病人安全與醫(yī)學(xué)倫理

病人安全與醫(yī)學(xué)倫理建構(gòu)以病人為中心的醫(yī)療體系Patients’SafetyandMedicalEthics邱文達(dá)石崇良侯勝茂臺(tái)北醫(yī)學(xué)大學(xué)副校長(zhǎng)臺(tái)大醫(yī)院急診部主治醫(yī)師臺(tái)大醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系系主任前言醫(yī)學(xué)倫理是醫(yī)療衛(wèi)生體系中重要的一環(huán)。醫(yī)學(xué)倫理賦予醫(yī)學(xué)人性化的學(xué)問，靠著醫(yī)學(xué)倫理的推展，可使醫(yī)學(xué)更合乎人性，臻於真、善、美的境界，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)不但能醫(yī)治疾病，能除病苦，更能維護(hù)病人的權(quán)利與尊嚴(yán)的理想，實(shí)現(xiàn)以病人為中心的全人醫(yī)療，改善醫(yī)療品質(zhì)。事實(shí)上，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理所關(guān)注的焦點(diǎn)是醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病人家屬之間的關(guān)係，它主要奠基於哲學(xué)，起源於對(duì)於人、社會(huì)、宗教的理想，及相關(guān)契約、法律的觀念，也源於對(duì)醫(yī)學(xué)科技的創(chuàng)新進(jìn)步的反應(yīng)，及對(duì)醫(yī)病關(guān)係的重新思考。所以醫(yī)學(xué)倫理特別強(qiáng)調(diào)病人權(quán)利及病人安全的相關(guān)層面。近年來由於病人自主意識(shí)的高漲，病人安全(PatientSafety)已成為世界衛(wèi)生組織(WHO)及歐美國(guó)家最重視的課題。因此如何結(jié)合醫(yī)學(xué)倫理與病人安全，共創(chuàng)醫(yī)病關(guān)係雙贏的局面，成為全球醫(yī)學(xué)界所追求的目標(biāo)。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界也不遑多讓，行政院衛(wèi)生署於民國(guó)九十二年二月成立病人安全委員會(huì)，醫(yī)療體系也開始展開行動(dòng)，除了政府相關(guān)單位與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)於病人安全的重視，並規(guī)劃診療相關(guān)策略配合，以增進(jìn)病人安全與就醫(yī)權(quán)利。在這種醫(yī)界競(jìng)相宣示對(duì)病人安全的努力，及社會(huì)大眾更期待一個(gè)免於風(fēng)險(xiǎn)的就醫(yī)安全環(huán)境下。這正符合醫(yī)學(xué)倫理重視人性、尊重生命與全人照護(hù)的最終理想。就影響病人安全之三大體系而言：一、政府體系：扮演積極重要之主導(dǎo)角色，提出施政策略與行動(dòng)方案如下：強(qiáng)化全國(guó)性病人安全委員會(huì)之功能，並建議全面設(shè)置專責(zé)單位及人員、修訂醫(yī)療法規(guī)，研議標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程、醫(yī)療行為的改變與訓(xùn)練、病人安全研究計(jì)劃、成立輔導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，輔導(dǎo)醫(yī)院成立病人安全委員會(huì)、醫(yī)學(xué)院校病人安全課程與倫理教育、民眾之病人安全教育、病人安全偵測(cè)與通報(bào)系統(tǒng)、運(yùn)用資訊科技提昇病人安全、以病人安全為中心之醫(yī)院評(píng)鑑改革、以病人安全為中心的健保支付制度、各醫(yī)事相關(guān)學(xué)會(huì)之病人安全環(huán)境之建構(gòu)、用藥安全、醫(yī)院環(huán)境及硬體儀器設(shè)備安全。二、醫(yī)療體系：應(yīng)積極成立病人安全委員會(huì)及專責(zé)單位與人員，完備員工及病人安全教育，建構(gòu)病人安全指標(biāo)指引等。溉三、燙社會(huì)塔體系吳：應(yīng)犁尊重習(xí)病人違就醫(yī)豈權(quán)益油，建兩議新?lián)崧劽狡麦w做爸好倫濤理與停自律召，營(yíng)苗造和籌諧的林醫(yī)病超關(guān)係掠，與遮預(yù)防掛醫(yī)療丘糾紛牧之發(fā)凳生。前此外區(qū)妥善由導(dǎo)入銜科技起、提產(chǎn)昇病款人安豪全是病值得虎採行皺的策貓略，忠如資脹訊系蕩統(tǒng)運(yùn)脹用於金病人粉用藥右交互駕影響碎之警侮示等轉(zhuǎn)，將擋有助騰於病軟人安臘全之撲保障尊。臘病人照安全慣已成濁為全燦球醫(yī)賴學(xué)界惕推動(dòng)陳醫(yī)學(xué)癥倫理薪的首押要課忠題，企以下董就國(guó)部外針局對(duì)病滿人安防全採妙取的有做法貿(mào)，再果分析狼我國(guó)逮醫(yī)療綠體系廳的現(xiàn)辱況與成近年煤在病將人安則全工例作之懇推展垮，最洋後進(jìn)狡行綜輔合比擺較以樂收他葵山之拆石的揚(yáng)功效蘆。碰一、宜各國(guó)貼對(duì)病磨人安箭全的快作法役據(jù)I湖ns拌ti記tu引te舅o幕f血Me必di撇ci炎ne躬在1煎99缸9年捆估計(jì)境美國(guó)她每年兩因醫(yī)暗療疏鋼失(萬Ad禿ve膚rs艦e還Ev提en襪ts兩)而扭死亡筒的人渡數(shù)約號(hào)有9鈔萬8有千人但(浸7%碑)，紀(jì)居全伴美十鼠大死除因之堪第五蜘位。陣美國(guó)獲前總蹈統(tǒng)柯徑林頓河頒佈決He慮al隔th餃ca濱re弟R戚es姜ea缸rc諷h青an拍d攪Qu澤al疑it互y訓(xùn)Ac擦t做特為聯(lián)言邦政糧府在謀健康狹照護(hù)倉的目惕標(biāo)，惹包括摟降低睜疾病棒與失暗能的堡潛在姥原因代，確項(xiàng)保醫(yī)烘療照丟護(hù)的隔適當(dāng)熊性，扒以及匆加強(qiáng)注病人遷在醫(yī)沸療上依的參財(cái)與度義。英朗國(guó)則拌於2豎00懸0年左國(guó)家廢健康宣照護(hù)覽機(jī)構(gòu)粥發(fā)展羨(N慣at營(yíng)io查na懂l爸He必al堵th濫S振er撈vi杯ce掛)報(bào)旋告中鬧指出族，1次99采9年剛有4淡00獸人死桐於醫(yī)低療疏獸失，戒並有液1萬偉人因筐醫(yī)療歪疏失斯而產(chǎn)腫生身托體或孟心理遣上的腫後遺嬌癥。桃Vi執(zhí)nc薦en困t等偉人也慈在2蹲00疾1年瓣針對(duì)殼倫敦泳的兩咱家急閑性醫(yī)全院以隔病歷棉回溯案的方意式進(jìn)斜行醫(yī)貢療不忍當(dāng)事床件的荷檢視話，初膠步結(jié)皂果發(fā)挨現(xiàn)將韻近1形1％耕的病柔患曾登在住墳院期推間發(fā)福生醫(yī)不療不殺當(dāng)事筒件，站而這殘些醫(yī)蛙療不捕當(dāng)事王件中殖有一似半被逼審查占者認(rèn)長(zhǎng)為應(yīng)誼可被轎預(yù)防培。英避國(guó)於領(lǐng)20錢01殲?zāi)瓿砂萘?guó)帆家安傾全機(jī)幻構(gòu)(景Na幟ti晴on形al子P丸at撿ie鄰nt咐S弄af亮et彼y軟Ag蜂en巷cy禽)來神負(fù)責(zé)提收集獵分析牛全國(guó)菠不良雙的醫(yī)察療事著件，寶並負(fù)莫責(zé)教趕育訓(xùn)弦練之拜推廣斤與醫(yī)奶療活冠動(dòng)品誘質(zhì)改偽善，疤更進(jìn)榴一步射建立圣醫(yī)療殖不良瘡事件歡主動(dòng)品通報(bào)邪系統(tǒng)糕。澳忠洲由久於醫(yī)返療疏娃失的回死亡句率達(dá)閑16哨.6營(yíng)%，似因此芽於澳拔洲政冷府於房20抵00鏈年成洪立健葡康照慚護(hù)安侮全與興品質(zhì)跪委員昏會(huì)(笑Au織st晌ra磁li羨an委C屈ou買nc磁il徑f坊or討S率af肺et立y歡an殲d突Qu尾al詳it漆y蔥on醋H度ea憲lt慧h件Ca熊re泄)，閘負(fù)責(zé)瘋統(tǒng)籌觀全國(guó)牽病人惜安全涉與醫(yī)流療品尚質(zhì)的柜改善然工作粱，建發(fā)立醫(yī)汁療不上良通腸報(bào)系景統(tǒng)，鎮(zhèn)並協(xié)妥助排熟除有冒礙醫(yī)米療安帆全環(huán)刃境之兔障礙雨。日邪本則谷為預(yù)生防醫(yī)題療疏亂失與流醫(yī)療條事故恢之發(fā)努生，穩(wěn)19浙99馬年由巧醫(yī)學(xué)巾會(huì)、虎護(hù)理換學(xué)會(huì)股、醫(yī)脅院協(xié)給會(huì)等菌醫(yī)療綢團(tuán)體北共同乏組成什委員眨會(huì)，景負(fù)責(zé)鴨制訂駝相關(guān)嘩預(yù)防銅策略拌與執(zhí)傘行方抖案，灑更於敢20大01杠年的斷年度悉預(yù)算朋中，殊提撥蛾20次0萬方美金紙成立腸病人隨安全雷研究育基金踢，並慈召開畏病人守安全積委員盟會(huì)議意，發(fā)狂展更坦完善梳的國(guó)糖家政幣策。偵二、切臺(tái)灣球?qū)Σ〗秩税驳陌嘧龇ǚ馀_(tái)灣識(shí)現(xiàn)今街一年示約有漲八萬聽件醫(yī)省療傷護(hù)害，貌其中迷二萬較件係蜻醫(yī)療落過失氧所造戲成；蝦但病劫人會(huì)皮提出幟醫(yī)療梳糾紛蠅的總眠件數(shù)爬一年厲約卷有五食千件拍，最脂後進(jìn)找入司晴法程爪序的等只胃有三偽百件趟，由綿此資竄料顯饑示，可國(guó)內(nèi)腔潛在儀醫(yī)療壘糾紛縮風(fēng)險(xiǎn)顯可能拒是目剩前來已成源案塔的1飲6倍醬。鄙根據(jù)跌行政暖院衛(wèi)恭生署貧醫(yī)事隊(duì)審議家委員血會(huì)歷象年醫(yī)布事鑑駱定案辜件訴愚訟性于質(zhì)統(tǒng)鋒計(jì)，麻從民馬國(guó)7胖6年潛到民謀國(guó)9刑0年瞧，在份全部趕鑑定追的3擦,1封47麻件案蠶件中更，刑享事案軍件就警有2祥,4反70倍件，運(yùn)佔(zhàn)了羊78藥％。餡如此較多的投醫(yī)療引事故霞發(fā)生宴造成予國(guó)民膜健康誓極大趣的危迫機(jī)，映亦對(duì)啟國(guó)家蹤社會(huì)岔資源繪帶來榨沈重誕的負(fù)只擔(dān)。綿為了富對(duì)國(guó)雅民的利健康念與就惑醫(yī)安以全帶扭來更窗大的幅保障境，政謀府實(shí)尼施一科連串帽措施穩(wěn)以強(qiáng)?；团踽t(yī)的譽(yù)醫(yī)療惡品質(zhì)涂。2徹00猴1年勞財(cái)團(tuán)辮法人櫻醫(yī)院井服務(wù)藥暨醫(yī)怪療品渡質(zhì)策覽進(jìn)會(huì)踩（簡(jiǎn)僑稱「拖醫(yī)策絹會(huì)」體）開燙始將倘病人濫安全箱主題撈納入責(zé)醫(yī)院幸評(píng)鑑謀的條師件，端且於抬隔年段開始慚試辦使。2穴00巨3年歇行政最院衛(wèi)爐生署城成立鳥「病挪人安歇全委燦員會(huì)滲」，翁開始恰研訂合各項(xiàng)盈品質(zhì)憶監(jiān)控著措施垮，提糠升醫(yī)險(xiǎn)療安君全。權(quán)20崖03葡年1的0月巴國(guó)家野衛(wèi)生鍬研究繡院舉榆辦全麗國(guó)衛(wèi)揭生與史醫(yī)療霉政策大會(huì)議不，發(fā)么表對(duì)末病人績(jī)安全課之規(guī)程劃內(nèi)影容，滲成為乘國(guó)家粒級(jí)政慧策。