序的等只胃有三偽百件趟，由綿此資竄料顯饑示，可國內(nèi)腔潛在儀醫(yī)療壘糾紛縮風險顯可能拒是目剩前來已成源案塔的1飲6倍醬。鄙根據(jù)跌行政暖院衛(wèi)恭生署貧醫(yī)事隊審議家委員血會歷象年醫(yī)布事鑑駱定案辜件訴愚訟性于質(zhì)統(tǒng)鋒計，麻從民馬國7胖6年潛到民謀國9刑0年瞧，在份全部趕鑑定追的3擦,1封47麻件案蠶件中更，刑享事案軍件就警有2祥,4反70倍件，運佔了羊78藥％。餡如此較多的投醫(yī)療引事故霞發(fā)生宴造成予國民膜健康誓極大趣的危迫機，映亦對啟國家蹤社會岔資源繪帶來榨沈重誕的負只擔。綿為了富對國雅民的利健康念與就惑醫(yī)安以全帶扭來更窗大的幅保障境，政謀府實尼施一科連串帽措施穩(wěn)以強?；团踽t(yī)的譽醫(yī)療惡品質(zhì)涂。2徹00猴1年勞財團辮法人櫻醫(yī)院井服務(wù)藥暨醫(yī)怪療品渡質(zhì)策覽進會踩（簡僑稱「拖醫(yī)策絹會」體）開燙始將倘病人濫安全箱主題撈納入責醫(yī)院幸評鑑謀的條師件，端且於抬隔年段開始慚試辦使。2穴00巨3年歇行政最院衛(wèi)爐生署城成立鳥「病挪人安歇全委燦員會滲」，翁開始恰研訂合各項盈品質(zhì)憶監(jiān)控著措施垮，提糠升醫(yī)險療安君全。權(quán)20崖03葡年1的0月巴國家野衛(wèi)生鍬研究繡院舉榆辦全麗國衛(wèi)揭生與史醫(yī)療霉政策大會議不，發(fā)么表對末病人績安全課之規(guī)程劃內(nèi)影容，滲成為乘國家粒級政慧策。沿表一減：各恥國及列臺灣幻對病鳥人安善全之藏經(jīng)驗劑與作寶法市19蘇98奴19毒99散20扮00破20轟01敞20東02見20嘴03農(nóng)美國左IO側(cè)M偉報告淺：鋒To汗E品rr膜or莖i歇s揚Hu項ma巷n也Qu垃IC淚報告捎：D匙oi裁ng像w羊ha松t戰(zhàn)co賽un舒ts寒f仍or促p掩at禁ie饅nt俗s搶af斑et華y排英國框DO秘H:曲A旋F序ir梳st隸c喇la逮ss耀s脾er紐vi丘ce穩(wěn)Th感e讓Ex江pe權(quán)rt電C嚇om婆mi毅tt橋ee輛:貝An診o診rg原an賴iz瘦at陸io眠n油wi營th味a奶m禁em撿or版y炎DO囑H:往B棕ui由ld缺in腦g鳳a柿s窗af陣er餅N晃HS得f拆or觀p覺at光ie候nt虛s蹲成立脹國家侮安全柱機構(gòu)梯澳洲鞭AC駕SQ足HC謊:脅Sa里fe俘ty臨f盲ir插st梳成立雹健康突照護餡安全綿與品標質(zhì)委廚員會謠AC嗎SQ杏HC歡:殃Na威ti吸on銹al廁A蠢ct濟io對n暮pl揚an蓬2愧00植1細日本鋒各醫(yī)龜療團饑對共帳組委蠅員會射患者拒安全嘆行動維提撥活年度定預(yù)算兼成立天安人爹安全舒研究效基金鹽患者頁安全墾國家第策略搬臺灣晉設(shè)置濾醫(yī)療皇品質(zhì)瘦委員忘會箭成立棚醫(yī)策賄會車進行獨以病斃人為借中心倘及病層人安酷全之忍醫(yī)院姥評鑑確改革甜進行趴醫(yī)院窮評鑑境改革擱試評僚設(shè)置減病人件安全拍委員供會挽舉辦角全國之衛(wèi)生授醫(yī)療貼政策睜會議松*本給表取巖材於歇衛(wèi)生蹤署醫(yī)咸政處店石漿美春奮科長叢之簡畢報肅隨著頑醫(yī)藥拾衛(wèi)生似、社養(yǎng)會、另經(jīng)濟碼環(huán)境觸迅速融改變氧，臺枯灣亦胃如同孔其他轉(zhuǎn)先進量國家?guī)Z的健豈康問閑題快田速產(chǎn)炒生變辛化，央為此綿不僅仁只是析疾病妖的照便護專趟業(yè)課滲題。弱社會史更大樂的期芒待是關(guān)究竟及我們催的醫(yī)節(jié)療體錦系及食醫(yī)療雕團隊左如何楊確保紋民眾超的就褲醫(yī)安屯全，立這一庸項新相的時守代挑爽戰(zhàn)。確茲就東政府索體系桐、醫(yī)織療體南系，蝕以及公社會牙體系未等三宗個構(gòu)共面，燦分別質(zhì)提出即病人勝安全任具體由的政崗策與杰行動騙，以可落實伍病人燥為中酬心的亭醫(yī)學(xué)抓倫理姥目標乳。辨一、要政府刻體系芹針對與政府帽體系梢提出噴病人還安全獅之十撓四項廳策略眼：泥（一恩）強搖化全聾國性啞病人效安全遞委員地會之宰功能他，全需面設(shè)餡置專扭責單數(shù)位及諒人員醉。腳行政術(shù)院衛(wèi)艷生署毯於2麥00養(yǎng)3年義2月童成立嫌病人桃安全招委員桿會，或?qū)⒍ㄊＡx病島人安隆全相映關(guān)名閣詞、紹推動尾病人字安全陷教育漏訓(xùn)練淘，以唉及規(guī)浩劃主棒動通伴報醫(yī)訊療不灶良事略件的擴制度挨等工蘭作列嫩為優(yōu)錘先進宰行項導(dǎo)目。斃未來創(chuàng)方向棒為：榴政府霉及醫(yī)雹療機瞧構(gòu)全雷面設(shè)獻置病姥人安銹全專擾責單錢位及拳人員賞。鞏定期遇邀集妻全國維各界厭專家鉗參與塞座談停，收左集各竟領(lǐng)域罵人士墳意見膊。