原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)

原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)一、概述原發(fā)性肝癌(Primarylivercancer，,以下簡稱肝癌)是常見惡性腫瘤。由于起病隱匿，早期沒有癥狀或癥狀不明顯，進(jìn)展迅速，確診時(shí)大多數(shù)患者已經(jīng)達(dá)到局部晚期或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療困難預(yù)后很差如果僅采取支持對(duì)癥治療，自然生存時(shí)間很短，嚴(yán)重地威脅人民群眾的身體健康和生命安全。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌)和肝細(xì)胞癌-肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌混合型等不同病理類型，在其發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后等方面均有明顯的不同；由于其中到90以上，故本文所指的“肝癌”主要是指C。二、診斷技術(shù)和應(yīng)用（一）高危人群的監(jiān)測篩查。我國肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黃曲霉毒素污染長期酗酒以及農(nóng)村飲水藍(lán)綠藻類毒素污染等，其他肝臟代謝疾病、自身免疫性疾病以及隱原性肝病或隱原性肝硬化。由于肝癌的早期診斷對(duì)于有效治療和長期生存至關(guān)重要,因此,十分強(qiáng)調(diào)肝癌的早期篩查和早期監(jiān)測。常規(guī)監(jiān)測篩查指標(biāo)主要包括血清甲胎蛋白(pha-fotein，AFP)和肝臟超聲檢查(US)。對(duì)于≥40歲的男性或≥50歲女性具有HBV和/或HCV感染嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。一般認(rèn)為，AFP是C相對(duì)特異的腫瘤標(biāo)志物AFP持續(xù)升高是發(fā)生C的危險(xiǎn)因素。新近，有些歐美學(xué)者認(rèn)為AFP的敏感性和特異度不高，2010版美國肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)指南已不再將AFP作為篩查指標(biāo)但是我國的C大多與HBV感染相關(guān)，與西方國家致病因素不同（多為HC、酒精和代謝性因素，結(jié)合國內(nèi)隨機(jī)研究()結(jié)果和實(shí)際情況，對(duì)C的常規(guī)監(jiān)測篩查指標(biāo)中繼續(xù)保留AFP。（二）臨床表現(xiàn)。1.癥狀。肝癌的亞臨床前期是指從病變開始至診斷亞臨床肝癌之前，患者沒有臨床癥狀與體征，臨床上難以發(fā)現(xiàn)，通常大約10個(gè)月時(shí)間在肝癌亞臨床（早期瘤體約3－5cm，大多數(shù)患者仍無典型癥狀診斷仍較困難多為血清AFP普查發(fā)現(xiàn)平均個(gè)月左，期間少數(shù)患者可以有上腹悶脹、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基礎(chǔ)肝病的相關(guān)癥狀。因此,對(duì)于具備高危因素，發(fā)生上述情況者，應(yīng)該警惕肝癌的可能性,情2發(fā)展迅,共約3-6個(gè),其主要表現(xiàn):（1）肝區(qū)疼痛。右上腹疼痛最常見，為本病的重要癥狀。常為間歇性或持續(xù)性隱痛、鈍痛或脹痛,隨著病情發(fā)展加劇。疼痛部位與病變部位密切相關(guān)，病變位于肝右葉為右季肋區(qū)疼痛，位于肝左葉則為劍突下區(qū)疼痛;如腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生長的腫瘤可引起右側(cè)腰部疼痛。疼痛原因主要是腫瘤生長使肝包膜繃緊所致。突然發(fā)生的劇烈腹痛和腹膜刺激征,可能是肝包膜下癌結(jié)節(jié)破裂出血引起腹膜刺激。（2）食欲減退。飯后上腹飽脹，消化不良，惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀,因缺乏特異性,容易被忽視。（3）消瘦，乏力。全身衰弱，少數(shù)晚期患者可呈現(xiàn)惡液質(zhì)狀況。（4發(fā)熱比較常見,多為持續(xù)性低熱,℃左右，也可呈不規(guī)則或間歇性、持續(xù)性或者馳張型高熱,表現(xiàn)類似肝膿腫，但是發(fā)熱前無寒戰(zhàn)，抗生素治療無效。發(fā)熱多為癌性熱與腫瘤壞死物的吸收有關(guān);有時(shí)可因癌腫壓迫或侵犯膽管而致膽管炎，或因抵抗力減低合并其它感染而發(fā)熱。（5）肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀。如肺部轉(zhuǎn)移可以引起咳嗽、咯血；胸膜轉(zhuǎn)移可以引起胸痛和血性胸腔積液；骨轉(zhuǎn)移可以引起骨痛或病理性骨折等。（6）晚期患者常出現(xiàn)黃疸、出血傾向（牙齦、鼻出血3及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭等。（7）伴癌綜合征(paraneoplasticsyndrome),即肝癌組織本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的多種影響引起的內(nèi)分泌或代謝紊亂的癥候群。臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性常見的有自發(fā)性低血糖癥,紅細(xì)胞增多癥；其他有高脂血癥、高鈣血癥、性早熟、促性腺激素分泌綜合癥、皮膚卟啉癥、異常纖維蛋白原血癥和類癌綜合癥等,但比較少見。2.體征。在肝癌早期,多數(shù)患者沒有明顯的相關(guān)陽性體征,僅少數(shù)患者體檢可以發(fā)現(xiàn)輕度的肝腫大、黃疸和皮膚瘙癢，應(yīng)是基礎(chǔ)肝病的非特異性表現(xiàn)。中晚期肝癌，常見黃疸、肝臟腫大質(zhì)地硬表面不平伴有或不伴結(jié)節(jié),血管雜音)和腹腔積液等如果原有肝炎肝硬化的背景,可以發(fā)現(xiàn)肝掌蜘蛛痣、紅痣、腹壁靜脈曲張及脾臟腫大等。（1大:往往呈進(jìn)行性腫大凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)甚至巨塊，邊緣清楚，常有程度不等的觸壓痛。肝癌突出至右肋弓下或劍突下時(shí)，相應(yīng)部位可見局部飽滿隆起；如癌腫位于肝臟的橫膈面，則主要表現(xiàn)橫膈局限性抬高而肝臟下緣可不腫大；位于肝臟表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及。（2）血管雜音:由于肝癌血管豐富而迂曲，動(dòng)脈驟然變4細(xì)或因癌塊壓迫肝動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈，約半數(shù)病人可在相應(yīng)部位聽診到吹風(fēng)樣血管雜音；此體征具有重要的診斷價(jià)值，但對(duì)早期診斷意義不大。（3）黃疸:皮膚鞏膜黃染,常在晚期出現(xiàn),多是由于癌腫或腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管引起膽道梗阻所致,亦可因?yàn)楦渭?xì)胞損害而引起。（4）門靜脈高壓征象:肝癌患者多有肝硬化背景，故常有門脈高壓和脾臟腫大。腹腔積液為晚期表現(xiàn)，一般為漏出液，血性積液多為癌腫向腹腔破潰所致，亦可因腹膜轉(zhuǎn)移而引起；門靜脈和肝靜脈癌栓，可以加速腹腔積液的生長。3.浸潤和轉(zhuǎn)移。（1）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移:肝癌最初多為肝內(nèi)播散轉(zhuǎn)移，易侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。如果門靜脈干支瘤栓阻塞，往往會(huì)引起或加重原有的門靜脈高壓。（2）肝外轉(zhuǎn)移:①血行轉(zhuǎn)移以肺轉(zhuǎn)移最為多見,還可轉(zhuǎn)移至胸膜腎上腺、腎臟及骨骼等部位。②淋巴轉(zhuǎn)移以肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見也可轉(zhuǎn)移至胰、脾和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),偶爾累及鎖骨上淋巴結(jié)。③種植轉(zhuǎn)移，比較少見，偶可種植在腹膜、橫膈及胸腔等處,形5成較大的腫塊。4.常見并發(fā)癥。（1）上消化道出血:肝癌常有肝炎、肝硬化背景伴有門靜脈高壓，而門靜脈和肝靜脈癌栓可以進(jìn)一步加重門脈高壓，故常引起食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若癌細(xì)胞侵犯膽管可致膽道出血，嘔血和黑便。有的患者可因胃腸粘膜糜爛，潰瘍和凝血功能障礙而廣泛出血，大出血可以導(dǎo)致休克和肝昏迷。（2）肝病性腎病和肝性腦?。ǜ位杳裕?肝癌晚期尤其彌漫性肝癌，可以發(fā)生肝功能不全甚至衰竭，引起肝腎綜合征(hepatorenalsyndrom，HRS)，即功能性急性腎功能衰(functionalacuterenalfailure，F(xiàn)ARF)，主要表現(xiàn)為顯著少尿，血壓降低，伴有低鈉血癥、低血鉀和氮質(zhì)血癥，往往呈進(jìn)行性發(fā)展。肝性腦病(hepaticencephalopathy，HE)即肝昏迷往往是肝癌終末期的表現(xiàn)常因消化道出血、大量利尿劑、電解質(zhì)紊亂以及繼發(fā)感染等誘發(fā)。（3）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血:為肝癌最緊急而嚴(yán)重的并發(fā)癥。癌灶晚期壞死液化可以發(fā)生自發(fā)破裂，也可因外力而破裂，故臨床體檢觸診時(shí)宜手法輕柔，切不可用力觸壓。癌結(jié)節(jié)破裂可以局限于肝包膜下引起急驟疼痛肝臟迅速增大，局部可觸及軟包塊，若破潰入腹腔則引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血可表現(xiàn)為血性腹腔積液，大量出血?jiǎng)t可導(dǎo)致6休克甚至迅速死亡。（4繼發(fā)感染:肝癌患者因長期消耗及臥床抵抗力減弱，尤其在化療或放療之后白細(xì)胞降低時(shí)容易并發(fā)多種感染、如肺炎、腸道感染、真菌感染和敗血癥等。（三）輔助檢查。1.血液生化檢查。肝癌可以出現(xiàn)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶,AST或T谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移谷丙轉(zhuǎn)氨酶T或GPT、血清堿性磷酸酶(AKP)、乳酸脫氫酶(LDH)或膽紅素的升高,而白蛋白降低等肝功能異常,以及淋巴細(xì)胞亞群等免疫指標(biāo)的改變。乙肝表面抗原（HBsAg）陽性或“二對(duì)半”五項(xiàng)定量檢包括HBsAg、HBeAg、HBeAb和抗-HBc)陽性和/抗HCVIgG抗t和抗HCVIgM而V和HCVmRNA可以反映肝炎病毒載量。2.腫瘤標(biāo)志物檢查。血清AFP及其異質(zhì)體是診斷肝癌的重要指標(biāo)和特異性最強(qiáng)的腫瘤標(biāo)記物，國內(nèi)常用于肝癌的普查、早期診斷、術(shù)后監(jiān)測和隨訪。對(duì)于AFP≥400μg/L超過1個(gè)月，或≥200μg/L持續(xù)個(gè)，除妊、殖腺胎和動(dòng)性病，應(yīng)該高度懷疑肝癌；關(guān)鍵是同期進(jìn)行影像學(xué)檢查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。尚有30%-40%的肝癌病人AFP7檢測呈陰性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已壞死液化者,AFP均可不增高。因此，僅靠AFP不能診斷所有的肝癌，AFP對(duì)肝癌診斷的陽性率一般為60%－70％，有時(shí)差異較大，強(qiáng)調(diào)需要定期檢測和動(dòng)態(tài)觀察，并且要借助于影像學(xué)檢查甚或B超導(dǎo)引下的穿刺活檢等手段來明確診斷。