各種局部麻醉操作詳細講解

第八章局部麻醉

Localanesthesia鄖陽醫(yī)學院第一臨床學院麻醉學系全守波本文檔共59頁；當前第1頁；編輯于星期六\1點10分教學重點與難點了解：局部麻醉的概念及分類熟悉：上肢神經阻滯、坐骨神經阻滯的適應證、禁忌證、操作方法、注意事項及麻醉前準備掌握：局麻藥中毒反應的臨床表現(xiàn)及治療頸叢阻滯、臂叢阻滯的方法、優(yōu)缺點、適應癥及并發(fā)癥本文檔共59頁；當前第2頁；編輯于星期六\1點10分第一節(jié)概述局部麻醉也稱部位麻醉，是指將局麻藥應用于身體局部，使機體某一部位的感覺神經傳導功能暫時被阻滯，運動神經傳導保持完好或者程度不等的被阻滯狀態(tài)。阻滯應完全可逆，不產生組織損害本文檔共59頁；當前第3頁；編輯于星期六\1點10分局部麻醉的分類表面麻醉(surfaceanesthesia)局部靜脈麻醉(intravenousregionalanesthesia)局部浸潤麻醉(infiltrationanesthesia)區(qū)域阻滯麻醉(fieldanesthesia)神經傳導阻滯(nerveblock)神經干阻滯椎管內麻醉(nervetrunksblock)(intraspinalanesthesia)硬膜外阻滯(epiduralanesthesia)

蛛網膜下腔阻滯(spinalanesthesia)本文檔共59頁；當前第4頁；編輯于星期六\1點10分局部麻醉的優(yōu)點：對病人生理功能干擾小安全性大，并發(fā)癥少簡便易行效果確定，有效地抑制應激反應，應用于創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛疼痛治療學的基礎本文檔共59頁；當前第5頁；編輯于星期六\1點10分局部麻醉的適應證各種小型手術，以及全身情況差或伴有其他嚴重病變而不宜采用其他麻醉方法的病例作為其他麻醉方法的輔助手段，增強其麻醉效果，減少全麻藥量，減輕麻醉對機體生理功能的干擾對于小兒、精神病或神志障礙者，不宜單獨使用局部麻醉完成手術，必須輔助基礎麻醉或淺全身麻醉本文檔共59頁；當前第6頁；編輯于星期六\1點10分局部麻醉的禁忌證對局麻藥過敏、穿刺部位感染、腫瘤或其它不宜者本文檔共59頁；當前第7頁；編輯于星期六\1點10分局部麻醉的一般原則合理選擇麻醉方式，確保麻醉作用完善充分解釋取得合作適當應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，以降低大腦皮質興奮性選擇適當的局麻藥濃度和用量熟悉局麻藥的劑量、性質和不良反應，具有處理意外事件的能力熟悉周圍神經的解剖、生理及其分布本文檔共59頁；當前第8頁；編輯于星期六\1點10分第二節(jié)常用局麻藥ProcineDicaineLido.Bupi.Ropi.強度低高中高高毒性低中中高中使用濃度脊麻少用10mg少用7.5~15mg7.5~15mgCEA少用0.2~0.3%1~2%0.5~0.75%0.5~1%粗N2%0.3%2%0.75%1%細N1%0.1%1%0.25%0.25%浸潤0.5~1%少用0.2~0.5%0.2~0.25%0.2~0.25%表麻無0.5%~1%2%~4%弱弱PCEA不用不用(少用)0.1~0.25%0.1~0.25%持續(xù)T45120~18060~1205~7h5~7hMaxdose1000mg75mg500mg150mg200mg本文檔共59頁；當前第9頁；編輯于星期六\1點10分一、局麻藥作用機制使神經細胞興奮閾升高，動作電位降低，傳導速度減慢，直至完全喪失興奮性和傳導性，對任何刺激均不引起去極化，但仍保持正常的跨膜靜息電位局麻藥通過阻止產生動作電位所必需的鈉離子內流而引起局部麻醉作用本文檔共59頁；當前第10頁；編輯于星期六\1點10分二、藥理作用本文檔共59頁；當前第11頁；編輯于星期六\1點10分(一)局部麻醉作用局麻藥阻滯神經沖動的產生和傳導阻滯程度與劑量、濃度、神經纖維的類別及刺激強度等有關局麻藥必須與神經直接接觸才發(fā)生作用獲得滿意的神經傳導阻滯的條件足夠的濃度、充分的時間、有效接觸長度本文檔共59頁；當前第12頁；編輯于星期六\1點10分(二)吸收作用給藥部位吸收后可引起全身效應最重要的是CNS和HVS的反應，劑量過大易出現(xiàn)毒性反應對中樞神經系統(tǒng)的影響抑制與興奮作用并存，中樞抑制性神經元比興奮性神經元對局麻藥更敏感對心血管系統(tǒng)的影響抗心律失常作用直接負性肌力作用同CNS相比，HVS具有更大的耐受性本文檔共59頁；當前第13頁；編輯于星期六\1點10分三、局麻藥的毒性反應血液中局麻藥的濃度過高，可引起毒性反應臨床主要表現(xiàn)為中樞神經系統(tǒng)毒性和心血管功能不全本文檔共59頁；當前第14頁；編輯于星期六\1點10分(一)毒性反應的癥狀中樞神經毒性反應癥狀：舌或唇麻木、頭痛頭暈、耳鳴、視力模糊、注視困難或眼球震顫、言語不清、肌肉顫搐、語無倫次、意識不清、驚厥、昏迷、呼吸停止、全身性強直陣攣性驚厥心臟毒性反應：心率、心力抑制致心功能不全本文檔共59頁；當前第15頁；編輯于星期六\1點10分(二)毒性反應的預防應用安全劑量開放可靠靜脈加用腎上腺素防止誤入血管警惕先驅癥狀糾正麻前病理充分麻前用藥本文檔共59頁；當前第16頁；編輯于星期六\1點10分(三)毒性反應的治療停止繼續(xù)用藥保持氣道通暢吸氧控制驚厥維持有效通氣靜脈注射安定維持循環(huán)穩(wěn)定

