雙吻合技術(shù)在中低位直腸癌保肛手術(shù)中的臨床應(yīng)用

雙吻合技術(shù)在中低位直腸癌保肛手術(shù)中的臨床應(yīng)用【摘要】目的：探討雙吻合技術(shù)在中低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用價值及并發(fā)癥的防治。方法：對比分析采用DST者32例與采用單吻合技術(shù)者43例兩組患者臨床病理指標、術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：全組患者手術(shù)順利，無手術(shù)死亡。兩組患者在術(shù)后3個月和6個月時的排便功能比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但1年后兩組大部分患者排便功能基本正常。DST組術(shù)后發(fā)生吻合口瘺3例，吻合口狹窄4例，吻合口出血1例，局部復(fù)發(fā)2例；SST組術(shù)后發(fā)生吻合口瘺2例，吻合口狹窄3例，吻合口出血2例，局部復(fù)發(fā)2例。結(jié)論：DST在中低位直腸癌手術(shù)治療中是有效、安全的，能夠提高中低位直腸癌保肛手術(shù)成功率，改善患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】雙吻合器·直腸腫瘤·保肛手術(shù)

Clinicalapplicationofdoublestaplingtechniqueinanus-preservingoperationoflowandmiddlerectalcancer

【ABSTRACT】Objective:Tostudytheclinicalapplicationandpostoperativecomplicationofdoublestaplingtechniqueinanus-preservingoperationoflowandmiddlerectalcancer.Method:FromApril2002toApril2006,clinicaldataof75caseswithlowandmiddlerectalcancerwereanalyzedretrospectively.Ofthose32casesusedDSTunderwentsphincter-reservingoperation,regardasstudygroup;and43casesusedSSTreceivedSPO,ascontrolgroup.Clinicalpathologicparameters、postoperativecomplicationandtumorrecurrencewerecomparedbetweenthetwogroups.Results:Operationofallthe75patientswassuccessfulwithoutoperativemortality.InDSTgrouppatients,defecationfunctionwasdifferentfromSSTgroupafterpostoperative3and6months,butdefecationfunctionofmostoftwogrouppatientswasbasicallynormalafter1year,andhadnodifference.InDSTgrouppostoperativecomplicationincludedanastomoticleakage3patients,anastigmaticstricture4patients,anastigmaticbleeding1patient,localrecurrence2patients;inSSTgroupanastigmaticleakage2patient,anastomoticstricture3patients,anastomoticbleeding2patients,localrecurrence2patient.Conclusion:TheclinicalapplicationofDSTwaseffectiveandsafeinsphincterpreservingoperationoflowandmiddlerectalcancer,enabletoincreasesphincterpreservingoperationachievementratio,elevatepatientsqualityoflife.

【KEYWORDS】Doublestaplingtechnique·RectalNeoplasms·Anus-preservingoperation

直腸癌中以低位直腸癌多見，約占全部直腸癌的70％～75％。自1908年Mile倡導(dǎo)經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)以來，此術(shù)式一直作為治療低位直腸癌的金標準。近年來，隨著人們對直腸癌淋巴引流以及遠端浸潤規(guī)律的深入了解及雙吻合技術(shù)的廣泛臨床應(yīng)用，保肛手術(shù)正逐漸取代傳統(tǒng)Miles術(shù)的地位。本文探討DST的臨床應(yīng)用價值及術(shù)后并發(fā)癥的防治。

1資料與方法

一般資料遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科自2002年4月—2006年4月共手術(shù)治療中低位直腸癌162例，其中行姑息造瘺30例，占％；行Miles57例，占％；行SPO75例，占％。SPO術(shù)中采用DST者32例，其中男20例，女12例，平均年齡歲。采用SST者43例，其中男26例，女17例，平均年齡歲。

