小兒液體療法

小兒液體療法體液是機(jī)體的重要組成部分，保持其生理平衡，是維持生命的重要條件。在生理情況下，機(jī)體通過體液調(diào)節(jié)機(jī)制，維持內(nèi)、外環(huán)境的動(dòng)態(tài)平衡。小兒體液調(diào)節(jié)發(fā)育不夠成熟，代謝旺盛，水交換率高，易發(fā)生水、電解質(zhì)代謝紊亂，嚴(yán)重者危及生命，需及時(shí)糾正。2020/12/102主要內(nèi)容一、小兒液體平衡的特點(diǎn)二、嬰幼兒水與電解質(zhì)失衡三、液體療法2020/12/103一、小兒體液平衡的特點(diǎn)2020/12/104一．小兒液體平衡的特點(diǎn)1．體液的總量與分布年齡越小，體液總量相對(duì)越多組織間液的比例較高（變化大）2020/12/105不同年齡兒童的體液分布(%)年齡總量細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液血漿間質(zhì)液足月新生兒1歲2-14歲成人78706555-60655537252010-1535404040-452020/12/106小兒體液平衡的特點(diǎn)

2．體液的電解質(zhì)組成細(xì)胞外液：

陽離子：以Na+為主,占90%以上.(K+、Ca2+、Mg2+)陰離子：以CI-、HCO3-、蛋白質(zhì)為主細(xì)胞內(nèi)液：

陽離子：以K+為主,占78%.(Ca2+、Mg2+、Na+)陰離子：以蛋白質(zhì)、CI-、HCO3-、HPO42-為主2020/12/107小兒體液平衡的特點(diǎn)

3．兒童水代謝特點(diǎn)（1）年齡愈小，每日需水量愈多。細(xì)胞組織增長、代謝、不顯性失水多、活動(dòng)量大不顯性失水在10-40

ml/kg/24hr體溫每升高1℃，體內(nèi)水的需要增加12ml/kg/24hr平均42ml/100kcal（肺14ml，皮膚28ml）2020/12/108不同年齡小兒的每日水及能量的需要量2020/12/109小兒體液平衡的特點(diǎn)（2）年齡愈小，水的交換率愈快嬰兒每日水的交換量為細(xì)胞外液量的1/2(成人僅為1/7)，新生兒例外嬰兒對(duì)缺水的耐受力比成人差病理情況下，如果水的入量不足且不斷損失，則嬰兒更易發(fā)生脫水2020/12/1010小兒體液平衡的特點(diǎn)

（3）腎臟對(duì)水的調(diào)節(jié)功能不成熟年齡愈小，腎臟的濃縮和稀釋功能愈不成熟在排泄相同量的溶質(zhì)時(shí)，其所需水量較成人為多成人：0.7ml水/mmol溶質(zhì)幼嬰：1-2ml水/mmol溶質(zhì)2020/12/1011二、水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)