本文檔共59頁；當前第17頁；編輯于星期六\1點10分(四)加用腎上腺素的目的減慢局麻藥的吸收速率降低血內局麻藥的濃度完善對神經深層的阻滯延長局麻或阻滯的時效減少全身性的毒性反應本文檔共59頁；當前第18頁；編輯于星期六\1點10分(五)加用腎上腺素的注意事項末梢動脈部位不用如手指、足趾、陰莖等處，以防組織壞死氣管內表麻不用腎上腺素可引起氣管平滑肌擴張，加速局麻藥的吸收對老年病人、甲亢、糖尿病及周圍血管痙攣性疾病病人，局麻藥中不加或少用氟烷全麻時，可發(fā)生嚴重心律失常本文檔共59頁；當前第19頁；編輯于星期六\1點10分腎上腺素反應局麻藥中加用腎上腺素，有時可引起腎上腺素反應病人表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁不安、心悸、氣短、惡心嘔吐、血壓升高注意與局麻藥中毒反應或過敏反應相區(qū)別發(fā)生腎上腺素反應后可對癥處理，如應用巴比妥類藥物或吸氧對有嚴重高血壓者可用酚妥拉明等血管擴張藥治療本文檔共59頁；當前第20頁；編輯于星期六\1點10分第三節(jié)局部麻醉方法本文檔共59頁；當前第21頁；編輯于星期六\1點10分一、表面麻醉

(surfaceanesthesia)概念將滲透性能強的局麻藥與局部粘膜接觸，穿透粘膜作用于神經末梢而產生局麻作用適應證：適用于眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的淺表手術或內鏡檢查術本文檔共59頁；當前第22頁；編輯于星期六\1點10分常用的表面麻醉及麻醉方法眼部滴入法表面麻醉鼻腔粘膜棉片浸藥填敷法表面麻醉咽喉、氣管及支氣管內噴霧法表面麻醉環(huán)甲膜穿刺注藥法表面麻醉尿道內灌入法表面麻醉本文檔共59頁；當前第23頁；編輯于星期六\1點10分二、局部浸潤麻醉

(infiltrationanesthesia)概念沿手術切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經末梢，稱為局部浸潤麻醉適應證體表手術、介入性檢查的麻醉本文檔共59頁；當前第24頁；編輯于星期六\1點10分三、區(qū)域阻滯麻醉