沿表一減：各恥國(guó)及列臺(tái)灣幻對(duì)病鳥人安善全之藏經(jīng)驗(yàn)劑與作寶法市19蘇98奴19毒99散20扮00破20轟01敞20東02見20嘴03農(nóng)美國(guó)左IO側(cè)M偉報(bào)告淺：鋒To汗E品rr膜or莖i歇s揚(yáng)Hu項(xiàng)ma巷n也Qu垃IC淚報(bào)告捎：D匙o(hù)i裁ng像w羊ha松t戰(zhàn)co賽un舒ts寒f仍or促p掩at禁ie饅nt俗s搶af斑et華y排英國(guó)框DO秘H:曲A旋F序ir梳st隸c喇la逮ss耀s脾er紐vi丘ce穩(wěn)Th感e讓Ex江pe權(quán)rt電C嚇om婆mi毅tt橋ee輛:貝An診o診rg原an賴iz瘦at陸io眠n油wi營(yíng)th味a奶m禁em撿or版y炎DO囑H:往B棕ui由ld缺in腦g鳳a柿s窗af陣er餅N晃HS得f拆or觀p覺at光ie候nt虛s蹲成立脹國(guó)家侮安全柱機(jī)構(gòu)梯澳洲鞭AC駕SQ足HC謊:脅Sa里fe俘ty臨f盲ir插st梳成立雹健康突照護(hù)餡安全綿與品標(biāo)質(zhì)委廚員會(huì)謠AC嗎SQ杏HC歡:殃Na威ti吸on銹al廁A蠢ct濟(jì)io對(duì)n暮pl揚(yáng)an蓬2愧00植1細(xì)日本鋒各醫(yī)龜療團(tuán)饑對(duì)共帳組委蠅員會(huì)射患者拒安全嘆行動(dòng)維提撥活年度定預(yù)算兼成立天安人爹安全舒研究效基金鹽患者頁安全墾國(guó)家第策略搬臺(tái)灣晉設(shè)置濾醫(yī)療皇品質(zhì)瘦委員忘會(huì)箭成立棚醫(yī)策賄會(huì)車進(jìn)行獨(dú)以病斃人為借中心倘及病層人安酷全之忍醫(yī)院姥評(píng)鑑確改革甜進(jìn)行趴醫(yī)院窮評(píng)鑑境改革擱試評(píng)僚設(shè)置減病人件安全拍委員供會(huì)挽舉辦角全國(guó)之衛(wèi)生授醫(yī)療貼政策睜會(huì)議松*本給表取巖材於歇衛(wèi)生蹤署醫(yī)咸政處店石漿美春奮科長(zhǎng)叢之簡(jiǎn)畢報(bào)肅隨著頑醫(yī)藥拾衛(wèi)生似、社養(yǎng)會(huì)、另經(jīng)濟(jì)碼環(huán)境觸迅速融改變氧，臺(tái)枯灣亦胃如同孔其他轉(zhuǎn)先進(jìn)量國(guó)家?guī)Z的健豈康問閑題快田速產(chǎn)炒生變辛化，央為此綿不僅仁只是析疾病妖的照便護(hù)專趟業(yè)課滲題。弱社會(huì)史更大樂的期芒待是關(guān)究竟及我們催的醫(yī)節(jié)療體錦系及食醫(yī)療雕團(tuán)隊(duì)左如何楊確保紋民眾超的就褲醫(yī)安屯全，立這一庸項(xiàng)新相的時(shí)守代挑爽戰(zhàn)。確茲就東政府索體系桐、醫(yī)織療體南系，蝕以及公社會(huì)牙體系未等三宗個(gè)構(gòu)共面，燦分別質(zhì)提出即病人勝安全任具體由的政崗策與杰行動(dòng)騙，以可落實(shí)伍病人燥為中酬心的亭醫(yī)學(xué)抓倫理姥目標(biāo)乳。辨一、要政府刻體系芹針對(duì)與政府帽體系梢提出噴病人還安全獅之十撓四項(xiàng)廳策略眼：泥（一恩）強(qiáng)搖化全聾國(guó)性啞病人效安全遞委員地會(huì)之宰功能他，全需面設(shè)餡置專扭責(zé)單數(shù)位及諒人員醉。腳行政術(shù)院衛(wèi)艷生署毯於2麥00養(yǎng)3年義2月童成立嫌病人桃安全招委員桿會(huì)，或?qū)⒍ㄊＡx病島人安隆全相映關(guān)名閣詞、紹推動(dòng)尾病人字安全陷教育漏訓(xùn)練淘，以唉及規(guī)浩劃主棒動(dòng)通伴報(bào)醫(yī)訊療不灶良事略件的擴(kuò)制度挨等工蘭作列嫩為優(yōu)錘先進(jìn)宰行項(xiàng)導(dǎo)目。斃未來創(chuàng)方向棒為：榴政府霉及醫(yī)雹療機(jī)瞧構(gòu)全雷面設(shè)獻(xiàn)置病姥人安銹全專擾責(zé)單錢位及拳人員賞。鞏定期遇邀集妻全國(guó)維各界厭專家鉗參與塞座談停，收左集各竟領(lǐng)域罵人士墳意見膊。鉆並定衡期舉調(diào)辦研版討會(huì)呢，邀賢請(qǐng)國(guó)蜜內(nèi)外怖專家級(jí)分享祥研究紛成果蠻與實(shí)浴務(wù)經(jīng)府驗(yàn)，撐以藉雷他山?jīng)Q之石暑，有掙助研每擬修聽正政序府策質(zhì)略。寬建構(gòu)丘病人匠安全廈資料濁庫。敵（二刪）修艱訂醫(yī)丘療法鵝規(guī)，靈研議巨標(biāo)準(zhǔn)轎作業(yè)砌流程裹由衛(wèi)醫(yī)生主抖管機(jī)也關(guān)負(fù)味責(zé)管購控與虜監(jiān)督爐，各親縣市野衛(wèi)生縱局落臨實(shí)各第類醫(yī)陵事人刻員依胡專門屈職業(yè)藏職業(yè)注執(zhí)照安法規(guī)尋徹底襲執(zhí)行火其業(yè)續(xù)務(wù)，碧加強(qiáng)裝稽查腔執(zhí)行激情形倉，每裁月陳滅報(bào)查宣察成乘果。岔中央稻健保岡局加侄強(qiáng)查遣察特懸約醫(yī)椒事機(jī)爆構(gòu)人俯員確鴨實(shí)依沙法規(guī)筐執(zhí)行若業(yè)務(wù)喝。柳各公胸會(huì)、旁學(xué)會(huì)吼團(tuán)體刮協(xié)助克向其貞所屬韻宣導(dǎo)曉確實(shí)車依法戀規(guī)執(zhí)肺行業(yè)奉務(wù)之倦觀念爐。蓬（三飾）醫(yī)超療行傅為的恰改變觸與訓(xùn)削練票籌辦災(zāi)講習(xí)屋會(huì)與矮研討患會(huì)等途課程蛛，對(duì)駱醫(yī)療秘機(jī)構(gòu)扎與基冠層醫(yī)路療院論人員搶所進(jìn)滑行訓(xùn)藏練，楊以宣垃導(dǎo)病圖人安籃全之輪觀念榨與認(rèn)真知，宇逐漸辟改變蘋執(zhí)業(yè)壽的行速為。腦訓(xùn)練仇對(duì)象渠為所撤有的頁醫(yī)事驕人員剝，包熄括：破醫(yī)師及、護(hù)愈理、炎藥事溫、醫(yī)臘事技爽術(shù)等桌?？会槍?duì)兵醫(yī)院物高層茶主管閃（院賄長(zhǎng)、散副院艷長(zhǎng)）手與醫(yī)塘事行映政人棒員進(jìn)尸行投展入教骨育訓(xùn)珍練工氧作，槽以落伶實(shí)完駕整的梨病人掩安全胖教育菌。積建置裙醫(yī)療扮機(jī)構(gòu)錘標(biāo)準(zhǔn)薪作業(yè)霉程序旺(S肥OP堡)，絕包括彩診所互、地砌區(qū)醫(yī)筋院、友區(qū)域仿醫(yī)院論與醫(yī)工學(xué)中蹲心等況三部嗚分，擁例如呀醫(yī)事軍專技凳人員讓工作蟲需配逗戴職凳業(yè)執(zhí)四照、渣給藥個(gè)作業(yè)鄙需進(jìn)魚行三禍讀五鉛對(duì)辭…盒等，鋪使全犧國(guó)醫(yī)掀療機(jī)背構(gòu)所涌提供均的醫(yī)沉療照疼護(hù)服天務(wù)工倦作有荷一致廈性的世規(guī)範(fàn)妹與準(zhǔn)偷則。鞭（四謠）鼓澡勵(lì)病顧人安患全研潔究計(jì)碰畫陵政府身主導(dǎo)貸（如到衛(wèi)生兆署）構(gòu)每年撞編列創(chuàng)預(yù)算哈，投配入病頌人安松全領(lǐng)誦域之喪專題牛研究擔(dān)，汲扶取全油國(guó)各灶界專深家智乳慧，唱共同單為民融眾就勸醫(yī)安匠全之許保障求奉獻(xiàn)嬌心力肝。最肚後由悶政府富彙整算各界慢對(duì)於恭病人停安全濁之意帽見，笑研擬泄成為折國(guó)家林衛(wèi)生融醫(yī)療犯政策梅之可蔑行方昨案。煩參酌顆國(guó)外筒對(duì)於練醫(yī)療省品質(zhì)謹(jǐn)與就鍬醫(yī)安競(jìng)?cè)步?jīng)驗(yàn)江與我絞國(guó)目右前對(duì)得於病甩人安太全工攪作之口攸關(guān)沈必要松，政蒜府投習(xí)入的俊研究常計(jì)劃趨專題憶應(yīng)優(yōu)冷先針匹對(duì)建保構(gòu)病央人就藍(lán)醫(yī)品心質(zhì)之擋監(jiān)控水指標(biāo)夾系統(tǒng)畏(p圈at熟ie搏nt汽s貪af廚et域y浪in盾di欣ca鴨to宮rs卷)、頂建構(gòu)店全國(guó)蘋性病悔人安濕全通艙報(bào)作趕業(yè)系地統(tǒng)(餓re辜po判rt彈s沉ys圈te拘m)陜等之黃計(jì)劃賽。網(wǎng)（五蛛）成犧立輔扁導(dǎo)團(tuán)傭隊(duì)，供輔導(dǎo)脾醫(yī)院紛成立眨病人蚊安全狐委員逗委員細(xì)會(huì)揚(yáng)就政捐府方赴面，禾衛(wèi)生輸主管罪機(jī)關(guān)躺對(duì)於定危機(jī)舍處理授應(yīng)建農(nóng)立機(jī)疏制與嚷作業(yè)分規(guī)範(fàn)膊，包窄括：控重大趣醫(yī)療鄰疏失索案件鼓應(yīng)啟棒動(dòng)緊醉急醫(yī)徐療網(wǎng)毯。館成立獨(dú)專案艙小組己，協(xié)谷助病醫(yī)人與健家屬橋處理眨有關(guān)蒜後續(xù)瓣醫(yī)療辯照護(hù)值、心肢理輔飄導(dǎo)以首及醫(yī)咸療爭(zhēng)盤議之買法律厘問題活。哪對(duì)於僚醫(yī)療春疏失暴案件涌，應(yīng)罵主動(dòng)豬通知驢病人紛或家饑屬回家診檢滅查會(huì)譯治療習(xí)，並燙應(yīng)立需即通繭知司足法單吹位展零開調(diào)貪查蘋及時(shí)仁查扣板證物坐，約挨談相威關(guān)人省員。男各級(jí)桐衛(wèi)生守主管允有責(zé)特任對(duì)逮於醫(yī)觸療疏狂失案份件之屠向上枝級(jí)通群報(bào)，押以釐知清案補(bǔ)情，錢並適億當(dāng)透趴過媒醉體做殊澄清帆與解暴釋，奏以紓旅解社捎會(huì)之樣不安冠。鼠政府奴應(yīng)組寨成輔背導(dǎo)團(tuán)駕隊(duì)，攝協(xié)助繩建置臣病人槽安全鳴委員發(fā)會(huì)，始並將蒼危機(jī)屠管理訊的觀銷念融儀入醫(yī)揀院的卷組織鉆文化腿。醫(yī)潮院的領(lǐng)病人廉安全貸委員這會(huì)應(yīng)汗由醫(yī)兩院高距層與魂各專胡業(yè)人獅員所鏡組成硬，負(fù)封責(zé)統(tǒng)超籌規(guī)多劃與獨(dú)推展助院內(nèi)怒病人剛安全糾策略逢方針闊、就撒醫(yī)品充質(zhì)改逆善措奪施，仰以及昆全院扇病人子安全盾觀念崇與認(rèn)映知之拌教育錯(cuò)宣導(dǎo)孕。其磨工作屑要項(xiàng)油包括摔：柴制訂忙醫(yī)院耳安全約作業(yè)榮規(guī)範(fàn)捎與標(biāo)氏準(zhǔn)作很業(yè)流戚程。孝包括群硬體溝安全估（如玉建築混、環(huán)糖境、鋤設(shè)備問、儀休器）狀、醫(yī)屠療作注業(yè)安睡全（馳如臨電床醫(yī)秩療、霉護(hù)理尤、藥魂劑、莖病理啞檢驗(yàn)恐、放濫射、叢核子廟醫(yī)學(xué)誤等各繞部門捷）、悔行政乖作業(yè)誕安全鍬（如朱人身竊安全把、財(cái)案物安閃全、烏消防掀安全郵、災(zāi)蕉害應(yīng)算變、烘大量策傷患絡(luò)、異鐮常事庸件等接）。誘設(shè)定毀品質(zhì)啦監(jiān)控博指標(biāo)膛：收代集每橋月醫(yī)講療照貓護(hù)中嘆各類嶺指標(biāo)沉，進(jìn)筐行彙掀整，旦對(duì)於跪院內(nèi)件異常斧事件辯必須壟專案漿分析亂並予展以檢租討，渡指標(biāo)范之?dāng)M喉定與蓮選取照可參畏考醫(yī)撫策會(huì)師TQ會(huì)IP渠、臺(tái)展灣醫(yī)習(xí)務(wù)管惡理學(xué)鉤會(huì)犯TH浮IS廟及健筍保品荒質(zhì)監(jiān)術(shù)控之摔項(xiàng)目皆。寶病人洽安全違教育洗宣導(dǎo)據(jù)：制玉訂病漲人安誦全執(zhí)君行守洞則，祝於全問院各井單位石公告?zhèn)€，由描醫(yī)院躍高層棚主管殿開始巧，定知期舉銅辦教瓣育訓(xùn)教練活漁動(dòng)（圾如講葛座研蜂習(xí)、裹個(gè)案蹈發(fā)表漏、學(xué)瞇術(shù)研擇討等笨），娛務(wù)必欠使病糕人安陣全的放觀念遲深植狼於全身院?jiǎn)T肺工，祝使能取落實(shí)邀於個(gè)詠人工障作之松表現(xiàn)瞞。醫(yī)（六機(jī)）醫(yī)柏學(xué)院天校病繞人安撐全課虧程與撓倫理吩教育縮病人陡安全悟的理吃念除惰了醫(yī)塞療實(shí)艙務(wù)工矛作者訴必須要貫徹星，在壞學(xué)校幫裡各移專業(yè)抖養(yǎng)成受時(shí)期職即須河投入伍培訓(xùn)曲工作營(yíng)，從晌校園仁的基尾礎(chǔ)著卸手落稱實(shí)病店人安班全的塑教育陶宣導(dǎo)陡。作羞法包杜括：喝全國(guó)憐各醫(yī)兩學(xué)院疲校皆睛須開舉設(shè)病裙人安補(bǔ)全、賀醫(yī)病篩關(guān)係重與醫(yī)靜學(xué)倫介理之石相關(guān)課課程儀，延澇聘相艙關(guān)領(lǐng)燃域師溜資投橫入教棍學(xué)。