水紊亂：脫水、水中毒脫水的程度：輕度、中度、重度脫水的性質(zhì)：低滲、等滲、高滲電解質(zhì)紊亂：低鉀、鈉、氯血癥高鉀、鈉、氯血癥酸堿平衡紊亂：代謝性呼吸性2020/12/10121.脫水脫水：指體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少攝入不足和（或）損失過多所致脫水程度：即累計(jì)損失的液體量程度表示：丟失液體占體重的百分比判斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕重取決于細(xì)胞外容量的丟失量臨床表現(xiàn)：精神狀況、皮膚彈性、眼窩、前囟、哭時(shí)淚水、口唇粘膜、尿量減少程度綜合判斷2020/12/1013輕、中、重度脫水的臨床表現(xiàn)2020/12/10142020/12/10152020/12/10162．脫水性質(zhì)：指脫水后體液滲透壓的改變反映水和電解質(zhì)的相對(duì)丟失量根據(jù)血清鈉和血漿滲透壓水平進(jìn)行評(píng)價(jià)體液滲透壓正常范圍：280-320moSm/l等滲：280-320moSm/l低滲：低于280moSm/l高滲：高于320moSm/l2020/12/10170.9%NaCl的滲透壓1毫克分子的溶質(zhì)溶于1升水中可產(chǎn)生約17mmHg的滲透壓，既1毫滲量溶質(zhì)質(zhì)量（克）=溶質(zhì)克分子數(shù)（摩爾）X溶質(zhì)分子量NaCl：離解為Na+、Cl-NaCl的分子量：58.5(Na23、Cl35.5)0.9%NaCl溶液中溶質(zhì)離子毫克分子數(shù)：9000mg÷58.5×2≈308毫克分子0.9%NaCl滲透壓≈308毫滲量2020/12/1018常見，約占70%血鈉約為（130-150）mmol/L水和電解質(zhì)（主要是鈉）成比例的丟失表現(xiàn)為循環(huán)血量及細(xì)胞外液的減少，細(xì)胞內(nèi)液量無明顯變化脫水癥狀的輕重與體液損失量的多少基本一致等滲性脫水2020/12/1019病因：常由于嘔吐、腹瀉、進(jìn)食不足、急性感染伴高熱、胃腸引流等所致2020/12/1020低滲性脫水血鈉<130mmol/L失鈉的比例大于失水，血液呈低滲狀態(tài)細(xì)胞外液水份流向細(xì)胞內(nèi)，造成血容量進(jìn)一步減少，易發(fā)生休克在失水量相等的情況下，其脫水征比等滲性脫水更明顯低鈉嚴(yán)重者易發(fā)生腦細(xì)胞水腫，出現(xiàn)頭疼、嗜睡，甚至昏迷等癥狀2020/12/1021病因：常由于嚴(yán)重或長期腹瀉、燒傷、補(bǔ)充非電解質(zhì)溶液過多、大量利尿后以及營養(yǎng)不良并發(fā)腹瀉脫水等引起。2020/12/1022血鈉>150mmol/L失水比例大于失鈉，血漿滲透壓較正常高細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，使細(xì)胞內(nèi)液減少，而細(xì)胞外液從細(xì)胞內(nèi)液得到部分補(bǔ)償在失水相等的情況下，其脫水癥狀不如等滲和低滲性明顯，循環(huán)障礙的癥狀也較輕細(xì)胞內(nèi)脫水明顯，可表現(xiàn)為皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、肌張力增高，甚至昏睡、驚厥等癥狀高滲性脫水2020/12/1023病因：常由于鈉鹽攝入量過多，鈉的排泄過少或水分損失過多引起。多見于病程較短的嘔吐；腹瀉伴有高熱；病毒性腸炎時(shí)，大便中含鈉較低，如吃奶較多而飲水少；口服或靜脈滴注過多等滲或高滲溶液。2020/12/1024脫水性質(zhì)的分類2020/12/10253、代謝性酸中毒原因:酸的產(chǎn)生過多堿性物質(zhì)丟失（碳酸氫鹽）因代謝紊亂使血漿中H2CO3的量原發(fā)和繼發(fā)增加或減少，而引起的酸堿平衡紊亂稱為代謝性酸中毒或代謝性堿中毒如果HCO3-/H2CO3的比值不能維持在20/1,血pH值低于或高于正常范圍時(shí)稱為失代償性酸堿紊亂.2020/12/1026代謝性酸中毒分度根據(jù)HCO3-下降程度分為:

CO2結(jié)合力HCO3-濃度輕度30-40Vol%13-18mmol/L中度20-30Vol%9-13mmol/L

重度<20Vol%<9mmol/L2020/12/1027堿剩余（baseexcess,BE）是指在38℃,PCO2為5.32kPa的條件下，血紅蛋白完全氧合,將1升全血或血漿滴定到pH7.4所需要的酸或堿的毫克分子量，正常值為0±3mmol/L。代謝性酸中毒時(shí)，緩沖堿減少，需用堿將血液滴定到pH7.4，BE用負(fù)值表示。代謝性堿中毒時(shí)，緩沖堿增多，需用酸將血液滴定到pH7.4，BE用正值表示。