(fieldanesthesia)概念圍繞手術區(qū)四周和底部注射局麻藥，以阻滯進入手術區(qū)的神經干和神經末梢，稱為區(qū)域阻滯麻醉。其主要優(yōu)點在于避免穿刺病理組織適應證適用于門診小手術以及健康情況差的虛弱病人或高齡病人本文檔共59頁；當前第25頁；編輯于星期六\1點10分四、靜脈局部麻醉

(intravenousregionalanesthesia)概念及適應證靜脈局部麻醉是指在肢體上結扎止血帶后，靜脈注入局麻藥，使止血帶遠端肢體得到麻醉的方法。由于受止血帶結扎時間的限制，只能用于四肢肘或膝以下的1～1.5h之內的短小手術已淘汰!本文檔共59頁；當前第26頁；編輯于星期六\1點10分五、神經干及神經叢阻滯

(nervetrunk&nerveplexusblock)概念傳導阻滯或傳導麻醉，將局麻藥注射至神經干(叢)旁，可逆性阻滯神經的傳導功能，達到手術無痛的方法本文檔共59頁；當前第27頁；編輯于星期六\1點10分注意事項神經阻滯為盲探性操作，要求病人清醒合作，能及時說出異感并能辨別異感放射的部位操作者必須熟悉定位標志，操作力求準確、輕巧多種入路和方法中宜采用簡便、安全和易于成功的方法但若穿刺點附近有感染、腫瘤或畸形時，則需變換入路神經刺激器與傳統(tǒng)的穿刺成功標志本文檔共59頁；當前第28頁；編輯于星期六\1點10分麻醉前準備根據病人的精神狀態(tài)、手術范圍及時間等，決定是否采用神經阻滯及阻滯方法術前訪視病人時應向病人解釋神經阻滯的特點、體位以及要求合作的內容，使病人有充分思想準備熟悉病史和必要的體檢，注意病人軀體上與穿刺有關的解剖標志，做到心中有數術前用藥應包括足夠的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，但不能過量，以保持病人清醒為宜本文檔共59頁；當前第29頁；編輯于星期六\1點10分（一）頸神經叢阻滯

(cervicalplexusblock)本文檔共59頁；當前第30頁；編輯于星期六\1點10分由C1～C4脊神經的前支組成，C1以運動神經為主，C2～C4神經后根均為感覺神經纖維淺支由胸鎖乳突肌后緣中點穿出后形成四個分支：枕小N耳大N頸橫N鎖骨上N頸深支多分布于頸前及頸側方的深層組織中頸叢解剖本文檔共59頁；當前第31頁；編輯于星期六\1點10分頸叢皮支分布本文檔共59頁；當前第32頁；編輯于星期六\1點10分頸部淺表和較深部位手術，如甲狀腺大部分切除術及頸部大塊組織清除手術適應證&禁忌證√×難以保持上呼吸道通暢者雙側頸深叢阻滯本文檔共59頁；當前第33頁；編輯于星期六\1點10分仰臥位，去枕、頭偏向對側，胸鎖乳頭肌后緣中點為穿刺點垂直進針，遇一刺破紙張樣的落空感后表示針尖已穿透肌膜，將局麻藥液注射到肌膜下。也可以在胸鎖乳突肌淺表向乳突、鎖骨和頸前方向作浸潤注射，以分別阻滯枕小、耳大、頸前和鎖骨上神經頸淺叢神經阻滯

(Superficialcervicalplexusblock)本文檔共59頁；當前第34頁；編輯于星期六\1點10分頸深叢神經阻滯

(Deepcervicalplexusblock)

體位、定位仰臥，頭偏向對側，乳突尖至鎖骨中點連線中點為第4頸椎橫突位置，乳突尖下方1－1.5cm處為第2頸椎橫突，2、4橫突之間為第3頸椎橫突阻滯方法在2、3、4頸椎橫突點分別行神經阻滯，各點注射局麻藥3－4ml改良頸叢阻滯技術以C4橫突作穿刺點，一次性注入局麻藥10－15ml本文檔共59頁；當前第35頁；編輯于星期六\1點10分頸神經叢阻滯的并發(fā)癥藥液誤入硬膜外間隙或蛛網膜下隙局麻藥毒性反應膈神經阻滯喉返神經阻滯Homer’ssyndrom椎動脈損傷引起血腫本文檔共59頁；當前第36頁；編輯于星期六\1點10分（二）臂神經叢阻滯

