風(fēng)險評估等級及風(fēng)險評估

風(fēng)險等級確定標(biāo)準(zhǔn)表評分風(fēng)險出現(xiàn)的可能性結(jié)果的嚴(yán)重性風(fēng)險的可識別性5幾乎不能避免會導(dǎo)致巨大損失，出現(xiàn)法規(guī)風(fēng)險風(fēng)險不易發(fā)現(xiàn)或危害已經(jīng)爆發(fā)后必須專項檢查才能發(fā)現(xiàn)4經(jīng)常會出現(xiàn)會出現(xiàn)較大損失，出現(xiàn)不良信譽內(nèi)審、排查時才能發(fā)現(xiàn)3偶爾會出現(xiàn)會出現(xiàn)較小損失，造成不良影響日常檢查就能發(fā)現(xiàn)2非常少的出現(xiàn)會出現(xiàn)微小損失，不會造成不良影響很快能發(fā)現(xiàn)1基本不可能出現(xiàn)幾乎不產(chǎn)生損失即時能夠發(fā)現(xiàn)備注：風(fēng)險指數(shù)的確定：對風(fēng)險出現(xiàn)的可能性、嚴(yán)重性和可檢測性根據(jù)上表分別進(jìn)行打分,確定風(fēng)險指數(shù)RPN=出現(xiàn)的可能性×結(jié)果嚴(yán)重性×風(fēng)險的可識別性，風(fēng)險級別：得分小于20分為低風(fēng)險，20-30分為中等風(fēng)險，大于30分為高風(fēng)險。RPN為20分以下為合理可接受風(fēng)險。備注：風(fēng)險指數(shù)的確定：對風(fēng)險出現(xiàn)的可能性、嚴(yán)重性和可檢測性根據(jù)上表分別進(jìn)行打分,確定風(fēng)險指數(shù)RPN=出現(xiàn)的可能性×結(jié)果嚴(yán)重性×風(fēng)險的可識別性，風(fēng)險級別：得分小于20分為低風(fēng)險，20-30分為中等風(fēng)險，大于30分為高風(fēng)險。RPN為20分以下為合理可接受風(fēng)險?？刂菩Ч燃壴u定使用如下控制效果等級確定標(biāo)準(zhǔn)：控制效果等級確定標(biāo)準(zhǔn)表評分受控制的可能性殘余風(fēng)險的嚴(yán)重性控制的徹底性5幾乎不能控制會導(dǎo)致巨大損失，出現(xiàn)法規(guī)風(fēng)險存有較大隱患，會延續(xù)下去4能被較小程度的控制會出現(xiàn)較大損失，出現(xiàn)不良信譽存有一定隱患，會延續(xù)下去3能被較大程度的控制會出現(xiàn)較小損失，造成不良影響存有較小隱患，會延續(xù)下去2能被絕大程度的控制會出現(xiàn)微小損失，不會造成不良影響存有較小隱患，無延續(xù)性1能被完全的控制幾乎不產(chǎn)生損失不再存有任何隱患，無延續(xù)性備注：控制效果指數(shù)的確定：對受控制的可能性、殘余風(fēng)險的嚴(yán)重性和控制的徹底性根據(jù)上表分別進(jìn)行打分,確定控制效果指數(shù)RPN=受控制的可能性×殘余風(fēng)險的嚴(yán)重性×控制的徹底性，控制效果級別：得分≤25分為低風(fēng)險，得到較好控制，26-59分為中等風(fēng)險，得到一般控制，大于60分為高風(fēng)險，得到較差控制。RPN為25分以下為的可接受風(fēng)險，部分待內(nèi)審檢查確認(rèn)風(fēng)險等級的，應(yīng)依據(jù)內(nèi)審結(jié)果判定可接受性?？刂菩Ч燃壌_定標(biāo)準(zhǔn)表評分受控制的可能性殘余風(fēng)險的嚴(yán)重性控制的徹底性5幾乎不能控制會導(dǎo)致巨大損失，出現(xiàn)法規(guī)風(fēng)險存有較大隱患，會延續(xù)下去4能被較小程度的控制會出現(xiàn)較大損失，出現(xiàn)不良信譽存有一定隱患，會延續(xù)下去3能被較大程度的控制會出現(xiàn)較小損失，造成不良影響存有較小隱患，會延續(xù)下去2能被絕大程度的控制會出現(xiàn)微小損失，不會造成不良影響存有較小隱患，無延續(xù)性1能被完全的控制幾乎不產(chǎn)生損失不再存有任何隱患，無延續(xù)性備注：控制效果指數(shù)的確定：對受控制的可能性、殘余風(fēng)險的嚴(yán)重性和控制的徹底性根據(jù)上表分別進(jìn)行打分,確定控制效果指數(shù)RPN=受控制的可能性×殘余風(fēng)險的嚴(yán)重性×控制的徹底性，控制效果級別：得分≤25分為低風(fēng)險，得到較好控制，26-59分為中等風(fēng)險，得到一般控制，大于60分為高風(fēng)險，得到較差控制。