右旋美托咪定在術后鎮(zhèn)痛中應用

右旋美托咪定在術后鎮(zhèn)痛中應用2020/11/142CONTENTS1.術后疼痛及其危害2.術后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀及不足

3.右美托咪定在術后鎮(zhèn)痛中應用4.文獻薈萃分析及優(yōu)勢解讀2020/11/143術后疼痛疼痛手術后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常及手術創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術后疼痛臨床最常見和最需緊急處理急性疼痛性質為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術后慢性痛手術后即刻發(fā)生急性疼痛(可持續(xù)7天)*數(shù)據(jù)來源：成人術后疼痛處理專家共識2020/11/144術后疼痛危害*數(shù)據(jù)來源：成人術后疼痛處理專家共識2020/11/145術后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀及藥物治療的不足國外文獻報道：

50%~70%術后疼痛得不到最有效的緩解在發(fā)達國家，受慢性疼痛困擾人口占總人口的30%國內研究報道：術后疼痛處理滿意度做統(tǒng)計，滿意度以一般為主，占40.8%2020/11/146術后鎮(zhèn)痛不足、嚴重不良反應全世界超過50%患者報告術后鎮(zhèn)痛不足術后鎮(zhèn)痛不良反應不容忽視阿片類藥物（術后鎮(zhèn)痛主導藥物）相關不良反應：31.0%患者發(fā)生胃腸道不良事件18.3%的患者發(fā)生皮膚瘙癢17.5%的患者發(fā)生尿潴留2.8%的患者發(fā)生呼吸抑制WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.2005;83:1090-1094.FilosKS,LelumannKA.EurSurgRes.2009;31:97-107.術后鎮(zhèn)痛不足2020/11/147減輕術后疼痛必要性抑制交感過度興奮，擴張血管，改善微循環(huán)改善呼吸，促進排痰，減少肺部感染術后鎮(zhèn)痛可提高手術成功率減少術后并發(fā)癥，降低手術死亡率術后鎮(zhèn)痛已成為麻醉學科的一項重要組成，已被廣大醫(yī)務人員所公認有效地控制術后應激反應，緩解焦慮2020/11/148術后鎮(zhèn)痛趨勢——多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機制不同鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達到最大的效應/不良反應比。很多臨床研究也證實，及單模式鎮(zhèn)痛方案相比，多模式鎮(zhèn)痛具有更好的鎮(zhèn)痛效果及更少的不良反應，并已得到國際疼痛研究會的認可和倡用。聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛技術，以達到最大鎮(zhèn)痛效果和最小不良反應。臨床上術后鎮(zhèn)痛藥物應用現(xiàn)狀傳統(tǒng)阿片受體激動劑非甾體類鎮(zhèn)痛藥物α2受體激動劑能否用于術后鎮(zhèn)痛呢？右美能增加術后痛療效嗎？右美能提高術鎮(zhèn)滿意度和舒適度嗎？右美能節(jié)約阿片類用藥、降低不良反應、提高依從性嗎？2020/11/149高選擇性α2受體激動劑

——艾貝寧（右旋美托咪定）藥理學作用機制：鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用

作用于腦干-藍斑核α2受體不激活GABA系統(tǒng)，擬自然非動眼睡眠無呼吸抑制鎮(zhèn)痛作用

直接作用于外周神經(jīng)、脊髓背角α2受體脊髓水平，抑制疼痛信號向大腦傳遞脊髓上水平，抑制脊髓后角傷害性刺激的傳遞鎮(zhèn)痛非劑量依賴性，0.5ug/kg封頂效應2020/11/1410鎮(zhèn)痛作用機制①對外周神經(jīng)鎮(zhèn)痛，通過對Aδ纖維和C纖維的抑制作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果;②脊髓水平的鎮(zhèn)痛，通過激動脊髓突觸前膜和后膜上的α2受體，使細胞產(chǎn)生超極化，從而使傳遞的疼痛信號受抑制;③脊髓上水平的鎮(zhèn)痛，主要使藍斑核以及投射到脊髓的下行去甲腎上腺素能通路突觸前膜去極化，抑制突觸前膜P物質和其他傷害性肽類的釋放，從而抑制脊髓背角傷害性刺激的傳遞，進而終止疼痛的信號轉導;④不排除Dex存在類可樂定的局部鎮(zhèn)痛機制，通過對α2受體的激動來調節(jié)痛覺過敏作用;Yazbek-karamVG，AouadMM.Perioperative