堿剩余（BE

）2020/12/1028堿性溶液用量公式：酸中毒較重者(血PH<7.30,失代償)需用堿性溶液，用量公式：（-BE）×0.5×體重（kg）=補(bǔ)堿數(shù)（5%碳酸氫鈉量ml）（1ml5%碳酸氫鈉=0.6mmol）（-BE）×0.3×體重（kg）=補(bǔ)堿數(shù)（mmol）一般先給總需要量的1/3-1/22020/12/1029酸中毒的臨床表現(xiàn)輕度酸中毒：癥狀不明顯僅有呼吸稍快若不做CO2結(jié)合力測定，難以做出診斷重度酸中毒：呼吸深快、精神萎靡、煩躁不安、昏睡、惡心、嘔吐、口唇呈櫻桃紅色，有時(shí)呼出氣體有酮味2020/12/1030新生兒與小嬰兒：呼吸代償功能較差，酸中毒時(shí)呼吸改變可能不典型往往只有精神萎靡、拒食和面色蒼白等嬰幼兒：腹瀉其脫水程度與酸中毒程度成正比輸液得當(dāng)可隨脫水的糾正而糾酸，故不必另行糾酸但輸液仍糾正不了者及重者，可酌情適當(dāng)糾酸

2020/12/1031三、液體療法：靜脈或口服目的：糾正水及電解質(zhì)紊亂恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿平衡和電解質(zhì)成分的穩(wěn)定，使機(jī)體進(jìn)行正常的生理功能液體療法：包括三個(gè)階段補(bǔ)充累積損失補(bǔ)充繼續(xù)損失補(bǔ)充生理需要2020/12/1032指補(bǔ)充發(fā)病后水、電解質(zhì)、酸堿物質(zhì)已經(jīng)丟失的量量：液體量根據(jù)脫水程度計(jì)算。性質(zhì)：液體性質(zhì)根據(jù)脫水性質(zhì)確定。速度：液體速度根據(jù)脫水程度計(jì)算。1、補(bǔ)充累積損失2020/12/1033快速擴(kuò)容指征：有明顯末梢循環(huán)障礙者液體性質(zhì)：2：1等張含鈉液量：20ml/kg，總量≯300ml速度：在30-60分鐘內(nèi)快速靜脈滴注或靜推累計(jì)損失：應(yīng)在8-12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足，快速擴(kuò)容后的余量以8-10ml/kg/h速度滴完。約占總量的1/2。2020/12/10342、補(bǔ)充繼續(xù)損失量指補(bǔ)液開始后，因吐瀉等原因繼續(xù)損失的體液量量：視其實(shí)際損失的量來估計(jì)精確計(jì)算稱每塊尿布排便前后的重量腹瀉患兒每日大便量約為10-40ml/kg性質(zhì)：可用1/3-1/2張液時(shí)間：在12-16h內(nèi)均勻補(bǔ)入(與生理需要量一起)速度:按5ml/kg.h的速度補(bǔ)入2020/12/10353、補(bǔ)充生理需要量補(bǔ)液量應(yīng)從維持基礎(chǔ)代謝所需熱卡來計(jì)算。量：約60-80ml/kg,基礎(chǔ)代謝需熱卡50-60Kcal/kg.d液體性質(zhì)：一般可用生理維持液來補(bǔ)充（即1：4液加0.15%氯化鉀）速度：5ml/kg.h能吃喝者可以口服替代2020/12/1036