鉆並定衡期舉調(diào)辦研版討會呢，邀賢請國蜜內(nèi)外怖專家級分享祥研究紛成果蠻與實浴務(wù)經(jīng)府驗，撐以藉雷他山?jīng)Q之石暑，有掙助研每擬修聽正政序府策質(zhì)略。寬建構(gòu)丘病人匠安全廈資料濁庫。敵（二刪）修艱訂醫(yī)丘療法鵝規(guī)，靈研議巨標準轎作業(yè)砌流程裹由衛(wèi)醫(yī)生主抖管機也關(guān)負味責管購控與虜監(jiān)督爐，各親縣市野衛(wèi)生縱局落臨實各第類醫(yī)陵事人刻員依胡專門屈職業(yè)藏職業(yè)注執(zhí)照安法規(guī)尋徹底襲執(zhí)行火其業(yè)續(xù)務(wù)，碧加強裝稽查腔執(zhí)行激情形倉，每裁月陳滅報查宣察成乘果。岔中央稻健保岡局加侄強查遣察特懸約醫(yī)椒事機爆構(gòu)人俯員確鴨實依沙法規(guī)筐執(zhí)行若業(yè)務(wù)喝。柳各公胸會、旁學(xué)會吼團體刮協(xié)助克向其貞所屬韻宣導(dǎo)曉確實車依法戀規(guī)執(zhí)肺行業(yè)奉務(wù)之倦觀念爐。蓬（三飾）醫(yī)超療行傅為的恰改變觸與訓(xùn)削練票籌辦災(zāi)講習屋會與矮研討患會等途課程蛛，對駱醫(yī)療秘機構(gòu)扎與基冠層醫(yī)路療院論人員搶所進滑行訓(xùn)藏練，楊以宣垃導(dǎo)病圖人安籃全之輪觀念榨與認真知，宇逐漸辟改變蘋執(zhí)業(yè)壽的行速為。腦訓(xùn)練仇對象渠為所撤有的頁醫(yī)事驕人員剝，包熄括：破醫(yī)師及、護愈理、炎藥事溫、醫(yī)臘事技爽術(shù)等桌?？会槍Ρt(yī)院物高層茶主管閃（院賄長、散副院艷長）手與醫(yī)塘事行映政人棒員進尸行投展入教骨育訓(xùn)珍練工氧作，槽以落伶實完駕整的梨病人掩安全胖教育菌。積建置裙醫(yī)療扮機構(gòu)錘標準薪作業(yè)霉程序旺(S肥OP堡)，絕包括彩診所互、地砌區(qū)醫(yī)筋院、友區(qū)域仿醫(yī)院論與醫(yī)工學(xué)中蹲心等況三部嗚分，擁例如呀醫(yī)事軍專技凳人員讓工作蟲需配逗戴職凳業(yè)執(zhí)四照、渣給藥個作業(yè)鄙需進魚行三禍讀五鉛對辭…盒等，鋪使全犧國醫(yī)掀療機背構(gòu)所涌提供均的醫(yī)沉療照疼護服天務(wù)工倦作有荷一致廈性的世規(guī)範妹與準偷則。鞭（四謠）鼓澡勵病顧人安患全研潔究計碰畫陵政府身主導(dǎo)貸（如到衛(wèi)生兆署）構(gòu)每年撞編列創(chuàng)預(yù)算哈，投配入病頌人安松全領(lǐng)誦域之喪專題牛研究擔，汲扶取全油國各灶界專深家智乳慧，唱共同單為民融眾就勸醫(yī)安匠全之許保障求奉獻嬌心力肝。最肚後由悶政府富彙整算各界慢對於恭病人停安全濁之意帽見，笑研擬泄成為折國家林衛(wèi)生融醫(yī)療犯政策梅之可蔑行方昨案。煩參酌顆國外筒對於練醫(yī)療省品質(zhì)謹與就鍬醫(yī)安競?cè)步?jīng)驗江與我絞國目右前對得於病甩人安太全工攪作之口攸關(guān)沈必要松，政蒜府投習入的俊研究常計劃趨專題憶應(yīng)優(yōu)冷先針匹對建保構(gòu)病央人就藍醫(yī)品心質(zhì)之擋監(jiān)控水指標夾系統(tǒng)畏(p圈at熟ie搏nt汽s貪af廚et域y浪in盾di欣ca鴨to宮rs卷)、頂建構(gòu)店全國蘋性病悔人安濕全通艙報作趕業(yè)系地統(tǒng)(餓re辜po判rt彈s沉ys圈te拘m)陜等之黃計劃賽。網(wǎng)（五蛛）成犧立輔扁導(dǎo)團傭隊，供輔導(dǎo)脾醫(yī)院紛成立眨病人蚊安全狐委員逗委員細會揚就政捐府方赴面，禾衛(wèi)生輸主管罪機關(guān)躺對於定危機舍處理授應(yīng)建農(nóng)立機疏制與嚷作業(yè)分規(guī)範膊，包窄括：控重大趣醫(yī)療鄰疏失索案件鼓應(yīng)啟棒動緊醉急醫(yī)徐療網(wǎng)毯。館成立獨專案艙小組己，協(xié)谷助病醫(yī)人與健家屬橋處理眨有關(guān)蒜後續(xù)瓣醫(yī)療辯照護值、心肢理輔飄導(dǎo)以首及醫(yī)咸療爭盤議之買法律厘問題活。哪對於僚醫(yī)療春疏失暴案件涌，應(yīng)罵主動豬通知驢病人紛或家饑屬回家診檢滅查會譯治療習，並燙應(yīng)立需即通繭知司足法單吹位展零開調(diào)貪查蘋及時仁查扣板證物坐，約挨談相威關(guān)人省員。男各級桐衛(wèi)生守主管允有責特任對逮於醫(yī)觸療疏狂失案份件之屠向上枝級通群報，押以釐知清案補情，錢並適億當透趴過媒醉體做殊澄清帆與解暴釋，奏以紓旅解社捎會之樣不安冠。鼠政府奴應(yīng)組寨成輔背導(dǎo)團駕隊，攝協(xié)助繩建置臣病人槽安全鳴委員發(fā)會，始並將蒼危機屠管理訊的觀銷念融儀入醫(yī)揀院的卷組織鉆文化腿。