器械類型全部選用美國強生公司器械，包括圓形吻合器、關(guān)節(jié)頭直線型閉合器、線型切割閉合器和荷包鉗。

手術(shù)方法

DST手術(shù)組按全直腸系膜切除術(shù)和保留盆腔自主神經(jīng)術(shù)操作原則游離直腸及乙狀結(jié)腸下端，將直腸系膜游離至距腫瘤下極約5cm。在腫瘤下緣～3cm置閉合器，切斷擬切除之腸管，移去標本，斷端絡(luò)合碘消毒后，將圓形吻合器抵釘座荷包縫合于近端腸管內(nèi)。從肛門緩慢插入圓形吻合器至直腸閉合處后輕輕旋出穿刺器，與釘鉆頭對合銜接，旋轉(zhuǎn)吻合器螺旋，使遠近端對合嚴密，指針達指示窗的綠色安全區(qū)時，打開保險，擊發(fā)，聽到“咔”的一聲表示切割和吻合完畢。檢查近遠兩端吻合圈是否完整，可在盆腔內(nèi)倒入生理鹽水，自肛管向肛門內(nèi)注氣，以觀察吻合口處有無滲漏。將吻合口置于盆底腹膜外，縫合盆腔腹膜并于骶前置雙管引流，自直腸旁戳孔引出。

SST手術(shù)組采用手工縫合方法或者荷包鉗將直腸殘端縫制荷包，其它操作與吻合同DST手術(shù)組。

隨訪情況通過問診及電話、信件調(diào)查方法進行隨訪，隨訪時間為12～60個月。全組失訪3例隨訪率96％。

統(tǒng)計學(xué)處理用SPSS統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用x±s表示，兩組樣本均數(shù)比較用t檢驗，計數(shù)資料用χ2或確切概率法檢驗，P≤為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

臨床資料兩組患者手術(shù)順利，均無手術(shù)死亡；兩組患者的性別和年齡分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P均。兩組患者的腫瘤侵犯周徑、病理類型、浸潤深度、Dukes分期方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；腫瘤位置比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，。

超低位吻合DST組中超低位吻合22例，占％；SST組中超低位吻合15例，占％。兩組對比，χ2＝，，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

術(shù)后排便功能兩組患者大多數(shù)術(shù)后發(fā)生了不同程度的排便功能障礙，采用徐忠法［１］提出的標準評價兩組患者術(shù)后排便功能。兩組患者術(shù)后3個月和6個月排便功能比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但一年后兩組患者大部分恢復(fù)基本正常。

術(shù)后并發(fā)癥兩組患者在吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血和局部復(fù)發(fā)方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，。

3討論

關(guān)于SPO術(shù)的研究和臨床應(yīng)用近30年的研究表明，直腸癌向遠側(cè)腸壁內(nèi)浸潤的發(fā)生率為8%～24%，浸潤范圍絕大多數(shù)≤1cm，2cm者0～%，直腸癌遠側(cè)腸管切除的安全距離是在無牽拉狀態(tài)下2cm，而非傳統(tǒng)概念的5cm［２］。1982年Goligher［３］首次指出直腸是臥在弧形的骶凹上，一旦被充分游離后，可有3～5cm的延伸。雙重器械吻合技術(shù)是Knight等在1980年首先提出，Varm［4］研究認為DST可以幫助完成齒狀線上～2cm以內(nèi)的結(jié)腸直腸或結(jié)腸肛管吻合。在本研究中，DST組超低位吻合22例，SST組15例，兩組對比。劉中寧等［5］研究顯示，保留齒狀線上1cm直腸就可保留一定的控便功能。在本研究中，大多數(shù)患者術(shù)后均有不同程度的便頻、便急、便稀，一般于3～6個月以后逐漸恢復(fù)，1年后基本正常。1982年英國學(xué)者Heald首次提出術(shù)中應(yīng)遵循TME的原則。TME的臨床實踐證明可顯著降低低位直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)、提高保肛率，Enker［6］綜合有關(guān)報道后指出TME可使低位直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率從30％降至5％～8％，保肛率增加20％。近5年來，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科應(yīng)用上述方法直腸癌保肛率亦明顯增加。