其他可用于C輔助診斷的標(biāo)志物還有多種血清酶，包括-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（T）及其同工酶、α-L-巖藻苷酶(AFU)（P白73(GP73)5－核苷酸磷酸二酯酶(5'NPD)同工酶、醛縮酶同工酶A（ALD-肽S-（T異常凝血酶原（DCP、鐵蛋白(FT)和酸性鐵蛋白(AIF)等。部分HCC患者，可有癌胚抗原（CEA）和糖類抗原CA19-9等異常增高。3.影像學(xué)檢查。（1）腹部超聲(US)檢查：因操作簡便、直觀、無創(chuàng)性和價(jià)廉，U檢查已成為肝臟檢查最常用的重要方法。該方法可以確定肝內(nèi)有無占位性病變，提示其性質(zhì)，鑒別是液性或?qū)嵸|(zhì)性占位，明確癌灶在肝內(nèi)的具體位置及其與肝內(nèi)重要血管的關(guān)系，以用于指導(dǎo)治療方法的選擇及手術(shù)的進(jìn)行；有助于了解肝癌在肝內(nèi)以及鄰近組織器官職的播散與浸潤。對(duì)于肝癌與肝囊腫、肝血管瘤等疾病的鑒別診斷具有較大參考8價(jià)值，但因儀器設(shè)備、解剖部位、操作者的手法和經(jīng)驗(yàn)等因素的限制，使其檢出的敏感性和定性的準(zhǔn)確性受到一定影響。實(shí)時(shí)造影（超聲造影CEUS）可以動(dòng)態(tài)觀察病灶的于C者可呈假陽性，應(yīng)該注意；而術(shù)中US直接從開腹后的肝臟表面探查，能夠避免超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)小病灶。（2）電子計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）：目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法，用來觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復(fù)查。CT的分辨率高，特別是多排螺旋CT，掃描速度極快，數(shù)秒內(nèi)即可完成全肝掃描，避免了呼吸運(yùn)動(dòng)偽影；能夠進(jìn)行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，最小掃描層厚為0.5mm，顯著提高了肝癌小病灶的檢出率和定性準(zhǔn)確性。通常在平掃下肝癌多為低密度占位，邊緣有清晰或模糊的不同表現(xiàn)，部分有暈圈征，大肝癌常有中央壞死液化；可以提示病變性質(zhì)和了解肝周圍組織器官是否有癌灶，有助于放療的定位；增強(qiáng)掃描除可以清晰顯示病灶的數(shù)目、大小、形態(tài)和強(qiáng)化特征外，還可明確病灶和重要血管之間的關(guān)系、肝門及腹腔有無淋巴結(jié)腫大以及鄰近器官有無侵犯，為臨床上準(zhǔn)確分期提供可靠的依據(jù)，且有助于鑒別肝血管瘤的影像學(xué)典型表現(xiàn)為在動(dòng)脈期呈顯著強(qiáng)化，在靜脈期其強(qiáng)化不及周邊肝組織，而在延遲期則造影9劑持續(xù)消退，因此，具有高度特異性。（3）磁共振（MRI或MR）：無放射性輻射，組織分辨率高，可以多方位、多序列成像，對(duì)肝癌病灶內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)變化如出血壞死、脂肪變性以及包膜的顯示和分辨率均優(yōu)于CT和S。對(duì)良、惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別，可能優(yōu)于CT；同時(shí)，無需增強(qiáng)即能顯示門靜脈和肝靜脈的分支；對(duì)于小肝癌MRI優(yōu)于CT，目前證據(jù)較多。特別是高場強(qiáng)MR設(shè)備的不斷普及和發(fā)展使MR掃描速度大大加快，可以和CT一樣完成薄層、多期相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，充分顯示病灶的強(qiáng)化特征，提高病灶的檢出率和定性準(zhǔn)確率。另外，MR功能成像技術(shù)如彌散加權(quán)成像灌注加權(quán)成像和波譜分析)以及肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑的應(yīng)用，均可為病灶的檢出和定性提供有價(jià)值的補(bǔ)充信息，有助于進(jìn)一步提高肝癌的檢出敏感率和定性準(zhǔn)確率以及全面、準(zhǔn)確地評(píng)估多種局部治療的療效。上述三種重要的影像學(xué)檢查技術(shù)各有特點(diǎn)優(yōu)勢互補(bǔ)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合檢查,全面評(píng)估。（4）選擇性肝動(dòng)脈造影（DS：目前多采用數(shù)字減影血管造影，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，同時(shí)可進(jìn)行化療和碘油栓塞等治療。肝癌在DSA的主要表現(xiàn)為：①腫瘤血管，出現(xiàn)于早期動(dòng)脈相；②腫瘤染色，出現(xiàn)于實(shí)質(zhì)相；10③較大腫瘤可見肝內(nèi)動(dòng)脈移位、拉直、扭曲等；④肝內(nèi)動(dòng)脈受肝瘤侵犯可呈鋸齒狀、串珠狀或僵硬狀態(tài)；⑤動(dòng)靜脈瘺“池狀”或“湖狀”造影劑充盈區(qū)等。DSA檢查意義不僅在于診斷和鑒別診斷在術(shù)前或治療前可用于估計(jì)病變范圍特別是了解肝內(nèi)播散的子結(jié)節(jié)情況;也可為血管解剖變異和重要血管的解剖關(guān)系以及門靜脈浸潤提供正確客觀的信息，對(duì)于判斷手術(shù)切除的可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價(jià)值DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，可用于其他檢查后仍未能確診的患者。此外，對(duì)于可切除的肝癌，即使影像學(xué)上表現(xiàn)為局限性可切除肝癌也有學(xué)者提倡進(jìn)行術(shù)前DSA有可能發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手段無法發(fā)現(xiàn)的病灶和明確有無血管侵犯。（5正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)PET-CT是將PET與CT融為一體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由PET功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過CT形態(tài)顯像進(jìn)行病灶的精確解剖定位，并且同時(shí)全身掃描可以了解整體狀況和評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的，同時(shí)可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。但是，PET-CT肝癌臨床診斷的敏感性和特異性還需進(jìn)一步提高，且在我國大多數(shù)醫(yī)院尚未普及應(yīng)用不推薦其作為肝癌診斷的常規(guī)檢查方法，可以作為其他手段的補(bǔ)充。11（6）發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ECT）：ECT全身骨顯像有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷，可較線和CT檢查提前3-6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌。4.肝穿刺活檢。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺空芯針活檢（Corebiopsy）或細(xì)針穿刺(enFNA)或細(xì)胞學(xué)檢查，可以獲得肝癌的病理學(xué)診斷依據(jù)以及了解分子標(biāo)志物等情況，對(duì)于明確診斷、病理類型、判斷病情、指導(dǎo)治療以及評(píng)估預(yù)后都非常重要近年來被越來越多地被采用，但是也有一定的局限性和危險(xiǎn)性。肝穿刺活檢時(shí)，應(yīng)注意防止肝臟出血和針道癌細(xì)胞種植；禁忌癥是有明顯出血傾向、患有嚴(yán)重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的患者。（四）肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為HCC，此為金標(biāo)準(zhǔn)。2.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)在所有的實(shí)體瘤中唯有C可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)、外都認(rèn)可，非侵襲性、簡易方便和可操作強(qiáng)一般認(rèn)為主要取決于三大因素即慢性肝病背景，影像學(xué)檢查結(jié)果以及血清AFP水平但是學(xué)術(shù)界的認(rèn)識(shí)和具體要求各有不同，常有變化，實(shí)際應(yīng)用時(shí)也有誤差，因此，結(jié)合我國的國情、既往的國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)際，專家組提議12宜從嚴(yán)掌握和聯(lián)合分析，要求在同時(shí)滿足以下條件中（1）2a兩項(xiàng)或者（1+（2b+（3）三項(xiàng)時(shí)，可以確立HCC的臨床診斷：（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV/或HCV抗原陽性）的證據(jù)；（2的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化（Arterialhypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venousordelayedphasewashout)。①如果肝臟占位直徑≥2cmCT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HC；②如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。（3血清AFP≥40μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2的AFP生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。3.注意事項(xiàng)和說明。（1）國外的多項(xiàng)指南（包括AASLD,EASL和NCCN的s）都強(qiáng)調(diào)對(duì)于肝臟占位進(jìn)行多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查，并且應(yīng)該在富有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)中心進(jìn)行；13同時(shí)，認(rèn)為確切的影像學(xué)診斷，需要進(jìn)行平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期的四期掃描檢查，病灶局部應(yīng)5mm薄掃并且高度重視影像學(xué)檢查動(dòng)脈期強(qiáng)化的重要作用。C的特點(diǎn)是動(dòng)脈早期病灶即可明顯強(qiáng)化密度高于正常肝如果肝臟占位影像學(xué)特征不典型或CT和MRI兩項(xiàng)檢查顯像不一致應(yīng)進(jìn)行肝穿刺活檢但即使陰性結(jié)果并不能完全排除，仍然需要隨訪觀察。（2）近年來，國內(nèi)外臨床觀察和研究結(jié)果均提示，血清AFP在部分C和胃腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中也可升高，并且C也多伴有肝硬化盡管C的發(fā)病率遠(yuǎn)低于C但兩者均常見于肝硬化患者因此肝占位性病變伴AFP升高并不一定就是C需要仔細(xì)地加以鑒別在我國和亞太區(qū)大部分國家，AFP明顯升高患者多為C，與C相比仍有鑒別價(jià)值，故在此沿用作為的診斷指標(biāo)。