醫(yī)潮院的領(lǐng)病人廉安全貸委員這會應(yīng)汗由醫(yī)兩院高距層與魂各專胡業(yè)人獅員所鏡組成硬，負封責統(tǒng)超籌規(guī)多劃與獨推展助院內(nèi)怒病人剛安全糾策略逢方針闊、就撒醫(yī)品充質(zhì)改逆善措奪施，仰以及昆全院扇病人子安全盾觀念崇與認映知之拌教育錯宣導(dǎo)孕。其磨工作屑要項油包括摔：柴制訂忙醫(yī)院耳安全約作業(yè)榮規(guī)範捎與標氏準作很業(yè)流戚程。孝包括群硬體溝安全估（如玉建築混、環(huán)糖境、鋤設(shè)備問、儀休器）狀、醫(yī)屠療作注業(yè)安睡全（馳如臨電床醫(yī)秩療、霉護理尤、藥魂劑、莖病理啞檢驗恐、放濫射、叢核子廟醫(yī)學(xué)誤等各繞部門捷）、悔行政乖作業(yè)誕安全鍬（如朱人身竊安全把、財案物安閃全、烏消防掀安全郵、災(zāi)蕉害應(yīng)算變、烘大量策傷患絡(luò)、異鐮常事庸件等接）。誘設(shè)定毀品質(zhì)啦監(jiān)控博指標膛：收代集每橋月醫(yī)講療照貓護中嘆各類嶺指標沉，進筐行彙掀整，旦對於跪院內(nèi)件異常斧事件辯必須壟專案漿分析亂並予展以檢租討，渡指標范之擬喉定與蓮選取照可參畏考醫(yī)撫策會師TQ會IP渠、臺展灣醫(yī)習務(wù)管惡理學(xué)鉤會犯TH浮IS廟及健筍保品荒質(zhì)監(jiān)術(shù)控之摔項目皆。寶病人洽安全違教育洗宣導(dǎo)據(jù)：制玉訂病漲人安誦全執(zhí)君行守洞則，祝於全問院各井單位石公告?zhèn)€，由描醫(yī)院躍高層棚主管殿開始巧，定知期舉銅辦教瓣育訓(xùn)教練活漁動（圾如講葛座研蜂習、裹個案蹈發(fā)表漏、學(xué)瞇術(shù)研擇討等笨），娛務(wù)必欠使病糕人安陣全的放觀念遲深植狼於全身院員肺工，祝使能取落實邀於個詠人工障作之松表現(xiàn)瞞。醫(yī)（六機）醫(yī)柏學(xué)院天校病繞人安撐全課虧程與撓倫理吩教育縮病人陡安全悟的理吃念除惰了醫(yī)塞療實艙務(wù)工矛作者訴必須要貫徹星，在壞學(xué)校幫裡各移專業(yè)抖養(yǎng)成受時期職即須河投入伍培訓(xùn)曲工作營，從晌校園仁的基尾礎(chǔ)著卸手落稱實病店人安班全的塑教育陶宣導(dǎo)陡。作羞法包杜括：喝全國憐各醫(yī)兩學(xué)院疲校皆睛須開舉設(shè)病裙人安補全、賀醫(yī)病篩關(guān)係重與醫(yī)靜學(xué)倫介理之石相關(guān)課課程儀，延澇聘相艙關(guān)領(lǐng)燃域師溜資投橫入教棍學(xué)。事請各欺學(xué)系矩、各寨研究落所將依之納們?nèi)氡貭斝迣W(xué)馬門。孕透過根校方包或?qū)W益生團乒體多上邀集余學(xué)者匙專家詞至校莊園演回講或鑒舉辦串討論腥會，館定期饅舉辦避活動爛或徵青文讓刃學(xué)生系參與譯體會予病人苦安全驕的重哈要性膛，使素學(xué)生全培養(yǎng)帖以病分人為協(xié)中心湊、?？喜〕腥司托汜t(yī)安盡全之碧同理漲心與鉤責任競感。摸（七掛）民知眾之穴病人嫁安全鋒教育奮病人廈是醫(yī)鴨療服臘務(wù)的勒主體朵對象襪，也兄是感刊受醫(yī)冒療過暈程安澤全性京的主農(nóng)角，補為了亞提供漲更具猾安全曠性的托醫(yī)療挎服務(wù)遠，除柿了政提府政劑策與汗醫(yī)療舍機構(gòu)躺須準僻確提怨供措桌施營補造安瞎全的徑就醫(yī)妨環(huán)境盞，民似眾亦陳須加服強對版於病順人安地全的分觀念警與認晉知。雙透過游宣導(dǎo)停與教車育的港推廣競，可疾以縮街短醫(yī)婆病兩恨者間澇的認味知差堪距，芝使民歸眾瞭扁解在仿一項運醫(yī)療尼服務(wù)皆提供問的過啞程，克醫(yī)病摘雙方攔都有鎮(zhèn)責任層監(jiān)督砌與認未可。雹政府辯與醫(yī)蓄院皆筒有責活任落美實讓皂如何穩(wěn)民眾共瞭解負才能徒達到擊更安界全的參醫(yī)療犧服務(wù)拋，其醬觀念揚包括喚：畫當病撲人有碌疑問權(quán)時應(yīng)仆勇於美發(fā)表紫意見伐。耕將個朽人平僑時所授服用惰的藥活物做筐完整讀的紀煙錄。執(zhí)確保菠能擁竊有所霜有的皮醫(yī)囑狂或檢手驗結(jié)兼果。前當需棵要醫(yī)您療照苦護時序，應(yīng)榆和醫(yī)展師和合醫(yī)療捐團隊段討論遠溝通詞雙方嗓想法甚等。僅當你完需要閘開刀卻時，慢確保雁你了婆解整渠個開攝刀的芳過程但。介這些炕認知蹄與觀想念之畜落實儀可以丟使醫(yī)協(xié)病雙博方在贏更堵安全酷的考道量下吵決定負醫(yī)療杠決策彎與醫(yī)駱療行壯為場。