uses

of

dexmedetomidine.MiddleEastJAnesthesiol，2006,18(6):1043-58

2020/11/1411已發(fā)表術后鎮(zhèn)痛泵文獻涉及各手術類

型：4大科室13個手術類型21-Jun-23PubMed3篇；萬方醫(yī)學網(wǎng)54篇*數(shù)據(jù)來源：萬方醫(yī)學網(wǎng)和PubMed數(shù)據(jù)庫2020/11/141257篇艾貝寧術后鎮(zhèn)痛泵文獻薈萃分析-11221-Jun-232020/11/1413Anesthesiology2012；116(6):1312-1322.納入30項研究，近1800例患者；CONCLUSIONS:Perioperativesystemicalpha2agonistsdecreasepostoperativeopioidconsumption,painintensity,andnausea.Recoverytimesarenotprolonged.Commonadverseeffectsarebradycardiaandarterialhypotension.Theimpactofalpha2agonistsonchronicpainorhyperanalgesiaremainsunclearbecausevaliddataarelacking.2020/11/141457篇艾貝寧術后鎮(zhèn)痛泵文獻薈萃分析-21421-Jun-2328個RCT，1420名術中使用DEX患者術后疼痛減輕術后阿片類藥物用量減少術后阿片類藥物副作用發(fā)生少Schnabel,A.,C.H.Meyer-Friessem,etal.(2013)."IsintraoperativedexmedetomidineanewoptionforpostoperativepaintreatmentAmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials."Pain154(7):1140-1149.152020/11/1416擇期行經(jīng)腹子宮切除術患者140例，隨機分成A、B、C、D組，每組35例。A,B,C組予右美托咪定0.05,0.1,0.15mg/kg;D組予芬太尼0.01mg/kg。4組均及地佐辛0.6mg/kg,5mg聯(lián)合使用稀釋至100mL，以2mL/h為背景輸注速率，選擇0.5mL作為靜脈患者自控鎮(zhèn)痛并維持15min。記錄4組疼痛視覺模擬評分(VAS)、舒適度評分（BCS）、Ramesay鎮(zhèn)靜評分及不良反應發(fā)生率。綜上所述地佐辛混合0.1mg/kg右美托咪定在術后鎮(zhèn)痛效果好沮不會發(fā)生過度鎮(zhèn)靜等不良后果。2020/11/1417關節(jié)腔注射用藥60名行TKA患者隨機分三組，每組20人；control組靜脈和關節(jié)腔內給予N.S；intra-articular組靜脈給予N.S，關節(jié)腔內給予DEX；i.v.組靜脈給予DEX，關節(jié)腔內給予N.S；（DEX1μg/kg）結論：關節(jié)腔內給予右美托咪定（0.7μg/kg）可提供膝關節(jié)鏡術后有效鎮(zhèn)痛，延長術后首次使用鎮(zhèn)痛藥的時問和減少術后鎮(zhèn)痛藥的使用。

