CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理

CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理內(nèi)容CPR時呼吸機參數(shù)的設(shè)置CPR時呼吸機及患者的管理CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理CPR中通氣地位的變遷20世紀50年代Safar等描述了CPR的A-B-C原則2000年指南強調(diào)人工通氣，成人cpr時按壓與通氣比15:2，未強調(diào)按壓深度2005年指南中將單人cpr時按壓通氣比例調(diào)整為30:2，并強調(diào)盡量控制胸外按壓的中斷時間2010年指南明顯突出高質(zhì)量心臟按壓的重要性，在成人cpr將ABC順序調(diào)整為CAB,首次提出避免過度通氣；同時鼓勵對未接受過培訓的非專業(yè)人員進行單純胸外按壓2015年指南對通氣內(nèi)容并無明顯修改，除了為更方便學習、記憶和實施，將建立高級氣道后的通氣頻率固定為10次/min過去幾十年通氣內(nèi)容受到爭議和挑戰(zhàn)：擔心感染疾??；過度通氣在CPR時普遍存在；一些新的通氣理念如被動通氣（單純CPR、心腦復(fù)蘇，阻力閥）等在CPR中亦顯示出良好效果；高質(zhì)量心臟按壓越來越受到重視這些均進一步動搖了人工通氣在CPR中的地位。CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理動物實驗結(jié)果顯示，有無人工通氣的CPR最終預(yù)后是相同的，但單純胸外按壓CPR可能更有利于神經(jīng)功能預(yù)后。數(shù)項大型觀察性臨床研究發(fā)現(xiàn)，接受目擊者單純胸外按壓CPR和傳統(tǒng)CPR的CA患者存活率無差異。有研究傾向于支持單純胸外按壓CPR，因其有更好的神經(jīng)功能預(yù)后、更高比例的可電擊心律及4min內(nèi)復(fù)蘇啟動率。目前至少有3項隨機對照試驗（RCT）比較了單純胸外按壓CPR與傳統(tǒng)CPR，薈萃分析顯示，單純胸外按壓CPR較傳統(tǒng)CPR可以改善存活率，存活率絕對增加2.4%?！?總之，近年來單純胸外按壓CPR得到了大力提倡，特別是目擊者對心源性CA患者的CPR。CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理CPR時關(guān)于通氣的思考眾所周知，通氣是維持生命的重要組成部分，但眾多研究顯示無通氣的單純胸外按壓CPR優(yōu)于或等同于傳統(tǒng)CPR，顯示出無通氣并不重要。難道CPR過程中的通氣可有可無？CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理單純胸外按壓CPR可以提高公眾的實施意愿，縮短CA到開始復(fù)蘇的時間，并有更多的按壓總次數(shù)，但常存在按壓疲勞和按壓深度不足的情況。其中對于非心源性CA、年幼患者及延遲啟動CPR的患者，傳統(tǒng)CPR比單純胸外按壓CPR有更高的存活率及神經(jīng)功能恢復(fù)率。因此在延遲開始的CPR、延長的CPR及非心源性CA等，通氣是必不可少的。即使是心源性CA的復(fù)蘇早期，在足夠的循證醫(yī)學證據(jù)確認之前，正壓通氣仍是CPR不可或缺的重要組成部分。CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理機械通氣是CPR時通氣選擇方法之一，特別是在轉(zhuǎn)運或院內(nèi)使用時?，F(xiàn)代機械通氣作為一項人工替代通氣功能的有效手段，正越來越普遍地應(yīng)用于心搏，呼吸驟?；颊叩木戎巍Ｈ绾芜m應(yīng)CPR時錯綜復(fù)雜的情況,真正做到合理使用呼吸機,直接關(guān)系到CPR的成敗。CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理CPR時機械通氣會出現(xiàn)哪些問題？CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理過度通氣2004年，Aufderheide等發(fā)表的一項研究引起了人們對CPR時過度通氣的重視。研究顯示，13例患者進行CPR時平均通氣頻率達（30.0±3.2）次/min，結(jié)果無一人存活。在CPR動物模型中，30次/min通氣較12次/min通氣時胸腔壓力明顯升高，CPP（腦灌注壓）和存活率明顯降低，且這些差異與血二氧化碳水平無關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，在CPR時有63%的時間通氣頻率大于10次/min，20%的時間超過20次/min；在有高級氣道時，通氣頻率甚至可達到37次/min，即使經(jīng)過反復(fù)的培訓亦不能完全避免過度通氣的發(fā)生。CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理過度通氣目前過度通氣被認為存在許多可能的危害：在未插管患者，通氣會中斷心臟按壓；過度通氣→CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理相關(guān)動物實驗提示CPR時低通氣頻率可以增加CPP（腦灌注壓），降低平均胸腔壓力。潮氣量大于10mL/kg及升高的呼氣末正壓（PEEP）可增加肺血管阻力，降低CO（心輸出量）及下腔靜脈血流。CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理雖然避免過度通氣為大多數(shù)學者所認同，但證實CPR時過度通氣不良作用的臨床研究非常有限，并有學者提出了不同的觀點，認為正壓通氣是“胸泵”原理的重要部分，可有一定的血流動力學益處。如Gazmuri等在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，增加通氣頻率及潮氣量，分鐘通氣量可達到指南推薦的10倍，并未出現(xiàn)不良的血流動力學影響。CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理總之，在過度通氣研究方面仍有許多問題尚待解決，如什么樣的過度通氣頻率和時間與不良結(jié)局相關(guān)；在復(fù)蘇不同階段（復(fù)蘇前后）過度通氣的不良作用是否更明顯；缺乏大規(guī)模的研究來證實過度通氣與不良預(yù)后的關(guān)系。CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理CPR通氣協(xié)調(diào)CPR時怎樣使通氣機與患者的同步協(xié)調(diào)性更好，迄今尚無最理想的方案。無論采用何種通氣方式，大多數(shù)患者都會遇到人機不協(xié)調(diào)導致氣道阻力增加、使通氣量下降的問題。有研究采用了與胸外心臟按壓非同時手控機械通氣模式送氣，即胸外心臟按壓5或15次后間歇期給予手控送氣1或2次，避免了通氣機與胸外心臟按壓的對抗，使得每次送氣均有足夠的潮氣量，從而保證肺內(nèi)換氣的有效進行；并通過與胸外心臟按壓同時機械通氣組比較，CPR成功率高于后者。CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理CPR通氣策略-腦保護通氣CPR的主要目的不僅是恢復(fù)患者心跳和呼吸，更重要的是恢復(fù)患者正常的腦功能。CPR時的腦保護通氣策略：即避免過度通氣，以達到正常血碳酸濃度為宜；低PaCO2會加重腦缺血，缺氧，影響CPR成功率。

CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理CPR通氣模式對于心搏、呼吸驟停的患者，選擇何種機械通氣模式，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一實施標準?；驹瓌t：完全通氣支持、保證適當?shù)臍怏w交換。CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理CCSV？胸部按壓同步通氣（CCSV）是Kill等開發(fā)的針對CPR的通氣模式。采用壓力控制通氣，按壓時開始送氣，放松胸廓回彈時進入呼氣階段。實驗數(shù)據(jù)表明CCSV較間歇正壓通氣有更好的氧合和血流動力學。但目前未進入臨床驗證階段。CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理P-CV?P-CV屬于壓力預(yù)置型通氣，若按照常規(guī)設(shè)置來預(yù)設(shè)壓力，難以保證有效通氣量；但若調(diào)高壓力預(yù)設(shè)水平，雖能保證適當?shù)耐饬?，但勢必大大增加肺臟氣壓傷的機率。Chandra等有關(guān)胸外心臟按壓和高壓通氣聯(lián)合CPR的研究表明在血流動力學評估上聯(lián)合方法沒有比標準CPR有明顯提高,而且在臨床前期大量患者的研究中,顯示早期和后期的生存率方面均次于標準CPR。故選用P-CV進行CPR很難保證預(yù)設(shè)壓力適度,因而不利于CPR。CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理V-CVV-CV屬容量預(yù)置型通氣，設(shè)置適宜的高壓報警限，就能保證有效的預(yù)設(shè)通氣量?？刹扇≌{(diào)高高壓報警預(yù)設(shè)值使其大于最高氣道峰壓0.98kPa（1kPa=10.2cmH2O）的方法來應(yīng)對。CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理CPR機械通氣時，因使用減速波比方波能明顯減低氣道峰壓，從而減輕氣壓傷的發(fā)生，減少呼吸機觸發(fā)高壓報警的概率，因而可提高呼吸機使用的依從性，故減速波是比方波更為合適的流速模式。CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理流速-30L/min前期的臨床實踐中，如果選擇常用的吸入流速（40~100L/min），若峰流速大于40L/min時使用方波，患者氣道內(nèi)壓力明顯增高。CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理流速觸發(fā)——最大流速觸發(fā)20L/min，有94%患者仍可輕松觸發(fā)呼吸機；壓力觸發(fā)——不引起觸發(fā)的壓力水平為6~19cmH2OCPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理其他參數(shù)有關(guān)CPR時機械通氣參數(shù)設(shè)置的研究現(xiàn)國內(nèi)外均少見。氣道高壓報警一般設(shè)定上限40cmH2O,但CPR時會持續(xù)發(fā)生高壓報警和低潮氣量報警，難以保證有效通氣。有學者認為60cmH2O也是安全的。CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理1998、2004、2010數(shù)據(jù)庫搜集國際呼吸機臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)共18302個病例，其中812個患者是心肺復(fù)蘇后的。主要描述和比較隨時間的變化呼吸機管理和并發(fā)癥以及心肺復(fù)蘇后機械通氣患者28天住院病死率相關(guān)的變量CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理表1：病人基本特征和呼吸機參數(shù)設(shè)置隨著時間變遷，潮氣量、氣道峰壓、平臺壓呈下降趨勢，PEEP呈上升趨勢，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松的使用也在增加CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理表2：機械通氣過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的比較ICU獲得性肺炎從1998年的13%降到了2010年的4%。然而其余臟器如膿毒癥、心血管功能障礙、神經(jīng)功能衰竭和肝衰竭的并發(fā)癥增加。CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理多變量分析提示：高齡、PaO2<60mmHg、更少的鎮(zhèn)靜劑用量和24小時內(nèi)心血管功能障礙與28天住院病死率有關(guān)聯(lián)。多變量分析中，入院時無肺損傷患者在ICU停留48小時后發(fā)展為ARDS的潛在危險因素是平臺壓，而ICU獲得性肺炎與較高潮氣量和較低PEEP相關(guān)。CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理

結(jié)論心臟驟停后更常用的是保護性機械通氣，即較低的VT和較高的PEEP。隨時間推移肺并發(fā)癥發(fā)生率下降，然而其他非呼吸器官衰竭增加?？梢钥紤]使用保護性機械通氣和預(yù)防單個和多個器官衰竭來改善心臟驟停后患者的結(jié)果。CPR時呼吸機參數(shù)設(shè)置和管理CPR呼吸機參數(shù)設(shè)置CPR中模式：V-CVFIO2:100%減速波，F(xiàn)low：30L/min觸發(fā)：關(guān)閉或靈敏度數(shù)值調(diào)至最大高壓報警設(shè)置：高于氣道峰壓約10cmH2OVT