量：輕、中、重度失水患兒補(bǔ)液需要量脫水患兒第１天靜脈補(bǔ)液方案2020/12/1037等滲性失水：1/2張含鈉液低滲性失水：2/3張含鈉液高滲性失水：1/3張含鈉液一般輕中度失水或無條件測定血鈉時(shí)：先補(bǔ)1/2張含鈉液，逐步改用1/3張含鈉液性質(zhì)：2020/12/1038（1）輕中度失水:分二步：總量的1/2在前8h補(bǔ)完余量在16h內(nèi)輸入（2）重度失水或有休克:分三步先擴(kuò)容：生理鹽水、血漿或2:1等張含鈉液20ml/kg，30～60分鐘內(nèi)快速滴完余量：按上述原則速度：2020/12/10394、液體療法常用溶液非電解質(zhì)溶液電解質(zhì)溶液混合溶液口服補(bǔ)液的溶液2020/12/1040液體療法常用液體液體等滲高滲用途葡萄糖5%10%補(bǔ)充水分和熱量氯化鈉0.9%3%,10%補(bǔ)充鈉碳酸氫鈉1.4%5%糾正酸中毒氯化鉀10%補(bǔ)充鉀2020/12/1041液體的種類血漿：280～320mosm/L等滲（1張）5%GS：278mosm/L等滲（0張）10%GS：為高滲<1g/kg.h速度可不產(chǎn)生張力（0張）2020/12/1042常用混合液體的組成液體NS5%GS1.4%NaHCO32:1等張液213/3=等張含鈉液4：3：2液4326/9=2/3張力2：3：1液2313/6=1/2張力1：4液141/5=1/5張力2020/12/1043混合液張力計(jì)算2:3:1溶液張力=2+1/2+3+1=3/6=1/2張4:3:2溶液張力=4+2/4+3+2=6/9=2/3張2020/12/1044

2:1等張含鈉液

溶液成份之比：NS:1.4%NaHCO3=2:1

3/3張（等張）配制方法：0.9%NaCl60ml

1.4%NaHCO330ml

將1.4%NaHCO3替換成5%NaHCO3需5%NaHCO3=30/(5/1.4)=30/3.57=8.4ml0.9%NaCl60ml5%NaHCO38ml

10%葡萄糖22ml2:1等張含鈉溶液2020/12/10455、糾正低鈉血癥和高鈉血癥低鈉血癥：血清鈉<130mmol/L分為三種類型低血容量性低鈉血癥體內(nèi)總鈉量和細(xì)胞外液量均減少，但失鈉多于失水，即低滲性脫水缺鈉性低鈉血癥，實(shí)質(zhì)性低鈉高血容量性低鈉血癥體內(nèi)總鈉量及水分均增多，水潴留多于鈉潴留，血清鈉濃度減低稀釋性低鈉血癥，相對(duì)性低鈉，體內(nèi)并未失鈉或缺鈉正常血容量性低鈉血癥細(xì)胞外液容量正?；蜉p度增加消耗性低鈉血癥，無癥狀性低鈉血癥2020/12/1046補(bǔ)鈉總量按下列公式計(jì)算補(bǔ)充Na＋量（mmol）=（130-實(shí)際測得的Na＋的值）×G×0.60.9%NS量（ml）=（130-實(shí)際測得的Na＋的值）×G×43%NS量（ml）=（130-實(shí)際測得的Na＋的值）×G×1.25%SB量（ml）=（130-實(shí)際測得的Na＋的值）×G×1Na＋糾正到130mmol/L為宜先補(bǔ)充計(jì)算量的一半，余量視情況補(bǔ)給2020/12/1047無脫水時(shí)：可單補(bǔ)生理鹽水，在24-48小時(shí)內(nèi)使血鈉達(dá)到正常有脫水時(shí)：補(bǔ)鈉的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)水補(bǔ)液總量及方法見上述低滲性脫水部分若循環(huán)衰竭，用等張液20-30ml/kg，30-60分鐘輸完擴(kuò)容若無循環(huán)衰竭則用2/3張或1/2張液體在24-48小時(shí)內(nèi)使血鈉達(dá)到正常2020/12/1048高鈉血癥：血清鈉>150mmol/L分為二種低血容量性高鈉血癥水鈉同時(shí)丟失，水丟失多于鈉丟失即高滲性脫水，濃縮性高鈉血癥，相對(duì)性高鈉臨床上有低血壓、少尿等循環(huán)功能障礙非低血容量性高鈉血癥潴留性高鈉血癥，絕對(duì)性高鈉2020/12/1049治療原則：一般：輸入1/4-1/5張液體循環(huán)量不足時(shí)：先輸血漿或白蛋白，如條件不具備可輸2:1液體20ml/Kg，1-2小時(shí)輸完如循環(huán)量補(bǔ)足，改用1/2-2/3張，有小便時(shí)（達(dá)0.5ml/kg/h）即改為1/4-1/5張48小時(shí)補(bǔ)足累積損失量和維持量。無循環(huán)量不足時(shí)：先用4:3:2液5-10ml/kg/h的速度滴入，有尿時(shí)改為1/4-1/5張液4-6ml/kg/h速度滴入2020/12/10506、糾正低鉀血癥和高鉀血癥低鉀血癥血清鉀<3.5mmol/L臨床表現(xiàn)為：神經(jīng)肌肉興奮性減低、精神萎靡肌無力、腱反射減弱或消失、重癥可出現(xiàn)弛緩性癱瘓或呼吸肌麻痹腹脹、腸鳴音減弱或消失心電圖表現(xiàn)為ST段降低、T波平坦或倒置，偶可出現(xiàn)U波2020/12/1051量：10%KCl2-3ml/kg.d(3mmol/kg.d220mg)需補(bǔ)10%氯化鉀溶液（ml）＝（5.0mmol/L-當(dāng)時(shí)測出的血清鉀mmol/L數(shù)）×體重(kg)×0.3×0.75先補(bǔ)2/3量10%kcl1ml=1.34mmol(100/74.5)濃度：應(yīng)為％，≯0.3％低鉀危象時(shí)可用0.4％或以上，但需心電監(jiān)護(hù)速度:8～12hor12h以上,切忌靜脈推注！

