疾病護(hù)理查房腦血管意外

疾病護(hù)理查房腦血管意外第一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一急診病人入院時(shí)快速評(píng)估1.遵循G-A-B-C-D2.G一般狀況:病人意識(shí)不清3.A氣道評(píng)估:無異常4.B呼吸評(píng)估:無異常5.C循環(huán)腦罐注評(píng)估:血壓高,有顱高壓的危險(xiǎn)6.D藥物和診斷性評(píng)估:入院前未用藥,頭顱CT提示:腦出血,醫(yī)療初步診斷:腦出血7.管道評(píng)估：無第二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一急診入院時(shí)主要關(guān)注的問題意識(shí)障礙避免顱內(nèi)壓升高第三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一入院時(shí)急救護(hù)理措施安置患者絕對(duì)臥床休息，頭部抬高15-30°,避免搬動(dòng),避免各種刺激.3L/min吸氧,心電監(jiān)護(hù)保持頸部和軀干呈一直線，防止頸部扭曲,避免頸部過度屈曲和伸展,備吸引器于床旁,保持呼吸道通暢。按醫(yī)囑準(zhǔn)確使用脫水降壓藥物，避免顱內(nèi)壓增高的因素。完善床邊心電圖,各項(xiàng)血尿標(biāo)本檢查予以留置導(dǎo)尿嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志\意識(shí)\生命體征\尿量\心率\心律\輔助檢查結(jié)果第四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一入院后綜合護(hù)理評(píng)估一般資料病史資料評(píng)估癥狀評(píng)估資料體征評(píng)估資料輔助檢查評(píng)估資料即往史評(píng)估資料第五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一一般資料的評(píng)估1.患者,女性56歲,退休2.突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不利2小時(shí)急診入院3.家屬護(hù)送入院4.醫(yī)療診斷:腦出血,高血壓病3級(jí)極高危第六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一病史評(píng)估資料2小時(shí)前無明顯誘因下在休息時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不利,言語(yǔ)含糊未發(fā)現(xiàn)嘔吐,呈模糊狀態(tài).即往高血壓病史二十余年.近來未服藥，未檢測(cè)血壓。第七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一癥狀評(píng)估資料

意識(shí)不清,無惡心嘔吐,無四肢抽搐,無煩躁不安第八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一體征評(píng)估資料1.T36.3度,P84次/分,R240次/分,BP176/105mmhg2.神志模糊,呼之能應(yīng),言語(yǔ)含糊，雙瞳孔等大等圓約3.0mm,對(duì)光反應(yīng)靈敏.3.頸軟,氣管居中4.右巴氏征陽(yáng)性，右側(cè)肢體肌力0級(jí)。第九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一輔助檢查資料頭顱CT示:左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血,左側(cè)腦室受壓心電圖:無明顯異常第十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一既往史評(píng)估資料既往發(fā)現(xiàn)血壓高,未予以規(guī)范診療,未監(jiān)測(cè)血壓第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一入院后診療予以特級(jí)護(hù)理,告病危,心電監(jiān)護(hù),吸氧遵醫(yī)囑脫水,降顱壓,降血壓,支持治療第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一入院后主要關(guān)注的問題1.意識(shí)障礙2.PC:高血壓4.有墜床的危險(xiǎn)5.有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)6.PC:腦疝,墜積性肺炎第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一入院后護(hù)理措施(一)安置患者絕對(duì)臥床休息，頭部抬高15-30°,避免搬動(dòng),避免各種刺激.3L/min吸氧,心電監(jiān)護(hù)防止頸部扭曲,避免頸部過伸,備吸引器于床旁,保持呼吸道通暢.按醫(yī)囑準(zhǔn)確使用脫水\降壓藥物。留置導(dǎo)尿嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志\意識(shí)\生命體征\尿量\心率\心律\輔助檢查結(jié)果腹部環(huán)形按摩,必要時(shí)開塞露使用保持大便通暢安置氣墊床,防止壓瘡。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,保持口腔會(huì)陰部清潔,防止感染.安置床欄,24小時(shí)陪護(hù),交代注意事項(xiàng)防止墜床.