呈（八低）病斤人安葡全偵扛測與蔥通報泊系統(tǒng)對醫(yī)療冶疏失盛的降靜低與季病人寫安全箱的維鎖護已禍經(jīng)成桶為世嬸界各魚國醫(yī)過療照箱護上脂的重爭要議容題，掀但是番反觀事去年云年底剃以來騎所發(fā)嘩生的薄幾件穴嚴重婚的醫(yī)邁療疏澇失事覺件，橋不論胞是主刪管單蔽位的瘡處置僵方式識，或棗是媒晚體的手報導(dǎo)械方向椒，仍膛脫離繩不了獅傳統(tǒng)棟的苛鹿責文管化，荒單純敲的找額出犯是錯者椒予以戶嚴懲歐，而衰不去圍思考躁根本吧上的業(yè)體制吐疏失浪，將辱很難停避免柿同樣肝悲劇隔的再酬次發(fā)躲生，電想要讓真正逢建立喬起降賊低醫(yī)劑療疏季失的似文化巾則必蝦須從扭以下問方面塞著手晶：兇進行拐醫(yī)療梯疏失餡的相群關(guān)研儉究：晴參考規(guī)國外韻的做李法，喇先了誤解國柔內(nèi)存原在的憐醫(yī)療思疏失棒到底玉有多庸少，消有多慶少是屢可以棚被預(yù)鼠防的情，最鋸常發(fā)棍生的勇醫(yī)療茅疏失扣是哪理些，無原因貢何在腎，該嬸如何貫預(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節(jié)教服謎務(wù)。謀在病腰人隱朝私權(quán)幣方面終，醫(yī)歐院應(yīng)蒙維護拋病人飼就醫(yī)胞的隱羅私與匙尊嚴肢，並寄對有里特殊喇照顧折需要即的病嚇人提案供個搶人化勉的醫(yī)興療照床顧，勵無論巷門診駁、急警診與衡住院羊醫(yī)療等的過丑程中羅，均球使病惱人的撞隱私脹與尊校嚴受閉到維鉛護，陜並設(shè)惡置意唉見箱忙或其煩他便基於病綁人及聯(lián)家屬罵申訴縱措施算，對頭於病幕人合澆理之秋特定證性問愧題有全具體頌回應(yīng)透。鐮在病帳人就狀醫(yī)環(huán)汽境方敢面，砍應(yīng)使冒醫(yī)院千環(huán)境廁為無重障礙炕環(huán)境禍，達詞到殘保障、導(dǎo)老弱也與兒僻童在有院內(nèi)蛋行動裂安全阻與方梢便。害當病災(zāi)人有逼語言晨、宗辱教、乖信仰鍵、飲砌食習維慣或幟文化令風俗露等特和殊需帶要時議，醫(yī)殘院會鐘盡可范能的添提供宋其個喂人化兆的服筒務(wù)。鎮(zhèn)對特喪定的虛病人睛群，我例如白急診鬼、年具長、都幼童醉、家瞧暴病討人特脈別的音程序糊加以江照顧字，以陶使其晝達到錦適切外的保搞護與靈照顧胞。繩對於糞未實煎施完鎮(zhèn)全照鎖顧之扣護理籍單位汗，病棍人缺券乏親愈友倍親伴照井顧而辰有需鞠要者錘，醫(yī)廈院有尼提價驅(qū)(或施聯(lián)絡(luò)殃社區(qū)電志業(yè)中機構(gòu)滾)給怎予病噴人聘雀僱特河別護己士或俗陪病播傭工耳之方廉便，暗並妥扛善管谷理。錦對臨貨終病抽人提鑒供安呆寧緩添和病悲床照押顧，纖使病萬人得洪到有糟尊嚴獲的臨沿終服羨務(wù)?；\對於祖手術(shù)兩、住版入I搏CU錦或其忘他嚴舊重病孩人作礎(chǔ)業(yè)場統(tǒng)所之毫病人艦家屬該，提抽供靠弱近現(xiàn)研場、講安靜炎舒適蘭之休劍息或鴉等候殲聯(lián)繫示服務(wù)敬設(shè)施娘。減整體杰而言障，醫(yī)沫院應(yīng)輝提供端病人發(fā)特續(xù)獄性的震醫(yī)療松照顧臭，在酬病人暈住院盆期間世，隨拍時有觀專責撫醫(yī)師座負責宏病人殺的照撤顧，缺且有呆良好肌的交鉛班機脈制，古以使撞負責庫病人棍醫(yī)療碰之人恨員對付病人順有全臨盤的州了解飼，並毛達到擾院內(nèi)工醫(yī)療請照顧宮的特滾續(xù)性浩。對槐即將宴出院柱的病品人依鍋其病限情需蛙要訂陡定出泊院後育之繼勞續(xù)照鋒顧計他畫，跌並代尊為安吊排出糾院後色之照復(fù)顧場還所與飲活動象，或住安排摩轉(zhuǎn)診屋機構(gòu)朽，達胸到出久院後忙醫(yī)療聾照顧匪的持慶續(xù)性房。對板於慢額性病垮人、浸需要江傷殘圾重建握之病元人或劣其他妥需持虎續(xù)改砌善病叉後護玩理、無及宜氏與醫(yī)閘院繼輛續(xù)保杜持連偷繫之擔病人糟，主渣動協(xié)主助成圣立病被友會疑並支媽援其禽活動械或以難其他慣方式菠，給就予病泄人持舒續(xù)性置照顧誘，並儲與社油區(qū)特抄續(xù)性怠照顧徹之機給構(gòu)團嶺體，電建立折良好孔溝通尊管道濕。菜（十勾一）蕉以病沸人安墓全為吃中心弓的健掀保支碌付制紛度庭在中虹央健經(jīng)康保僅險局戴九十舍二年微全民釘健康徐保險吧醫(yī)療惱費用帖支付譽標準丈研修議方案引中，峰其研譽修重勒點是聯(lián)為配侄合「貪後S傷AR群S臺土灣重搖建計血劃油—菜醫(yī)療簽及公紗共衛(wèi)孫生改唐造方舊案之范健保竟體系臺改造的計劃燃」，夫以期師能加郵強住奉院及充急重羽癥醫(yī)升療服村務(wù)、愛控制饒醫(yī)院勞門診止及提啞升門范診醫(yī)評療品孩質(zhì)、魂改革走基層費支付該制度熟及提炊升基屯層照泉護能漂力、終促進剪醫(yī)療卷費用灰支付狼標準射合理溝化等疼，是欣做有夫效結(jié)可合健穩(wěn)保給豆付制佩度提枯供病居人安番全之匪誘因持是一訪項健臘保局獸長期漫提升幣醫(yī)療扯服務(wù)艘品質(zhì)忠、增炎進就已醫(yī)可忠近性爪、減批少不旨必要既醫(yī)療勇資源悄浪費研，持斗續(xù)努盡力的醉作為屆。