國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范課件

（優(yōu)選）國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范課件本文檔共54頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\1點55分公平公益公開公信公有本文檔共54頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\1點55分

例一上海甲肝爆發(fā)例二非典流行例三禽流感本文檔共54頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\1點55分

例一蘇丹紅事件例二孔雀綠石事件例三啤酒甲醛事件例四三鹿奶粉事件本文檔共54頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\1點55分例一哈爾濱停水事件例二北江鎘污染事件本文檔共54頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\1點55分例一墨西哥地震例二印度洋海嘯例三汶川大地震例四日本福島核電站泄漏本文檔共54頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\1點55分公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容1、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范2、健康教育服務(wù)規(guī)范3、預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范4、0～6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范5、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范6、老年人健康管理服務(wù)規(guī)范7、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范8、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范9、重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范10、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務(wù)規(guī)范11、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范本文檔共54頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\1點55分城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范1、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。2、服務(wù)內(nèi)容（1）、居民健康檔案的內(nèi)容（2）、居民健康檔案的建立（3）、居民健康檔案的使用本文檔共54頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\1點55分城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范3、服務(wù)流程（1）、確定建檔對象流程圖（2）、居民健康檔案管理流程圖4、服務(wù)要求（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時匯總、更新至健康檔案；各級衛(wèi)生行政部門負責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管理。本文檔共54頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\1點55分城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護服務(wù)對象的個人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能自動匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村(居)委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺上實現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。本文檔共54頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\1點55分城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范

（五）按照國家有關(guān)專項服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。各類檢查報告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。（六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應(yīng)有專（兼）職人員維護。本文檔共54頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\1點55分城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（七）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。健康體檢表的中醫(yī)體質(zhì)辨識內(nèi)容由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。（八）電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應(yīng)遵循國家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標準與規(guī)范。電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實現(xiàn)居民跨機構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。本文檔共54頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\1點55分城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范4、考核指標（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。（三）健康檔案合格率=抽查填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。（四）健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。本文檔共54頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\1點55分健康教育服務(wù)規(guī)范 一、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)居民。 二、服務(wù)內(nèi)容 （一）健康教育內(nèi)容 1.宣傳普及《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識與技能（試行）》。配合有關(guān)部門開展公民健康素養(yǎng)促進行動。 2.對青少年、婦女、老年人、殘疾人、0～6歲兒童家長、農(nóng)民工等人群進行健康教育。本文檔共54頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\1點55分健康教育服務(wù)規(guī)范3.開展合理膳食、控制體重、適當(dāng)運動、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控?zé)?、限酒、控制藥物依賴、戒毒等健康生活方式和可干預(yù)危險因素的健康教育。4.開展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、結(jié)核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重點疾病健康教育。5.開展食品安全、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、計劃生育、學(xué)校衛(wèi)生等公共衛(wèi)生問題健康教育。6.開展應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、防災(zāi)減災(zāi)、家庭急救等健康教育。7.宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策。本文檔共54頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\1點55分健康教育服務(wù)規(guī)范（二）服務(wù)形式及要求1.提供健康教育資料（1）發(fā)放印刷資料；印刷資料包括健康教育折頁、健康教育處方和健康手冊等。放置在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的候診區(qū)、診室、咨詢臺等處。每個機構(gòu)每年提供不少于12種內(nèi)容的印刷資料，并及時更新補充，保障使用。（2）播放音像資料；音像資料包括錄像帶、VCD、DVD等視聽傳播資料，機構(gòu)正常應(yīng)診的時間內(nèi)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診候診區(qū)、觀察室、健教室等場所或宣傳活動現(xiàn)場播放。每個機構(gòu)每年播放音像資料不少于6種。本文檔共54頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\1點55分健康教育服務(wù)規(guī)范2.設(shè)置健康教育宣傳欄；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宣傳欄不少于2個，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站宣傳欄不少于1個，每個宣傳欄的面積不少于2平方米。宣傳欄一般設(shè)置在機構(gòu)的戶外、健康教育室、候診室、輸液室或收費大廳的明顯位置，宣傳欄中心位置距地面1.5～1.6米高。每個機構(gòu)每2個月最少更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)容。3.開展公眾健康咨詢活動；利用各種健康主題日或針對轄區(qū)重點健康問題，開展健康咨詢活動并發(fā)放宣傳資料。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年至少開展9次公眾健康咨詢活動。本文檔共54頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\1點55分健康教育服務(wù)規(guī)范4.舉辦健康知識講座；定期舉辦健康知識講座，引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)、掌握健康知識及必要的健康技能，促進轄區(qū)內(nèi)居民的身心健康。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月至少舉辦1次健康知識講座，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每兩個月至少舉辦1次健康知識講座。5.開展個體化健康教育；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)務(wù)人員在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，要開展有針對性的個體化健康知識和健康技能的教育。本文檔共54頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\1點55分健康教育服務(wù)規(guī)范三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)配備專（兼）職人員開展健康教育工作，每年接受健康教育專業(yè)知識和技能培訓(xùn)不少于8學(xué)時。樹立全員提供健康教育服務(wù)的觀念，將健康教育與日常提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來。（二）具備開展健康教育的場地、設(shè)施、設(shè)備，并保證設(shè)施設(shè)備完好，正常使用。本文檔共54頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\1點55分健康教育服務(wù)規(guī)范 （三）制定健康教育年度工作計劃，保證其可操作性和可實施性。健康教育內(nèi)容要通俗易懂，并確保其科學(xué)性、時效性。健康教育材料可委托專業(yè)機構(gòu)統(tǒng)一設(shè)計、制作，有條件的地區(qū)，可利用互聯(lián)網(wǎng)、手機短信等新媒體開展健康教育。 （四）有完整的健康教育活動記錄和資料，包括文字、圖片、影音文件等，并存檔保存。每年做好年度健康教育工作的總結(jié)評價。（五）加強與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處、村（居）委會、社會團體等轄區(qū)其他單位的溝通和協(xié)作，共同做好健康教育工作。本文檔共54頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\1點55分健康教育服務(wù)規(guī)范（六）充分發(fā)揮健康教育專業(yè)機構(gòu)的作用，接受健康教育專業(yè)機構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和考核評估。（七）運用中醫(yī)理論知識，在飲食起居、情志調(diào)攝、食療藥膳、運動鍛煉等方面，對城鄉(xiāng)居民開展養(yǎng)生保健知識宣教等中醫(yī)健康教育，在健康教育印刷資料、音像資料的種類、數(shù)量、宣傳欄更新次數(shù)以及講座、咨詢活動次數(shù)等方面，應(yīng)有一定比例的中醫(yī)藥內(nèi)容。五、考核指標（一）發(fā)放健康教育印刷資料的種類和數(shù)量。（二）播放健康教育音像資料的種類、次數(shù)和時間。（三）健康教育宣傳欄設(shè)置和內(nèi)容更新情況。（四）舉辦健康教育講座和健康教育咨詢活動的次數(shù)和參加人數(shù)。本文檔共54頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\1點55分老年人健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象；轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容