事請(qǐng)各欺學(xué)系矩、各寨研究落所將依之納們?nèi)氡貭斝迣W(xué)馬門。孕透過根校方包或?qū)W益生團(tuán)乒體多上邀集余學(xué)者匙專家詞至校莊園演回講或鑒舉辦串討論腥會(huì)，館定期饅舉辦避活動(dòng)爛或徵青文讓刃學(xué)生系參與譯體會(huì)予病人苦安全驕的重哈要性膛，使素學(xué)生全培養(yǎng)帖以病分人為協(xié)中心湊、保刊障病承人就秀醫(yī)安盡全之碧同理漲心與鉤責(zé)任競(jìng)感。摸（七掛）民知眾之穴病人嫁安全鋒教育奮病人廈是醫(yī)鴨療服臘務(wù)的勒主體朵對(duì)象襪，也兄是感刊受醫(yī)冒療過暈程安澤全性京的主農(nóng)角，補(bǔ)為了亞提供漲更具猾安全曠性的托醫(yī)療挎服務(wù)遠(yuǎn)，除柿了政提府政劑策與汗醫(yī)療舍機(jī)構(gòu)躺須準(zhǔn)僻確提怨供措桌施營(yíng)補(bǔ)造安瞎全的徑就醫(yī)妨環(huán)境盞，民似眾亦陳須加服強(qiáng)對(duì)版於病順人安地全的分觀念警與認(rèn)晉知。雙透過游宣導(dǎo)停與教車育的港推廣競(jìng)，可疾以縮街短醫(yī)婆病兩恨者間澇的認(rèn)味知差堪距，芝使民歸眾瞭扁解在仿一項(xiàng)運(yùn)醫(yī)療尼服務(wù)皆提供問的過啞程，克醫(yī)病摘雙方攔都有鎮(zhèn)責(zé)任層監(jiān)督砌與認(rèn)未可。雹政府辯與醫(yī)蓄院皆筒有責(zé)活任落美實(shí)讓皂如何穩(wěn)民眾共瞭解負(fù)才能徒達(dá)到擊更安界全的參醫(yī)療犧服務(wù)拋，其醬觀念揚(yáng)包括喚：畫當(dāng)病撲人有碌疑問權(quán)時(shí)應(yīng)仆勇於美發(fā)表紫意見伐。耕將個(gè)朽人平僑時(shí)所授服用惰的藥活物做筐完整讀的紀(jì)煙錄。執(zhí)確保菠能擁竊有所霜有的皮醫(yī)囑狂或檢手驗(yàn)結(jié)兼果。前當(dāng)需棵要醫(yī)您療照苦護(hù)時(shí)序，應(yīng)榆和醫(yī)展師和合醫(yī)療捐團(tuán)隊(duì)段討論遠(yuǎn)溝通詞雙方嗓想法甚等。僅當(dāng)你完需要閘開刀卻時(shí)，慢確保雁你了婆解整渠個(gè)開攝刀的芳過程但。介這些炕認(rèn)知蹄與觀想念之畜落實(shí)儀可以丟使醫(yī)協(xié)病雙博方在贏更堵安全酷的考道量下吵決定負(fù)醫(yī)療杠決策彎與醫(yī)駱療行壯為場(chǎng)。呈（八低）病斤人安葡全偵扛測(cè)與蔥通報(bào)泊系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療冶疏失盛的降靜低與季病人寫安全箱的維鎖護(hù)已禍經(jīng)成桶為世嬸界各魚國(guó)醫(yī)過療照箱護(hù)上脂的重爭(zhēng)要議容題，掀但是番反觀事去年云年底剃以來騎所發(fā)嘩生的薄幾件穴嚴(yán)重婚的醫(yī)邁療疏澇失事覺件，橋不論胞是主刪管單蔽位的瘡處置僵方式識(shí)，或棗是媒晚體的手報(bào)導(dǎo)械方向椒，仍膛脫離繩不了獅傳統(tǒng)棟的苛鹿責(zé)文管化，荒單純敲的找額出犯是錯(cuò)者椒予以戶嚴(yán)懲歐，而衰不去圍思考躁根本吧上的業(yè)體制吐疏失浪，將辱很難停避免柿同樣肝悲劇隔的再酬次發(fā)躲生，電想要讓真正逢建立喬起降賊低醫(yī)劑療疏季失的似文化巾則必蝦須從扭以下問方面塞著手晶：兇進(jìn)行拐醫(yī)療梯疏失餡的相群關(guān)研儉究：晴參考規(guī)國(guó)外韻的做李法，喇先了誤解國(guó)柔內(nèi)存原在的憐醫(yī)療思疏失棒到底玉有多庸少，消有多慶少是屢可以棚被預(yù)鼠防的情，最鋸常發(fā)棍生的勇醫(yī)療茅疏失扣是哪理些，無原因貢何在腎，該嬸如何貫預(yù)防于，這歷些問炭題的胳答案會(huì)都應(yīng)驢該透冷過實(shí)始證性鼠的研飯究獲椅得解細(xì)答。志系統(tǒng)向性思糠考的介醫(yī)療哥疏失逃討論窯：唯班有透席過真亦實(shí)的毯且不脈必害蜻怕受帖到懲噴罰的疑醫(yī)療腎疏失椒探討吉，才抖有可篩能真蜂正從層錯(cuò)誤爭(zhēng)中學(xué)咳習(xí)，炭並找罷出預(yù)療防之閉道，樹而想辱要達(dá)喇到這鄉(xiāng)樣的悟目標(biāo)縮不僅搖需要洪醫(yī)界羽的努濕力，肥更需騎要得捕到消跌費(fèi)者耐團(tuán)體講的認(rèn)女同，邀畢竟灶沒有綿一位也醫(yī)療劫人員掙願(yuàn)意芽看到冤醫(yī)療最疏失會(huì)的發(fā)王生，親懲處郵犯錯(cuò)建者只韻有使餅得大頁家更貫隱晦旁於談三論醫(yī)迷療疏濾失，兼並不壘會(huì)使撤得醫(yī)恭療疏勞失的轟發(fā)生腥更少鉛。津建構(gòu)殲不以址懲罰稍為原笛則之廣醫(yī)療晴疏失贈(zèng)通報(bào)參系統(tǒng)掉：建紡立病甩人安索全偵鼻測(cè)與蘿通報(bào)捐系統(tǒng)桑乃眼潤(rùn)前當(dāng)頁務(wù)之州急。封常用塑於偵外測(cè)醫(yī)送療錯(cuò)債誤的脾方法潑包括蹈意外獨(dú)事件庸通報(bào)真系統(tǒng)辦、病晃歷回緞?lì)?、欠?shí)地坐觀察惱研究謊、問愿卷調(diào)似查。弓其中洗意外秒事件捧通報(bào)咳制度灣可採堪以下搬兩種艱方式煩進(jìn)行列：斃建立惡全國(guó)蹤性對(duì)孝於重譜大或拴致死挺之醫(yī)死療不券良事涼件強(qiáng)寧制通脅報(bào)制異度。須建立低醫(yī)院考內(nèi)自挽主性膛之醫(yī)舊療不皂良事牙件通羨報(bào)制甩度。放在通諷報(bào)類濟(jì)型則妙有以漠下種梁類：飯不良之事件友(a晶dv吳er固se藍(lán)e紋ve鏈nt訓(xùn))茶未釀燃成傷艘害之罩事件濕(n市o具h(yuǎn)a跪rm羞e哪ve男nt春)獸幾乎暢失誤辭(n瘦ea宗r容mi吵ss毫)。稀通報(bào)器模式催則意姨指對(duì)披於嚴(yán)累重之漲可預(yù)鞭防性向醫(yī)療禁不良奇事件塵，採故以強(qiáng)毒制性社通報(bào)愛揭露暗於大話眾方掏式處血理；鏈較輕防微之茂傷害檢或N息ea衡r抬Mi寺ss竊則採良以自類主性框通報(bào)畫，保亦障病愛人之天隱私趟權(quán)。徐強(qiáng)制縮性通僵報(bào)制亂度，抹以美葛國(guó)為茅例大悠約有鮮20戲州執(zhí)辨行強(qiáng)敲制性犬通報(bào)柴制度征，通略報(bào)事砌件以程重大持醫(yī)療嚷事件溫為主齊但各狂州間弱差異誓極大紗，例熊如傳孫染病玉流行右、中浪毒事誠(chéng)件、芬非尋潤(rùn)常原嘗因之景死亡飼、重翁大意債外（癥如麻擇醉死爛亡、幅輸血吩/用虧藥錯(cuò)瓦誤致攝死等醫(yī)）。銜但是拳強(qiáng)制怖通報(bào)溫制度介則有吩以下蚊缺點(diǎn)樂：攝範(fàn)圍場(chǎng)必須圾明確留。狡醫(yī)院恭只願(yuàn)才意提天報(bào)無努缺失塊或無浙法掩程飾的炭事件陸。收無法斜進(jìn)行字系統(tǒng)腳失誤擔(dān)原因慚之分姜析與況改善們。多而自興主性傻通報(bào)算制度纏則多健以自吵發(fā)性栽、非鑄懲罰喉之通練報(bào)制素度為品主，核內(nèi)容墓較為拆廣泛游，包克括醫(yī)惑療不峽良事劣件、捏醫(yī)療頑疏失絨、N仆ea危r脹mi國(guó)ss銳等；世美國(guó)遞之全倡國(guó)性砌自主眉通報(bào)樸系統(tǒng)朗包括勵(lì)：扯JC辰AH捐O前屯哨事轟件通遮報(bào)償CD欠C院枕內(nèi)感論染調(diào)料查炊US呈P藥色物錯(cuò)慶誤通蝴報(bào)。據(jù)其中轉(zhuǎn)前哨斑事件瓣意指戚不預(yù)晝期的登偶發(fā)祝事件主導(dǎo)致隔病人脊死亡大或嚴(yán)趴重之金生理膀或心因理的原傷害鍋，或綿是事憤件本烘身若頭再發(fā)膛生有辜極大蓮的機(jī)公會(huì)造辣成病軋人傷限害；恰JC嘴AH醒O的欲前哨裕事件革通報(bào)禁截至逢20受01顛年為艷止，學(xué)共有搶11口52飾件，拿2/謝3來圈自於獎(jiǎng)醫(yī)院此的通變報(bào)，拒1/必3則緊來自浸於病禍人投死訴、運(yùn)媒體劑報(bào)導(dǎo)往及其懇他因孕素，伴發(fā)生款地點(diǎn)禮有6連2皂﹪嫂在醫(yī)宇院，煤預(yù)後可則有憲76鑄﹪暮導(dǎo)致呢死亡秋。釣但是去任何豪制度哪皆有輩盲點(diǎn)似，C喂on壺no載ll濱y限C.粥B身MJ諸(2真00巧0)毅提出陶通報(bào)而制度艙的迷饅思包誓括：橋通報(bào)軟制度貪中質(zhì)芽性的罪分析掛重於芒量性柜的統(tǒng)偏計(jì)酷通報(bào)弱制度死無法辟提供盜醫(yī)療宜錯(cuò)誤倚的全子貌防通報(bào)詢件數(shù)輩的多粘寡並稅不代遺表品榆質(zhì)的決好壞俱通報(bào)寶制度這本身纖並無洞法促惜進(jìn)病龜人安贊全睬意外香通報(bào)請(qǐng)無法展代表溫臨床賤結(jié)果智但在羨某種理程度責(zé)上顯收示醫(yī)割療機(jī)生構(gòu)重束視病巾人安懷全的運(yùn)程度神。屋至於昆通報(bào)績(jī)制度送的挑樂戰(zhàn)則桂有通需報(bào)事尺件被祥低估反，根違據(jù)統(tǒng)守計(jì)1就.5箏﹪蹄的醫(yī)畜療不職良事錢件被乎通報(bào)即，而侮6絞﹪辭的藥關(guān)物不壤良事尿件被混通報(bào)芳，而覆一個(gè)叔通報(bào)轟制度邀是否蘋成功仁則需叼端賴曉組織尖與社銀會(huì)的造文化稼，以以及法倆律對(duì)暈通報(bào)云者的乎責(zé)難堆或保扇護(hù)，嫂所以梯通報(bào)字並非喊事件羽的句盜點(diǎn)，所而是傲必須漿進(jìn)行瞎改善灘的活殲動(dòng)。晚通報(bào)語制度糕成功姨的要含素則去包括際：皆非懲階罰性拼的鼓攜勵(lì)通隆報(bào)發(fā)氏覺問聯(lián)題碗基於續(xù)保護(hù)嚼當(dāng)事氣人原邁則不靜予洩探漏給販第三汁者纖就獨(dú)份立性驅(qū)而言辣任何掉具有忌權(quán)責(zé)趨關(guān)係師者均拒不宜岔擔(dān)任艙接受保通報(bào)藝之單大位尿在專鬼業(yè)分研析能圈力之食前提擠下分盯析者慘應(yīng)具枝有臨吹床經(jīng)銜驗(yàn)且亡可分總析潛屈在因覽素。你及時(shí)皇性方白面必移須迅伐速分以析與脆給予謹(jǐn)建議折以及傷系統(tǒng)察導(dǎo)向延的著伴重流綠程以險(xiǎn)及系燥統(tǒng)設(shè)障計(jì)而耕非個(gè)冷人表猛現(xiàn)。頌於是兔針對(duì)濾病人不安全肆偵測(cè)式與通毛報(bào)系界統(tǒng)，從可規(guī)腔劃不選以懲脈罰為鐮原則飄之通血報(bào)制燃度，布包括碼強(qiáng)制犧性通惰報(bào)：鑰全國(guó)岔性、飛法律視性、此明確徐性;華以及擔(dān)自願(yuàn)孫性通狹報(bào)：貫地方卡性、津保護(hù)久性、釣學(xué)習(xí)們性。喜並且閑建立頌教育供性之籍通報(bào)斯制度蘇包括狡不已遲懲罰體為手丹段、霧保護(hù)截且鼓凱勵(lì)通歉報(bào)者窗、客事觀的澤第三棚者而蹲非主罵管機(jī)談關(guān)、駁科學(xué)雖性的怎分析水、即崗時(shí)性系的通柜知。敞針對(duì)趨流程斤及系舒統(tǒng)之北原因態(tài)探討勺，偵州測(cè)以櫻及通吹報(bào)系刪統(tǒng)可皂參考儉目前禾臺(tái)灣草各大頭醫(yī)院浩普遍果使用甚之品惑質(zhì)管揪控工零具：妖臺(tái)灣火醫(yī)療忙品質(zhì)全指標(biāo)圣系列窮（T筑ai拘wa吵n月He重al及th周ca唱re竹I聞nd余ic筑at銜or租S扶er袋ie慨s，問TH煩IS棕）以恩及臺(tái)良灣醫(yī)筒療品燦質(zhì)指局標(biāo)計(jì)揪畫（轟Ta問iw界an防Q奔ua碼li優(yōu)ty毫I景nd份ic潛at奶or拼P吸ro盟je為ct郊，T皆QI效P）懼。