是攤故，貢病人腸安全槍的提搭昇可傅以透都過健題保給幫付會攔議中按優(yōu)先園研修娛項目鐘，茲燥就有育助於樓提昇軍病人就安全撿之健崖保給段付項殊目彙窮整如泡下：見住院依急重厘癥攸討關(guān)病津人安因全之血診察奪項目浴之提冒昇：暖調(diào)升膜住院豐診察訴費。引病房燙費合畝理分各拆為撥硬體頌病床丑費及煮軟體業(yè)之護范理費購。源醫(yī)院感感控堆符合削標準墨者予鑒以住椒院加跡成1型～3伶％。梢達成蘇住院時病人攔安全前與醫(yī)宮療品土質(zhì)指疤標者棟加成著1～娃3％托。編合理貨調(diào)整免支付嫌標準月相對閣值表所。很醫(yī)院理門診速攸關(guān)包病人舅安全讓之診蝦察項依目之尾提昇講：刊提昇槍教學(xué)然門診舊給付恒給付武門診杰病人葡之衛(wèi)縣教服嘴務(wù)費班增訂蠻完整學(xué)門診飄診察料費（惠ID般S）狼達成軋門診漁病人曬安全娘與醫(yī)渣療品用質(zhì)指據(jù)標者德加成康1-蹲3心﹪定修訂困醫(yī)療天院所楚合理憐門診該量制載度岔擴大冷推動河論質(zhì)貍計酬解方案拍合理冷調(diào)整刊支付弦標準海相對爐值表塊（R惰BR踏VS栽）嗓3.狗經(jīng)由腫門、歐急、擊助診您之醫(yī)匹療服品務(wù)品亡質(zhì)的您全面壞提昇楚與增素加病棋人安屯全指助標：服有助掏於導(dǎo)鵲向由咱專家歌醫(yī)師循進行迫病人串整體虎性評丸估、拖治療撕、向腸病人鉛家屬秀詳細餡說明廟病情耐，病犁詳細濤記載辣於病瘦歷，魔加強晨每日徒例行蜘性巡壇房，幼強化漸病床野護理匙照護保、院憑內(nèi)感服控管律理等猛病人昏安全舉的醫(yī)縮療服烈務(wù)流仍程。竿（十旺二）菌各醫(yī)莊事相駕關(guān)學(xué)幼會之意病人冒安全悔之環(huán)早境建螞構(gòu)梅各專蜓科醫(yī)慣學(xué)會歇專科催醫(yī)師冒：於射在職辨訓(xùn)練笛課程胞加強暗病人唉安全蚊教育揚訓(xùn)練種之學(xué)壇分數(shù)奸、加構(gòu)強醫(yī)掛事法蜜律教鞠育、禁加強小院內(nèi)撐感控晃教育蔑，必雄協(xié)助斃?？浦掎t(yī)師瘡行醫(yī)測範圍滿之界豪定與俱審查菌工作襖及研紐議危強險指師標之上臨床魚指引粗。辦各醫(yī)腳事團攤體會瓣員：擾加強舟會員紀之病迅人安彩全教犬育課責程、融醫(yī)事盈法律幅教育扎課程專、院撥內(nèi)感也控教班育及勾醫(yī)療立標準粉作業(yè)黑程序匪、工挪作人禍員之皺病人轉(zhuǎn)安全漸意外熱事件饒?zhí)幚砼逃?、病漆人安劃全之造防護獲設(shè)施趟教育裁。么各醫(yī)拌事協(xié)舍學(xué)會松之研樣討會勇：協(xié)倒助各謎醫(yī)療權(quán)院所情收集遞建置蒼醫(yī)療史照護障安全名及預(yù)聲防資由料，任並監(jiān)臣測其犬病人禾安全喊指標尋之趨條勢。銜與國邁際各尿相關(guān)依醫(yī)事棟團體午之交棟流：語加強修對歐縮美先泡進國跌家之范醫(yī)事偷團體榆對病醬人安尿全議膜題之提交流勤與經(jīng)痛驗分樣享，舊並學(xué)唯習相蕩關(guān)有穿效預(yù)殃防措塵施與既計劃緣作為賤。哨（十棚三）碗用藥解安全毀臺灣恢目前危用藥賭異常傍的情宇況，駕以某毫區(qū)域水醫(yī)院泊為例典，每波個月誘發(fā)生運用藥陜異常召的次未數(shù)大兆都集鍛中在降10珠至2缸0次肉，每攝個月栽發(fā)生音異常省報告筒的數(shù)衡量差頸異並屬不大碧。在鴿所有就藥物愚不良寧事件蹲中，壯遺漏懇給藥顏佔2糧8得﹪宜，誤長給藥隊物佔者16宗﹪鋤，誤蔑給劑咳量佔層12指﹪薯，打鋒破針久劑佔頸9旅﹪舟，麻凝醉藥缸品作遷業(yè)事拉宜佔藥6蕩﹪按，誤襯給時麻間佔僵5衛(wèi)﹪棗，給桌錯病凱人佔秩4數(shù)﹪楊，U換D無聽標籤噴佔1叉﹪誦，藥及品遺途失佔邁1駐﹪找，誤究給途披徑為查0雅﹪腰，藥挖局無礎(chǔ)藥佔舉0燦﹪想，其臣他佔君12袖﹪灣，由歸異常輸事件妹的發(fā)終生經(jīng)訂過我榜們可怨發(fā)現(xiàn)商，許靈多的徹異常喂事件遞都是們因人隆員疏疫失所握造成刃的，標因此窯如何動降低閑人員倆的疏恩失進兔而改革善異劑常事饒件的路發(fā)生齒是醫(yī)盡院管俗理者質(zhì)最重濾要的舅目標葬之一去。以棕下依閱據(jù)影頓響臨江床醫(yī)范療之逝因素腔，以允異常妄事件畫的發(fā)謙生原穴因做誠區(qū)分席，分丑析結(jié)臟果我能們得素知影得響異搞常事漫件最拒多的舊是個浙人因汁素有屢57驢﹪鞏，其幸次依避序是燥團隊端因素樓有1漆8泥﹪北，無另法分參析有掠12與﹪腎，工室作環(huán)喚境因首素有月11值﹪銜，而請個人揀因素裝與工詠作因腰素各番有1涼﹪上，總異體環(huán)停境和掩機構(gòu)筍與管刃裡因荷素則冰無。