第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一目前病情3.14.07:30:患者處昏睡狀態(tài),呼之不應(yīng),查體:T39.0,HR74次/分,R23次/分,BP187/88mmhg,雙瞳孔1.5mm,等大等圓,對(duì)光反射遲鈍,雙肺呼吸音粗,心率77次/分,律齊,四肢肌力無法檢測(cè),右巴氏征陽(yáng)性.病危后18小時(shí)入量1630ml,出量900ml第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一腦出血相關(guān)知識(shí)腦出血：系指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)破裂所致，稱為高血壓性腦出血。它起病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種，為目前中老年人致死性疾病之—。腦溢血發(fā)病主要原因是長(zhǎng)期高血壓、動(dòng)脈硬化。絕大多數(shù)患者發(fā)病當(dāng)時(shí)血壓明顯升高，導(dǎo)致血管破裂，引起腦出血。中老年人是腦出血發(fā)生的主要人群，以40—70歲為最主要的發(fā)病年齡，。通常所說的腦溢血是指自發(fā)性原發(fā)性腦出血?；颊咄捎谇榫w激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)突然發(fā)病，表現(xiàn)為失語(yǔ)、偏癱，重者意識(shí)不清，半數(shù)以上患者伴有頭痛、嘔吐第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一腦出血危險(xiǎn)因素不可控制因素如性別(男性發(fā)病率較高、年齡(50歲以上好發(fā))和家族遺傳因素部分可控制因素:如高血壓、心瓣膜疾病、心律不齊、糖尿病和高脂血癥可控制因素,如吸煙、肥胖、鹽份攝取過多等不健康的行為和生活方式第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一腦出血病理生理腦出血的發(fā)病主要與血管本身、血液成分和血流動(dòng)力學(xué)三大方面這三個(gè)因素的作用相輔相成,維持一定的相對(duì)穩(wěn)定關(guān)系,當(dāng)其平衡關(guān)系破壞則可發(fā)生出血性或缺血性腦血管疾病血管本身的病變可以發(fā)生于顱外,也可以發(fā)生于顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變可以是心源性的或是血管源性的第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一病理生理三大因素血管壁病變:最常見的是動(dòng)脈硬化,包括動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓硬化兩種.心臟和血流動(dòng)力學(xué)異常如高血壓、低血壓、各種心臟疾患導(dǎo)致的心功能障礙(心力衰竭,心房纖顫)等.血液成分改變及血液流變學(xué)異常:血液粘稠度增高、凝血機(jī)制異常、妊娠、產(chǎn)后、手術(shù)后等.第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一腦出血患者CT檢查診斷腦出血比MRI準(zhǔn)確腦出血發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影,可提示血腫的部位,大小,是否有腦移位,有無破入腦室SAH表現(xiàn)為腦疝\腦池或外側(cè)裂中有高密度影缺血性腦血管病一般在發(fā)病24—48小時(shí)后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶,可確定梗死的部位\范圍\是單法還是多發(fā)第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一個(gè)案分析依據(jù)腦出血的病理生理、危險(xiǎn)因素及診斷,分析如下:發(fā)病危險(xiǎn)因素:此患者為中年女性,血壓升高10年,未規(guī)范就診和用藥,平時(shí)生活習(xí)慣等須繼續(xù)評(píng)估.發(fā)病病理生理:中年女性,血壓升高10年,未規(guī)范就診和用藥,存在血管壁病變的因素和血流動(dòng)力學(xué)異常,并可能存在血液流變學(xué)異常診斷依據(jù):CT檢查明確診斷第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一依據(jù)入院后綜合評(píng)估我們需要注意什么?避免顱內(nèi)壓升高,防止腦水腫嚴(yán)密監(jiān)測(cè),防止MODS(急性腎衰\心衰\應(yīng)激性潰瘍等)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,防止窒息、墜床、墜積性肺炎、壓瘡、感染等護(hù)理并發(fā)癥第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一提問1:腦出血急性期的時(shí)間一般急性期為7—10天期間最高峰期為48—72小時(shí)內(nèi)最易發(fā)生腦水腫,應(yīng)避免顱內(nèi)壓升高的一切因素第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一提問2:為什么急性期應(yīng)保持15—30度的頭高位?