RPN為25分以下為的可接受風(fēng)險，部分待內(nèi)審檢查確認(rèn)風(fēng)險等級的，應(yīng)依據(jù)內(nèi)審結(jié)果判定可接受性。醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估和管理辦法各重點科室：按照等級醫(yī)院評審感染管理核心條款要求，對醫(yī)院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素實施管理和監(jiān)測，并落實；對感染較高風(fēng)險部門有醫(yī)院感染風(fēng)險評估及及感染控制措施。我院制定完善針對以上重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素開展監(jiān)測體系，針對ICU、新生兒科、手術(shù)室、血液科、母嬰同室病房、血透中心定期開展風(fēng)險評估，制定針對風(fēng)險的感染控制措施，提高我院應(yīng)對相關(guān)風(fēng)險的能力。1總則按照《GB/T24353-2009風(fēng)險管理原則與實施指南》、《GB/T27921-2011風(fēng)險管理風(fēng)險評估技術(shù)》、《GB/T33694-2009風(fēng)險管理術(shù)語》等標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，參照WHO《醫(yī)院感染預(yù)防與控制實用指南》（第二版）等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作為評估風(fēng)險的準(zhǔn)則，制定全院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素醫(yī)院感染風(fēng)險評估實施計劃并具體措施。2概念風(fēng)險（Risk）：某一事件發(fā)生的概率和其后果的組合。醫(yī)院風(fēng)險：能夠引起或產(chǎn)生對患者、患者家屬、醫(yī)院員工以及所有來訪者嚴(yán)重危害性影響的人為或自然事件。風(fēng)險評估（RISKASSESSMENT）：是指評估風(fēng)險大小以及確定風(fēng)險是否可容許的全過程。風(fēng)險評估是將不確定的威脅或損失進(jìn)行量化的工作。風(fēng)險評估量化需要計算兩部分，潛在損失的大小和損失發(fā)生的概率。風(fēng)險=損失的大小×損失發(fā)生的概率。3方法3.1按照規(guī)范要求我院采用頭腦風(fēng)暴法，SWOT分析，檢查表法結(jié)合評估風(fēng)險及開展風(fēng)險管理。3.2評估協(xié)作，感控科召集相關(guān)科室人員開展評估培訓(xùn)，指導(dǎo)相關(guān)科室開展評估并制定控制措施。3.3評估周期，按季度相關(guān)科室感控管理組結(jié)合二級感控管理負(fù)責(zé)人員開展科室內(nèi)評估，科室與感控科同時存檔。出現(xiàn)風(fēng)險因素變化時候即使評估（例如科室新技術(shù)項目的引進(jìn)，新滅菌器械的使用，布局流程的改變等等）4評估相關(guān)術(shù)語及流程4.1評估相關(guān)方法術(shù)語4.1.1頭腦風(fēng)暴法：出自“頭腦風(fēng)暴”4.1.2列表法：4.1.34.2風(fēng)險評估步驟風(fēng)險識別：發(fā)現(xiàn)、列舉和描述風(fēng)險要素風(fēng)險分析：增進(jìn)對風(fēng)險要素的理解風(fēng)險評價：行動決策4.3計算公式4.3.1危險度評分系統(tǒng)計算平均數(shù)（具體分值討論決定）-事件發(fā)生可能性（4、3、2、1、0）或三檔（3,2,1）-嚴(yán)重程度和影響（5、4、3、2、1）或三檔（3,2,1）-目前體系（5、4、3、2、1）或三檔（3,2,1）三者相乘排序（prioritization）4.3.2風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN）計算公式即RPN=SPD=嚴(yán)重性（S）×可能性（P）×可測性（D）結(jié)果：系數(shù)越大、風(fēng)險水平越高。根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN）的分布范圍，將風(fēng)險水平分為高、中、低。由此優(yōu)先解決高風(fēng)險水平的醫(yī)院感染的風(fēng)險因素。