每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。

（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。本文檔共54頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\1點55分老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 （二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。 （三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。本文檔共54頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\1點55分老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 （四）健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進行相應(yīng)健康指導(dǎo)。 1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。 2.對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。 3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。4.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。本文檔共54頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期六\1點55分老年人健康管理服務(wù)規(guī)范三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求 （一）開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。 （二）加強與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。 （三）每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。本文檔共54頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期六\1點55分老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 （四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo) 五、考核指標 （一）老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。 （二）健康體檢表完整率＝抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)×100％。本文檔共54頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期六\1點55分高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象；轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查：1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。本文檔共54頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期六\1點55分高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二）隨訪評估；對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。本文檔共54頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期六\1點55分高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。本文檔共54頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期六\1點55分高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 （2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。 （3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。本文檔共54頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期六\1點55分高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 （四）健康體檢 對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。 三、服務(wù)流程（一）高血壓篩查流程圖（二）高血壓患者隨訪流程圖本文檔共54頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期六\1點55分高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范四、服務(wù)要求 （一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。本文檔共54頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期六\1點55分高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。 （五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。 （六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。本文檔共54頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期六\1點55分高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 五、考核指標 （一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。 注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標）。本文檔共54頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期六\1點55分高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 （二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。 （三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。本文檔共54頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期六\1點55分2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 一、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。 二、服務(wù)內(nèi)容 （一）篩查 對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。（二）隨訪評估 對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。本文檔共54頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期六\1點55分2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。本文檔共54頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期六\1點55分2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 （2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 （3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。 （4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。本文檔共54頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期六\1點55分2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 （三）分類干預(yù) （1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。 （2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。本文檔共54頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期六\1點55分2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 （3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。 （四）健康體檢 對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。本文檔共54頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期六\1點55分2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 三、服務(wù)流程 四、服務(wù)要求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。本文檔共54頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期六\1點55分2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。 （五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。 （六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。本文檔共54頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期六\1點55分2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 五、考核指標 （一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。 注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期2型糖尿病患病率指標）。本文檔共54頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期六\1點55分2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 （二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。 （三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。本文檔共54頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期六\1點55分重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范 一、服務(wù)對象；轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。 二、服務(wù)內(nèi)容 （一）患者信息管理；在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。本文檔共54頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期六\1點55分重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范（二）隨訪評估；對應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等。其中，危險性評估分為6級（0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止；4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）。本文檔共54頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期六\1點55分重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范 （三）分類干預(yù) 根據(jù)患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進行分類干預(yù)。 1.病情不穩(wěn)定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。本文檔共54頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期六\1點55分重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范 2.病情基本穩(wěn)定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神專科醫(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。本文檔共54頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期六\1點55分重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范 3.病情穩(wěn)定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。 4.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健