腦出血患者一方面要降低顱內(nèi)壓,防止腦水腫;腦出血患者另一方面要維持腦灌注壓依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù),頭高15—30度有利于降低顱內(nèi)壓,又維持腦灌注壓第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一提問3:腦出血患者如何營(yíng)養(yǎng)支持急性期昏迷病人:在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)應(yīng)予以禁食,此后若無上消化道出血可予以鼻飼流質(zhì),意識(shí)轉(zhuǎn)為清醒、咳嗽反射良好、能吞咽時(shí)可拔除胃管,經(jīng)口進(jìn)食.清醒患者:如果病人的嘔吐反射和吞咽功能正常,可鼓勵(lì)病人經(jīng)口進(jìn)食;否則予以鼻飼.喂食時(shí):應(yīng)采取半臥位或坐位,進(jìn)食后維持30分才躺下;進(jìn)食應(yīng)少量緩慢,評(píng)估有無嗆咳.第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一提問4:脫水劑使用注意事項(xiàng)甘油果糖：機(jī)理:是高滲制劑，通過高滲性脫水，能使腦水分含量減少，降低顱內(nèi)壓。降低顱內(nèi)壓的作用起效緩慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。同時(shí)對(duì)腎功能的損害較小。適應(yīng)癥：用于腦血管病、腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)炎癥及其他原因引起的幾慢性顱內(nèi)壓增高，腦水腫等癥。用法用量：靜脈滴注，成人一般一次250—500ml，一日1—2次，每500ml需滴注2—3小時(shí)，250ml需滴注1—1.5小時(shí)。根據(jù)年齡、癥狀可適當(dāng)增減。不良反應(yīng)：一般無不良反應(yīng)，偶有瘙癢、皮疹、頭痛、惡心、口渴和出現(xiàn)溶血現(xiàn)象。第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一甘油果糖：禁忌癥：1.遺傳性果糖不耐癥的患者禁用。2.對(duì)本品任一成份過敏者禁用。3.高鈉血癥、無尿和嚴(yán)重脫水者禁用。注意事項(xiàng)：1.對(duì)嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)機(jī)能障礙、尿崩癥、糖尿病和溶血性貧血患者慎用。2.嚴(yán)重活動(dòng)性顱內(nèi)出血患者無手術(shù)條件時(shí)慎用。3.用藥時(shí)注意患者食鹽攝入量。4.懷疑有急性硬膜下、硬膜外血腫時(shí)，應(yīng)先處理出血源并確認(rèn)不再出血后方可應(yīng)用本品。5.長(zhǎng)期使用要注意防止水、電解質(zhì)紊亂。6.僅通過靜脈給藥，使用時(shí)勿漏出血管。第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一提問4:脫水劑使用注意事項(xiàng)甘露醇：作用機(jī)制：1.組織脫水作用，減輕組織水腫，降低顱內(nèi)壓。靜脈用藥后15分鐘出現(xiàn)作用，高峰時(shí)間為30—60分鐘，維持3—8小時(shí)。2.利尿作用：于靜脈用藥后1小時(shí)出現(xiàn)，維持3小時(shí)。用法：一般20%甘露醇125—250ml靜脈滴注，15—30分鐘內(nèi)滴完。注意事項(xiàng)：1.防止外滲，加強(qiáng)觀察有無靜脈滴注局部有無腫脹，疼痛等。2.準(zhǔn)確記錄尿量。第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一甘露醇：不良反應(yīng)：1.水和電解質(zhì)紊亂最為常見（1）快速大量靜脈注射甘露醇可引起體內(nèi)甘露醇積聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性腎功能衰竭時(shí)），導(dǎo)致心力衰竭（尤其心功能損害時(shí)），稀釋性低鈉血癥，偶有高鉀血癥。（2）不適當(dāng)?shù)倪^度利尿?qū)е卵萘繙p少，加重少尿。（3）大量細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移細(xì)胞外，可致組織脫水，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2.寒戰(zhàn)、發(fā)熱3.排尿困難4.血栓性靜脈炎。5.甘露醇外滲可致組織水腫，皮膚壞死。6.高滲引起口渴。7.過敏。8.頭暈，視力模糊第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一提問5:腦出血病人血壓維持在多少?存在爭(zhēng)鳴一種觀點(diǎn):200/120mmhg以下不需處理,以維持腦灌注壓一種觀點(diǎn):控制在140/80mmhg以下第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一提問6:避免顱內(nèi)壓升高的護(hù)理干預(yù)有哪些?抬高頭部15—30度,改變病人體位時(shí),動(dòng)作應(yīng)輕緩,避免突發(fā)的動(dòng)作記錄并評(píng)價(jià)出入液量是否平衡,維持24h的出入液量在平衡狀態(tài)每日限制液體攝入量在1500ml左右,以免加劇腦水腫(禁食患者需補(bǔ)足生理需要量)避免病人情緒激動(dòng),用力咳嗽和排便若有發(fā)熱,應(yīng)設(shè)法控制病人的體溫.第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一提問7:如何做好排便的護(hù)理?保持排便通暢,防止便密的處理:腹部定期環(huán)行按摩;飲食中增加纖維素;開塞露小劑量定期使用防止便密;禁止灌腸.