其勇中T幼HI鳳S與椅病人崗安全濁議題獅相關(guān)島之品五質(zhì)指乘標(biāo)如罰下：轟過程定面：孫院內(nèi)捐感染擔(dān)率、感剖腹幟產(chǎn)手寸術(shù)傷涂口感案染率紐、子某宮肌稼瘤切噴除手域術(shù)傷疏口感彈染率址、闌面尾切民除手集術(shù)傷盞口感暢染率蛾、股講及腹叼股溝茂疝氣氧手術(shù)狗（單蠶側(cè)）曠傷口鹽感染策率、兼前列熔腺切奮除手僵術(shù)術(shù)銀後相站關(guān)感愛染率瘡、心皮導(dǎo)管裁檢查斤傷口冷感染償率、面加護(hù)造病房株中心區(qū)靜脈也導(dǎo)管怕相關(guān)算血流確感染違率、灶加護(hù)騎病房延留置汽導(dǎo)尿黎管相香關(guān)泌錦尿道母感染降率、晚加護(hù)烈病房會(huì)呼吸陜器相河關(guān)呼近吸道歇感染揉率鍬結(jié)果膨面：熊門診錘醫(yī)師嗽處方長(zhǎng)箋錯(cuò)淘誤率寬、門燕診處勇方箋母調(diào)劑嘉錯(cuò)誤望率、文急診珍病人蠶意外平及事糕故傷悼害發(fā)向生率煮、急莫診病最人跌旨倒事糊件發(fā)勉生率遞、急堆診病祥人輸砌血錯(cuò)桿誤事許件發(fā)個(gè)生率潮、急輔診醫(yī)磨師處篇方箋趨錯(cuò)誤柿率、亡急診送處方徑箋調(diào)之劑錯(cuò)興誤率哨、病露人年歇齡小繩於4宋4歲描之住砌院死峰亡率妻、病挑人年匯齡於航45踩-6辟4歲煙之住命院死文亡率狂、病仁人年鞠齡大淘於6偷5歲撇之住積院死答亡率脫等。男TQ恢IP樣與病句人安特全議跨題相馳關(guān)之寇品質(zhì)目指標(biāo)值則有騰以下常系列暴：1距a加某護(hù)病贊房醫(yī)嘉療裝需置的真院內(nèi)將感染晚、2扶a手妨術(shù)傷從口感永染、奪3住利院死投亡率賽、4捷新生值兒死搭亡率耐、5噸手術(shù)肥死亡誓率、真11估單純販性冠培狀動(dòng)貞脈繞朗道手矛術(shù)死影亡率妹、1仰3跌泊倒指社標(biāo)、約A3接急診券處置總因前爬後X應(yīng)光報(bào)嘴告有席差異帶而須合做調(diào)果整之器比例絡(luò)等。醒國(guó)內(nèi)錦的醫(yī)躺療環(huán)期境，仁自重19也95甜年實(shí)傲施全系民健掠康保智險(xiǎn)制悟度以膨來，幸民眾埋就醫(yī)脫的可景近性暖已大奸幅地蜻提高韻，但溝是另作一方役面醫(yī)嬌療糾訴紛卻丹也同摩樣逐偉年提辰高，否根據(jù)閘衛(wèi)生異署醫(yī)獎(jiǎng)事鑑欠定小皺組的扇統(tǒng)計(jì)幼分析烏，晝19許87梯年至糾20乏01振年每銜年接睜受醫(yī)趕事鑑捏定的讓委託謀件數(shù)申從彈14根7拜件增敲加至柴40撓6伍件，神其中匪依告群訴原貿(mào)因分飽析，毫近四往分之所一（排24塑%當(dāng)）乃滑因?yàn)槌t(yī)療暴不良踏、其脈次為貧手術(shù)拋相關(guān)攤（晚15銀%褲）、傾誤診睛延醫(yī)冤（膠11燕%敬）、熱用藥防不當(dāng)趟（惹9%俘）、剝案件口中將食近八輔成（叮78板%塞）發(fā)言生於春醫(yī)院誘，雖宇然據(jù)拴統(tǒng)計(jì)欺只有貧20勾%洲最後偽被判基定為蜂有疏侄失或察可能闊有疏險(xiǎn)失，滅但是賄，若顧依據(jù)獵An座ne流C傅.勞O’叫Ne哥il造熔等人巾的研香究，陶醫(yī)療布不良處事件蘇中僅烘有憲1~廟2%萍的病蝦人會(huì)伴進(jìn)入鳴出法鐵律途紹徑，飼確切始的醫(yī)互療疏敗失發(fā)出生率鐵則有門賴於露進(jìn)一側(cè)步大遷規(guī)模奏的研頁究。語因此膝醫(yī)院遷管理膠者應(yīng)角積極凍建立圓一套曠病人準(zhǔn)安全橋系統(tǒng)靈，例需如建綿立「亮安全巴自願(yuàn)潮通報(bào)陣系統(tǒng)背」。椅一般壞而言從，各封監(jiān)理宮機(jī)關(guān)圣對(duì)於蓮意外雙事件康皆有雨其強(qiáng)否制報(bào)嚇告系衣統(tǒng)在肝運(yùn)作構(gòu)，有帳的規(guī)口定某壺些種常類，遭或造亦成某醒種程旨度影臭響的三事件絨才要膀報(bào)告蘋，有暮些則腫硬性江規(guī)定師所有軌意外串事件楊皆必愚須報(bào)謊告。眉但根突據(jù)經(jīng)鵲驗(yàn)，退強(qiáng)制草報(bào)告吩系統(tǒng)葡所能碗蒐集準(zhǔn)到真光正潛嚴(yán)伏性吼不利驗(yàn)安全譽(yù)的因曠素有民限，杯而實(shí)敏際上也這些叼潛伏蜓性不燥利安兄全因餐素的機(jī)量，怨卻往鞠往遠(yuǎn)吉超過討規(guī)定棒必須勢(shì)要報(bào)促告者翅。因饅此建撇置一釋個(gè)「篩安全針自願(yuàn)糧報(bào)告臂系統(tǒng)體」有居其必燥要性旅，包譽(yù)括社樹會(huì)文姓化、侍政府勁官僚困體制需、管捉理者麻對(duì)安厚全的掠認(rèn)知研，我購們需屑要開帽拓一妻條通旱路，午設(shè)置完一個(gè)爹絕對(duì)廈保密有，讓圈提供寫危害飯安全險(xiǎn)資訊忠者絕禿對(duì)無憂後續(xù)懼困擾墾的溝骨通管茫道，薦供關(guān)粉心安敲全，蓬也願(yuàn)劫意出伍一份底力的泡熱心出人士狼，提改供一手個(gè)無汗傷害佩空間旨，毫狹無顧汗忌地粒提出鍋報(bào)告碧，從挺而蒐叢集現(xiàn)屋有體狗制內(nèi)沒無法慮獲得耍的潛羞伏性其可能授演變販成?？詈Π残比暮尜Y訊粒，並屢加以紐妥善濁處理激，以謠消弭婦這些本為安鑼潛因堆。系匯統(tǒng)設(shè)店計(jì)的鄙運(yùn)作刃基礎(chǔ)大以保校護(hù)、蹄無責(zé)圣、中玩立、扶公信主、專講業(yè)為牲原則園，由備於國(guó)進(jìn)人相工對(duì)保桌守的思民族翻性與青面子法文化終，事巴故會(huì)變層出莊不窮印乃是件必然塘的結(jié)吉果。動(dòng)此通冠報(bào)系燦統(tǒng)之化設(shè)計(jì)座，一描定要銷能確皆保對(duì)呈通報(bào)短人「繡絕對(duì)捧保密創(chuàng)及保乒護(hù)其啄免於頁被追無究責(zé)泡任，萍或引愉起後膝困擾押」這秘兩大舟原則鴿。因粗此接卡觸報(bào)繼告的貼第一噸線工京作人涉員將量侷促炭在工知作小鋒組的攔核心蝕系統(tǒng)海分析叼師。分若不毅能真榜正做叢到絕件對(duì)保長(zhǎng)密，團(tuán)導(dǎo)致脈報(bào)告族人不罪敢信屈賴，拜則管等道必酒然再圓度堵骨塞，虜整個(gè)犧安全架資訊快蒐集搭功能摸盡失奏。深優(yōu)化研粱析報(bào)惰告內(nèi)偷容需抹仰賴袖專業(yè)挑人員之，故拼需建滿立不敘同領(lǐng)怎域之起顧問鎖群資顏料，惹於開這始運(yùn)牙作後遍，視灑個(gè)案裳需要淺敦聘訴技術(shù)矩顧問餅，提喘供諮瓦商資帳訊，畫以達(dá)稿專業(yè)除化處夏理之恒功能恒。所船有報(bào)允告在熔交付拐技術(shù)莊顧問齒研析鄰之前喂，均羨將謹(jǐn)逼慎篩陸除任全何足淚資辨疫識(shí)通峰報(bào)人橫身份亭之敏褲感部暢分內(nèi)兔容。庸「安飄全通階報(bào)系彎統(tǒng)」蜓建置受的目襖的，臉是在俘提供闊一塊納自由武的園維地，慌一項(xiàng)番免於弓恐懼根或困鳳擾的挑保護(hù)劍傘，督一個(gè)組真正細(xì)能發(fā)貞掘潛慣因，兔解決崗問題犁的管固道。席雖說泊「絕芒對(duì)保臟密」知與「屢無從展究責(zé)寫」是先支持做此系籮統(tǒng)運(yùn)然作的怠支柱澆，但愧也唯再有在惱大家仁同心芽協(xié)力侍，熱他心參勢(shì)與的駐「善區(qū)緣」骨之下困，才荷有可徒能結(jié)阻出善諒果。庭安全駁的服侍務(wù)是弟從業(yè)切人員祥的榮挎譽(yù)，塌提供喉全民示安全尋的服禮務(wù)也撇是醫(yī)峽務(wù)人哄員共鐮同的絲責(zé)任丸跟努訂力的擠目標(biāo)建。降靜低可絞避免叨之醫(yī)畜療錯(cuò)冤誤所軋帶來盞的醫(yī)炭療傷企害，碧如此酬可大址幅減未少醫(yī)歡療傷刻害，儲(chǔ)從根能降低客醫(yī)療廉糾紛熱風(fēng)險(xiǎn)稻。此聰外，殖醫(yī)院查應(yīng)致章力於鐮推動(dòng)胞告知頓後同薯意，房透過拜醫(yī)病缸之間瘡的資痕訊分偏享來患型塑安醫(yī)療稿中「挽可合給理期也待之筒安全慘」的搏範(fàn)圍酒，也謠能有譽(yù)效降警低醫(yī)甘療糾僻紛責(zé)濟(jì)任風(fēng)鬼險(xiǎn)。漫因此談行政救院衛(wèi)爐生署鼻已於從20費(fèi)03孔年二寧月份鋼成立閃病人孩安全掙委員史會(huì)，覺而各言地方臉政府汁與醫(yī)寫療機(jī)撤構(gòu)也而爭(zhēng)相溜宣示劫對(duì)醫(yī)什療安育全的錄重視抽，希前望這加些動(dòng)樓作不似只是棄一時(shí)漠的熱廳潮，竊而是煙真正糟落實(shí)梳將病思人視凳為醫(yī)麗療的辱中心零、將兆民眾腦當(dāng)作奪建立恭安全集醫(yī)療責(zé)環(huán)境唉的夥山伴、緞視病白人安頑全為袖醫(yī)療嘩品質(zhì)押最基控本要饑求的沾開始贏，更廚讓這燒些努餐力不漲斷延癢續(xù)，據(jù)是我木們共溪同的搞期盼錫。順（九硬）運(yùn)牲用資光訊科推技提毯升病誰人安效全棚適度株與妥詢善運(yùn)訴用資應(yīng)訊科科技來僵提昇架安全礦是國(guó)瓣外先秋進(jìn)國(guó)島家建贊構(gòu)病為人安婚全之繡重要交工具轟，並荷有實(shí)樹證的訊成效鏟。參潛酌國(guó)貨外經(jīng)溉驗(yàn)與沈國(guó)內(nèi)標(biāo)的現(xiàn)毅況可翠由下唇列方盜面著乓力：繪改善戴溝通春傳達(dá)孩的方戒式：你如電恩子醫(yī)死令、語醫(yī)療獄資訊傲系統(tǒng)沈之整核合運(yùn)寇用。盟提供昌資料鼻庫存念取：影IC舉卡與川病人稼用藥下、病脹史之男結(jié)合粗、提案供資殼料大稀量索毒引，念並協(xié)上助用臟藥指拍引等隊(duì)資料虹庫。貫持續(xù)罰性病瓣況監(jiān)典控：結(jié)資訊譜可做打即時(shí)梨性、帶異常倦性之有監(jiān)控課，並洪做警牢示。睬追蹤篇不良雄事件趨與用啊藥：纖運(yùn)用認(rèn)資訊烏系統(tǒng)斃追蹤調(diào)病人針用藥站資料百，並休預(yù)防身錯(cuò)誤軋，減艙少人羅為與賽時(shí)效轉(zhuǎn)上之奸病人怕安全袖缺口囑。鑰建立器病人炕安全標(biāo)資訊袍系統(tǒng)獨(dú)(P寶SC莫I)燈：此憲運(yùn)作暖模式欠可以類整合庭相關(guān)忽資訊微與科決技，偏完備乒病人冊(cè)安全霞系統(tǒng)綿。祥（十錫）以雅病人改安全胞為中壟心之劑醫(yī)院要評(píng)鑑短改革言我國(guó)躺自1樸97匪8年木開始許實(shí)施擠教學(xué)沉醫(yī)院裝評(píng)鑑盛，繼頸美國(guó)題(1秘91予8/蒼19干51惠)、頑加拿養(yǎng)大(來19磨58腐)、毒荷蘭糧(1仍97盯0)枕、澳李洲(墓19購74日)等根國(guó)對(duì)暢後，五全世兇界第窮五個(gè)登、全監(jiān)亞洲繩第一車個(gè)正號(hào)式實(shí)乒施醫(yī)徑院評(píng)咳鑑的券國(guó)家基。而爛在1摟98杰8年廚開始攻全面估實(shí)施母醫(yī)院六評(píng)鑑徒，1擁99禿9年邀4月后財(cái)團(tuán)廚法人抖醫(yī)院煉評(píng)鑑掙暨醫(yī)壽療品并質(zhì)策價(jià)進(jìn)會(huì)旁(簡(jiǎn)早稱「渴醫(yī)策素會(huì)」確)正土式成猾立，剖接受窮衛(wèi)生哭署委秀託，營(yíng)辦理愚地區(qū)戒教學(xué)尤醫(yī)院繪及地綿區(qū)醫(yī)妙院之捏評(píng)鑑搶。於情20于00傘年開錫始，墓醫(yī)策脊會(huì)增鴨加辦索理區(qū)弱域醫(yī)憑院之嬸評(píng)鑑座，2莊00迎1年煤接受綁衛(wèi)生茅委託主，進(jìn)斥行醫(yī)確學(xué)中胃心暨礙教學(xué)火醫(yī)院暑評(píng)鑑紅制度孕及標(biāo)秘準(zhǔn)改搭革之憑研究新計(jì)畫譽(yù)，建馳立以謝病人呢為中珍心的室評(píng)鑑匙制度兆。曬19尺10影年F焰le刃xn有er辦r告ep放or坑t月on哭m刷ed嚼ic別al茶e接du猴ca百ti漠on先發(fā)違表，臣促使如美國(guó)主醫(yī)學(xué)膏教育囑大幅劍改革嗓，表衡示好負(fù)的制附度，環(huán)能夠唇帶給叮社會(huì)將改革成與進(jìn)針步，或所以鍋財(cái)團(tuán)移法人臭醫(yī)院蕩評(píng)鑑完暨醫(yī)吹療品那質(zhì)策圖進(jìn)會(huì)哲薛亞骨聖副償執(zhí)行肺長(zhǎng)表威示，羊有關(guān)柱當(dāng)局伏是懷堵抱著捆提出乎我國(guó)叫Fl典ex慢ne揉r跪re攝po獄rt靈的心遇情來殖作醫(yī)埋院評(píng)望鑑的創(chuàng)改革厲;同沃年D規(guī)r.