(brachialplexusblock)解剖臂神經叢主要由C5—C8及T1脊神經前支組成，有時C4及T2脊神經前支分出的小分支也參與適應證臂神經叢阻滯適用于上肢及肩關節(jié)手術或上肢關節(jié)復位術本文檔共59頁；當前第37頁；編輯于星期六\1點10分本文檔共59頁；當前第38頁；編輯于星期六\1點10分臂神經叢阻滯方法肌間溝阻滯法視頻6’腋路阻滯法視頻15’鎖骨上阻滯法鎖骨下阻滯法本文檔共59頁；當前第39頁；編輯于星期六\1點10分1.肌間溝阻滯法

interscaleneblock體位和定位操作方法成功的標志定位正確，出現(xiàn)異感，碰到橫突使用神經刺激器時可見上臂肌抽搐本文檔共59頁；當前第40頁；編輯于星期六\1點10分優(yōu)點易于掌握，對肥胖或不易合作的小兒較為適用小容量局麻藥即可阻滯上臂及肩部不引起氣胸本文檔共59頁；當前第41頁；編輯于星期六\1點10分缺點尺神經阻滯起效遲損傷椎動脈誤入蛛網膜下隙或硬膜外間隙不宜同時進行兩側阻滯低位肌間溝法可刺破胸膜產生氣胸Homer’ssyndrom喉返神經被阻滯本文檔共59頁；當前第42頁；編輯于星期六\1點10分2.鎖骨上阻滯法

supraclavicularblock

氣胸發(fā)生率高，臨床上已較少采用本文檔共59頁；當前第43頁；編輯于星期六\1點10分3.腋路臂叢阻滯法

axillaryblock體位與定位“舉手禮”狀，先在腋窩處觸及腋動脈搏動，再沿動脈走向，向上觸及胸大肌下緣腋動脈搏動消失處，略向下取動脈搏動最高點為穿刺點操作方法穿刺針與動脈呈20°夾角，緩慢進針，直到出現(xiàn)刺破紙樣的落空感，表明針尖已刺入腋部血管神經鞘，松開針頭，針可隨動脈搏動而擺動，即可認為針已進入腋鞘內本文檔共59頁；當前第44頁；編輯于星期六\1點10分腋路臂叢阻滯成功的標志針隨腋動脈搏動而擺動回抽無血注藥后呈梭形擴散同時病人可訴上肢發(fā)麻上肢尤其前臂不能抬起皮膚表面血管擴張本文檔共59頁；當前第45頁；編輯于星期六\1點10分易于阻滯不會引起氣胸不會阻滯膈神經、迷走神經或喉返神經無誤入硬膜外間隙或蛛網膜下隙的危險優(yōu)點本文檔共59頁；當前第46頁；編輯于星期六\1點10分缺點上肢外展困難或腋窩部位有感染、腫瘤或骨折無法移位病人不能應用此法局麻藥毒性反應發(fā)生率較高上臂阻滯效果較差橈神經阻滯可能較差本文檔共59頁；當前第47頁；編輯于星期六\1點10分4.鎖骨下血管旁阻滯法因仍有氣胸的可能性，穿刺時若無異感，失敗率達50％，臨床上也已少采用本文檔共59頁；當前第48頁；編輯于星期六\1點10分5.常見并發(fā)癥及處理本文檔共59頁；當前第49頁；編輯于星期六\1點10分氣胸多見于鎖骨上法，穿刺針方向不對，刺入過深，定位偏低，或穿刺時病人咳嗽使肺尖過度膨脹，胸膜及肺尖均被刺破，使肺內氣體漏至胸膜腔，此類氣胸發(fā)展緩慢，有時數小時之后病人才出現(xiàn)癥狀行胸腔抽氣或行胸腔閉式引流本文檔共59頁；當前第50頁；編輯于星期六\1點10分出血及血腫各徑路穿刺時均有可能分別刺破頸內、外靜脈，鎖骨下動脈，腋動脈或腋靜脈，引起出血如穿刺時回抽有血液，應拔出穿刺針，局部壓迫止血，然后再改變方向重新穿刺本文檔共59頁；當前第51頁；