（3）對(duì)于血清AF≥400μg/L，而B超檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及胃腸道肝樣腺癌等；如果能夠排除，必須及時(shí)進(jìn)行多排CT和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI掃描如呈現(xiàn)典型的影像學(xué)特征（動(dòng)脈期血管豐富，而在門靜脈期或延遲期消退，則即可診斷C如檢查結(jié)果或血管影像并不典型應(yīng)采用其他的影像模式進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)檢查，或?qū)Σ≡钸M(jìn)行肝活檢。14單純的動(dòng)脈期強(qiáng)化而無靜脈期的消退對(duì)于診斷C不充分如果AFP升高但未達(dá)到診斷水平除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外還必須嚴(yán)密觀察和追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個(gè)月，需要時(shí)進(jìn)行CT和/或MRI動(dòng)態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進(jìn)一步做選擇性肝動(dòng)脈造影（DS）檢查,必要時(shí)可酌情進(jìn)行肝穿刺活檢。（4）對(duì)于有肝臟占位性病變，但是血清AFP無升高，且影像學(xué)檢查無肝癌影像學(xué)特征者，如果直徑<1cm，可以嚴(yán)密觀察。如果肝臟占位在動(dòng)態(tài)顯像中未見血管增強(qiáng)，則惡性的可能性不大。如果占位逐漸增大，或達(dá)到直徑≥2cm，應(yīng)進(jìn)行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢等進(jìn)一步檢查即使肝活檢結(jié)果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪；應(yīng)每間隔6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)隨訪，直至該病灶消失、增大或呈現(xiàn)斷特征；如病灶增大，但仍無典型的改變，可以考慮重復(fù)進(jìn)行肝活檢。（5的C5%-20%的患者并沒有肝硬化背景，約10%的患者無HBV/HCV感染的證據(jù)約30%的患者血清AFP始終<200μg/L同時(shí)影像學(xué)上HCC大多數(shù)具有有富血管性特征，但是確有少數(shù)表現(xiàn)為乏血管性另外在歐美國家非酒精性脂肪性肝（NASH）生（NASH相關(guān)HC，15已有較多報(bào)道，而我國尚缺乏有關(guān)數(shù)據(jù)。（五）鑒別診斷。1.血清AFP陽性時(shí),HCC應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別:（1慢性肝病如肝炎肝硬化應(yīng)對(duì)患者的血清AFP水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。肝病活動(dòng)時(shí)AFP多與ALT同向活動(dòng)，且多為一過性升高或呈反復(fù)波動(dòng)性，一般不超過400μg/，時(shí)間也較短暫。應(yīng)結(jié)合肝功能檢查，作全面觀察分析，如果AFP與ALT兩者的曲線分離，AFP上升而SGPT下降，即AFP與ALT異向活動(dòng)和/或AFP持續(xù)高濃度則應(yīng)警惕HCC的可能。（2）妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤：鑒別主要通過病史、體檢、腹盆腔B超和CT檢查。（3）消化系統(tǒng)腫瘤：某些發(fā)生于胃腸以及胰腺的腺癌也可引起血清AFP升高，稱為肝樣腺癌(hedaen)檢和影像學(xué)檢查外測定血清AFP異質(zhì)體有助于鑒別腫瘤的來源。如胃肝樣腺癌時(shí)，AFP以扁豆凝集素非結(jié)合型為主。2.血清AFP陰性時(shí),HCC應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別:（1）繼發(fā)性肝癌：多見于消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，還常見于肺癌和乳腺癌患者可以無肝病背景了解病史可能有便血、飽脹不適貧血及體重下降等消化道腫瘤表現(xiàn)血清AFP正常，而CEA、CA199、CA50、CA724以及CA242等消化16道腫瘤標(biāo)志物可能升高。影像學(xué)檢查特點(diǎn)：①常為多發(fā)性占位，而HCC多為單發(fā)；②典型的轉(zhuǎn)移瘤影像,腫物周邊有暈環(huán)，中央缺乏血供而呈低回聲或低密度)；③增強(qiáng)CT或DSA造影可見腫瘤血管較少，血供沒有HCC豐富；④消化道內(nèi)窺鏡或X線造影檢查可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)癌灶病變。（2）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)：是原發(fā)性肝癌的少見病理類,好發(fā)年齡為30-50歲，臨床癥狀無特異性患者多無肝病背景多數(shù)AFP不高而CEA和CA199等腫瘤標(biāo)志物也可能升高。影像學(xué)檢查CT平掃表現(xiàn)常為大小不一的分葉狀或類圓形低密度區(qū)密度不均勻邊緣一般模糊或不清楚,但是最有意義的是CT增強(qiáng)掃描可見肝臟占位的血供不如HCC豐富，且纖維成分較多，有延遲強(qiáng)化現(xiàn)象,呈“快進(jìn)慢出”特點(diǎn)，周邊有時(shí)可見肝內(nèi)膽管不規(guī)則擴(kuò)張；還可有局部肝葉萎縮，肝包膜呈內(nèi)陷改變，有時(shí)肝腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)有線狀高密度影（線狀征）。影像學(xué)檢查確診率不高，主要依賴手術(shù)后病理檢查證實(shí)。（3）肝肉瘤：常無肝病背景，影像學(xué)檢查顯示為血供豐富的均質(zhì)實(shí)性占位，不易與AFP陰性的HCC相鑒別。（4）肝臟良性病變：包括：17①肝腺瘤常無肝病背景女性多常有口服避孕藥史，與高分化的HCC不易鑒別對(duì)鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描肝腺瘤能攝取核素且延遲相表現(xiàn)為強(qiáng)陽性顯像；②肝血管瘤：常無肝病背景，女性多，CT增強(qiáng)掃描可見自占位周邊開始強(qiáng)化充填，呈“快進(jìn)慢出”，與HCC的“快進(jìn)快出”區(qū)別，MRI可見典型的“燈泡征”；③肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病史而無肝病史，有或曾經(jīng)有感染表現(xiàn)，有發(fā)熱、外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多等，膿腫相應(yīng)部位的胸壁常有局限性水腫，壓痛及右上腹肌緊張等改變。B超檢查在未液化或膿稠時(shí)常與肝癌混淆，在液化后則呈液性暗區(qū)應(yīng)與肝癌的中央壞死鑒別DSA造影無腫瘤血管與染色。必要時(shí)可在壓痛點(diǎn)作細(xì)針穿刺?？拱⒚装驮囼?yàn)治療為較好的鑒別診斷方法。④肝包蟲：肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬和結(jié)節(jié)感、晚期肝臟大部分被破壞，臨床表現(xiàn)可極似肝癌；但本病一般病程史,囊震顫”是特征性表現(xiàn)，往往有流行牧區(qū)居住及與狗、羊接觸史，包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)(Casoni試驗(yàn))為特異性試驗(yàn)，陽性率達(dá)90％-95％，B超檢查在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強(qiáng)回聲，CT有時(shí)可見囊壁鈣化的頭結(jié)。由于可誘發(fā)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，不宜行穿刺活檢。(六)病理學(xué)診斷。18病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查是肝癌的診斷金標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，但是在進(jìn)行病理學(xué)診斷時(shí)仍然必須重視與臨床證據(jù)相結(jié)合全面了解患者的HBV/HCV感染情況血清AFP和其他腫瘤標(biāo)志物的檢測結(jié)果以及肝占位的影像學(xué)特征等情況。目前，基于基因組學(xué)、蛋白組學(xué)和代謝酶學(xué)等現(xiàn)代分子生物學(xué)新技術(shù)的檢查手段正在建立和應(yīng)用，將具有更高的特異性和準(zhǔn)確性，并可能有助于預(yù)測腫瘤對(duì)治療反應(yīng)、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)傾向以及預(yù)后在病理診斷時(shí),應(yīng)明確以下三種主要病理類型以及注意到其他少見類型癌：1.肝細(xì)胞癌（C：占原發(fā)性肝癌的90%以上，是最常見的一種病理類型。（1）大體分型：可分為結(jié)節(jié)型，巨塊型和彌漫型；也可以參考中國肝癌病理研究協(xié)作組1977年制定的“五大型六亞型”分類。對(duì)瘤體直徑<1cm稱為微小癌，1-3cm稱為小肝癌3-5cm稱為中肝癌5-10cm稱為大肝癌>10cm稱為巨塊型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(類似肝硬化結(jié)節(jié))稱為彌漫型肝癌。目前，我國的小肝癌標(biāo)準(zhǔn)是：單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3cm；多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個(gè)，其最大直徑總≤3cm。小肝癌除了體積小，多以單結(jié)節(jié)性、膨脹性生長為主，與周圍肝組織的分界清楚或有包膜形成，具有生長較慢、惡性程度較低、發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性小以及預(yù)后較好等特點(diǎn)。19（2）組織學(xué)特點(diǎn)：以梁索狀排列為主，癌細(xì)胞呈多邊形，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核圓形，梁索之間襯覆血竇，也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，若出現(xiàn)假腺管結(jié)構(gòu)可類似肝內(nèi)膽管癌和轉(zhuǎn)移性腺癌，需要注意鑒別。癌細(xì)胞的分化程度，可以采用經(jīng)典的ninr癌級(jí)分級(jí)法，或分為好、中、差三級(jí)。（3）代表性免疫組化標(biāo)志物：肝細(xì)胞抗原(Hep示細(xì)胞質(zhì)陽性多克隆性癌胚抗原(pCEA)示細(xì)胞膜毛細(xì)膽管陽性CD34示肝竇微血管彌漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3(GPC-3)通常在C癌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)表達(dá)對(duì)于小病灶的肝活檢組織病理學(xué)檢查,應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)家實(shí)施和評(píng)估；可以進(jìn)行GPC-3，熱休克蛋白70(HSP和谷氨酰胺合成酶(GS)染色，如3項(xiàng)中有項(xiàng)陽性可以診斷為C2.肝內(nèi)膽管癌遠(yuǎn)肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，一般僅占原發(fā)性肝癌的≦5%。（1）大體分型：可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤型、結(jié)節(jié)浸潤型和管內(nèi)生長型。（2）組織學(xué)特點(diǎn)：以腺癌結(jié)構(gòu)為主，癌細(xì)胞排列成類似膽管的腺腔狀，但腺腔內(nèi)無膽汁卻分泌黏液。癌細(xì)胞呈立方形或低柱狀，細(xì)胞質(zhì)淡染，胞漿透明，纖維間質(zhì)豐富，即癌細(xì)胞周圍含有較多的纖維組織。也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，若出現(xiàn)梁索狀排列可類似肝細(xì)胞癌，需20要注意鑒別。