血透充分性及評估演示

（優(yōu)選）血透充分性及評估本文檔共27頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\17點(diǎn)17分內(nèi)容血液透析充分性的定義及評估指標(biāo)達(dá)到充分性所采取的措施尿毒癥毒素及其分類尿素清除指數(shù)Kt/V的測定影響血透充分性的因素及對策

汝州市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科本文檔共27頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\17點(diǎn)17分透析充分性的定義廣義患者通過治療達(dá)到并維持較好的臨床狀態(tài)，包括血壓和容量狀態(tài)、營養(yǎng)、心功能、貧血、食欲、體力、電解質(zhì)和酸堿平衡、生活質(zhì)量

汝州市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科本文檔共27頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\17點(diǎn)17分透析充分性的定義狹義透析對小分子的清除，常以尿素為代表，即尿素清除指數(shù)Kt/V，包括單室Kt/V（spKt/V），平衡Kt/V（eKt/V）和每周標(biāo)準(zhǔn)Kt/V（std-Kt/V）和尿素下降率（URR）.

汝州市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科本文檔共27頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\17點(diǎn)17分評價(jià)指標(biāo)臨床綜合指標(biāo)臨床癥狀如食欲、體力等；體征如水腫、血壓等；干體重的準(zhǔn)確評價(jià)；血液生化指標(biāo)如血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、酸堿指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)包括血清白蛋白；影像學(xué)檢查如心臟超聲波等尿素清除指標(biāo)：URRspkt/Vekt/Vstd-kt/V

汝州市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科本文檔共27頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\17點(diǎn)17分充分性評估及其標(biāo)準(zhǔn)（-）病人自我感覺良好透析并發(fā)癥少，程度較輕血壓和容量控制較好，透析期間體重增長不超過干體重的3%-5%透前血壓＜140/90mmHg，透后血壓＜130/80mmHg本文檔共27頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\17點(diǎn)17分充分性評估及其標(biāo)準(zhǔn)（二）電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)基本在正常范圍營養(yǎng)良好，有適當(dāng)?shù)募∪饨M織血液透析溶質(zhì)清除較好，小分子溶質(zhì)清除指標(biāo)單次血透URR≥65%，spKt/v≥1.2；目標(biāo)值URR70%，spKt/v達(dá)1.4本文檔共27頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\17點(diǎn)17分血透充分性的目標(biāo)

達(dá)到干體重、血壓控制溶質(zhì)清除充分

貧血糾正鈣磷代謝平衡酸中毒糾正營養(yǎng)良好并發(fā)癥少或無癥狀輕微

生活質(zhì)量好，回歸社會(huì)患病率、死亡率低本文檔共27頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\17點(diǎn)17分透析不充分的表現(xiàn)毒素潴留過多皮膚干燥、瘙癢、汗排不出，膚色黯貧血癥狀消化道癥狀（惡心、嘔吐、食欲不振）鉀、磷潴留過多高鉀血癥鈣沉著水潴留過多高血壓心功能不全心包炎肺水腫本文檔共27頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\17點(diǎn)17分檢測血透充分性的重要性血透充分性是規(guī)范化透析治療的重要組成部分透析劑量與病人存活率顯著相關(guān)本文檔共27頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\17點(diǎn)17分