DST的適應(yīng)證結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)資料，筆者認為在選擇DST行保肛術(shù)時應(yīng)注意按TME的操作原則充分游離直腸至盆底，切除腫瘤及其遠端2～3cm腸段，特殊病例其遠端需切除5cm。國內(nèi)研究表明，欲保留一定的控便功能需保留齒狀線以上1cm的直腸，否則術(shù)后排便功能障礙會嚴重影響患者生活質(zhì)量［５］。對殘留直腸2cm者，選用DST、SST或手法吻合行保肛術(shù)；如提肛肌上殘留的直腸1～2cm者，使用DST行保肛術(shù)；如1cm，則行Miles術(shù)或根據(jù)患者的要求行保肛術(shù)。直線型閉合器體積較大，需有足夠的盆腔操作空間，否則難以行SPO。本研究中DST組有2例男性患者，由于骨盆狹小，加之較胖，嘗試使用線型閉合器未成功，改用線型切割閉合器完成乙狀結(jié)腸直腸吻合。

DST術(shù)后并發(fā)癥與防治

吻合口瘺吻合口瘺發(fā)生率各家報道不一，％～8％［７-８］。Averbach［９］曾報道乙狀結(jié)腸直腸吻合吻合口瘺為1％，降結(jié)腸直腸吻合為10%，橫結(jié)腸直腸吻合為29％。本研究中DST組術(shù)后發(fā)生3例吻合口瘺，占％。結(jié)合文獻，認為可能與如下因素有關(guān)：1）吻合口張力大。邱輝忠等［１０］主張吻合后的“新直腸”應(yīng)松弛地躺在盆底。本研究DST組中有1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)“新直腸”呈“索橋”狀，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺。2）術(shù)中腸脂垂清除過多、吻合口張力過大等因素引起吻合口局部血運不良。3）各種與DST器械有關(guān)的問題發(fā)生率為6％，如吻合器型號偏大、吻合口兩端組織太厚或者夾有其他組織、經(jīng)肛門插入或拔出吻合器時用力粗暴等損傷遠端直腸。4）直腸癌前切除創(chuàng)面較大，術(shù)后骶前空虛，容易積血積液，影響吻合口愈合。5）直腸腔內(nèi)壓力過高及腸蠕動恢復(fù)后腸內(nèi)容物積聚。發(fā)生吻合口瘺后，一般主張積極保守治療，包括通暢引流、抗感染及靜脈營養(yǎng)支持治療等，2～3周后瘺口可閉合，但合并嚴重出血或腹膜刺激征時，需再次手術(shù)處理。本研究的5例吻合口瘺均經(jīng)保守治療而愈。

吻合口狹窄吻合口狹窄發(fā)生率的統(tǒng)計差異較大，％～22％［１０-１１］。本研究中DST組術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄4例，占%。認為可能與以下因素有關(guān)：1）術(shù)后吻合口瘺形成局部組織增生，本研究中DST組3例和SST組1例均發(fā)生于吻合口瘺保守治愈后。2）吻合口周圍組織嵌入形成瘢痕而造成狹窄。3）吻合器內(nèi)徑較小。4）超低位吻合病例由于吻合口受到肛管括約肌收縮，容易發(fā)生狹窄。本研究中DST組超低位吻合較SST組例數(shù)多，術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率亦較SST組高。術(shù)后吻合口狹窄只要及時發(fā)現(xiàn)，進行手指擴張，均能糾正。本研究中7例吻合口狹窄均經(jīng)保守治療而愈。

吻合口出血直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口出血者鮮有報道，本研究中2例為吻合口滲血，量少，經(jīng)止血、輸液治療而愈。另1例出血較大，24h出血達量300mL，經(jīng)肛門縫扎才得以止血?？紤]發(fā)生原因與結(jié)腸直腸兩端系膜和脂肪垂未作適當(dāng)清除、電刀切除腸脂垂根部未縫扎或調(diào)節(jié)間隙指示針未達到綠色安全區(qū)域內(nèi)等有關(guān)。吻合口小量滲血可保守處理，大量出血則需手術(shù)治療，吻合口偏低者可經(jīng)肛門壓迫或縫扎止血，偏高者則需通過結(jié)腸鏡甚至開腹手術(shù)止血。