癌細(xì)胞分化程度可分為好、中、差三級(jí)。（3）代表性的標(biāo)志物：免疫組化檢查細(xì)胞角蛋白19(CK19和粘糖蛋白-1(MUC-1)，可顯示細(xì)胞質(zhì)陽性。3.混合型肝癌即C混合型肝癌比較少見在一個(gè)肝腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)，同時(shí)存在C和C兩種成分，二者混雜分布，界限不清，分別表達(dá)各自的免疫組化標(biāo)志物。4.其他類型。原發(fā)性肝癌中還有些少見類型肝癌，如透明細(xì)胞型巨細(xì)胞型硬化型和肝纖維板層癌(fibrolamellarfr，)等。其中，C為特殊和少見的組織學(xué)亞型；其特點(diǎn)是多見于35歲以下的年輕患者,通常沒有乙型肝炎病毒感染及肝硬變背景,惡性程度較C低,且腫瘤常較局限,因此本病通常可有手術(shù)切除的機(jī)會(huì),預(yù)后較好。腫瘤大多位于肝左葉，常為單個(gè)，境界清晰，邊緣呈扇形質(zhì)地硬，剖面見纖維間隔橫貫瘤體；鏡下可見：瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀，部分呈相互吻合的瘤細(xì)胞索，周圍有致密的纖維組織呈板層樣包繞，瘤細(xì)胞較大，呈立方形或多角形，胞漿豐富，呈強(qiáng)嗜酸性，核仁明顯，瘤組織內(nèi)血竇豐富。5.病理報(bào)告的主要內(nèi)容。肝癌的病理報(bào)告強(qiáng)調(diào)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容應(yīng)包括腫瘤大小和數(shù)目生長方式病理分型、血管癌栓、組織學(xué)類型、分化程度、包膜侵犯、衛(wèi)星灶、手術(shù)切緣、癌旁肝組織(慢性肝炎的病理分級(jí)與分期以及肝硬21化的類型此外還可附有與肝癌藥物靶向治療、生物學(xué)行為以及判斷預(yù)后等相關(guān)的分子標(biāo)志物的檢測結(jié)果，提供臨床參考（附件1三、肝癌的分類和分期（一）肝和肝內(nèi)膽管腫瘤組織學(xué)分類（WHO2005。上皮性腫瘤良性肝細(xì)胞腺瘤 8170/0局灶性結(jié)節(jié)狀增生肝內(nèi)膽管腺瘤 8160/0肝內(nèi)膽管囊腺瘤 8161/0膽道乳頭狀瘤病 8264/0惡性肝細(xì)胞性肝癌（肝細(xì)胞癌） 8170/3肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（周圍性膽管癌） 8160/3膽管囊腺癌 8161/3混合型肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌 8180/3肝母細(xì)胞瘤 8970/3未分化癌 8020/3非上皮性腫瘤良性血管平滑肌脂肪瘤 8860/022淋巴管瘤和淋巴管瘤病 9170/3血管瘤 9120/0嬰兒型血管內(nèi)皮瘤 9130/0惡性上皮樣血管內(nèi)皮瘤 9133/1血管肉瘤 9120/3胚胎性肉瘤（未分化肉瘤） 8991/3橫紋肌肉瘤 8900/3其他雜類腫瘤孤立性纖維性腫瘤 8815/0畸胎瘤 9080/1卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤） 9071/3癌肉瘤 8980/3Kaposi肉瘤9140/3橫紋肌樣瘤 8963/3其他造血和淋巴樣腫瘤繼發(fā)性腫瘤上皮異常改變肝細(xì)胞不典型增生（肝細(xì)胞改變）大細(xì)胞型（大細(xì)胞改變）23小細(xì)胞型（小細(xì)胞改變）不典型增生結(jié)節(jié)（腺瘤樣增生）低級(jí)別高級(jí)別（非典型腺瘤樣增生）膽管異常增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）不典型增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）上皮內(nèi)癌（原位癌）雜類病變間葉錯(cuò)構(gòu)瘤結(jié)節(jié)性改變（結(jié)節(jié)性再生性增生）炎性假瘤（二）肝癌的分期。1.TNM分期(UICC/AJCC，2010年。T-原發(fā)病灶x：原發(fā)腫瘤不能測定T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1：孤立腫瘤沒有血管受侵T2：孤立腫瘤,有血管受侵或多發(fā)腫瘤直徑≤5cmT3：多發(fā)腫瘤直徑>5cmT3b孤立腫瘤或多發(fā)腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈主要分支24T4：腫瘤直接侵及周圍組織，或致膽囊或臟器穿孔N-區(qū)域淋巴結(jié)N：區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測定N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測定M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期：I期： T1N0M0II期：T2N0M0IIIA期：T3aN0M0IIIB期：T3bN0M0IIIC期：T4，N0M0：何，N1M0IVB期：任何T，任何N，M1TM期主要根據(jù)腫瘤的大小數(shù)目血管侵犯淋巴結(jié)侵犯和有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而分為Ⅰ-Ⅳ期,由低到高反映了腫瘤的嚴(yán)重程度；其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)肝癌的發(fā)展情況做了詳細(xì)的描述,最為規(guī)范，然而TM分期在國際上被認(rèn)可程度卻較低，原因在:25①多數(shù)肝癌患者合并有嚴(yán)重的肝硬化,該分期沒有對(duì)肝功能進(jìn)行描述,而治療C時(shí)非常強(qiáng)調(diào)肝功能代償，肝功能顯著地影響治療方法的選擇和預(yù)后的判斷；②對(duì)于C的治療和預(yù)后至關(guān)重要的血管侵犯在治療前特別是手術(shù)前)一般難以準(zhǔn)確判斷；③各版TNM分期的變化較大，難以比較和評(píng)價(jià)。期巴塞羅那臨床肝癌分期,2010（表1表1C的C期腫態(tài)別 PS分 肝狀態(tài)腫目腫小0早期 0A期：早期 0B期：中期 0C期：進(jìn)展期 1-2D：末期 3-4

單個(gè) ＜2cm單個(gè) 任何3個(gè)以內(nèi) <3cm多結(jié)節(jié)腫瘤 任何門脈侵犯或N1、任何M1任何 任何

沒有門脈高壓Child-PughA-BChild-PughA-BChild-PughA-BChl-Puh-BChild-PughC26分期與治療策略，比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況，與治療原則聯(lián)系起來,并且具有循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別證據(jù)的支持目前已在全球范圍被廣泛采用;但,亞洲(不包括日本和印尼)與西方國家的C具有高度異質(zhì)性,在病因?qū)W、分期、生物學(xué)惡性行為、診治（治療觀念和臨床實(shí)踐指南以及預(yù)后等方面都存在明顯差異;同時(shí),我國有許多外科醫(yī)師認(rèn)為C分期與治療策略對(duì)于手術(shù)指征控制過嚴(yán),不太適合中國的國情和臨床實(shí)際，僅作為重要參考。（三）一般健康狀態(tài)（PS）評(píng)分。評(píng)價(jià)患者的體力活動(dòng)狀態(tài)(performancestatusPS，即從患者的體力來了解其一般健康狀況和對(duì)治療耐受能力。C通常也采用美國東部腫瘤協(xié)作組（ECG）評(píng)分系統(tǒng)，具體如下：0分：活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無任何差異。1分：能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)。2分：能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時(shí)間可以起床活動(dòng)。3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅。4分:臥床不起，生活不能自理。275分:死亡。（四）肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估。通常采用Child-Pugh表2和吲哚氰綠(ICG清除試驗(yàn)等綜合評(píng)價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能肝臟體積可作為反映肝臟儲(chǔ)備功能的一項(xiàng)重要指標(biāo),能夠客觀反映肝臟的大小和肝實(shí)質(zhì)的容量,間接反映肝臟的血流灌注和代謝能力,客觀評(píng)估患者肝臟對(duì)手術(shù)的承受能力,有助于指導(dǎo)選擇合適的手術(shù)方式對(duì)于腫瘤直徑>3cm的肝癌，可以采用CT和/或MRI掃描，計(jì)算預(yù)期切除后剩余肝臟的體積。標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積則是評(píng)估肝切除術(shù)患者肝臟儲(chǔ)備功能的有效且簡便的方法,對(duì)預(yù)測患者術(shù)后發(fā)生肝功能損害的程度及避免患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭有重要的臨床指導(dǎo)作用已有研究表明,采用CT掃描測定國人的標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積(drantlrvmeV)＜416ml/m2者，肝癌切除術(shù)后中、重度肝功能代償不全發(fā)生率比較高。表2能Child-Pugh級(jí)評(píng)分1 2 3總膽紅μmol／L) ＜34 34-51 ＞51血清蛋白(g/L) ＞35 28-35 ＜28凝血原時(shí)延長 1-3秒 4-6秒 ＞6秒腹水 無 輕度 中等量28肝性腦?。?jí)） 無 1-2 3-4注：按積分法5-6分為A級(jí)，7-9分B級(jí)，10-15分C級(jí)。G清除試驗(yàn)主要是反映肝細(xì)胞攝取能力（有功能的肝細(xì)胞量及肝血流量重復(fù)性較好一次靜脈注射測定15分鐘時(shí)G在血中的潴留率(I常＜12%，或通過清除曲線可測定肝血流量。四、外科治療肝癌的手術(shù)治療主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。（一）肝切除術(shù)。1.肝切除術(shù)的基本原則:①徹底性,最大限度地完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫瘤；②安全性,最大限度地保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前的選擇和評(píng)估、手術(shù)細(xì)節(jié)的改進(jìn)及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的防治等是中晚期肝癌手術(shù)治療的關(guān)鍵點(diǎn)。在術(shù)前應(yīng)對(duì)肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，通常采用Child-Pugh分級(jí)和G清除試驗(yàn)等綜合評(píng)價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能，采用CT和/或MRI去計(jì)算余肝的體積。中晚期HCC多為直徑＞0的單發(fā)腫瘤多發(fā)腫瘤、伴門靜脈或肝靜脈癌栓或伴膽管癌栓。因?yàn)閮H在患者一般情況好，且肝儲(chǔ)備功能滿意時(shí)才考慮肝切除手術(shù)，故無論采用29何種分期，只有小部分中晚期HCC適于手術(shù)。肝功能（Child-Pugh）評(píng)分和吲哚氰綠15分鐘潴留率（ICG1）是常用的肝儲(chǔ)備功能評(píng)估方法。BCLC學(xué)組還提倡使用肝靜脈壓力梯度（HVPG）評(píng)估門靜脈高壓程度。對(duì)于中晚期HC，一般Child-Pugh為A級(jí)、HVPG＜12mmHg且ICG15＜20%代表肝儲(chǔ)備功能良好且門靜脈高壓在可接受范圍。