大便失禁及腹瀉的處理,防止肛周皮膚紅、腫、痛及糜爛:可以使用的干預(yù)措施為每次排便后用溫水軟布清洗肛周并拭干,肛周暴露同風(fēng)和局部反復(fù)涂抹燒傷膏、護(hù)臀霜.第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一提問8:如何進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)1.神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估2.每小時(shí)評(píng)估GCS和瞳孔反應(yīng),GCS評(píng)分每下降2分應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生3.觀察神經(jīng)反射及肢體活動(dòng)變化,有異常及時(shí)報(bào)告.4.有條件監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓5.監(jiān)測(cè)進(jìn)量和出量6.管道評(píng)估:評(píng)估管道完整性,有無移位,是否固定,是否通暢,局部皮膚情況7.每班和必要時(shí)評(píng)估皮膚并有記錄,破損需有描述.8.評(píng)估病人安全情況第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一思考題1.此患者入院后為預(yù)防壓瘡,是否可以翻身?2.腦出血患者的體溫一般最好控制在多少?目的是什么?此患者進(jìn)行降溫可采取的護(hù)理干預(yù)措施是什么?第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一關(guān)于翻身問題有些專家認(rèn)為腦出血急性期病人主張?jiān)?4～28h內(nèi)不要搬動(dòng)，應(yīng)于48h后勤加翻身。主要原因是早期搬動(dòng)會(huì)增高顱內(nèi)壓力加重出血，影響存活和預(yù)后第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一關(guān)于翻身問題被動(dòng)翻身對(duì)顱內(nèi)壓力的影響不大。重癥腦出血病人能引起顱內(nèi)壓力增高的原因主要有腦水腫和血壓的突然增高，在操作過程中我們發(fā)現(xiàn)頭和頸呈一直線作緩慢的翻轉(zhuǎn)，血壓穩(wěn)定，并不造成血壓的突然增高，再加常規(guī)脫水和激素的應(yīng)用控制腦水腫的進(jìn)展，因此翻身是可行的。第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一關(guān)于翻身問題首次翻身時(shí)間的選擇急性腦出血病人在出血急性期(6h以內(nèi))多次CT掃描有時(shí)可觀察到血腫繼續(xù)增大，6h后周圍組織水腫，顱內(nèi)壓可增高，小的血腫開始吸收。因此我們選擇首次最短時(shí)間翻身，應(yīng)避開病情高峰活動(dòng)期，定為12h。此時(shí)病人已進(jìn)行2次降顱壓的脫水治療，翻身較為安全。12h翻身對(duì)血壓、呼吸、脈搏等影響較小，也無褥瘡發(fā)生，是急性腦出血昏迷病人最為理想的翻身時(shí)間。第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一如何翻身翻身法護(hù)士?jī)扇苏驹谕粋?cè)，一人一只手插入頸部，手掌托住頭，另一只手托住腰背部；另一人一只手托腰部，另一只手托大腿，兩者同時(shí)用力抬起病人靠近自己，然后向?qū)?cè)翻身。在翻身過程中病人頭保持在中線位，使頭和頸呈一直線作緩慢的翻轉(zhuǎn)。第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一關(guān)于體溫中樞性高熱可發(fā)生在腦出血后24h內(nèi)，病程較短無感染體征，無寒戰(zhàn)。多數(shù)是軀干體溫高性高熱可發(fā)生在腦出血后24h內(nèi)，病程較短，無感染體征，無寒戰(zhàn)。多數(shù)是軀干體溫高，四肢體溫不高，可用物理降溫法降溫。第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一關(guān)于體溫感染性高熱多發(fā)生在腦出血后48h感染體征，需抗生素治療和物理降溫，體溫不升提示病情危重，有的患者24h不升，也有的患體溫不升提示病情危重應(yīng)將體溫控制在37℃～38℃左右。第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一關(guān)于體溫吸收熱：系血液吸收過程中，紅細(xì)胞溶解釋放出各種產(chǎn)熱因子而引起的發(fā)熱，無間腦病變又無合并感染的癥狀，發(fā)病后3～10天出現(xiàn)，體溫在38℃左右的中等熱和低熱。第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一關(guān)于體溫脫水熱：系由于脫水過度，水分補(bǔ)充不足，導(dǎo)致血液濃縮，顱內(nèi)調(diào)節(jié)中樞受累而引起的發(fā)熱。此外，脫水過度還可導(dǎo)致患者因體液不足致排痰困難，也增加了脫水熱的風(fēng)險(xiǎn)。第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一高熱可提高腦組織的代謝率和耗氧量，加重腦缺血，缺氧和腦水腫，在原有腦損傷、腦出血的基礎(chǔ)上進(jìn)一步損害腦組織。溫度每降低1℃，腦血流量平均減少6.7%，腦耗氧代謝率可降低5.5%。低溫治療能有效的控制中樞性高熱，降低腦細(xì)胞的代謝和耗氧量。選