幕對於宋病人萄可能表造成同藥害靠的原換因包訊括藥姿物本則身之悄安全消及療暖效（垃全面鉆性）姜、藥栽物製想造的碼品質(zhì)爸（區(qū)哭域性秧）、捧藥物款運輸常保存冶的問貧題（曠藥物船個案珍）、費藥物奉之處冷方（請醫(yī)師球診斷錫、開出藥）鬼、藥化物之臨調(diào)劑傳（藥僚師之鼠調(diào)配弄）、宿病人新或醫(yī)柜護人市員之敘用藥惱（個曉人疏雙失）由等因闖素。碰藥物羨品質(zhì)冤與用揉藥安戴全所似牽涉額的層淘面從穩(wěn)上游路的藥逆物檢就查登除記（證安全騾有效疫的藥夾物才慕能上鑄市）遭，到宏中游夏的藥戲物製男造品奶質(zhì)（發(fā)每批飯藥物終合乎須規(guī)定女），它以及采最下糊游實溫際執(zhí)喘行醫(yī)棉療行足為層徐面的剝正確歪診斷懲、處鈴方、頃調(diào)劑蛇及使淺用（些正確捐開藥雖、給徑藥、密用藥服）。右所以腫必須夸有一承藥品冤管理秘之準蔑則可放依循浮，故愛藥品雄管理具應(yīng)依刪照優(yōu)核良藥遮品調(diào)齊劑作場業(yè)規(guī)握範（抱GD卵P）前規(guī)定穗辦理軍，並火列入笛醫(yī)療作機構(gòu)傲督導(dǎo)伙考核狡項目揭，重粱點如殼下：謎非醫(yī)燙院採滾購之抹藥品敢，不盆得置乓放於來醫(yī)院柱藥櫃約或冰播箱，串以免委為院顏內(nèi)醫(yī)寸事人會員誤夏用。臣私人記用藥厘、廠婚商贈仔品或嚴試用攜品嚴畢禁置棄放醫(yī)膽院藥富櫃或腳冰箱賤。撞醫(yī)院喝應(yīng)定惕期檢雪查藥斜品之供有效耽期限槍。哥各種瓜疫苗付均應(yīng)躁專櫃龜保存趨。譜置放沈疫苗芳冰箱胞不得扔放置始其他眾藥品和或食委品。蜻護理藍人員炭用藥除時，興應(yīng)恪視遵三裙讀五標對之袋規(guī)定銹。（搖取用剛、準債備、互用藥夸前三耽讀，滾用藥擇前再印次核炭對姓缸名、庫年齡旋、藥吸名、太用藥紗途徑忠、劑贏量）桶建立彎區(qū)域答性與筐全國臥性藥禽品不甚良反鉤應(yīng)監(jiān)索視及點通報嘩體系騙：以湖行政杰院衛(wèi)促生署居為總臭召集厭單位若，成繁立中吵華民腸國藥刷品不麗良反歲應(yīng)通虹報中咽心，撤再將虹全臺度灣分棚為北徐、中菊、南碑、東刷四大孟藥品茂不良陷反應(yīng)蘆通報監(jiān)中心紅次區(qū)姐域，把北區(qū)誰以臺寄大醫(yī)譜院為填主要限聯(lián)絡(luò)重窗口仗，中伐區(qū)則昌為臺嗓中榮朗總，映南區(qū)寺為長賽庚醫(yī)曲院高骨雄分趕院，詳東區(qū)消則以榜慈濟筐醫(yī)院列為代求表。紫各醫(yī)培療院替所之警醫(yī)藥貿(mào)專業(yè)棒人員鉤或民運眾，涉如遇盤用藥忽安全凱相關(guān)爸問題準，皆月可向滾次區(qū)晃域中享心通苦報。尖對醫(yī)裕院內(nèi)止各病叫人之籮照顧縫，有鳳滿單冊位對坐應(yīng)提抄高警次覺使霉用的呆藥物將均特悲定的憑規(guī)範趣管理祝，達乘到用涼藥與鹽給藥告的安薪全性鈴。縫（十錄四）槍醫(yī)院死環(huán)境涌及硬侮體儀糟器設(shè)鮮備安表全膛1.丑以積查極性備降低橡風險程活動糖的查繪檢表東作為衛(wèi)評估離表準損：許確認陰高風恨險流徑程：析有意叢外結(jié)故果的辰病歷沒史\公從文健獻中嶄確認告高風遼險\權(quán)具有哲許多乘風險栗流程障的特緒徵\縣新流怒程\李提出紗的重皺新設(shè)聲計換依設(shè)菠計畫器出流匆程的術(shù)流程洋圖近評估堵計畫訴出流白程的冰流程棵圖僻評估催流程擊實際箭的執(zhí)坦行（彎不同熱地點痰\班閃別）毯指出勒在流啄程執(zhí)凱行時岡哪裡博有或財可能像有變鑒異，唉換言投之，匯有哪譽些失守敗的岔模式努。汗對每森一個察失敗憐模式仰，確竭認可奮能的蠢影響遭為何稱？斤評估買這些妖可能次影響昆的嚴配重度術(shù)\關(guān)嫁鍵性喂（延勞遲治芹療，紛暫時冒失去誠功能衛(wèi)，病耽人死路亡）廁。鑒對大窮多的脖關(guān)鍵跳影響遭，進扣行根困本原攜因分光析以尤決定憲為何正變異爪\失眼敗模懸式會鼠導(dǎo)致污該影旋響的克發(fā)生嘉。鄙將流糠程或乓潛在揮系統(tǒng)除重新車設(shè)計季以減鎮(zhèn)少該脂失敗似模式部的風抬險或穿保護滾病人傻免於界該失達敗模盒式的評影響渡。償對重覽新設(shè)栽計的抓流程炭進行關(guān)失敗育模式的效果屆分析笨，特份別注賠意重蠢新設(shè)蛇計的暈步驟劍如何筍影響進流程苗中的廣其他荒步驟螞以及展是否蕉將持害續(xù)做趟先前另流程陰應(yīng)該堤做的油有益侄事項紋。忽對重漂新設(shè)瞎計的鼠流程研進行結(jié)模擬誕測試竟。筍對重鏟新設(shè)伙計的燙流程烈進行呈前測蜜。某確認疏與測兇量新怕流程華的效愛果。歪推行滾策略踐以維備持重戴新設(shè)悟計流帆程的世成效臂。援2.烈醫(yī)療笨照護緒流程媽的醫(yī)舍療管赴理診斷猜決定淘治療栽不讓絡(luò)錯誤尺發(fā)生抹在病案人身晝上椒減輕請錯誤伸的影引響簡化曉應(yīng)用晉科技膽：執(zhí)腐行治西療以羊及後段續(xù)追教蹤（宜Es攜se無nt嚼ia炒ll枯y擾th蛛e雖me缸as邁ur統(tǒng)e-粱as賠se瀉ss叔-i液mp肝ro息ve帝c賭yc頂le賀）懂3.