在此基礎(chǔ)上，再利用影像學(xué)技術(shù)估算預(yù)期切除后的余肝體積余肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%以上才可保證手術(shù)安全?？墒中g(shù)切除的中晚期C患者術(shù)后長期生存率顯著高于非手術(shù)或姑息治療者。2.肝切除術(shù)方法分類。肝切除術(shù)包括根治性切除和姑息性切除。一般認(rèn)為，根據(jù)手術(shù)完善程度，可將肝癌根治切除標(biāo)準(zhǔn)分為3級(jí)。其中，Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)完整切除肉眼所見腫瘤,切緣無殘癌Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：在Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加4項(xiàng)條件：（1）腫瘤數(shù)目≤2個(gè)；（2靜脈主干及下腔靜脈癌栓；（3）無肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）無肝外轉(zhuǎn)移。Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：在Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上,增加術(shù)后隨訪結(jié)果的陰性條件,即術(shù)前血清AFP增高者,術(shù)后2個(gè)月內(nèi)AFP應(yīng)降至正常和影像學(xué)檢查未見腫瘤殘存。303.肝切除術(shù)的適應(yīng)證。（1）患者的基本條件：主要是全身狀況可以耐受手術(shù)；肝臟病灶可以切除預(yù)留肝臟功能可以充分代償具體包括：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正?；騼H有輕度損害(h級(jí))能屬B經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級(jí)肝儲(chǔ)備功能如)基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫為ICG15＜14%術(shù)而肝功衰竭發(fā)生機(jī)率低的界限。（2）根治性肝切除的局部病變，必須滿足下列條件：①單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織<30%；或受腫瘤破壞的肝組織>30%，但是無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；②多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)<3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。對(duì)于多發(fā)性肝癌，相關(guān)研究均顯示，在滿足手術(shù)條件下，腫瘤數(shù)目<3個(gè)的多發(fā)性肝癌患者可從手術(shù)顯著獲益；若腫瘤數(shù)目＞3個(gè)，即使已手術(shù)切除，其療效也并不優(yōu)于肝動(dòng)脈介入栓塞等非手術(shù)治療。（3趨其主要適應(yīng)癥為孤立性癌灶<5cm位于2-6肝段；具有創(chuàng)傷小、失血量和手術(shù)死亡率低的優(yōu)點(diǎn)。故有學(xué)者認(rèn)為31對(duì)于位置較好的肝癌，尤其是早期肝癌者，腹腔鏡肝切除術(shù)表現(xiàn)較好；但是仍然需要與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)進(jìn)行前瞻性的比較研究。（4）姑息性肝切除的局部病變，必須符合下列條件：①3-5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；②腫瘤局限于相鄰的2-3個(gè)肝段或半肝內(nèi)無瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；③肝中央?yún)^(qū)(中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；④肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療；⑤周圍臟器受侵犯者一并切除。（5靜脈癌栓(PVTT)和(或)腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、肝癌合并肝硬化門脈高壓、難切性肝癌的切除。每種情況均有其對(duì)應(yīng)手術(shù)治療適應(yīng)證(參見表3)。肝癌伴門靜脈癌栓是中晚期HCC，且預(yù)期術(shù)中癌栓可取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合介入栓塞及門靜脈化療。肝癌侵犯膽管形成膽管癌栓也較常見，致使患者黃疸明顯。須注意鑒別黃疸性質(zhì)，對(duì)于癌栓形成的梗阻性黃疸，如能手術(shù)切除腫瘤并取凈32癌栓，可很快解除黃疸，故黃疸不是手術(shù)的明顯禁忌證。此外，對(duì)于不適宜姑息性切除的肝癌，應(yīng)考慮姑息性非切除外科治療，如術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎和(或)肝動(dòng)脈、門靜脈插管化療等。對(duì)于肝內(nèi)微小病灶的治療值得關(guān)注。部分微小病灶經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)中探查都不能發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復(fù)發(fā)率升高。如果懷疑切除不徹底，那么術(shù)后采用E是理想的選擇，除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留癌灶，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施。此外，術(shù)后病例應(yīng)作肝炎病毒載量(HBVDNA和/或HCVRNA)檢查；如有指征，應(yīng)積極進(jìn)行抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。4.改進(jìn)手術(shù)技術(shù)。原則上肝臟儲(chǔ)備功能足夠，沒有肝外轉(zhuǎn)移、大血管侵犯和門靜脈癌栓的單發(fā)腫瘤應(yīng)考慮肝切除術(shù)；技術(shù)上可行、符合上述條件的多發(fā)腫瘤，也應(yīng)考慮肝切除術(shù)。但是中晚期肝癌、尤其是巨大或多發(fā)腫瘤的手術(shù)復(fù)雜且根治性切除率仍然比較低。提高肝腫瘤可切除性的手段有：術(shù)前經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞可使部分患者的腫瘤縮小后再切除經(jīng)門靜脈栓塞主瘤所在肝葉，使余肝代償性增大后再切除臨床報(bào)告其毒副反應(yīng)不多，較為安全有效。對(duì)于巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法，直接離斷肝實(shí)質(zhì)及肝內(nèi)管道，最后再游離韌帶并移除腫瘤對(duì)于多發(fā)性腫瘤，可采用手術(shù)切除結(jié)合33術(shù)中消融（如術(shù)中射頻等）方式治療，切除肝臟邊緣腫瘤，射頻處理深部腫瘤對(duì)于門靜脈或肝靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術(shù)時(shí)須阻斷健側(cè)門靜脈血流，防止癌栓播散。對(duì)于肝靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓。對(duì)于肝癌伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時(shí)，若腫瘤已部分侵犯膽管壁，則應(yīng)同時(shí)切除受累膽管并重建膽道，以降低局部復(fù)發(fā)率。5.防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。中晚期肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率很高，這與術(shù)前可能已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關(guān)。一旦復(fù)發(fā)，往往難有再切除機(jī)會(huì)，可以采取局部非手術(shù)治療和系統(tǒng)治療等控制腫瘤發(fā)展，延長患者生存期。對(duì)于高危復(fù)發(fā)者，臨床研究證實(shí)術(shù)后預(yù)防性介入栓塞治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術(shù)后肝內(nèi)微小殘癌。盡管有臨床隨機(jī)研究提示，α干擾素可預(yù)防復(fù)發(fā)，但是其對(duì)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及不同類型肝炎患者的影響仍有爭議，目前還不是公認(rèn)的預(yù)防復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。6.手術(shù)禁忌證：（1不能耐受手術(shù)者；（2）肝硬化嚴(yán)重，肝功能差Child-PughC級(jí)；（3）已經(jīng)存在肝外轉(zhuǎn)移。表3原證34肝癌病變情況 姑息性肝切除適應(yīng)證除ü，可的ü或/將命肝癌合并門靜 ü化脈癌（PVTT）栓脈，的栓 除術(shù)、等，癌瘤：術(shù)按h斷合、A/G和原等栓局變：膽管取，姑肝除ü發(fā)癌手應(yīng)準(zhǔn)是可35切除的ü癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管ü癌栓未侵及健側(cè)二級(jí)以上膽管分支ü估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化如癌栓位于肝段以上小的肝管分支內(nèi)可在切除肝腫瘤的同時(shí)連同該段肝管分支一并切除如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除可在切開膽總管取癌栓術(shù)后術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等可切除的肝癌有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)者，可同時(shí)作脾切除術(shù)有明顯食道胃底靜脈曲張?zhí)貏e是發(fā)生過食道胃底曲張靜脈破裂大出血者，可考慮同時(shí)作賁門周圍血管離斷術(shù)有嚴(yán)重胃粘膜病變者可考慮作脾腎分流術(shù)或其他類型的選擇性門腔分流術(shù)原發(fā)性肝癌合不可切除的肝癌并肝硬化門靜有明顯脾腫大脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)無明顯食道胃底靜脈曲張脈高壓癥者作脾切除的同時(shí)在術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療冷凍治療或射頻治療等有明顯食道胃底靜脈曲張?zhí)貏e是發(fā)生過食道胃底靜脈破裂大出血無嚴(yán)重胃粘膜病變可作脾切除或脾動(dòng)脈結(jié)扎加冠狀靜脈縫扎術(shù)；是否作斷流術(shù)，根據(jù)患者術(shù)中所見決定。肝癌可術(shù)中作射頻或冷凍治療不宜作肝動(dòng)脈插管栓塞化療36（二）肝移植術(shù)。1.肝移植術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)。目前,在我國對(duì)于肝癌進(jìn)行肝移植手術(shù)多是作為補(bǔ)充治和療以及肝功能不能耐受的患者。選擇合適的適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效，保證極為寶貴的供肝資源得到公平有效利用的關(guān)鍵關(guān)于肝移植適應(yīng)證國際上主要采用米蘭(Milan)標(biāo)準(zhǔn),還有美國加州大學(xué)舊金山分校(UC)標(biāo)準(zhǔn)和匹茲堡(Pttsbgh)改良TNM標(biāo)準(zhǔn)。