見尿補(bǔ)鉀：但具體情況應(yīng)具體分析低鉀的治療2020/12/1052高鉀血癥血清鉀鉀>5.5mmol/L臨床表現(xiàn)為：神經(jīng)肌肉興奮性降低，乏力、動(dòng)作遲緩、嗑睡、腱反射消失、軟性癱瘓、呼吸肌麻痹。嘔吐、腹痛（使乙酰膽堿釋放增加）心率減慢，心音低純，心律紊亂，心跳驟停心電圖示：T波高尖，當(dāng)K+>7-8mmol/L時(shí)，P波消失，P-R延長，ST壓低2020/12/1053治療①補(bǔ)鈣-拮抗高鉀對(duì)心臟的毒性作用；②堿化細(xì)胞外液，促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；③胰島素,促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；④利尿-排鉀；⑤透析-排鉀；⑥陽離子交換樹脂；2020/12/1054補(bǔ)鈣：10％葡萄糖酸鈣5-10ml

用等量葡萄糖液稀釋后慢推補(bǔ)鎂：25％MgSO40.2－0.4ml/kg,im

其他治療2020/12/1055ORS液-口服補(bǔ)液法

ORS(OralRehydrationSalts)是世界衛(wèi)生組織推薦用于治療腹瀉合并脫水時(shí)的一種口服溶液。245(2/3張力)毫滲量。2020/12/1056根據(jù)葡萄糖在小腸內(nèi)主動(dòng)吸收時(shí)，需同鈉離子一起與小腸微絨毛上皮的同一載體結(jié)合進(jìn)行偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)，當(dāng)葡萄糖在主動(dòng)吸收過程中Na+也同時(shí)被吸收，水和CI-的被動(dòng)吸收也隨之而增加。原理2020/12/10571、ORS液優(yōu)點(diǎn)①利用小腸上的鈉-葡萄糖耦聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制.②補(bǔ)液時(shí)不禁食、不禁水，經(jīng)濟(jì)、簡單易行。③用于輕度和中度脫水，補(bǔ)充累計(jì)損失。2020/12/10582、劑量輕度脫水50-80ml/kg4-6小時(shí)內(nèi)少量中度脫水80-100ml/kg多次口服初喂ORS溶液1-2小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)嘔吐，仍可繼續(xù)喂給，但速度要慢，每次口服量較前減少。如果出現(xiàn)持續(xù)嘔吐，則應(yīng)改靜脈補(bǔ)液。2020/12/10593、禁忌有嚴(yán)重腹脹、休克、心功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥，重度脫水新生兒均不宜用ORS補(bǔ)液2020/12/1060ORS溶液的配方及成分配方

電解質(zhì)（mmol/L）滲透壓(mosm/l）藥名g/lNa+K+Cl-HCO3-氯化鈉3.560