術(shù)后排便功能大部分患者術(shù)后均出現(xiàn)了不同程度的便頻、便急、氣便辨別障礙及便不盡感等癥狀。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后3個月和6個月，DST組與SST組排便功能障礙程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與兩組患者保留齒狀線以上直腸長度的不同有關(guān)。Hida等［１２］研究表明吻合口距肛緣越近，排便功能障礙的發(fā)生率越高，我們的結(jié)果與之相吻合。但隨著時間的延長，患者仍可維持基本的排便功能。本組資料顯示，大部分患者術(shù)后1年均恢復(fù)正常排便功能，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于均保留了齒狀線以上cm的直腸，無一例完全大便失禁。為了改善直腸癌低位或超低位前切除術(shù)后的排便功能，可采用J形結(jié)腸貯袋與直腸或肛管吻合，而對于盆腔狹窄或結(jié)腸系膜過短者，可行結(jié)腸縱切橫縫成形后再與直腸或肛管吻合。

術(shù)后局部復(fù)發(fā)本研究大多數(shù)采用Heald提出的TME手術(shù)方法，但仍有4例術(shù)后發(fā)生吻合口和會陰部腫瘤復(fù)發(fā)，DST組和SST組各2例?？赡艿脑驗椋?）手術(shù)操作上的差異。遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科近年才開展TME手術(shù)，有其學(xué)習(xí)過程，且手術(shù)非一人所做，可能存在操作上的差異。2）遠端殘留。DST組有1例術(shù)后病理檢查示遠側(cè)吻合圈見腫瘤細胞浸潤，術(shù)后3個月發(fā)生吻合口復(fù)發(fā)；3）分期晚，惡性程度高。郁寶銘等［１３］行DST加TME治療306例直腸癌患者，術(shù)后復(fù)發(fā)20例，其中DukesB期4例，占％；C期9例，占％；D期7例，占％。本研究中DST組1例DukesD期患者，術(shù)中行左肝結(jié)節(jié)不規(guī)則切除加Dixon術(shù)，術(shù)后3年發(fā)生吻合口復(fù)發(fā)及肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。

綜上所述，熟悉雙吻合器性能、掌握其技術(shù)操作及適應(yīng)證后，DST在中低位直腸癌手術(shù)治療中是有效、安全的，能夠增加中低位直腸癌保肛手術(shù)成功率，提高患者生存質(zhì)量。與SST相比，DST更適用于直腸癌低位或超低位吻合術(shù)。但亦存不足之處，如閉合器較大，不適用于小骨盆且肥胖的患者，價格較高等，相信隨著科技的進步，將會有更好的方法應(yīng)用于臨床。

【參考文獻】

[1]徐忠法,左文述,劉奇.現(xiàn)代肛腸腫瘤外科學(xué)[M].濟南:山東科技出版社,1993：259.

萬遠廉,潘義生.低位直腸癌的保肛術(shù)式[J].中國實用外科雜志,2005,25:184-185.

GoligherJC.Currenttrendsintheuseofsphincter～savingexcisioninthetreatmentofcarcinomaoftherectum[J].Cancer,1982,50:26-27.

VarmaJS,chanAC,LiMK,etal.Lowanteriorresectionoftherectumusingdoublestaplingtechnique[J].BrJSurg,1990,77:888-889.

劉中寧,劉祖定.不使用吻合期的低位直腸癌保肛手術(shù)27例手術(shù)體會[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2004,12:244-245.

EnkerWE.Totalmesorectalexcision~thenewgoldenstandardofsurgeryforrectalcancer[J].AnnalsofMedicine,1997,29:127-133.

MillerK,Moritzstaplingtechniquesforlowanteriorresectionofrectalcarcinoma[J].Hepatogastroenterology，1996,43:823-831.

FeinbergSM,ParkerF,CohenZ,etal.Thedoublestaplingtechniqueforlowan