昂Er紡ne愈st常C良o(jì)d污ma宋n提漠出e序nd逮r糞es掠ul啊ts民的觀徑念，海用病釘人醫(yī)純療結(jié)拌果來拿檢討擴(kuò)與改右善診竭斷、賣治療攀的方客法，舍指出燙醫(yī)療啞品質(zhì)趁衡量映的真貢正標(biāo)吊的是廚結(jié)果趕，再恢完美茅的醫(yī)蠻療過單程如波果無鞠法治末癒病絮人也稀難也盡宣稱劍品質(zhì)裕良好慶，所擠以在兇此觀敘念之拳下帶沒出了紹品質(zhì)頭衡量魄的取瑞向:塊以病剃人為檢中心監(jiān)。然醫(yī)學(xué)擠中心艦新修耽訂之醋評(píng)鑑禿制度崇將改全革方只向針伴對(duì)以掠病人頑為中餃心，陷強(qiáng)調(diào)箏病人戰(zhàn)安全縣性及件增加丹過程瓜面及駐結(jié)果筍面指辯標(biāo)，割並針油對(duì)以溝下目蜂標(biāo)加吐以執(zhí)匪行：棕建立遷定期予不定籍時(shí)考脈核機(jī)糠制，金追蹤免輔導(dǎo)租，並床將考津核輔告導(dǎo)結(jié)謀果，校納入犧醫(yī)院右評(píng)鑑里評(píng)定鄰之依聚據(jù)。予檢討鍵診所皺評(píng)鑑四之可鎖行性腔。針瘋對(duì)醫(yī)雄療機(jī)活構(gòu)設(shè)走置標(biāo)善準(zhǔn)建枝議可臭檢討駐醫(yī)療鬧機(jī)構(gòu)餅配置掌各類肝醫(yī)事佛人員待數(shù)之柱合理里性。淺新制夫醫(yī)學(xué)爪中心隱評(píng)鑑谷改革仙方針稼乃是冶參考界美國(guó)惹JC區(qū)AH錦O於披20叉00精年研溜訂之歌醫(yī)院正評(píng)鑑亮國(guó)際啦通用尼標(biāo)準(zhǔn)告，引通進(jìn)以愉病人握為中廚心(粘pa救ti恒en鋒t港fo街cu記se居d)英的評(píng)佩鑑原淺則，括與現(xiàn)凱行以蘇醫(yī)院扭及以等醫(yī)療喂專業(yè)陣為中鏡心的首評(píng)鑑升整合問，並灘強(qiáng)調(diào)施病人餐安全許，防教範(fàn)醫(yī)省療錯(cuò)礎(chǔ)誤。族改革郊方法革採漸觀進(jìn)改狼革的拍方式燈，以甩20療03餐年、大20瀉06知年與羽20慨09刷年為腹目標(biāo)估，分觀三階冰段進(jìn)雀行改覆革，石改革沈目標(biāo)贊如下誕：別以病擋人為紀(jì)中心繳的理似念對(duì)固病人賴之醫(yī)詠療安合全。亭完整虛與持誤續(xù)性親的醫(yī)列療照宿護(hù)。紐病人項(xiàng)及家待屬之送衛(wèi)生詞教育銀。鮮醫(yī)學(xué)禿倫理腥之倡機(jī)導(dǎo)推東行，挽與高猛階領(lǐng)榨導(dǎo)階寇層的啄領(lǐng)導(dǎo)消成效奮，藉嫩此檢緞?dòng)憗K海改進(jìn)暑醫(yī)學(xué)弓中心瘡對(duì)全燭國(guó)人盜民醫(yī)利療照苦護(hù)水憶準(zhǔn)與悲品質(zhì)芹之提甩升。碰在醫(yī)賣管組旋特別毫強(qiáng)調(diào)敞病人點(diǎn)照顧象之可灣近性阿、安石全性存、完石整性他、參框與性舉、適杏切性慰及持迫續(xù)性拾等六荷性。根醫(yī)院摟應(yīng)設(shè)唇置病允人安雜全委嬸員會(huì)票。牢安全通工作刻程序跑與作滔業(yè)準(zhǔn)外則，馬並確章實(shí)執(zhí)蛇行。很檢討危醫(yī)療內(nèi)錯(cuò)誤火及醫(yī)國(guó)療不愚當(dāng)與震病人柿意外彼事件規(guī)之發(fā)狂生，御建置材內(nèi)部脅通報(bào)誦系統(tǒng)狐，並賣予有椅效改傭善，宇以提榜供安炊全的恭醫(yī)療壇作業(yè)零環(huán)境敢與病可人診釘療照植護(hù)的退安全猶性。預(yù)定期醉或視按需要廢召開塘?xí)h池，擬罵訂全黎院性腰之病譜人安噴全作禾業(yè)與瞎管理并規(guī)範(fàn)姿，並莊確實(shí)六執(zhí)行奏。住建立只適當(dāng)奪安全罵的標(biāo)滿準(zhǔn)作沾業(yè)程爭(zhēng)序，筋達(dá)到育病人收身份遲、欲抵實(shí)施企之醫(yī)影療項(xiàng)馬目與擺部位會(huì)辦識(shí)瀉的正虜確性啄。軋?jiān)谒帉m品安監(jiān)全強(qiáng)廚調(diào)對(duì)逢醫(yī)院之內(nèi)各泰病人休之照陰顧，谷有關(guān)用單位懲對(duì)應(yīng)抬提高的警覺炒使用陜的藥嬌物均哨特定諷的規(guī)渡範(fàn)管紙理，鮮達(dá)到快用藥逐與給欄藥的奏安全優(yōu)性。兔在臨況床設(shè)僚施安尺全方藍(lán)面，銅應(yīng)按幻照一災(zāi)定的花程序塞維護(hù)續(xù)與校叛正病擺人使情用的顫儀器弱設(shè)備帽，達(dá)早到使救用時(shí)穩(wěn)安全漆無故批障，賭並維根持臨疏床警掛報(bào)系嚼統(tǒng)充搜足，漁醫(yī)院售提供贊有效扛的臨躍床警鍬報(bào)系跟統(tǒng)，牌達(dá)到觸病人免適時(shí)度獲得萌醫(yī)療幟行動(dòng)你救治僑，解沒除生龍命危棕險(xiǎn)。古設(shè)置樸任務(wù)舒編組投(急背救小版組)鐮，對(duì)型在院垃內(nèi)發(fā)份生急峽病、鐘生命演垂危座之人冠員依裝廣播仇通知截，即牛動(dòng)員挑前往革搶救條。翅不斷衫強(qiáng)調(diào)艘醫(yī)院另應(yīng)以希病人纖為中低心設(shè)柄計(jì)醫(yī)啄療作栗業(yè)流賤程，偶以提艙供病潛人無擊延遲話、完卵整且樣有效扮的醫(yī)纖療照合顧，臟無論腹門診讓、急崗診或畏住院請(qǐng)作業(yè)釋均以叛病人悅為中殖心，恭對(duì)病燦人的蛇健康茶問題種作完厲整的固評(píng)估問。姓所以浩醫(yī)院兄應(yīng)以致病人魂為中鍬心來浩組織配醫(yī)療熱團(tuán)隊(duì)返，並粘依病稼人之宵需要喪來訂鎮(zhèn)定住痛院診歲療計(jì)尺畫，但包括母：墾併發(fā)頭癥的擴(kuò)治療捐與相寄關(guān)之媽會(huì)診董，達(dá)腰到醫(yī)跨療照蕉顧內(nèi)躺容的營(yíng)完整少性與它適當(dāng)糠性。紋設(shè)計(jì)干與安懇排相虜關(guān)醫(yī)槍療作帽業(yè)(母包括丸方便拋的用磨藥、案復(fù)健勁、營(yíng)彩養(yǎng)、欄社工掙等等珍諮詢?nèi)畏?wù)縮)，勻並協(xié)片調(diào)良眨好，師有效舟率的遠(yuǎn)進(jìn)行欄，達(dá)繪到醫(yī)世療照飄顧的婦無延乎遲、珠完整只與有咳效。狡醫(yī)院宴應(yīng)努明力減好少醫(yī)捕病資疊訊不甩對(duì)等淺之關(guān)撇係，討適當(dāng)播的讓振病人趕參與骨其診陣療與嗚照顧衛(wèi)方式竭的決哈定，糞針對(duì)似病人津相關(guān)讓的病扭情與役診療渴計(jì)畫興均適盟當(dāng)?shù)臉痈嬷摬∪藟鸦蚱涮弥付ㄔL代理疼人(伐一般蘿為其辨家屬哨)徐對(duì)病去人的陵診斷科、治猜療與格照顧秩方式倦，均證適當(dāng)油的與走病人令或其姻指定徐代理仆人討騎論，仗有需禮要時(shí)秩，並膀事先泛徵得幼其同巖意。暴於汽”喝衛(wèi)教嚷門診梳”夕外，備以?；蹐?bào)、煉出版悉品、讓學(xué)習(xí)劣工作炊坊(與如媽盡媽教圈室)賭、講廳座等墊方式礙對(duì)病打人及近/或冷家屬敬登供決一般脈性衛(wèi)節(jié)教服謎務(wù)。謀在病腰人隱朝私權(quán)幣方面終，醫(yī)歐院應(yīng)蒙維護(hù)拋病人飼就醫(yī)胞的隱羅私與匙尊嚴(yán)肢，並寄對(duì)有里特殊喇照顧折需要即的病嚇人提案供個(gè)搶人化勉的醫(yī)興療照床顧，勵(lì)無論巷門診駁、急警診與衡住院羊醫(yī)療等的過丑程中羅，均球使病惱人的撞隱私脹與尊校嚴(yán)受閉到維鉛護(hù)，陜並設(shè)惡置意唉見箱忙或其煩他便基於病綁人及聯(lián)家屬罵申訴縱措施算，對(duì)頭於病幕人合澆理之秋特定證性問愧題有全具體頌回應(yīng)透。鐮在病帳人就狀醫(yī)環(huán)汽境方敢面，砍應(yīng)使冒醫(yī)院千環(huán)境廁為無重障礙炕環(huán)境禍，達(dá)詞到殘保障、導(dǎo)老弱也與兒僻童在有院內(nèi)蛋行動(dòng)裂安全阻與方梢便。害當(dāng)病災(zāi)人有逼語言晨、宗辱教、乖信仰鍵、飲砌食習(xí)維慣或幟文化令風(fēng)俗露等特和殊需帶要時(shí)議，醫(yī)殘?jiān)簳?huì)鐘盡可范能的添提供宋其個(gè)喂人化兆的服筒務(wù)。鎮(zhèn)對(duì)特喪定的虛病人睛群，我例如白急診鬼、年具長(zhǎng)、都幼童醉、家瞧暴病討人特脈別的音程序糊加以江照顧字，以陶使其晝達(dá)到錦適切外的保搞護(hù)與靈照顧胞。繩對(duì)於糞未實(shí)煎施完鎮(zhèn)全照鎖顧之扣護(hù)理籍單位汗，病棍人缺券乏親愈友倍親伴照井顧而辰有需鞠要者錘，醫(yī)廈院有尼提價(jià)驅(qū)(或施聯(lián)絡(luò)殃社區(qū)電志業(yè)中機(jī)構(gòu)滾)給怎予病噴人聘雀僱特河別護(hù)己士或俗陪病播傭工耳之方廉便，暗並妥扛善管谷理。錦對(duì)臨貨終病抽人提鑒供安呆寧緩添和病悲床照押顧，纖使病萬人得洪到有糟尊嚴(yán)獲的臨沿終服羨務(wù)。籠對(duì)於祖手術(shù)兩、住版入I搏CU錦或其忘他嚴(yán)舊重病孩人作礎(chǔ)業(yè)場(chǎng)統(tǒng)所之毫病人艦家屬該，提抽供靠弱近現(xiàn)研場(chǎng)、講安靜炎舒適蘭之休劍息或鴉等候殲聯(lián)繫示服務(wù)敬設(shè)施娘。減整體杰而言障，醫(yī)沫院應(yīng)輝提供端病人發(fā)特續(xù)獄性的震醫(yī)療松照顧臭，在酬病人暈住院盆期間世，隨拍時(shí)有觀專責(zé)撫醫(yī)師座負(fù)責(zé)宏病人殺的照撤顧，缺且有呆良好肌的交鉛班機(jī)脈制，古以使撞負(fù)責(zé)庫病人棍醫(yī)療碰之人恨員對(duì)付病人順有全臨盤的州了解飼，並毛達(dá)到擾院內(nèi)工醫(yī)療請(qǐng)照顧宮的特滾續(xù)性浩。對(duì)槐即將宴出院柱的病品人依鍋其病限情需蛙要訂陡定出泊院後育之繼勞續(xù)照鋒顧計(jì)他畫，跌並代尊為安吊排出糾院後色之照復(fù)顧場(chǎng)還所與飲活動(dòng)象，或住安排摩轉(zhuǎn)診屋機(jī)構(gòu)朽，達(dá)胸到出久院後忙醫(yī)療聾照顧匪的持慶續(xù)性房。對(duì)板於慢額性病垮人、浸需要江傷殘圾重建握之病元人或劣其他妥需持虎續(xù)改砌善病叉後護(hù)玩理、無及宜氏與醫(yī)閘院繼輛續(xù)保杜持連偷繫之擔(dān)病人糟，主渣動(dòng)協(xié)主助成圣立病被友會(huì)疑並支媽援其禽活動(dòng)械或以難其他慣方式菠，給就予病泄人持舒續(xù)性置照顧誘，並儲(chǔ)與社油區(qū)特抄續(xù)性怠照顧徹之機(jī)給構(gòu)團(tuán)嶺體，電建立折良好孔溝通尊管道濕。菜（十勾一）蕉以病沸人安墓全為吃中心弓的健掀保支碌付制紛度庭在中虹央健經(jīng)康保僅險(xiǎn)局戴九十舍二年微全民釘健康徐保險(xiǎn)吧醫(yī)療惱費(fèi)用帖支付譽(yù)標(biāo)準(zhǔn)丈研修議方案引中，峰其研譽(yù)修重勒點(diǎn)是聯(lián)為配侄合「貪後S傷AR群S臺(tái)土灣重?fù)u建計(jì)血?jiǎng)澯汀酸t(yī)療簽及公紗共衛(wèi)孫生改唐造方舊案之范健保竟體系臺(tái)改造的計(jì)劃燃」，夫以期師能加郵強(qiáng)住奉院及充急重羽癥醫(yī)升療服村務(wù)、愛控制饒醫(yī)院勞門診止及提啞升門范診醫(yī)評(píng)療品孩質(zhì)、魂改革走基層費(fèi)支付該制度熟及提炊升基屯層照泉護(hù)能漂力、終促進(jìn)剪醫(yī)療卷費(fèi)用灰支付狼標(biāo)準(zhǔn)射合理溝化等疼，是欣做有夫效結(jié)可合健穩(wěn)保給豆付制佩度提枯供病居人安番全之匪誘因持是一訪項(xiàng)健臘保局獸長(zhǎng)期漫提升幣醫(yī)療扯服務(wù)艘品質(zhì)忠、增炎進(jìn)就已醫(yī)可忠近性爪、減批少不旨必要既醫(yī)療勇資源悄浪費(fèi)研，持斗續(xù)努盡力的醉作為屆。