（1）米蘭(Milan)標(biāo)準(zhǔn)：1996年,由意大利Mazzaferro過5cm數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤3cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。1998年，美國器官分配網(wǎng)(UNOS)開始采用Milan標(biāo)準(zhǔn)(加MELD／PELD評(píng)分,又稱UNOS標(biāo))作為篩選肝癌肝移植受體的主要依據(jù)，Milan標(biāo)準(zhǔn)逐漸成為世界上應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植篩選標(biāo)準(zhǔn)其優(yōu)點(diǎn)是療效肯定,5年生存率≥75%,復(fù)發(fā)率<10%,僅需考慮腫瘤的大小和數(shù)量,便于臨床操作。但是Milan標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格,使許多有可能通過肝移植得到良好療效的肝癌患者被拒之門外。由于供體的緊缺，原來符合Mil標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者很容易在等待供肝的過程中由于腫瘤合Milan標(biāo)準(zhǔn)的小肝癌行肝移植與肝切除相比，總體生存率無明顯差異，只是前者的37無瘤生存率明顯高于后者，考慮到供體的缺乏和高昂的費(fèi)用等因素，對(duì)于符合該標(biāo)準(zhǔn)的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治療廣受爭議，特別是在一些多發(fā)展中國家受到質(zhì)疑。此外，Milan標(biāo)準(zhǔn)很難適用于活體供肝肝移植以及中晚期肝癌降期后進(jìn)行肝移植受體的篩選。（2）加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)：2001年,由美國等提出,在米蘭標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上對(duì)肝移植適應(yīng)癥進(jìn)行了過6.5cm發(fā)≤3個(gè)、最大直徑≤4.5cm、總的腫瘤直徑≤8cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。UCSF標(biāo)準(zhǔn)同樣擴(kuò)大了Mi標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)證范圍，但又不明顯降低術(shù)后生存率;因此,近年用UCSF標(biāo)準(zhǔn)來篩選肝癌肝移植受體的文獻(xiàn)有所增多，可以也存在爭議；比如該標(biāo)準(zhǔn)提出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤血管侵犯（特別是微血管侵犯）的情況在術(shù)前難以確診。經(jīng)專家組充分討論，本指南傾向于推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)。（3）匹茲堡(Piturg)改良TNM:2000年，美國Marsh等在提出只將有大血管侵犯淋巴結(jié)受累或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這三者中出現(xiàn)任一項(xiàng)作為肝移植禁忌證，而不將腫瘤的大小、個(gè)數(shù)及分布作為排除的標(biāo)準(zhǔn)，由此顯著擴(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍并可能有近50％患者可以獲得長期生存近年持UCSF標(biāo)準(zhǔn)的研究報(bào)告越來越多但是，該標(biāo)準(zhǔn)也存在明顯的缺陷。比如，在術(shù)前很難對(duì)微血管或肝段分支38血管侵犯情況做出準(zhǔn)確評(píng)估，且許多有肝炎背景的肝癌患者，其肝門等處的淋巴結(jié)腫大可能是炎性的，需要行術(shù)中冰凍切片才能明確診斷其次由于肝臟供需矛盾的日益加深，雖然擴(kuò)大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者個(gè)人可能由此受益，但其總體生存率卻顯著降低，并由此減少了可能獲得長期生存的良性肝病患者獲得供肝的機(jī)會(huì)。（4位和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括杭州標(biāo)準(zhǔn)、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識(shí)等。各家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都比較一致，但是對(duì)于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。上述國內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，可使更多的肝癌患者因肝移植手術(shù)受益，并未明顯降低術(shù)后累積生存率和無瘤生存率，可能更為符合我國國情和患者的實(shí)際情況。但有待于規(guī)范的多中心協(xié)作研究以支持和證明，從而獲得高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)達(dá)到公認(rèn)和統(tǒng)一。2.肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防。上述國內(nèi)、外肝癌肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)的共同特點(diǎn)都是以腫瘤大小作為主要的判定指標(biāo)，雖較為客觀和便于掌握，但對(duì)肝癌的生物學(xué)特性考慮多有不足。一般認(rèn)為腫瘤的生物學(xué)行為是決定患者預(yù)后最主要的因素。因此，隨著分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，一些能更好反映肝癌生物學(xué)行為并預(yù)測患者39預(yù)后的分子標(biāo)志物將被發(fā)掘，可能有助于完善現(xiàn)行的肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn)，提高總體生存率。目前認(rèn)為，肝移植術(shù)后可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟ò共《局委熞约盎煹?，有可能?huì)減少和推遲肝癌復(fù)發(fā)、改善生存，但是需要進(jìn)一步研究以獲得充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3.肝移植和肝切除的選擇。外科治療手段主要是肝切除和肝移植手術(shù)，應(yīng)該如何選擇，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，對(duì)于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化則應(yīng)首選肝切除術(shù)如果合并肝硬化，肝功能失代償(h級(jí))首選肝移植術(shù)但是，對(duì)于可切除的局限性肝癌且肝功能代償良好(Child-PughA級(jí))，是否進(jìn)行肝移植，目前爭議較大。如歐洲的專家支持首選肝移植，理由是肝切除的復(fù)發(fā)率高，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)肝移植患者的長期生存率和無瘤生存率顯著優(yōu)于肝切除患者本指南對(duì)于肝臟功能較好，能夠耐受肝切除手術(shù)的患者暫不列入肝移植適應(yīng)證中。就某一患者而言，強(qiáng)調(diào)根據(jù)具體情況，綜合評(píng)價(jià)分析，制定手術(shù)方案。五、局部治療盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但是在確診時(shí)大部分患者已達(dá)中晚期，往往失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)僅約20%的患者適合手術(shù)。因此,需要積極采用非手術(shù)治療,可能使相當(dāng)一部分患者的癥狀減輕、生活質(zhì)量改善和生存期延40長。（一）局部消融治療。局部消融治療是借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對(duì)腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織一類治融)融（Cryoablation融(HIFU)以及無水乙醇注射治療(PEI)施行的特點(diǎn)。而影像引導(dǎo)技術(shù)包括US、CT和MRI，而治療途徑有經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)開腹手術(shù)三種。1.適應(yīng)證和禁忌證。（1證:通常適于發(fā)瘤最徑≤5cm或≤3≤3cm器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肝功能分級(jí)為Child-PughA或B級(jí)或經(jīng)內(nèi)科護(hù)肝治療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)。有時(shí)，對(duì)于不能手術(shù)切除的直徑5ｃｍ的單發(fā)腫瘤，或最大直徑＞3cm的多發(fā)腫瘤，局部消融可以作為姑息性綜合治療的一部分，但是需要嚴(yán)格掌握。（2）禁忌證：①腫瘤巨大或彌漫型肝癌；②合并門脈主干至二級(jí)分支癌栓或肝靜脈癌栓、鄰近器官侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；41④肝功能分級(jí)為ChC經(jīng)護(hù)肝治療無法改善者；⑤治療前１個(gè)月內(nèi)有食管胃底靜脈曲張破裂出血；⑥不可糾正的凝血功能障礙和明顯的血象異常，具有明顯出血傾向者；⑦頑固性大量腹水，惡液質(zhì)；⑧合并活動(dòng)性感染，尤其是膽管系統(tǒng)炎癥等；⑨肝腎、心肺和腦等重要臟器功能衰竭；⑩意識(shí)障礙或不能配合治療的患者。同時(shí)第一肝門區(qū)腫瘤應(yīng)為相對(duì)禁忌證腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對(duì)禁忌證；伴有肝外轉(zhuǎn)移的肝內(nèi)病灶不應(yīng)視為絕對(duì)禁忌，有時(shí)仍可考慮采用局部消融治療控制局部病灶發(fā)展。2.常見消融手段的選擇和應(yīng)用。（1融oyn肝癌微創(chuàng)治療的代表性治療方式，也是應(yīng)用最廣泛的熱消融手段；其優(yōu)點(diǎn)是操作方便，可以避免開腹手術(shù)，住院時(shí)間短，療效確切，花費(fèi)相對(duì)較低。對(duì)于小肝癌患者，A療效與肝移植和肝切除相似，且優(yōu)于單純的E治療。與無水乙醇注射相比，A對(duì)3-5cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢。A治療的精髓是對(duì)腫瘤整體進(jìn)行精準(zhǔn)滅活并盡量減少42正常肝組織損傷，其前提是對(duì)腫瘤浸潤范圍和衛(wèi)星灶的確認(rèn)。因此，十分強(qiáng)調(diào)治療前精確的影像學(xué)檢查，超聲是引導(dǎo)A（CEUS揮了重要作用；CEUS有助于確認(rèn)腫瘤的實(shí)際大小和形態(tài)，界定腫瘤浸潤范圍檢出微小肝癌、衛(wèi)星灶，為制定消融方案滅活腫瘤提供了可靠的參考依據(jù)。A治療中晚期C主要有三大難題：大的腫瘤不易整體滅活；鄰近心膈面、胃腸、膽囊和肝門等外周區(qū)域的腫瘤安全范圍不足，易發(fā)生并發(fā)癥；侵犯鄰近大血管或腫瘤富血供致熱量損失（即“熱沉效應(yīng)，造成腫瘤易殘留復(fù)發(fā)。對(duì)于＞5cm腫瘤，A難以獲得根治性療效易遺漏小衛(wèi)星灶而造成復(fù)發(fā)率高A難以控制轉(zhuǎn)移射頻消融存在導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發(fā)肝癌破裂等問題，此外，也不適用于位于影像盲區(qū)的肝癌。（2（e,A常用的熱消融方法,在局部療效并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面與A相比都無顯著差異?