采取哪些措施達(dá)到充分透析呢？本文檔共27頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\17點(diǎn)17分達(dá)到充分透析可采取措施（一）1.加強(qiáng)患者教育，提高治療依從性，以保證完成每次設(shè)定透析時(shí)間及每周計(jì)劃。2.定期評估、調(diào)整干體重3.控制透析間期體重的增長，間期體重增長不超過3%-5%，一般每日體重增長不超過1kg。4.加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，定期進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估和干預(yù)。本文檔共27頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\17點(diǎn)17分達(dá)到充分透析可采取措施（二）5.調(diào)整透析時(shí)間和頻率，用生物相容性和溶質(zhì)清除性能好的透析器，調(diào)整透析參數(shù)等方式，保證血透對毒素的有效充分清除。6.改變透析模式（如血液透析濾過、高通量透析等）提高對中大分子毒素的清除。7.定期評估有無尿毒癥綜合癥（心血管、鈣磷代謝、貧血），及時(shí)調(diào)整治療方案。本文檔共27頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\17點(diǎn)17分干體重的定義通常指透析結(jié)束后患者將要但還沒有發(fā)生低血壓綜合征時(shí)的體重。兩種含義：1.每次透析時(shí)超出正常的細(xì)胞外液量的糾正2.如果再進(jìn)行額外超濾將要出現(xiàn)低血壓本文檔共27頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\17點(diǎn)17分干體重的評估A.臨床評估方法通常干體重是根據(jù)患者的癥狀、體檢和輔助檢查共同設(shè)定的粗略值，包括患者無不適主訴、血壓正常、無水腫及體腔積液（胸、腹水、心包積液）、無肺淤血、X線胸片心胸比＜55%時(shí)的體重。B.有條件的單位可采?。罕疚臋n共27頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\17點(diǎn)17分干體重評估新方法技術(shù)原理優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)血心房利鈉肽心房壓力增高時(shí)釋放，容量過重時(shí)水平增加易應(yīng)用，對容量負(fù)荷敏感受心衰影響，不能發(fā)現(xiàn)容量的不足，正常值尚不確定超聲法超聲測量下腔靜脈直徑與體表面積之比（VCD），達(dá)干體重時(shí)VCD在8-15mm/m2反映血容量，對水負(fù)荷敏感受心衰影響，測量誤差，患者變異大放射學(xué)評估透析后若胸部X線片顯示肺門血管寬度及心臟橫徑縮小，心胸比＜0.5，則達(dá)到干體重易操作患者變異大血容量檢測Hct或蛋白濃度變化與血容量成反比易操作，透析實(shí)時(shí)測量血容量不完全取決于水合狀態(tài)，患者變異大生物阻抗人體電阻抗與體液量成正比，光譜分析可區(qū)分細(xì)胞內(nèi)外液易操作，重復(fù)性好易受體溫及離子影響，容量變化不敏感本文檔共27頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\17點(diǎn)17分干體重干體重是個(gè)變量，隨病情及營養(yǎng)狀況等變化而變化，如病情穩(wěn)定，營養(yǎng)狀況良好，則干體重增加；反之則下降。干體重的評價(jià)尚無金標(biāo)準(zhǔn)，臨床物理檢查對干體重的判斷準(zhǔn)確性欠佳，新技術(shù)有助于較準(zhǔn)確地設(shè)定干體重，但新技術(shù)亦存在各自的局限性，故對干體重的判斷需結(jié)合患者自身狀況綜合考慮。定期檢測，至少每月一次本文檔共27頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\17點(diǎn)17分尿素清除指數(shù)Kt/V的測定Kt/VKt/V是評價(jià)小分子溶質(zhì)清除量的重要指標(biāo)。主要是根據(jù)尿素動(dòng)力學(xué)模型，通過測定透析前后血尿素水平并計(jì)算得來。目前常用的spkt/V、ekt/v和stdkt/V，其中以spkt/V因計(jì)算相對簡單而應(yīng)用廣泛。本文檔共27頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\17點(diǎn)17分

Kt/V

K是透析器的尿素清除率，單位是L/min，它是單位面積的清除率（K0A）和血液流速與透析液流速的函數(shù)。t是透析時(shí)間，單位是minV是尿素分布容積（體重*0.58），單位為LKt/V是無單位的比值，反映每次透析的尿素清除分?jǐn)?shù)，也叫尿素清除指數(shù)。本文檔共27頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\17點(diǎn)17分（一）spKt/V的計(jì)算spKt/V=-In(R-0.008t)+（4-3.5R）*UF/WIn為自然對數(shù)R=透后BUN/透前BUNt=透析時(shí)間（h）UF=超濾量=透后體重-透前體重（L）W=透后體重（kg）本文檔共27頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\17點(diǎn)17分Kt/V測量偏差的原因分析治療時(shí)間血流速度血標(biāo)本采集透析器其它本文檔共27頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\17點(diǎn)17分治療時(shí)間沒有達(dá)到透析處方要求1.透析中出現(xiàn)并發(fā)癥，并因此提前中止或中間暫停透析2.患者遲到，或因穿刺困難影響治療時(shí)間3.機(jī)器報(bào)警，使實(shí)際時(shí)間短于處方時(shí)間本文檔共27頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\17點(diǎn)17分血流速度1.因血管通路或透析并發(fā)癥等原因，透析中減慢了血流速度2.血流速度相對減慢；如血管通路原因?qū)е卵魉俣入y以達(dá)到透析處方要求，此時(shí)雖然設(shè)定血流速度較高，但大部分為在循環(huán)血流，為無效血流本文檔共27頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\17點(diǎn)17分血標(biāo)本的采集血標(biāo)本的采集不規(guī)范可影響Kt/v計(jì)算1.透前血，是否在透析開始前采血，使用導(dǎo)管者是否將封管液全部抽出并丟棄。2.透后血，是否停止了超濾，血流速度是否調(diào)低或停泵，是否將透析液設(shè)為旁路，血流調(diào)低后是否有一定的穩(wěn)定時(shí)間。本文檔共27頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\17點(diǎn)17分血標(biāo)本的正確留取方法準(zhǔn)確留取血標(biāo)本是精確評價(jià)Kt/V的前提按血管通路及抽血時(shí)間不同，如下操作：1.透前；

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者；于透前從靜脈端內(nèi)瘺穿刺處直接抽，針不要預(yù)沖深靜脈置管；于透前通過導(dǎo)管先抽出10ml血并丟棄，在收集血樣，避免被肝素溶液等稀釋。本文檔共27頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\17點(diǎn)17分血標(biāo)本的正確留取方法透后；透后樣本若被再循環(huán)或回血生理鹽水污染，將過高估計(jì)透析劑量。

在透析將結(jié)束時(shí)，將超濾率設(shè)為零，減慢血流量50-100ml/min，維持10秒停血泵，在20秒內(nèi)從動(dòng)脈端采血。設(shè)超濾率為零，然后將