是攤故，貢病人腸安全槍的提搭昇可傅以透都過健題保給幫付會(huì)攔議中按優(yōu)先園研修娛項(xiàng)目鐘，茲燥就有育助於樓提昇軍病人就安全撿之健崖保給段付項(xiàng)殊目彙窮整如泡下：見住院依急重厘癥攸討關(guān)病津人安因全之血診察奪項(xiàng)目浴之提冒昇：暖調(diào)升膜住院豐診察訴費(fèi)。引病房燙費(fèi)合畝理分各拆為撥硬體頌病床丑費(fèi)及煮軟體業(yè)之護(hù)范理費(fèi)購。源醫(yī)院感感控堆符合削標(biāo)準(zhǔn)墨者予鑒以住椒院加跡成1型～3伶％。梢達(dá)成蘇住院時(shí)病人攔安全前與醫(yī)宮療品土質(zhì)指疤標(biāo)者棟加成著1～娃3％托。編合理貨調(diào)整免支付嫌標(biāo)準(zhǔn)月相對(duì)閣值表所。很醫(yī)院理門診速攸關(guān)包病人舅安全讓之診蝦察項(xiàng)依目之尾提昇講：刊提昇槍教學(xué)然門診舊給付恒給付武門診杰病人葡之衛(wèi)縣教服嘴務(wù)費(fèi)班增訂蠻完整學(xué)門診飄診察料費(fèi)（惠ID般S）狼達(dá)成軋門診漁病人曬安全娘與醫(yī)渣療品用質(zhì)指據(jù)標(biāo)者德加成康1-蹲3心﹪定修訂困醫(yī)療天院所楚合理憐門診該量制載度岔擴(kuò)大冷推動(dòng)河論質(zhì)貍計(jì)酬解方案拍合理冷調(diào)整刊支付弦標(biāo)準(zhǔn)海相對(duì)爐值表塊（R惰BR踏VS栽）嗓3.狗經(jīng)由腫門、歐急、擊助診您之醫(yī)匹療服品務(wù)品亡質(zhì)的您全面壞提昇楚與增素加病棋人安屯全指助標(biāo)：服有助掏於導(dǎo)鵲向由咱專家歌醫(yī)師循進(jìn)行迫病人串整體虎性評(píng)丸估、拖治療撕、向腸病人鉛家屬秀詳細(xì)餡說明廟病情耐，病犁詳細(xì)濤記載辣於病瘦歷，魔加強(qiáng)晨每日徒例行蜘性巡壇房，幼強(qiáng)化漸病床野護(hù)理匙照護(hù)保、院憑內(nèi)感服控管律理等猛病人昏安全舉的醫(yī)縮療服烈務(wù)流仍程。竿（十旺二）菌各醫(yī)莊事相駕關(guān)學(xué)幼會(huì)之意病人冒安全悔之環(huán)早境建螞構(gòu)梅各專蜓科醫(yī)慣學(xué)會(huì)歇?？拼哚t(yī)師冒：於射在職辨訓(xùn)練笛課程胞加強(qiáng)暗病人唉安全蚊教育揚(yáng)訓(xùn)練種之學(xué)壇分?jǐn)?shù)奸、加構(gòu)強(qiáng)醫(yī)掛事法蜜律教鞠育、禁加強(qiáng)小院內(nèi)撐感控晃教育蔑，必雄協(xié)助斃?？浦掎t(yī)師瘡行醫(yī)測(cè)範(fàn)圍滿之界豪定與俱審查菌工作襖及研紐議危強(qiáng)險(xiǎn)指師標(biāo)之上臨床魚指引粗。辦各醫(yī)腳事團(tuán)攤體會(huì)瓣員：擾加強(qiáng)舟會(huì)員紀(jì)之病迅人安彩全教犬育課責(zé)程、融醫(yī)事盈法律幅教育扎課程專、院撥內(nèi)感也控教班育及勾醫(yī)療立標(biāo)準(zhǔn)粉作業(yè)黑程序匪、工挪作人禍員之皺病人轉(zhuǎn)安全漸意外熱事件饒?zhí)幚砼逃?、病漆人安劃全之造防護(hù)獲設(shè)施趟教育裁。么各醫(yī)拌事協(xié)舍學(xué)會(huì)松之研樣討會(huì)勇：協(xié)倒助各謎醫(yī)療權(quán)院所情收集遞建置蒼醫(yī)療史照護(hù)障安全名及預(yù)聲防資由料，任並監(jiān)臣測(cè)其犬病人禾安全喊指標(biāo)尋之趨條勢(shì)。銜與國(guó)邁際各尿相關(guān)依醫(yī)事棟團(tuán)體午之交棟流：語加強(qiáng)修對(duì)歐縮美先泡進(jìn)國(guó)跌家之范醫(yī)事偷團(tuán)體榆對(duì)病醬人安尿全議膜題之提交流勤與經(jīng)痛驗(yàn)分樣享，舊並學(xué)唯習(xí)相蕩關(guān)有穿效預(yù)殃防措塵施與既計(jì)劃緣作為賤。哨（十棚三）碗用藥解安全毀臺(tái)灣恢目前危用藥賭異常傍的情宇況，駕以某毫區(qū)域水醫(yī)院泊為例典，每波個(gè)月誘發(fā)生運(yùn)用藥陜異常召的次未數(shù)大兆都集鍛中在降10珠至2缸0次肉，每攝個(gè)月栽發(fā)生音異常省報(bào)告筒的數(shù)衡量差頸異並屬不大碧。在鴿所有就藥物愚不良寧事件蹲中，壯遺漏懇給藥顏佔(zhàn)2糧8得﹪宜，誤長(zhǎng)給藥隊(duì)物佔(zhàn)者16宗﹪鋤，誤蔑給劑咳量佔(zhàn)層12指﹪薯，打鋒破針久劑佔(zhàn)頸9旅﹪舟，麻凝醉藥缸品作遷業(yè)事拉宜佔(zhàn)藥6蕩﹪按，誤襯給時(shí)麻間佔(zhàn)僵5衛(wèi)﹪棗，給桌錯(cuò)病凱人佔(zhàn)秩4數(shù)﹪楊，U換D無聽標(biāo)籤噴佔(zhàn)1叉﹪誦，藥及品遺途失佔(zhàn)邁1駐﹪找，誤究給途披徑為查0雅﹪腰，藥挖局無礎(chǔ)藥佔(zhàn)舉0燦﹪想，其臣他佔(zhàn)君12袖﹪灣，由歸異常輸事件妹的發(fā)終生經(jīng)訂過我榜們可怨發(fā)現(xiàn)商，許靈多的徹異常喂事件遞都是們因人隆員疏疫失所握造成刃的，標(biāo)因此窯如何動(dòng)降低閑人員倆的疏恩失進(jìn)兔而改革善異劑常事饒件的路發(fā)生齒是醫(yī)盡院管俗理者質(zhì)最重濾要的舅目標(biāo)葬之一去。以棕下依閱據(jù)影頓響臨江床醫(yī)范療之逝因素腔，以允異常妄事件畫的發(fā)謙生原穴因做誠(chéng)區(qū)分席，分丑析結(jié)臟果我能們得素知影得響異搞常事漫件最拒多的舊是個(gè)浙人因汁素有屢57驢﹪鞏，其幸次依避序是燥團(tuán)隊(duì)端因素樓有1漆8泥﹪北，無另法分參析有掠12與﹪腎，工室作環(huán)喚境因首素有月11值﹪銜，而請(qǐng)個(gè)人揀因素裝與工詠?zhàn)饕蜓馗鞣?涼﹪上，總異體環(huán)停境和掩機(jī)構(gòu)筍與管刃裡因荷素則冰無。幕對(duì)於宋病人萄可能表造成同藥害靠的原換因包訊括藥姿物本則身之悄安全消及療暖效（垃全面鉆性）姜、藥栽物製想造的碼品質(zhì)爸（區(qū)哭域性秧）、捧藥物款運(yùn)輸常保存冶的問貧題（曠藥物船個(gè)案珍）、費(fèi)藥物奉之處冷方（請(qǐng)醫(yī)師球診斷錫、開出藥）鬼、藥化物之臨調(diào)劑傳（藥僚師之鼠調(diào)配弄）、宿病人新或醫(yī)柜護(hù)人市員之?dāng)⒂盟帎溃▊€(gè)曉人疏雙失）由等因闖素。碰藥物羨品質(zhì)冤與用揉藥安戴全所似牽涉額的層淘面從穩(wěn)上游路的藥逆物檢就查登除記（證安全騾有效疫的藥夾物才慕能上鑄市）遭，到宏中游夏的藥戲物製男造品奶質(zhì)（發(fā)每批飯藥物終合乎須規(guī)定女），它以及采最下糊游實(shí)溫際執(zhí)喘行醫(yī)棉療行足為層徐面的剝正確歪診斷懲、處鈴方、頃調(diào)劑蛇及使淺用（些正確捐開藥雖、給徑藥、密用藥服）。右所以腫必須夸有一承藥品冤管理秘之準(zhǔn)蔑則可放依循浮，故愛藥品雄管理具應(yīng)依刪照優(yōu)核良藥遮品調(diào)齊劑作場(chǎng)業(yè)規(guī)握範(fàn)（抱GD卵P）前規(guī)定穗辦理軍，並火列入笛醫(yī)療作機(jī)構(gòu)傲督導(dǎo)伙考核狡項(xiàng)目揭，重粱點(diǎn)如殼下：謎非醫(yī)燙院採滾購之抹藥品敢，不盆得置乓放於來醫(yī)院柱藥櫃約或冰播箱，串以免委為院顏內(nèi)醫(yī)寸事人會(huì)員誤夏用。臣私人記用藥厘、廠婚商贈(zèng)仔品或嚴(yán)試用攜品嚴(yán)畢禁置棄放醫(yī)膽院藥富櫃或腳冰箱賤。撞醫(yī)院喝應(yīng)定惕期檢雪查藥斜品之供有效耽期限槍。哥各種瓜疫苗付均應(yīng)躁專櫃龜保存趨。譜置放沈疫苗芳冰箱胞不得扔放置始其他眾藥品和或食委品。蜻護(hù)理藍(lán)人員炭用藥除時(shí)，興應(yīng)恪視遵三裙讀五標(biāo)對(duì)之袋規(guī)定銹。（搖取用剛、準(zhǔn)債備、互用藥夸前三耽讀，滾用藥擇前再印次核炭對(duì)姓缸名、庫年齡旋、藥吸名、太用藥紗途徑忠、劑贏量）桶建立彎區(qū)域答性與筐全國(guó)臥性藥禽品不甚良反鉤應(yīng)監(jiān)索視及點(diǎn)通報(bào)嘩體系騙：以湖行政杰院衛(wèi)促生署居為總臭召集厭單位若，成繁立中吵華民腸國(guó)藥刷品不麗良反歲應(yīng)通虹報(bào)中咽心，撤再將虹全臺(tái)度灣分棚為北徐、中菊、南碑、東刷四大孟藥品茂不良陷反應(yīng)蘆通報(bào)監(jiān)中心紅次區(qū)姐域，把北區(qū)誰以臺(tái)寄大醫(yī)譜院為填主要限聯(lián)絡(luò)重窗口仗，中伐區(qū)則昌為臺(tái)嗓中榮朗總，映南區(qū)寺為長(zhǎng)賽庚醫(yī)曲院高骨雄分趕院，詳東區(qū)消則以榜慈濟(jì)筐醫(yī)院列為代求表。紫各醫(yī)培療院替所之警醫(yī)藥貿(mào)專業(yè)棒人員鉤或民運(yùn)眾，涉如遇盤用藥忽安全凱相關(guān)爸問題準(zhǔn)，皆月可向滾次區(qū)晃域中享心通苦報(bào)。尖對(duì)醫(yī)裕院內(nèi)止各病叫人之籮照顧縫，有鳳滿單冊(cè)位對(duì)坐應(yīng)提抄高警次覺使霉用的呆藥物將均特悲定的憑規(guī)範(fàn)趣管理祝，達(dá)乘到用涼藥與鹽給藥告的安薪全性鈴?？p（十錄四）槍醫(yī)院死環(huán)境涌及硬侮體儀糟器設(shè)鮮備安表全膛1.丑以積查極性備降低橡風(fēng)險(xiǎn)程活動(dòng)糖的查繪檢表東作為衛(wèi)評(píng)估離表準(zhǔn)損：許確認(rèn)陰高風(fēng)恨險(xiǎn)流徑程：析有意叢外結(jié)故果的辰病歷沒史\公從文健獻(xiàn)中嶄確認(rèn)告高風(fēng)遼險(xiǎn)\權(quán)具有哲許多乘風(fēng)險(xiǎn)栗流程障的特緒徵\縣新流怒程\李提出紗的重皺新設(shè)聲計(jì)換依設(shè)菠計(jì)畫器出流匆程的術(shù)流程洋圖近評(píng)估堵計(jì)畫訴出流白程的冰流程棵圖僻評(píng)估催流程擊實(shí)際箭的執(zhí)坦行（彎不同熱地點(diǎn)痰\班閃別）毯指出勒在流啄程執(zhí)凱行時(shí)岡哪裡博有或財(cái)可能像有變鑒異，唉換言投之，匯有哪譽(yù)些失守?cái)〉牟砟Ｊ脚：箤?duì)每森一個(gè)察失敗憐模式仰，確竭認(rèn)可奮能的蠢影響遭為何稱？斤評(píng)估買這些妖可能次影響昆的嚴(yán)配重度術(shù)\關(guān)嫁鍵性喂（延勞遲治芹療，紛暫時(shí)冒失去誠(chéng)功能衛(wèi)，病耽人死路亡）廁。鑒對(duì)大窮多的脖關(guān)鍵跳影響遭，進(jìn)扣行根困本原攜因分光析以尤決定憲為何正變異爪\失眼敗模懸式會(huì)鼠導(dǎo)致污該影旋響的克發(fā)生嘉。鄙將流糠程或乓潛在揮系統(tǒng)除重新車設(shè)計(jì)季以減鎮(zhèn)少該脂失敗似模式部的風(fēng)抬險(xiǎn)或穿保護(hù)滾病人傻免於界該失達(dá)敗模盒式的評(píng)影響渡。償對(duì)重覽新設(shè)栽計(jì)的抓流程炭進(jìn)行關(guān)失敗育模式的效果屆分析笨，特份別注賠意重蠢新設(shè)蛇計(jì)的暈步驟劍如何筍影響進(jìn)流程苗中的廣其他荒步驟螞以及展是否蕉將持害續(xù)做趟先前另流程陰應(yīng)該堤做的油有益侄事項(xiàng)紋。忽對(duì)重漂新設(shè)瞎計(jì)的鼠流程研進(jìn)行結(jié)模擬誕測(cè)試竟。筍對(duì)重鏟新設(shè)伙計(jì)的燙流程烈進(jìn)行呈前測(cè)蜜。某確認(rèn)疏與測(cè)兇量新怕流程華的效愛果。歪推行滾策略踐以維備持重戴新設(shè)悟計(jì)流帆程的世成效臂。援2.烈醫(yī)療笨照護(hù)緒流程媽的醫(yī)舍療管赴理診斷猜決定淘治療栽不讓絡(luò)錯(cuò)誤尺發(fā)生抹在病案人身晝上椒減輕請(qǐng)錯(cuò)誤伸的影引響簡(jiǎn)化曉應(yīng)用晉科技膽：執(zhí)腐行治西療以羊及後段續(xù)追教蹤（宜Es攜se無nt嚼ia炒ll枯y擾th蛛e雖me缸as邁ur統(tǒng)e-粱as賠se瀉ss叔-i液mp肝ro息ve帝c賭yc頂le賀）懂3.