，F(xiàn)在的A技術(shù)也能一次性滅活腫瘤血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養(yǎng)血管再滅活腫瘤,可以提高療效建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場范圍，保證凝固效果。（3）無水乙醇注射(ercutaneousethanolinjection,PEI)：適用于直徑≤3c以內(nèi)的小肝癌及復(fù)發(fā)小肝癌的治43對(duì)m以上不適合手術(shù)的肝癌或復(fù)發(fā)灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上，有的癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織熱消融治療A和)可能容易造成損傷；此時(shí),可以考慮采用PEI或PEI與熱消融并用，以防止并發(fā)癥發(fā)生。A與A都是通過熱效應(yīng)使得局部腫瘤組織細(xì)胞壞死。導(dǎo)入的能量可能較大，消融的范圍相對(duì)更大，不過兩者之間無論是在局部療效和并發(fā)癥，還是生存率方面都無顯著差異。消融治療后應(yīng)定期觀察病灶壞死的情況，如有病灶殘留，應(yīng)積極治療，提高消融治療的療效。3.基本技術(shù)要求。（1）特別強(qiáng)調(diào)操作醫(yī)師必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)和細(xì)致負(fù)責(zé)，治療前，應(yīng)該全面而充分地評(píng)估患者的全身狀況、病情、腫瘤生物學(xué)行為（預(yù)測可行性及效果，確定治療及聯(lián)合治療措施步驟和影像學(xué)檢查情況根據(jù)腫瘤的大小浸潤范圍、位置等制定完整的治療方案和策略保證足夠的安全范圍，盡可能獲得一次性、適形的完全消融治療。（2控治療過程，以保證治療的安全性、準(zhǔn)確性和有效性。（3）腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mm。不推薦對(duì)>5cm的病灶單純施行消融治療。對(duì)于多個(gè)病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者肝功能狀況，采取治療前肝（EE純44的射頻治療。（4消融范圍應(yīng)力求包括5mm的癌旁組織安全邊緣，徹底殺滅腫瘤。對(duì)于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤型癌或轉(zhuǎn)移癌灶，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍。對(duì)于血供豐富的腫瘤，可以考慮先凝固阻斷主要滋養(yǎng)血供再消融腫瘤以提高滅活效果。（5）評(píng)估局部療效的規(guī)范方法是在消融后1個(gè)月左右，治療后１個(gè)月期CT/MRI，以評(píng)價(jià)消融療效。療效可分為：①完全消融（completeresponseCR期CT/MRI掃描或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域?yàn)榈兔芏龋ǔ暠憩F(xiàn)為高回聲），動(dòng)脈期不（pleterponseIR：經(jīng)肝臟三期CT/MRI掃描或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內(nèi)局部動(dòng)脈期有強(qiáng)化提示有腫瘤殘留對(duì)治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療；若2次消融后仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應(yīng)放棄消融療法，改用其他療法。（6）要有適宜的綜合治療方案和科學(xué)合理的隨訪計(jì)劃。治療后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地控制腫瘤進(jìn)展。4.消融治療與外科手術(shù)治療≤5cm肝癌的選擇。目,對(duì)于≤5cm的肝癌是首選外科手術(shù)還是經(jīng)皮消融45治療，臨床上存在著爭議。數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照和回顧性比較研究的結(jié)果顯示局部消融治（主要是A與A）可以獲得與手術(shù)切除治療小肝癌相近的遠(yuǎn)期生存療效；但是兩者相比，外科手術(shù)切除的優(yōu)勢是積累的經(jīng)驗(yàn)豐富、普及率高和復(fù)發(fā)率低，可切除同一解剖區(qū)域內(nèi)多病灶、微小灶及癌栓；而經(jīng)皮局部消融具有并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快和住院時(shí)間短的特點(diǎn)。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究已顯示消融治療與手術(shù)切除者的生存率并無明顯差別，但在無瘤生存期（DS）和復(fù)發(fā)率方面，手術(shù)具有優(yōu)勢。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)該根據(jù)患者的體質(zhì)和肝功能，腫瘤的大小、數(shù)目、位置，本單位的技術(shù)力量以及患者的意愿等，全面考慮后選擇合適的初始治療手段。通常認(rèn)為，如果患者能夠耐受解剖性肝切除，應(yīng)首選外科切除可以同時(shí)清除相應(yīng)肝段或肝葉的微小轉(zhuǎn)移灶，有效地防止術(shù)后復(fù)發(fā)因此外科治療仍是≤5的肝癌治療首選對(duì)于同時(shí)滿足局部手術(shù)治療和消融治療指征的≤5肝癌，在有條件時(shí)還是進(jìn)行手術(shù)治療，而局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。對(duì)于2-3個(gè)癌灶位于不同區(qū)域肝功能差不能進(jìn)行切除手術(shù)者包括肝功能Child-PughB級(jí)或經(jīng)保肝治療后可達(dá)級(jí)者，可以考慮局部消融治療。對(duì)于肝臟深部或中央型≤3的肝癌局部消融可以達(dá)到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下根治性消融，可以優(yōu)先選擇；對(duì)于463-5cm的肝癌，通過選擇適宜的儀器針具、掌握合理的消融技術(shù)和積累一定的治療經(jīng)驗(yàn)等，可以提高治療效果。一般認(rèn)為，局部消融后多數(shù)患者還需要采用綜合性輔助治療。目前還缺乏局部消融治療與肝移植、解剖性肝切除術(shù)相比較的研究數(shù)據(jù)。對(duì)于體積較大的肝癌（＞5cm，是否可以多位點(diǎn)或分次消融或開腹或腹腔鏡下消融，也缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可供參考，不作推薦。（二）肝動(dòng)脈介入治療。1.基本原則。（1）要求在數(shù)字減影血管造影機(jī)下進(jìn)行；（2）必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證；（3）必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個(gè)體化。2.適用人群。（1）不能手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者；（2）可以手術(shù)切除，但由于其他原因(如高齡、嚴(yán)重肝硬化等不能或不愿接受手術(shù)的患者對(duì)于上述患者介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法。國內(nèi)的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，肝動(dòng)脈介入治療對(duì)于包膜比較完整的巨塊型肝癌和大肝癌具有一定的效果，但是對(duì)于可以手術(shù)切除的肝癌，優(yōu)先選擇外科切除。介入治療的主要影響因素有：①血清AFP水平；47②腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚；③門靜脈有無癌栓。3.適應(yīng)證。（1TACE的主要適應(yīng)證為不能手術(shù)切除的中晚期HCC，無肝腎功能嚴(yán)重障礙,包括：①巨塊型肝癌：腫瘤占整個(gè)肝臟的比例＜70%；②多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；③門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動(dòng)脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成；④外科手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)者；⑤肝功能分（Child-PughA或B級(jí)分0-2分；⑥肝腫瘤破裂出血及肝動(dòng)脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血。（2）肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，有利于二期切除，同時(shí)能明確病灶數(shù)目；（3）小肝癌，但不適合或者不愿意進(jìn)行手術(shù)、局部射頻或微波消融治療者；（4）控制局部疼痛、出血以及栓堵動(dòng)靜脈痿；（5）肝癌切除術(shù)后，預(yù)防復(fù)發(fā)。4.禁忌證。（1）肝功能嚴(yán)重障礙（Child-PughC級(jí)；48（2）凝血功能嚴(yán)重減退,且無法糾正；（3）門靜脈主干完全被癌栓栓塞,且側(cè)支血管形成少；（4）合并活動(dòng)性感染且不能同時(shí)治療者；（5）腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存期＜3個(gè)月者；（6）惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；（7腫瘤占全肝比例≥70%癌灶如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞；（8）外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞<3.0×109/L（非絕對(duì)禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，與化療性白細(xì)胞減少有所不同，血小板<60×109/L。表4肝（HAI）和肝動(dòng)脈（HE）的證適證 禁證失去手術(shù)機(jī)會(huì)的原發(fā)或繼發(fā)肝功能嚴(yán)重障礙者性肝癌 大量腹水者肝脈 肝功能較差或難以超選擇性全身情況衰竭者化療 插管者 白細(xì)胞和血小板顯著減少者肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動(dòng)脈灌注化療肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用可使腫屬Child-PughC級(jí)肝動(dòng)脈 明栓塞 移

凝血機(jī)能嚴(yán)重減退，且無法糾正門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完靜 全阻塞，側(cè)支血管形成少者（若肝功基49脈主干完全阻塞腫瘤占據(jù)率小于70%

