膽脂瘤術(shù)后伴肺部感染患者的抗菌藥選擇

膽脂瘤術(shù)后伴肺部感染患者的抗菌藥選擇膽脂瘤膽脂瘤亦稱表皮樣囊腫，是起源于異位胚胎殘余組織的先天性良性腫瘤，可為多發(fā)，無明顯性別差異，任何年齡均可發(fā)病，高峰年齡均在40歲。好發(fā)部位

小腦橋腦角、鞍部為其好發(fā)部位。也見于第四腦室，側(cè)腦室、大腦、小腦和腦干。發(fā)生在顱骨板障和脊柱者約占25%。臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為腦積水，因腫瘤對周圍組織破壞較強(qiáng)，也有炎癥作用，引起無菌性腦膜炎，約50%患者常有癲癇發(fā)作，依腫瘤部位不同，臨床表現(xiàn)亦相應(yīng)不同：小腦橋腦角膽脂瘤：常以三叉神經(jīng)痛起病（70%），往往有患側(cè)耳鳴、耳聾、晚期出現(xiàn)小腦橋腦角綜合癥，表現(xiàn)為面部感覺減退，聽力下降，共濟(jì)失調(diào)等。顱骨膽脂瘤：常偶然發(fā)現(xiàn)顱骨表現(xiàn)隆起多年，觸之橡膠感，無壓痛，可移動(dòng)或固定室膽脂瘤：阻塞腦脊液循環(huán)引起顱內(nèi)壓增高癥狀。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)膽脂瘤：大腦半球腫瘤常有癲癇發(fā)作，精神癥狀，以及輕偏癱，小腦腫瘤多出現(xiàn)眼震、共濟(jì)失調(diào)等鞍區(qū)膽脂瘤：常以視力減退，視野缺損為早期的主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者可有內(nèi)分泌障礙，表現(xiàn)為性功能減退，多飲、多尿等垂體功能不足及下丘腦損害病歷介紹患者，女，58歲

于2013年11月13日，因“橋小腦角膽脂瘤術(shù)后復(fù)發(fā)伴肢體活動(dòng)差20天”入院。

患者20余年前在我院行右側(cè)橋小腦角區(qū)占位病變切除術(shù)（具體不詳），術(shù)后病理回報(bào)提示為膽脂瘤。患者術(shù)后遺留右側(cè)聽力差。20余天前患者出現(xiàn)雙下肢活動(dòng)差，不能行走，于本院行頭部MRI提示膽脂瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，今為求手術(shù)治療入院。入院查體：體溫：36.5℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：110/60mmHg，輪椅推入病房，嗜睡狀態(tài)，言語含糊，不能正常交流，查體不能完全合作。輔助檢查：頭部MRI+增強(qiáng)（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院2013年11月13日）：右側(cè)腦室、橋腦小腦角區(qū)膽脂瘤術(shù)后改變1、右側(cè)側(cè)腦室橋小腦角區(qū)膽脂瘤術(shù)后復(fù)發(fā)

2、腦積水治療方案手術(shù)指征：診斷明確，患者有肢體功能障礙，術(shù)前檢查無禁忌癥，符合手術(shù)指征。于2013年11月19日在全麻下行右側(cè)橋小腦角區(qū)復(fù)發(fā)侵入側(cè)腦室膽脂瘤切除術(shù)術(shù)前30分鐘給予頭孢唑林鈉粉針2g術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室病情變化11.20術(shù)后第一天患者病情危重，偶有發(fā)熱，對癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)。查體：昏迷，7分，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)2.0mm，右側(cè)3.0mm，對光反射遲鈍，心率快，肺部聽診呼吸音粗，腹軟，未觸及包塊，肢體刺痛定位，雙側(cè)病理癥未引出。檢驗(yàn)結(jié)果：白細(xì)胞18.810^9/L；中性粒細(xì)胞百分比86.7%；

淋巴細(xì)胞百分比6.5%

繼續(xù)使用頭孢唑林鈉粉針3g靜脈輸液q12h病情變化11.21術(shù)后第二天患者出現(xiàn)高熱，最高體溫39℃。查體見患者精神差，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)2.0mm，右側(cè)3.0mm，對光反射可。左側(cè)瞳孔外展。肢體有疼痛反應(yīng)，病理反射未引出。一般處理：完整拔出頭部引流管。特殊處理：行腰椎穿刺，顱內(nèi)壓130mmH2O

病情變化320260849608繼續(xù)目前治療480病情變化2013年11月25日患者仍有發(fā)熱，38.9℃，給藥對癥處置后緩解。鼻飼飲食。神智朦朧，刺激能睜眼等動(dòng)作，四肢活動(dòng)自如。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，行頭、肺CT檢查示雙肺炎性改變。病情變化3202608496021.6頭孢曲松粉針用藥分析患者肺CT提示雙肺炎癥，腦脊液白細(xì)胞為4960，可能同時(shí)存在肺炎及顱內(nèi)感染?；颊呷朐憾嗳?，并且一直意識不清，存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，其肺部炎癥高度懷疑為院內(nèi)獲得性肺炎，根據(jù)指南可選擇二三代頭孢菌素，頭孢曲松在腦脊液中能達(dá)到一定的治療濃度，且神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)少見，故選擇血腦屏障通透性較大的頭孢曲松粉針來兼顧顱內(nèi)感染。病情變化3202608496021.6美羅培南23.6用藥分析11月27日患者持續(xù)高熱，體溫在38.6-39℃，寒戰(zhàn)，肺部聽診呼吸音粗，聽診雙肺底濕羅音，再次行頭肺CT示雙側(cè)肺炎（較之前擴(kuò)大），雙側(cè)胸腔積液，上級醫(yī)師指示立即行氣管切開，向患者家屬交代患者目前雙側(cè)肺內(nèi)感染，此外患者前兩日行腰椎穿刺，顱內(nèi)壓300mmH2O以上，行頭部CT見患者左側(cè)腦室同術(shù)前，仍有擴(kuò)張，未見變化，行側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)。痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌用藥分析將頭孢曲松改為美洛培南：用藥分析病情變化3202608496021.6病情變化復(fù)方甘草酸苷注射液病情變化2013-12-09患者一般狀態(tài)良好，無發(fā)熱，雙肺聽診無干濕羅音。神志清楚，精神可，頭部敷料包扎完好，無滲出。切口愈合可，皮緣對