矩確認(rèn)挨高風(fēng)墓險(xiǎn)之疾醫(yī)療劃服務(wù)奮，並尸做好象風(fēng)險(xiǎn)鴿管理閣(1蹈)高裝風(fēng)險(xiǎn)蜜流程帖的特助徵輛a.緒變動(dòng)袖的投塘入，蚊因?yàn)閲?guó)病人騎據(jù)高壺度的就變異軌b.挎醫(yī)療五行為式複雜群性高賢c.價(jià)不一畫致性早（I地nc滑on慶si纖st闊en裕cy筐）把d.液緊密國(guó)連接阿的流害程（胞Ti鵲gh映t秒Co落up犬li誓ng遣）洗e.閘人為乒介入些（H成um渣an瘋I李nt旅er針ve雙nt碗io嚷n）作f.練時(shí)間戒壓力糕（T疾ig縮ht盒t才im曉e醫(yī)co堆ns凈tr網(wǎng)ai煩nt族）疫g.站階級(jí)寫文化俘（H鑒ie裁ra綱rc巡hi喚ca句l枯cu灣lt朝ur亭e）違(2商)高囑危險(xiǎn)爬流程齡醫(yī)療驕行為粘特性曲高危刑險(xiǎn)流候程之傭定義國(guó)：愧診斷竹及治進(jìn)療的訊決定州：疾懇病診浪斷易恨於統(tǒng)懷一，率不因興對(duì)於辮心血毒管堵痕塞癥鏡有主督觀因馳素而歷有不軋同，爺?shù)巫Ο煼桨址杉t能會(huì)爸因?yàn)榘I(yè)擊不同緊而有軟主觀腫上的膏差異命，心蔬臟內(nèi)松科醫(yī)走師傾瘡向血傷管成勻形術(shù)營(yíng)（P聽TC暈A）趁，而乳外科戴醫(yī)師哈傾向蝶血管臣吻合闖手術(shù)前（C彼AB枕G）洪，跨鮮科際阿聯(lián)合雪會(huì)，哀及實(shí)明證醫(yī)現(xiàn)學(xué)的但佐證幅可整貫合出角目前刷治療蠅標(biāo)準(zhǔn)條方法抖。螞病人假評(píng)估鎖觀察獸：急冠診留氏觀區(qū)各、加迅護(hù)病罪房、管恢復(fù)萍室、疏剛行旁完手部術(shù)的繩病人轉(zhuǎn)，評(píng)葬估觀棉察更米具高衣危險(xiǎn)鋼性，坑尤其送對(duì)於慮頭部或外傷暈昏迷庫，心逝肌缺饞氧、母休克貌等病巨人，醋稍一緊閃失墾就造賢成醫(yī)嶺療失張誤。撒二、遭醫(yī)療鉆體系如（一據(jù)）醫(yī)欄療機(jī)積構(gòu)之仰病人押安全鏈管理尊醫(yī)療正機(jī)構(gòu)龍具有餡高度堪的複粗雜性護(hù)與不臥確定坐性，蚊且醫(yī)臟療環(huán)蘆境並擾非百洪分之叮百的賭安全鉆，其筐發(fā)生消事故損的風(fēng)再險(xiǎn)比暫其他抓行業(yè)看高出且許多曲，不損管是蔑任何植程度槳的疏益失，影都可闖能危嗎害病燈人的查生命凝或?qū)灢∪四阍斐烧蛛y以斷彌補(bǔ)賠的身輩心傷監(jiān)害。尺因此克醫(yī)療鬧人員腦必須勵(lì)以審士慎的構(gòu)態(tài)度它，遵題照專殿業(yè)規(guī)礎(chǔ)範(fàn)執(zhí)已行業(yè)養(yǎng)務(wù)，火才能慰建構(gòu)區(qū)較低倍風(fēng)險(xiǎn)僻的醫(yī)吐療環(huán)巴境。照依歐凝美先次進(jìn)國(guó)債家調(diào)礎(chǔ)查研腳究，句醫(yī)療都傷害表事故鞠比例仆，約蘆佔(zhàn)住豈院就賭醫(yī)病歇例總扭數(shù)的脆4-葛16板.6怕％間陷。如堤以此敘數(shù)據(jù)沖推估黃，臺(tái)滿北市務(wù)一年現(xiàn)約貿(mào)51憶2祥,返00坊0玉人次帥的健蹤保住啞院中嬸，其株中約塞有五賢萬次海左右瑞屬於職醫(yī)療鎮(zhèn)傷害豈事故定，且轉(zhuǎn)從相徑關(guān)研濕究發(fā)菠現(xiàn)，政約有制75介％以拉上的震醫(yī)療熄傷害涂事故依來自色醫(yī)院腦運(yùn)作薦系統(tǒng)芬錯(cuò)誤會(huì)或制陶度設(shè)干計(jì)的所缺失頑，剛25我％是心來自頂醫(yī)療拋人員匙疏失柱或訓(xùn)蠢練不銜足所趙致。拖1.疾建構(gòu)攪安全饑的醫(yī)臘療體你系：至醫(yī)療喉機(jī)構(gòu)苗管理軟者的撈觀念宇及人漲員的惑訓(xùn)練脹皆依扶此準(zhǔn)暗則來謙努力爸。美濾國(guó)醫(yī)白療機(jī)暗構(gòu)評(píng)道鑑單到位J鴨CA煎HO膊（J賤oi棚nt伏C傳om轎mi楊ss喉io估n堤on皺A嬌cc剩re粱di糠ta下ti兩on唇o潑f痰He送al耀th布ca忍re例O拋rg漫an望iz排at報(bào)io覆n）誓已於迎20田03吹年初協(xié)提出鎖醫(yī)療匪機(jī)構(gòu)漏應(yīng)該辨致力號(hào)促進(jìn)問病人椅安全要的六亮大目困標(biāo)：末療病人偶辨識(shí)猶之準(zhǔn)頃確性幻醫(yī)療廁服務(wù)律者間罪之有毅效溝志通災(zāi)提高脂高危扒險(xiǎn)藥哥物之帝用藥扯安全命消除居手術(shù)捧病人膛手術(shù)疤位置仙及手誓術(shù)方詠式錯(cuò)嬸誤的雙發(fā)生蠻增進(jìn)銹輸液廳幫浦從之使蟲用安嘗全本改善錯(cuò)臨床徐警示真系統(tǒng)奮之效懶益償2.遺醫(yī)療職機(jī)構(gòu)宵內(nèi)設(shè)棋置「氣病人夜安全技委員嫁會(huì)」鉆：味醫(yī)療守機(jī)構(gòu)亭應(yīng)即型刻積餃極設(shè)哈置「天病人楊安全盈委員嶼會(huì)」卵，並迷依上偏述J熄CA胃HO澤之六搭大目扯標(biāo)落窗實(shí)醫(yī)拔院的禍安全評(píng)作業(yè)瓜，其搞中包扮含建疤築、歲環(huán)境幼、設(shè)寇備、框設(shè)施廊等硬叉體安并全；嘩財(cái)務(wù)夢(mèng)、人雪身、蕩消防則、災(zāi)翼害等澤行政丈作業(yè)峽安全時(shí)；及恰臨床脹醫(yī)療我科、攏護(hù)理柱部、廊放射竿線科窗、藥搞劑部升、病努理檢蠻驗(yàn)科風(fēng)、核愈子醫(yī)劈學(xué)科配等醫(yī)劍療作意業(yè)安太全。刪目前譯在多情數(shù)醫(yī)鴉療機(jī)暈構(gòu)內(nèi)匯皆有旨各個(gè)勾委員仰會(huì)規(guī)屬範(fàn)不并同的鴨醫(yī)療傷品質(zhì)孩、作極業(yè)安在全等瞧範(fàn)疇枕。例拾如：刪感染嬌管制神委員貓會(huì)，魯檢討棗與改演善重槐點(diǎn)在象於院谷內(nèi)感謊染管婚制監(jiān)之控。宜各委錘員會(huì)士皆定全期開滋會(huì)檢過討與幟改善供所負(fù)蜂責(zé)之掏範(fàn)疇?wèi)M，但怎對(duì)於拐跨部乞會(huì)或?qū)m全院許性之秀病人輩安全涼事件親，卻聲缺乏極一個(gè)渾統(tǒng)整迎的部耍門來桃控管慮，因艘此醫(yī)畏療機(jī)勾構(gòu)內(nèi)商「病誓人安柜全委待員會(huì)鉛」之常角色淋與功拜能更賺是受頌到期蓄待。冤如此食應(yīng)落仔實(shí)建艇立一導(dǎo)個(gè)「瀉以病演人安塞全為枕中心朝」的萬服務(wù)被流程甩，以跡統(tǒng)整五所有格病人混安全燙相關(guān)績(jī)議題蛋，確塊實(shí)作仆到追肺蹤、惹檢討起、改接善；獵並建撞立病掙人安剃全指見標(biāo)系遇統(tǒng)，純以完債善「添醫(yī)療何疏失托通報(bào)鄉(xiāng)系統(tǒng)老」作奮業(yè)。竿3.袍整合哭醫(yī)療撥機(jī)構(gòu)逆內(nèi)與閣病人毀安全騎相關(guān)扶之委傅員會(huì)?。耗Ω麽t(yī)巷療機(jī)功構(gòu)之牙「病屋人安績(jī)?nèi)饐T會(huì)螺」應(yīng)災(zāi)整合逢與病尊人安塵全相錦關(guān)之華委員劫會(huì)，芳制定令病人仍安全拼之政菠策方吸針，蘆建立膊「病抬人安誕全指紫標(biāo)系近統(tǒng)」捕，辦融理全雞院性啟病人隔安全彼促進(jìn)于教育瘦訓(xùn)練禽，且凱須整介合醫(yī)抱療機(jī)恐構(gòu)各壯類通匪報(bào)系蜻統(tǒng)，靠進(jìn)行只日常掘監(jiān)控瘦，檢壘討醫(yī)扭療體眼系內(nèi)缺與病包人安壺全相楊關(guān)之柄缺失滔、異刪常案駛件，卡提出盟改善槍措施婚並追嬌蹤改壩善結(jié)原果。蔽相關(guān)尊委員傲?xí)缡巯滤]示，瘦各委匙員會(huì)劣應(yīng)定云期監(jiān)僚控不峰同的過醫(yī)療歡作業(yè)緒：醫(yī)醫(yī)療絲品質(zhì)煮審議柴委員奪會(huì)：橫設(shè)置辛重點(diǎn)再為定哈期收話集、萍檢討車全院禍醫(yī)療含品質(zhì)貞相關(guān)災(zāi)指標(biāo)浮，及減推動(dòng)局所有銷品質(zhì)貓相關(guān)鼓活動(dòng)枯等。粗感染零管制捎委員段會(huì)：敞設(shè)置醫(yī)重點(diǎn)符為院愉內(nèi)感菊染管位制政思策之伶制定肥、監(jiān)時(shí)測(cè)，很法定霜傳染藏病之之轉(zhuǎn)歸窄通報(bào)子等。休輸血爪作業(yè)憐管理旅委員腳會(huì)：艱需制費(fèi)定院秋內(nèi)「罩安全源輸血確標(biāo)準(zhǔn)冤作業(yè)深程序沃」、光「血甜庫標(biāo)借準(zhǔn)作構(gòu)業(yè)程那序」搏及相裹關(guān)表甲單之含設(shè)計(jì)胳，並包定期撈監(jiān)測(cè)曉輸血蚊異常軋事件暖等。乎輻射土防護(hù)抖委員具會(huì)：去應(yīng)監(jiān)航控各其輻射雞作業(yè)醒單位暗輻射簽安全房，及憐各項(xiàng)辦放射察性物幟質(zhì)輸質(zhì)出、灘輸入木申請(qǐng)離單。睬急診史管理裁委員針會(huì)：靠設(shè)置宏重點(diǎn)童為加宏速病蜻人就把醫(yī)流壩程，枯減少窗各科爺會(huì)診烏不必晉要之警誤會(huì)窩，確甲保病粱人診情治正劍確。悅藥事參委員逝會(huì)：呆設(shè)置川重點(diǎn)咐為研稈訂院洲內(nèi)用番藥原老則、腹及新酒藥申橫請(qǐng)規(guī)波範(fàn)，錄並審供查新呢藥臨鍛床試血用計(jì)埋劃，穩(wěn)確保摘用藥椅安全苦。銳病歷共審查宜委員建會(huì)：暮設(shè)置全重點(diǎn)動(dòng)為建視立病餓歷紀(jì)勺錄控克管制遵度，京及審惹議病景歷書牛寫內(nèi)貧容等情。熊手術(shù)增室管倍理委流員會(huì)才：應(yīng)盼製定刃「手寨術(shù)室充管理榮作業(yè)邀準(zhǔn)則橋」，芒及「芒手術(shù)湯室醫(yī)莊療資釘源運(yùn)尚用分謊配原頌則」滅，且治定期辭督導(dǎo)刷、考點(diǎn)核執(zhí)懸行狀閘況，腸並研島擬改黑善計(jì)日劃等覽。霸護(hù)理憂品質(zhì)李管理旋組：境應(yīng)每搭月監(jiān)朗測(cè)意萬外事竭件、堡用藥只疏失燕、檢雞體及他標(biāo)本脊疏失皮、備冒血疏擺失及店其他穴突發(fā)幫事件錦等。移醫(yī)療鋸糾紛清委員醫(yī)會(huì)：銳設(shè)置廣重點(diǎn)上為建凱立「和醫(yī)療口糾紛言處理中機(jī)制缸」、石制定?！羔t(yī)放療糾蝴紛處燒理流許程」農(nóng)，並臨鑑定旗醫(yī)療幅糾紛策有無雀醫(yī)療鼻疏失崗，決莖定醫(yī)射療糾荷紛處適理方扭式。芳為了駕使各掌個(gè)委防員會(huì)伴充分子發(fā)揮坊功效愧，需植有完閱善的落員工壞教育絕制度全。而光員工水教育磨訓(xùn)練綱應(yīng)始傲於員抗工對(duì)酸醫(yī)療可機(jī)構(gòu)耍經(jīng)營(yíng)刑理念連、願(yuàn)撥景之體了解扶、認(rèn)賤同，撐進(jìn)而艘願(yuàn)意蛛遵循件既設(shè)中之工饒作指銹引、尸作業(yè)策規(guī)範(fàn)獸執(zhí)行頃工作因，並殺配合秋各項(xiàng)昏監(jiān)督唱機(jī)制蒸，共畢同建材構(gòu)一答個(gè)安積全的拒醫(yī)療鍵體系海。徹(二遭)填病人姨安全登教育尺欲徹黑底改眠善醫(yī)尊病關(guān)易係，假減少網(wǎng)醫(yī)療地糾紛世發(fā)生扣，全仆面維撈護(hù)病伶人安慶全，莫?jiǎng)t醫(yī)傻療照近護(hù)制荷度之梁改造猛是絕筆對(duì)必雖要的市。所監(jiān)有醫(yī)湖療照賊護(hù)應(yīng)依都以錦不傷替害病箏人為嶺最前尊提(峽Do證n翅o咐ha您rm宅)，唇藉由懼危機(jī)尋管理惱觀念靜之灌銀輸與忽持續(xù)篇性的袖病人術(shù)安全裕教育水訓(xùn)練拉與品片質(zhì)改末善，時(shí)由上辮而下益的全自員參抽與，鄉(xiāng)將可撤成功是塑造壟以病朗人安膨全為滑中心織之組洪織文僚化，串預(yù)防居任何賺可能辱危及倦病人筐安全醒事件唉之發(fā)亞生。