本正常可采用超選擇導(dǎo)管技術(shù)對(duì)腫瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞）外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)感染，如肝膿腫發(fā)者 全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)治療不能延控制疼痛，出血及動(dòng)靜脈瘺 長患者生存期肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動(dòng)全身情況衰竭者脈化療栓塞術(shù) 癌腫占全肝70%或以上者（若肝功能基肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)者 本正常可采用少量碘油分次栓塞）5.操作程序要點(diǎn)和分類。基本操作：肝動(dòng)脈造影，通常采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈造影，造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期；應(yīng)做腸系膜上動(dòng)脈造影、注意尋找側(cè)枝供血。根據(jù)治療操作的不同，通常分為：（1療)腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}后，超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)給予灌注化療，常用化療藥物有阿霉素（ADM）（EADM（PDD5-（5-Fu、羥基喜樹鹼（HCPT）以及絲裂霉素（MMC）等。（2）肝動(dòng)脈栓塞)：臨床上常用，應(yīng)盡可能采取超選擇插管，并且注意選擇合適的栓塞劑。一般采用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大50小、血供情況、腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡酌情掌握，也可以選用其他栓塞劑，如明膠海棉、永久性顆粒和微球等。對(duì)于肝癌合并動(dòng)靜脈瘺者，應(yīng)該注意首先要有效地栓堵動(dòng)靜脈瘺，再進(jìn)行針對(duì)腫瘤的E，以防止引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥和保證抗腫瘤E的效果對(duì)于重度動(dòng)靜脈瘺者一般主張僅采取I治療。（3）肝動(dòng)脈栓塞化療:同時(shí)進(jìn)行肝動(dòng)脈灌注化療和肝動(dòng)脈栓塞)以提高療效E線非根治性治療,國內(nèi)臨床上最常用E療C基于肝癌和正常肝組織血供的差異，即95%-99%的肝癌血供來自肝動(dòng)脈，而正常肝組織血供的70%-75來自門靜脈，肝動(dòng)脈血供僅占20%-25%E能有效阻斷肝癌的動(dòng)脈供血同時(shí)持續(xù)釋放高濃度的化療藥物打擊腫瘤,使其缺血壞死并縮小，而對(duì)正常肝組織影響較小。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)業(yè)已表明E能有效控制肝癌生長，明顯延長患者生存期，使肝癌患者獲益，已成為不能手術(shù)切除的中晚期肝癌首選和最有效的治療方法。TACE前應(yīng)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤部位、大小、數(shù)目及供血?jiǎng)用}后，超選擇插管至肝右動(dòng)脈及肝左動(dòng)脈分別給予灌注化療。導(dǎo)管頭端應(yīng)越過膽囊、胃右動(dòng)脈與胃網(wǎng)膜動(dòng)脈等血管?；熕幬飸?yīng)適當(dāng)稀釋，緩慢注入靶血管，灌注時(shí)間不應(yīng)＜n數(shù)的95%表51現(xiàn)為供血?jiǎng)用}增粗、腫瘤血管豐富和腫瘤染色濃密。灌注化療后應(yīng)進(jìn)行栓塞。提倡將超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，用微導(dǎo)管超選擇插入腫瘤的供血?jiǎng)用}支，經(jīng)導(dǎo)管將混合物緩慢注入靶血管。栓塞時(shí)應(yīng)盡量避免栓塞劑栓塞正常肝組織或進(jìn)入非靶器官。在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門靜脈小分支影為界限，碘油用量通常為5-20ml，一般不＞30ml。對(duì)于供血?jiǎng)用}明顯增粗的肝癌患者，通常主張?jiān)诘庥腿閯┧ㄈ蠹佑妙w粒性栓塞劑（如明膠海綿或微球）。栓塞時(shí)應(yīng)盡量栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管以使腫瘤去血管化注意勿將肝固有動(dòng)脈完全閉塞，以利于再次TACE治療。影響TACE遠(yuǎn)期療效的主要因素包括肝硬化程度、肝功能狀態(tài)和腫瘤情況（大小、分級(jí)、病理類型、門靜脈癌栓以及動(dòng)靜脈瘺等E要：①由于栓塞不徹底和腫瘤側(cè)支血管建立等原因，E常難以使腫瘤達(dá)到病理上完全壞死；②治療后由于腫瘤組織缺血和缺氧，殘存腫瘤的缺氧誘導(dǎo)因子（HI）水平升高，從而使血管內(nèi)皮生長因子（VEG）高表達(dá)。這些因素可導(dǎo)致肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。.E術(shù)后常見不良反應(yīng)。52栓塞后綜合癥是E治療的最常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動(dòng)脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關(guān)此外還有穿刺部位出血白細(xì)胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見不良反應(yīng)一般來說介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會(huì)持續(xù)5-7天，經(jīng)對(duì)癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù)。7.隨訪和治療間隔。一般建議第一次肝動(dòng)脈介入治療后4-6周時(shí)復(fù)查CT和/或MRI等至于后續(xù)復(fù)查則視患者的具體情況可間隔1-3個(gè)月介入治療的頻率應(yīng)依隨訪結(jié)果而定，若介入術(shù)后4-6周時(shí)，影像學(xué)檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)的碘油沉積濃密、瘤組織壞死并且無增大和無新病灶，暫時(shí)不再做介入治療初2-3次介入治療間隔可以較短，此后，在腫瘤無進(jìn)展的情況下應(yīng)延長治療間隔，以保證肝功能的恢復(fù)。在治療間隔期，可利用CT和/或MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行介入治療。如經(jīng)過數(shù)次介入治療后，腫瘤仍繼續(xù)進(jìn)展，應(yīng)考慮換用或聯(lián)合其它治療方法，如外科手術(shù)、局部消融和系統(tǒng)治療等。六、放射治療放療是惡性腫瘤的基本治療手段之一，但在20世紀(jì)90年代以前，由于放療的效果較差，且對(duì)肝臟損傷較大，因此53對(duì)C患者較少進(jìn)行放療。90年代中期之后，現(xiàn)代精確放療技術(shù)發(fā)展迅速，包括三維適形放療（3-dimensionalconformalradiation,T、調(diào)強(qiáng)適形放療（intensitymodulatedradiationtherapy,IR體定向放療（S,S）等日益成熟和廣泛應(yīng)用，為采用放療手段治療肝癌提供了新的機(jī)會(huì)。國內(nèi)、外學(xué)者已經(jīng)陸續(xù)報(bào)告采用現(xiàn)代精確放療技術(shù)治療不能手術(shù)切除的C的C患后3年生存率可達(dá)25%-30%。一般認(rèn)為對(duì)于下述肝癌患者可考慮放療：腫瘤局限，因肝功能不佳不能進(jìn)行手術(shù)切除；或腫瘤位于重要解剖結(jié)構(gòu)，在技術(shù)上無法切除；或患者拒絕手術(shù)。另外,對(duì)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者有時(shí)可行姑息治療，以控制疼痛或緩解壓迫等。（一）肝癌的放療指征。1.主要適用于：①一般情況好，如KPS≥70分，肝功能Child-PughA級(jí)，單個(gè)病灶；②手術(shù)后有殘留病灶者；③需要肝臟局部腫瘤處理，否則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肝門的梗阻,門靜脈和肝靜脈的瘤栓；④遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的姑息治療，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移時(shí)，可以減輕患者的癥狀，改善生活質(zhì)量。542.作為肝癌的綜合治療的重要手段，放療的適應(yīng)證：①局限于肝內(nèi)C顯著提高有效率和生存率；②伴癌栓放療可針對(duì)外科或介入治療后出現(xiàn)的癌栓以及原發(fā)灶的癌（包括下腔靜脈癌栓可以延長患者生存期C級(jí)；③伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：放療可顯著改善淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的C患者的生存期；④腎上腺轉(zhuǎn)移放療可緩解腎上腺轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的癥狀，但尚無證據(jù)說明放療可以延長生存期；⑤骨轉(zhuǎn)移放射治療的目標(biāo)為緩解癥狀從而提高患者生存質(zhì)量，但無證據(jù)說明能夠延長患者生存期；⑥C放療可延長切除術(shù)后切緣陽性和不能切除的C患者的生存期上述對(duì)肝癌的放療大多是屬于姑息性手段，短,尚不能取代肝癌的傳統(tǒng)治療；但是針對(duì)上述臨床情況的其它療法，也未能顯示有更好的療效和更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，目前放療仍然是可供選擇的重要治療方法之一，特別是針對(duì)肝外的轉(zhuǎn)移病灶。（二）肝癌放療的技術(shù)。1.放療劑量的分割已有的臨床經(jīng)驗(yàn)表明大分割照射，55如每次，每周照射3次，總劑量，對(duì)腫瘤的殺滅效應(yīng)強(qiáng)，但是對(duì)正常肝臟的放射損傷也大。常規(guī)分割放射，如次，每日次，每周照射5次，總劑量50，正常肝臟的耐受性好，對(duì)腫瘤也有明顯的抑制。究竟哪種分割方法更好，還需進(jìn)一步的臨床實(shí)踐和研究比較；但是對(duì)需要在短期緩解臨床癥狀的患者，更適用于大分割放療，因?yàn)槟[瘤的退縮較快，癥狀改善明顯。2.放射計(jì)劃。（1與T比，T放療的靶區(qū)劑量適形性更好，且正常肝臟的受照劑量減小因此一般先用術(shù);如果達(dá)不到劑量學(xué)的要求，則用T技術(shù)。T更適用于下述患者：肝癌體積較大以致正常肝受到較大劑量照射時(shí)，或患者的肝硬化嚴(yán)重，不能耐受大劑量照射時(shí)。（2）呼吸的控制：建議使用呼吸控制技術(shù)，如主動(dòng)呼吸控制調(diào)節(jié)器（aerC制腫瘤在放療中的運(yùn)動(dòng)，從而減少對(duì)正常肝臟的放射劑量。56（3）靶區(qū)定位：建議采用CT和MRI圖像融合技術(shù)，結(jié)合E后的碘油沉積來確定肝癌大體腫瘤的范圍（GTV臨床腫瘤體（CTV為V外加（PTV在使用ABC裝置條件下為CTV外加6m。在沒有使用ABC時(shí)更要根據(jù)患者的呼吸來確定。目前,有些學(xué)者主張?jiān)趯?shí)施放療前先進(jìn)行2次E歇3-6種方案可能具有以下好處：可發(fā)現(xiàn)和治療小的肝癌病灶；②有利于腫瘤靶區(qū)的認(rèn)定；③有利于完成放療計(jì)劃實(shí)施前的驗(yàn)證；④有可能推遲肝內(nèi)的局部播散，延緩肝內(nèi)出現(xiàn)播散的時(shí)間。（三）放療的并發(fā)癥。放療的并發(fā)癥包括急性期（放療期間）毒副作用及放療后期（4個(gè)月內(nèi)）的肝損傷。1.急性期（放療期間）毒副反應(yīng)：57①厭食、惡心、嘔吐，較嚴(yán)重的有上消化道出血，特別是放射野累及較大體積的十二指腸、空腸和胃的患者；②急性肝功能損害表現(xiàn)為膽紅素上升血清；③骨髓抑制，特別是在大體積的肝臟受照的患者，或伴脾功能亢進(jìn)的患者。2.放療的后期損傷:主要是放射誘導(dǎo)的肝（radiationinducedliverdisease,RILD）,其臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)：①已接受過肝臟高劑量的放療；②在放療結(jié)束后發(fā)生；③臨床表現(xiàn)有種：典型的RILD：發(fā)病快，患者在短期內(nèi)迅速出現(xiàn)大量腹水和肝臟腫大伴AKP升高到＞正常值的倍，或T上升至＞正常值的5倍；非典型RILD：僅有肝臟功能的損傷：AKP＞正常值2倍,或