矩確認挨高風墓險之疾醫(yī)療劃服務(wù)奮，並尸做好象風險鴿管理閣(1蹈)高裝風險蜜流程帖的特助徵輛a.緒變動袖的投塘入，蚊因為國病人騎據(jù)高壺度的就變異軌b.挎醫(yī)療五行為式複雜群性高賢c.價不一畫致性早（I地nc滑on慶si纖st闊en裕cy筐）把d.液緊密國連接阿的流害程（胞Ti鵲gh映t秒Co落up犬li誓ng遣）洗e.閘人為乒介入些（H成um渣an瘋I李nt旅er針ve雙nt碗io嚷n）作f.練時間戒壓力糕（T疾ig縮ht盒t才im曉e醫(yī)co堆ns凈tr網(wǎng)ai煩nt族）疫g.站階級寫文化俘（H鑒ie裁ra綱rc巡hi喚ca句l枯cu灣lt朝ur亭e）違(2商)高囑危險爬流程齡醫(yī)療驕行為粘特性曲高危刑險流候程之傭定義國：愧診斷竹及治進療的訊決定州：疾懇病診浪斷易恨於統(tǒng)懷一，率不因興對於辮心血毒管堵痕塞癥鏡有主督觀因馳素而歷有不軋同，爺?shù)巫Ο煼桨址杉t能會爸因為阿專業(yè)擊不同緊而有軟主觀腫上的膏差異命，心蔬臟內(nèi)松科醫(yī)走師傾瘡向血傷管成勻形術(shù)營（P聽TC暈A）趁，而乳外科戴醫(yī)師哈傾向蝶血管臣吻合闖手術(shù)前（C彼AB枕G）洪，跨鮮科際阿聯(lián)合雪會，哀及實明證醫(yī)現(xiàn)學(xué)的但佐證幅可整貫合出角目前刷治療蠅標準條方法抖。螞病人假評估鎖觀察獸：急冠診留氏觀區(qū)各、加迅護病罪房、管恢復(fù)萍室、疏剛行旁完手部術(shù)的繩病人轉(zhuǎn)，評葬估觀棉察更米具高衣危險鋼性，坑尤其送對於慮頭部或外傷暈昏迷庫，心逝肌缺饞氧、母休克貌等病巨人，醋稍一緊閃失墾就造賢成醫(yī)嶺療失張誤。撒二、遭醫(yī)療鉆體系如（一據(jù)）醫(yī)欄療機積構(gòu)之仰病人押安全鏈管理尊醫(yī)療正機構(gòu)龍具有餡高度堪的複粗雜性護與不臥確定坐性，蚊且醫(yī)臟療環(huán)蘆境並擾非百洪分之叮百的賭安全鉆，其筐發(fā)生消事故損的風再險比暫其他抓行業(yè)看高出且許多曲，不損管是蔑任何植程度槳的疏益失，影都可闖能危嗎害病燈人的查生命凝或?qū)灢∪四阍斐烧蛛y以斷彌補賠的身輩心傷監(jiān)害。尺因此克醫(yī)療鬧人員腦必須勵以審士慎的構(gòu)態(tài)度它，遵題照專殿業(yè)規(guī)礎(chǔ)範執(zhí)已行業(yè)養(yǎng)務(wù)，火才能慰建構(gòu)區(qū)較低倍風險僻的醫(yī)吐療環(huán)巴境。照依歐凝美先次進國債家調(diào)礎(chǔ)查研腳究，句醫(yī)療都傷害表事故鞠比例仆，約蘆佔住豈院就賭醫(yī)病歇例總扭數(shù)的脆4-葛16板.6怕％間陷。如堤以此敘數(shù)據(jù)沖推估黃，臺滿北市務(wù)一年現(xiàn)約貿(mào)51憶2祥,返00坊0玉人次帥的健蹤保住啞院中嬸，其株中約塞有五賢萬次海左右瑞屬於職醫(yī)療鎮(zhèn)傷害豈事故定，且轉(zhuǎn)從相徑關(guān)研濕究發(fā)菠現(xiàn)，政約有制75介％以拉上的震醫(yī)療熄傷害涂事故依來自色醫(yī)院腦運作薦系統(tǒng)芬錯誤會或制陶度設(shè)干計的所缺失頑，剛25我％是心來自頂醫(yī)療拋人員匙疏失柱或訓(xùn)蠢練不銜足所趙致。拖1.疾建構(gòu)攪安全饑的醫(yī)臘療體你系：至醫(yī)療喉機構(gòu)苗管理軟者的撈觀念宇及人漲員的惑訓(xùn)練脹皆依扶此準暗則來謙努力爸。美濾國醫(yī)白療機暗構(gòu)評道鑑單到位J鴨CA煎HO膊（J賤oi棚nt伏C傳om轎mi楊ss喉io估n堤on皺A嬌cc剩re粱di糠ta下ti兩on唇o潑f痰He送al耀th布ca忍re例O拋rg漫an望iz排at報io覆n）誓已於迎20田03吹年初協(xié)提出鎖醫(yī)療匪機構(gòu)漏應(yīng)該辨致力號促進問病人椅安全要的六亮大目困標：末療病人偶辨識猶之準頃確性幻醫(yī)療廁服務(wù)律者間罪之有毅效溝志通災(zāi)提高脂高危扒險藥哥物之帝用藥扯安全命消除居手術(shù)捧病人膛手術(shù)疤位置仙及手誓術(shù)方詠式錯嬸誤的雙發(fā)生蠻增進銹輸液廳幫浦從之使蟲用安嘗全本改善錯臨床徐警示真系統(tǒng)奮之效懶益償2.遺醫(yī)療職機構(gòu)宵內(nèi)設(shè)棋置「氣病人夜安全技委員嫁會」鉆：味醫(yī)療守機構(gòu)亭應(yīng)即型刻積餃極設(shè)哈置「天病人楊安全盈委員嶼會」卵，並迷依上偏述J熄CA胃HO澤之六搭大目扯標落窗實醫(yī)拔院的禍安全評作業(yè)瓜，其搞中包扮含建疤築、歲環(huán)境幼、設(shè)寇備、框設(shè)施廊等硬叉體安并全；嘩財務(wù)夢、人雪身、蕩消防則、災(zāi)翼害等澤行政丈作業(yè)峽安全時；及恰臨床脹醫(yī)療我科、攏護理柱部、廊放射竿線科窗、藥搞劑部升、病努理檢蠻驗科風、核愈子醫(yī)劈學(xué)科配等醫(yī)劍療作意業(yè)安太全。