5風(fēng)險評估及管理流程風(fēng)險評估風(fēng)險管理風(fēng)險評估風(fēng)險管理列舉解決措施或方案列舉風(fēng)險因素列舉解決措施或方案列舉風(fēng)險因素措施或方案的分析風(fēng)險因素的分析措施或方案的分析風(fēng)險因素的分析進(jìn)行量化打分進(jìn)行量化打分進(jìn)行量化打分進(jìn)行量化打分選擇合理、可行、有效的措施和方案并實施劃分風(fēng)險等級選擇合理、可行、有效的措施和方案并實施劃分風(fēng)險等級效果評價效果評價6醫(yī)院感染常見的危險因素（科室按照因素可以討論補充）eq\o\ac(○,1)不重視手衛(wèi)生；eq\o\ac(○,2)手術(shù)、侵入性操作為致病菌感染提供了侵入途徑；eq\o\ac(○,3)環(huán)境因素：基本衛(wèi)生設(shè)施差、清潔衛(wèi)生差，空氣質(zhì)量差，未認(rèn)真執(zhí)行終末消毒；eq\o\ac(○,4)缺乏必要的設(shè)備：消毒設(shè)備等；eq\o\ac(○,5)醫(yī)療器械的消毒滅菌不合格；eq\o\ac(○,6)重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品，醫(yī)療用品來源不規(guī)范；eq\o\ac(○,7)臨床操作不規(guī)范；eq\o\ac(○,8)血液來源不安全；eq\o\ac(○,9)醫(yī)療用水不安全；eq\o\ac(○,10)廢棄物處理不規(guī)范；eq\o\ac(○,11)患者自身因素：免疫力低下，自身屏障及功能破壞；eq\o\ac(○,12)不合理使用抗生素；eq\o\ac(○,13)生物媒介引起的傳染病發(fā)生；eq\o\ac(○,14)對消毒隔離重視不夠，對傳染病與多重耐藥的隔離和隔離力度不夠；eq\o\ac(○,15)醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)意識差；eq\o\ac(○,16)缺乏有效的監(jiān)測手段和技術(shù)eq\o\ac(○,17)醫(yī)院的建筑不合理，布局不當(dāng)；eq\o\ac(○,18)科室控制醫(yī)院感染風(fēng)險的執(zhí)行力差；eq\o\ac(○,19)未定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識。7附件1科室風(fēng)險評估步驟及表格附件2科室風(fēng)險評估案例（ICU、手術(shù)室風(fēng)險評估案例）附件1表1列舉風(fēng)險因素及分?jǐn)?shù)評估清單評估日期：評估科室：目標(biāo)評估存在風(fēng)險危險因素重點環(huán)節(jié)（感染源、感染途徑、易感人群）重點人群（年齡、疾病、治療）高危因素（病人易感因素、環(huán)境、細(xì)菌耐藥性）其他表2醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估表及評分標(biāo)準(zhǔn)評估日期：評估科室：科室存在的風(fēng)險因素風(fēng)險發(fā)生的可能性風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重程度和影響如果發(fā)生風(fēng)險，醫(yī)院應(yīng)對現(xiàn)狀風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN）風(fēng)險水平風(fēng)險排名高中低高中低低中高321321321注：風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN）=嚴(yán)重性（S）×可能性（P）×可測性（D）風(fēng)險水平：RPN≥18風(fēng)險水平定義為高，9≤RPN＜18風(fēng)險水平定義為中，RPN＜9定義為低。按照風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)排名，提出預(yù)防風(fēng)險措施并提出整改意見及明確責(zé)任人，選擇有效的防控風(fēng)險方案表3針對科室風(fēng)險制定的目標(biāo)規(guī)劃及防控要點降低風(fēng)險整改措施評估日期：評估科室：任務(wù)目標(biāo)采取措施責(zé)任人備注表4針對科室風(fēng)險防控要點評估日期：評估科室：序號要點降低危險因素的措施任務(wù)采取措施負(fù)責(zé)人員、部門1、降低醫(yī)院感染發(fā)生率①建立健全醫(yī)院感染管理體系，加強醫(yī)院感染相關(guān)知識的教育