BrJAnaesth2008.臨床麻醉學雜志.20122020/11/1418神經(jīng)阻滯復合用藥右美托咪啶100ug（1ml）加入0.5%左旋布比卡因40ml（200mg）用于肌間溝或腋路臂叢神經(jīng)阻滯，不僅可縮短局麻藥起效時間，還可延長阻滯的維持時間及術后鎮(zhèn)痛時間。減輕術后疼痛評分，并增加患者滿意度。ClinJPain.2013.AnesthAnalg.2010.111(6):1548-51Fritsch,G.,T.Danninger,etal.(2014)."Dexmedetomidineaddedtoropivacaineextendsthedurationofinterscalenebrachialplexusblocksforelectiveshouldersurgerywhencomparedwithropivacainealone:asingle-center,prospective,triple-blind,randomizedcontrolledtrial."RegAnesthPainMed39(1):37-47.2020/11/1419椎管內給藥Sadhasivam等比較單純嗎啡與Dex復合嗎啡用于脊柱手術術后椎管內鎮(zhèn)痛的效果，結果表明復合使用Dex對嗎啡具有“節(jié)儉效應”，并可增加其鎮(zhèn)痛作用，降低術后的惡心、嘔吐的發(fā)生率。2020/11/1420椎管內給藥Vieira等的研究發(fā)現(xiàn)，對開腹膽囊切除患者，硬膜外腔給予Dex2ug／kg復合0.75％羅哌卡因20ml，至術后6h仍維持鎮(zhèn)痛效果。VieiraAM1,

SchnaiderTB,

Brand?oAC,

PereiraFA,

CostaED,

FonsecaCE.[Epiduralclonidineordexmedetomidineforpost-cholecystectomyanalgesiaandsedation.].Rev

Bras

Anestesiol.

2004Aug;54(4):473-8.2020/11/1421椎管內給藥來自上海十院作者對于椎管內應用DEX進行了薈萃分析；納入8個RCT,412名患者；延長椎管內麻醉時間，提高術后鎮(zhèn)痛質量，未增加低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生。Niu,X.Y.,X.B.Ding,etal.(2013)."Effectsofintravenousandintrathecaldexmedetomidineinspinalanesthesia:ameta-analysis."CNSNeurosciTher19(11):897-904.2020/11/1422靜脈給藥38例開胸肺葉切除患者，術后行阿片類靜脈PCA鎮(zhèn)痛；按照是否靜脈應用DEX（0.1-0.5ug/Kg/h）分為DEX組和對照組；DEX組減少阿片類用量41%，心律慢、低血壓等循環(huán)并發(fā)癥發(fā)生率較對照組高，阿片類藥物引起的副作用少Ramsay,M.A.,K.B.Newman,etal.(2014)."Dexmedetomidineinfusionforanalgesiaupto48hoursafterlungsurgeryperformedbylateralthoracotomy."Proc(BaylUnivMedCent)27(1):3-10.2020/11/1423靜脈給藥Demuro,J.P.,D.Botros,etal.(2013)."Useofdexmedetomidineforpostoperativeanalgesiainspinepatients."JNeurosurgSci57(2):171-174.針對脊柱手術患者的回顧性研究結論：DEX是術后治療急性疼痛的一種選擇，特別適用于阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果不佳的患者，循環(huán)并發(fā)癥發(fā)生率約10%。2020/11/1424靜脈給藥EurJAnaesthesiol2012；29(5):251-254.33例下腹部婦科手術患者，分為3組：對照組，負荷+持續(xù)泵注組，持續(xù)組。觀察術后VRS評分及并發(fā)癥發(fā)生結論：術后小劑量泵注DEX顯著降低VRS評分，未發(fā)生明顯的并發(fā)癥。2020/11/1425術后舒適化高峰論壇共識現(xiàn)行術后靜脈鎮(zhèn)痛方案并非完美，無痛也并非無應激，術后躁動依舊困擾很多術后患者，右美托咪定作為唯一兼具鎮(zhèn)痛作用的鎮(zhèn)靜藥，添加到術后靜脈鎮(zhèn)痛方案可行。優(yōu)勢：

增強術后鎮(zhèn)痛作用，減少阿片類藥物用量，提高病房醫(yī)生和患者的滿意度

降低阿片類藥物不良反應（如嗆咳、惡心嘔吐、躁動、譫妄等）

術后鎮(zhèn)靜的同時，對患者的呼吸沒有影響

可預防術后出現(xiàn)慢性疼痛2020/11/1426艾貝寧在術后鎮(zhèn)痛泵中具體配方最常見配泵方案：鎮(zhèn)痛泵總容量為100ml，背景速率為2ml/hPCA量為0.5ml，鎖定時間為15min術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為48h鎮(zhèn)痛泵藥物配伍方案：艾貝寧100-200μg+地佐辛