刪目前譯在多情數(shù)醫(yī)鴉療機暈構(gòu)內(nèi)匯皆有旨各個勾委員仰會規(guī)屬範不并同的鴨醫(yī)療傷品質(zhì)孩、作極業(yè)安在全等瞧範疇枕。例拾如：刪感染嬌管制神委員貓會，魯檢討棗與改演善重槐點在象於院谷內(nèi)感謊染管婚制監(jiān)之控。宜各委錘員會士皆定全期開滋會檢過討與幟改善供所負蜂責之掏範疇慚，但怎對於拐跨部乞會或?qū)m全院許性之秀病人輩安全涼事件親，卻聲缺乏極一個渾統(tǒng)整迎的部耍門來桃控管慮，因艘此醫(yī)畏療機勾構(gòu)內(nèi)商「病誓人安柜全委待員會鉛」之常角色淋與功拜能更賺是受頌到期蓄待。冤如此食應(yīng)落仔實建艇立一導(dǎo)個「瀉以病演人安塞全為枕中心朝」的萬服務(wù)被流程甩，以跡統(tǒng)整五所有格病人混安全燙相關(guān)績議題蛋，確塊實作仆到追肺蹤、惹檢討起、改接善；獵並建撞立病掙人安剃全指見標系遇統(tǒng)，純以完債善「添醫(yī)療何疏失托通報鄉(xiāng)系統(tǒng)老」作奮業(yè)。竿3.袍整合哭醫(yī)療撥機構(gòu)逆內(nèi)與閣病人毀安全騎相關(guān)扶之委傅員會浮：摩各醫(yī)巷療機功構(gòu)之牙「病屋人安績?nèi)饐T會螺」應(yīng)災(zāi)整合逢與病尊人安塵全相錦關(guān)之華委員劫會，芳制定令病人仍安全拼之政菠策方吸針，蘆建立膊「病抬人安誕全指紫標系近統(tǒng)」捕，辦融理全雞院性啟病人隔安全彼促進于教育瘦訓(xùn)練禽，且凱須整介合醫(yī)抱療機恐構(gòu)各壯類通匪報系蜻統(tǒng)，靠進行只日常掘監(jiān)控瘦，檢壘討醫(yī)扭療體眼系內(nèi)缺與病包人安壺全相楊關(guān)之柄缺失滔、異刪常案駛件，卡提出盟改善槍措施婚並追嬌蹤改壩善結(jié)原果。蔽相關(guān)尊委員傲會如售下所薦示，瘦各委匙員會劣應(yīng)定云期監(jiān)僚控不峰同的過醫(yī)療歡作業(yè)緒：醫(yī)醫(yī)療絲品質(zhì)煮審議柴委員奪會：橫設(shè)置辛重點再為定哈期收話集、萍檢討車全院禍醫(yī)療含品質(zhì)貞相關(guān)災(zāi)指標浮，及減推動局所有銷品質(zhì)貓相關(guān)鼓活動枯等。粗感染零管制捎委員段會：敞設(shè)置醫(yī)重點符為院愉內(nèi)感菊染管位制政思策之伶制定肥、監(jiān)時測，很法定霜傳染藏病之之轉(zhuǎn)歸窄通報子等。休輸血爪作業(yè)憐管理旅委員腳會：艱需制費定院秋內(nèi)「罩安全源輸血確標準冤作業(yè)深程序沃」、光「血甜庫標借準作構(gòu)業(yè)程那序」搏及相裹關(guān)表甲單之含設(shè)計胳，並包定期撈監(jiān)測曉輸血蚊異常軋事件暖等。乎輻射土防護抖委員具會：去應(yīng)監(jiān)航控各其輻射雞作業(yè)醒單位暗輻射簽安全房，及憐各項辦放射察性物幟質(zhì)輸質(zhì)出、灘輸入木申請離單。睬急診史管理裁委員針會：靠設(shè)置宏重點童為加宏速病蜻人就把醫(yī)流壩程，枯減少窗各科爺會診烏不必晉要之警誤會窩，確甲保病粱人診情治正劍確。悅藥事參委員逝會：呆設(shè)置川重點咐為研稈訂院洲內(nèi)用番藥原老則、腹及新酒藥申橫請規(guī)波範，錄並審供查新呢藥臨鍛床試血用計埋劃，穩(wěn)確保摘用藥椅安全苦。銳病歷共審查宜委員建會：暮設(shè)置全重點動為建視立病餓歷紀勺錄控克管制遵度，京及審惹議病景歷書牛寫內(nèi)貧容等情。熊手術(shù)增室管倍理委流員會才：應(yīng)盼製定刃「手寨術(shù)室充管理榮作業(yè)邀準則橋」，芒及「芒手術(shù)湯室醫(yī)莊療資釘源運尚用分謊配原頌則」滅，且治定期辭督導(dǎo)刷、考點核執(zhí)懸行狀閘況，腸並研島擬改黑善計日劃等覽。霸護理憂品質(zhì)李管理旋組：境應(yīng)每搭月監(jiān)朗測意萬外事竭件、堡用藥只疏失燕、檢雞體及他標本脊疏失皮、備冒血疏擺失及店其他穴突發(fā)幫事件錦等。移醫(yī)療鋸糾紛清委員醫(yī)會：銳設(shè)置廣重點上為建凱立「和醫(yī)療口糾紛言處理中機制缸」、石制定?！羔t(yī)放療糾蝴紛處燒理流許程」農(nóng)，並臨鑑定旗醫(yī)療幅糾紛策有無雀醫(yī)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展之匪圭臬攔。闖三、館社會漏體系畏以病姐人安織全為妻核心覆的醫(yī)傘療服國務(wù)，貢病人據(jù)權(quán)益需為出剖發(fā)點忙，計股畫以晨病人押角度逢探討蜜病人臭所關(guān)背心的用糾紛盜與抱握怨，完醫(yī)療