李病人隨安全夢(mèng)管理稅醫(yī)療仁機(jī)構(gòu)克應(yīng)系貍統(tǒng)性綢了解紹並掌拾控院竄內(nèi)病賓人安拳全之扎結(jié)構(gòu)趁與機(jī)辟制，轉(zhuǎn)跨科偷室部著門分媽析、離應(yīng)用脈，以男處理掛病人她安全咬相關(guān)俱問題債。病禍人安慎全之蝕管理醒應(yīng)起弊於病隸人安訴全發(fā)魔生前工之偵困測(cè)與浴防止獵，啟效動(dòng)於液可能吳危及殖病人榴安全切之任潑何醫(yī)落療服港務(wù)時(shí)鍬機(jī)與勺發(fā)生工時(shí)之厘應(yīng)變蜘，進(jìn)駕而提秤昇於賞病人臣安全辦之檢夢(mèng)討與稻改進(jìn)免。其勉中包桑括：口(1責(zé))最全員芝參與脊醫(yī)療襯機(jī)構(gòu)易由醫(yī)淹務(wù)、克護(hù)理僅、醫(yī)耕技、比行政摧構(gòu)成穴最重宅要的設(shè)四大燙體系雪，病粱人安羅全維普護(hù)之敏理念概不僅眉需要商深植盯於各材體系奸之中陰，病皺人安訪全之茫維護(hù)縱更有脅仰於挺四大脅體系擦間之覆環(huán)環(huán)點(diǎn)相扣節(jié)，因厭此所何有同散仁皆狂須持桿續(xù)參樂與病濫人安竭全教片育訓(xùn)封練，討以使麻所有室業(yè)務(wù)虹之執(zhí)焰行均魄能以件病人貢需求企與安討全為鋼第一拜考量才。損教育化與訓(xùn)蠻練為環(huán)組織忠朝向跑病人為安全像理念露邁進(jìn)棚的根世本要脅求。奸教育躲訓(xùn)練艘規(guī)劃吊方向捎與長(zhǎng)持期目裕標(biāo)，零在於吹推動(dòng)速文化武，強(qiáng)創(chuàng)調(diào)病衰人安辭全和陵最佳帳化的炒服務(wù)轉(zhuǎn)。至醉於短關(guān)期目傷標(biāo)則篩在於盡透過朋課程材的安瓜排，拐針對(duì)結(jié)每項(xiàng)唉課程篩訂定窗課程南目標(biāo)炊，強(qiáng)回調(diào)訓(xùn)微練所床要達(dá)界成的構(gòu)成果如，藉悲以落林實(shí)病超人安全全於博實(shí)務(wù)駕之中隊(duì)。依油病人理安全固之最悄高方堂針，窩進(jìn)行連系統(tǒng)眨性教惱育規(guī)丘劃，會(huì)促進(jìn)擋全方罰位的揪人才桿培育莊。村a.餅教育萬—圓灌輸聲病人竭安全魂基本愉理念歲及最錢新資賢訊。秘b.努訓(xùn)練隸—兄學(xué)習(xí)帝使用鑼持續(xù)敏改善庸的工耕具和財(cái)技術(shù)邁。塑c.義將病角人安碼全意拍識(shí)深美植於暖每位陰從事餃醫(yī)療斬照護(hù)會(huì)人員孕腦海援中。垃d.液依層瓶級(jí)、溉專業(yè)暖不同尋而改閑變病粗人安擾全執(zhí)偷行之曉深度萄與廣低度。犁廣義紫而言赤，病貌人安漲全繫妹於醫(yī)伍療品淡質(zhì)之海良窳晃，醫(yī)總療品分質(zhì)之輝維護(hù)置與提字昇則蚊有賴施於全況面參煌與、該確實(shí)元執(zhí)行掩與持睡續(xù)推喘動(dòng)。辛其策木略與哄步驟袍，採殲?zāi)繕?biāo)碰管理微模式尋，由品高階湊主管五訂定該遠(yuǎn)景追與宗展旨，岡分由滑各部率門科坐室推俱展單清位目輝標(biāo)而界逐步叮完成坦。蘇(2溪)嶼持續(xù)屠改善歉(c揀on里ti漆nu督ou燥s孫qu戶al粥it悟y食im葛pr播ov捧em銀en陡t)皆病人姻安全冤之工糠作與修推展柔由病亞人安桂全中歡心統(tǒng)加籌執(zhí)戚行，銷平行沫整合陜與病袋人安敵全相援關(guān)之劈委會(huì)暫，制沫定病謝人安掘全之蛛政策嶼方針之，建耗立病悅?cè)税仓笐?yīng)標(biāo)監(jiān)敵測(cè)系撈統(tǒng)，給並辦現(xiàn)理全蔥院性濫病人矩安全割促進(jìn)侵之教籠育訓(xùn)貓練，恒整合緣院內(nèi)盜各類止通報(bào)灑系統(tǒng)用，定渠期檢若討醫(yī)搶療體晚系內(nèi)是與病毅人安葉全相格關(guān)之虜缺失物、異從常案胞件，秒提出扯改善沒措施扇並追駝蹤改演善結(jié)團(tuán)果。盲(3庭)鄰顧客捆導(dǎo)向冤不論民醫(yī)療關(guān)院所收或是胡臨床要醫(yī)師頌等所笑有醫(yī)的療照厲護(hù)提劫供者磚，於長(zhǎng)病人斑之照玩護(hù)過哈程中醬都應(yīng)寺在病針人有撿需求神時(shí)，棉隨時(shí)帆以各偶類方估式提斤供照傍護(hù)，負(fù)如：誰門診嚼、電盜話諮童詢、穗網(wǎng)路滾問診戶…召等。趕醫(yī)療規(guī)照護(hù)獵體系草應(yīng)能凳滿足浪絕多婚數(shù)人階的需攀求，植也能城因應(yīng)伸特殊寄族群傾之不攀同需挽求而竹修正罪。醫(yī)表病資悉訊對(duì)把等，謀彼此蝕充分米溝通截：醫(yī)捎療照狂護(hù)決奪策基腸於科投學(xué)證曠據(jù)，品病人云亦能正充分主了解鼠自身梯病情泡，完藥全掌想握所狹有資憑訊，啞並參裁與醫(yī)蒼療照貓護(hù)之漁決策慢，使有病人口所期倉望的杏與實(shí)爸際所甲得到衣的醫(yī)展療照紅護(hù)沒限有差蓬距。衡以內(nèi)藍(lán)部顧勺客(率員工砌)而鋒言，由所有切院內(nèi)煌員工貨在病冰人安鴿全之釣全面除品質(zhì)迫教育紛之下匆，都握應(yīng)全屬面體住認(rèn)病伸人安逃全之單重要云，並橡以病漫人安競(jìng)?cè)珵榈旨喝慰?，徹洞底檢煎討所冷有流管程與推服務(wù)壓之有圣效性氣、即染時(shí)性允、適栗切性昂與安祖全性勾，於俯病人案安全蚊危機(jī)姜事件禁發(fā)生宏前察蛙覺與生預(yù)防刷，於氧發(fā)生收時(shí)列物為最記高解嘴決要月務(wù)並島動(dòng)員養(yǎng)所有劑資源撓解決耽，並蔬於發(fā)躁生後富徹底招檢討騰並改憐善。湊對(duì)於誓外部詞顧客喜(病崗人)瞎而言冶，滿巖意度班之評(píng)朽量與濃醫(yī)療郵糾紛抬之發(fā)嘩生比數(shù)率為升提昇芳病人蘭安全嶄之衡衛(wèi)量依娛據(jù)。艙機(jī)構(gòu)毒應(yīng)紀(jì)遼錄每膚次醫(yī)脫療異羅常事磁件之口發(fā)生劫，檢扔討所垂有原廢因，寺並定冶期追尾蹤與莊檢討示，回穗饋改淡善成虜果，休提昇濃醫(yī)療平院所蔥之病范人安注全成呀效，憲以建足構(gòu)零彎風(fēng)險(xiǎn)蹦的就逝醫(yī)環(huán)煉境為客最終之目標(biāo)拒。在映主管渴相關(guān)步衛(wèi)生虛署與漿病人疤安全汁委員觀會(huì)、抹全國(guó)蓮衛(wèi)生旋政策臉會(huì)議封之主沙導(dǎo)下渠，臺(tái)甩灣醫(yī)沙療體襖系應(yīng)搶朝向疲二十遞一世根紀(jì)健拋康醫(yī)遵療照擊護(hù)體姨系之前六大其目標(biāo)肚邁進(jìn)授：灣安全籌－避貝免病杯人在咬善意誓的診座療中課受傷撐，所掩有醫(yī)鍵療行射為在步無害懷的前賺提下麥再要再求療屆效。透實(shí)證昨－基油於科脊學(xué)證閱據(jù)治寬療，慢避免普醫(yī)療豈資源輩之濫蜓用與炎誤用成。竭以病知人為磁中心撐－提嗓供一浩個(gè)能怎尊重雹病人尿偏好兼與需黨求的條醫(yī)療跑照護(hù)滴，並劉以此盾作為毀所有吧臨床解決定美之依筒據(jù)。星即時(shí)鞠－減頓少提脂供與戴接受迫醫(yī)療凝照護(hù)貍者之裹等待胞與延伐遲。澆有效甚－避材免無叉謂的遼資源搏與精英力浪馳費(fèi)。鋼平等黃－同堪等對(duì)口待所某有病稻人，瑞不因當(dāng)性別戲或種臣族有述任何煎差別晚。那（三耳）醫(yī)障療機(jī)俱構(gòu)病稿人安子全指浮標(biāo)系堵統(tǒng)之必建構(gòu)料建構(gòu)戀病人爬安全已立指遵標(biāo)系政統(tǒng)之鞏執(zhí)行沒方式買如下納：根病人狠安全法指標(biāo)憲系統(tǒng)租將從丑「一甩般的防全院澇性病犯人安蹈全指評(píng)標(biāo)」普、「射安全染-急房迫性樸工作鋼指標(biāo)獵」、征「標(biāo)循竿學(xué)毛習(xí)」家三個(gè)股構(gòu)面修著手倉1.鎮(zhèn)一陷般的伯全院諸性病萍人安踩全指務(wù)標(biāo)（磚Ge害ne要ra桿l而Ri足sk昆-R攻el奧at非ed提P礙er拿fo荒rm理an壟ce驗(yàn)M降ea唱su職re蜘s）眉：在補(bǔ)急性燦療護(hù)論方面院有下惜列指饞標(biāo)以荒供參妨酌，械例如員：二腥十四窄小時(shí)毒內(nèi)或訪一定兩時(shí)間洞內(nèi)完妻成照蓮會(huì)手市續(xù)之吸百分安比、層延遲絲診斷麗之百央分比遇--惠-等共。在頑長(zhǎng)期典療護(hù)譜方面嫂有2騎2項(xiàng)濾指標(biāo)填，例梯如：琴住院咽患者裝產(chǎn)生相併發(fā)敗癥之勺百分煙比、鼠住院蘭患者嶄產(chǎn)生聽藥物耍不良眨反應(yīng)圍之百棚分比澇--洲-等掠，其繭他如因居家澡健康影照護(hù)日。門撿診醫(yī)悶療服堡務(wù)之表患者廁因病灰情無警改善版於7控2小悅時(shí)內(nèi)累回診董之百壓分比杠、門病診處溫方簽站錯(cuò)誤揮率-包--農(nóng)等，式皆是例醫(yī)院古實(shí)際騾上重鋸要的堂病人帥安全窗指標(biāo)匠。艇2.樂安爐全-您急迫屑性工襯作指繩標(biāo)（子Sa餡fe脾ty付-C高ri腔ti黎ca話l鬼Ta省sk兩s）骨：此廁指標(biāo)品是醫(yī)藝療服岡務(wù)中擦不可蝕出錯(cuò)遙且要鼓完成愿的，輸如果怖執(zhí)行聲錯(cuò)誤疾將產(chǎn)丈生很渣大的介災(zāi)難潔。嫩此指鞭標(biāo)之決計(jì)算態(tài)方式端為：擾危險(xiǎn)豪程度未x發(fā)界生的蟲可能起性=的工作扯的急依迫性紅在急演性及荷門診掌手術(shù)扮方面幫，例伍如：搏在手捷術(shù)進(jìn)鬧行前既可以乖確認(rèn)川病人央其手遼術(shù)部祖位之鉤百分型比攪…拐等。黑藥物跑使用婚方面乘，例看如：針化學(xué)桐治療紀(jì)時(shí)藥場(chǎng)物外逆滲之呆百分妖比魔…扁等。伯與血夏液相腦關(guān)的贊指標(biāo)算，例竟如：繳輸錯(cuò)鵲血之杠百分楊比畜…政等。蜂與病禍人的俘權(quán)利辟及醫(yī)該療倫黎理相訪關(guān)，皆例如頂：患被者拒象絕接揚(yáng)受進(jìn)慈一步些診治腎之百寨分比計(jì)…聞等。甜病情夾上的溪評(píng)估部，則嶼包括哭急性坐、門浩診、娛居家開療護(hù)倒3方殃面，暴例如假：緊絕急檢避驗(yàn)報(bào)紫告完符成之勿平均鋸時(shí)間站…漫等。粘在病塌人上攤的照彈料，集包括萍急診舉、急賞性、尾門診月居家低照料傘等方色面，雁例如刮：病吸人第枕一次顯靜脈迫注射聰失敗菊率、犯已植肌入的麗人工舊血管掛因阻腸塞而什需在壯手術(shù)動(dòng)之百列分比本…餓等。灑病人重教育剩方面機(jī)，例遙如：晨患者澡因前蜘次住挖院未勞接受跟完整悶的教牢育而翠導(dǎo)致筍再度桌入院誓之比等率乞…把等。給在持艷續(xù)性賽療護(hù)皆方面易，例攏如：彼出院拖患者候已有壺詳細(xì)俘的追爸蹤診儲(chǔ)療計(jì)丘劃之銳百分厘比恒…到等。綢3.蝕標(biāo)素竿學(xué)過習(xí)：騙透過盈內(nèi)部案與外犁部標(biāo)擋竿學(xué)極習(xí)，葛進(jìn)行臘病人大安全扁指標(biāo)接之評(píng)兔量。頂內(nèi)部巖標(biāo)竿趟學(xué)習(xí)職為「幅自我滋趨勢(shì)程比較依」；晌外部比標(biāo)竿災(zāi)為機(jī)騰構(gòu)之貸間之降同儕澆比較獸。葡醫(yī)療窄機(jī)構(gòu)柜應(yīng)逐柜步落芬實(shí)病僑人安什全系恒統(tǒng)之赤建構(gòu)刻，進(jìn)蜂而檢吉討並貴評(píng)估石各醫(yī)診療機(jī)剩構(gòu)之削醫(yī)療充疏失章等病蒼人安森全相避關(guān)事靈件，僻建立族臨床驕照護(hù)夜指引葵，以顏期改瓣善國(guó)也內(nèi)醫(yī)偵療就敲醫(yī)環(huán)揉境，請(qǐng)使「捎病人趙為中鋼心」散之理爺念成粉為未摸來醫(yī)穴療照箭護(hù)發(fā)扔展之匪圭臬攔。闖三、館社會(huì)漏體系畏以病姐人安織全為妻核心覆的醫(yī)傘療服國(guó)務(wù)，貢病人據(jù)權(quán)益需為出剖發(fā)點(diǎn)忙，計(jì)股畫以晨病人押角度逢探討蜜病人臭所關(guān)背心的用糾紛盜與抱握怨，完醫(yī)療