溫州智能審核監(jiān)控平臺事中控制規(guī)則及有關(guān)內(nèi)容

溫州市智能審核監(jiān)控平臺事中限制規(guī)則及有關(guān)內(nèi)容（信息反饋）為了連接醫(yī)保審核交易系統(tǒng)和智能審核監(jiān)控平臺事中限制規(guī)則的一樣性，特梳理此文檔。一、醫(yī)保政策、三大書FI有關(guān)規(guī)定：醫(yī)療費用明細審核包括“醫(yī)療服務(wù)項目審核”和“藥品審核”及“醫(yī)用材料審核”三大部分，審核剔除依據(jù)分別是《醫(yī)療服務(wù)項目書目庫》、《醫(yī)保藥品書目庫》、《醫(yī)用材料庫》和《浙江省醫(yī)療服務(wù)價格手冊》及相關(guān)醫(yī)保政策。限定支付的類型有：.《醫(yī)療服務(wù)項目書目》和《藥品書目》范圍的限制；.醫(yī)療服務(wù)項目和藥品依據(jù)“甲類”和“乙類”的限制進行支付；.工傷保險和生育保險在藥品費用支付時不分甲、乙類；.藥品、材料?、服務(wù)項目按職工基本醫(yī)療、離休和二乙三類不同人群區(qū)分自理比例；.運用范圍限制支付（在書目上注明）；.限額和限價（指在限額和限價內(nèi)的材料、服務(wù)項目納入醫(yī)保計算,超過限額和限價的費用為自費部分），限價需限價后自理，限額需自理后限額；.中心監(jiān)護病房、層流病房費用支付，包括，病房的床位費及治療費。自住中心監(jiān)護病房起14日內(nèi)病房費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付,15-60日，先參保人自理10%后，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付，61日及以上，先參保人自理3096后，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付;x2小牛血清去蛋白Vx2小牛血去蛋白提取物7x2重組牛堿性成纖維細胞生長因子（融合蛋白）7甲硫氨酸維B.7納美芬x230000012320人用狂犬病疫苗7X230000012340治療用A型肉毒毒素VX230000011181重組牛堿性成纖維細胞生長因子（融合蛋白）7x230000012350重組人堿性成纖維細胞生長因子72、下表只限兒童的藥品：己核對（117種通用名）其中書目內(nèi)20種,e字開頭的西藥、中成藥只限兒童97種，詳細藥品如下:通用名編醫(yī)保分碼省編碼中文名稱醫(yī)保劑型類備注5000001791ea氨葦西林干糖漿2限兒童5000001792ea頭抱氨羊干糖漿1限兒童5000001793ea頭泡拉定顆粒劑干糖漿干混懸劑1限兒童5000003776ea頭抱吠辛顆粒劑、干混懸劑1限兒童5000003792eO頭抱丙烯口服常釋劑型2限兒童5000003777ea頭電丙烯顆粒劑、干混懸劑2限兒童5000001794ea頭電克洛混懸劑、干混懸劑2限兒童限兒童，限運用非限定支付的同類5000003778ea頭狗克后干混懸劑2藥物療效不行靠或非限定支付抗菌藥物療效不佳或序貫治療。限兒童，限運用非限定500000379eO頭抱他美口服常釋劑2藥物療效不3酯型行靠或非限定支付抗菌藥物療效不佳。限兒童，限運用非限定支付的同類500000377頭電他美藥物療效不ea顆粒齊IJ29酯行靠或非限定支付抗菌藥物療效不佳。500000179ea慶大霉素溶液劑2限兒童5500000268干混懸劑、散ea阿奇霉素1限兒童1劑500000268支付的同類ea紅霉素 干糖漿、栓劑1限兒童500000268琥乙紅霉3ea素干糖漿2限兒童500000378ea克拉霉素干混懸劑 2限兒童0500000268混懸劑、顆粒ea羅紅霉素2限兒童4劑500000268無味紅霉ea干糖漿2限兒童5素糖漿劑、口服500000268復(fù)方磺胺ea混懸劑、顆粒1限兒童6甲嗯U坐劑500000268ea磺胺喀咤糖漿劑1限兒童7500000268ea映喃噗酮粉劑1限兒童8500000378ea氟康喋顆粒劑1限兒童1限兒童，限500000378淺表感染二ea伊曲康噗顆粒劑22線用藥或系統(tǒng)真菌感染。500000268限兒童9ea阿昔洛韋顆粒劑1500000378ea利巴韋林口服溶液劑1限兒童3限兒童，限500000379口服常釋劑eO奧司他韋2流感重癥患4型者500000269ea左旋咪P坐糖漿劑2限兒童0500000269口服常釋劑ea阿苯2限兒童1型500000269ea嘎吩嗑咤混懸劑2限兒童2500000269對乙酰氨糖漿劑、滴ea1限兒童3基酚劑、栓劑500000269復(fù)方對乙ea糖漿劑、滴劑2限兒童，△4酰氨基酚500000269ea安乃近注射劑2限兒童5500000269ea氨基乙磺顆粒劑2限兒童500000379口服常釋劑5eO尼美舒利型2限兒童500000270ea酚麻美敏溶液劑2限兒童，△8500000379ed愈酚偽麻片劑2限兒童，△6復(fù)方對乙500000114ea酰氨基酚顆粒劑2限兒童，△1(11)500000269氨酚待因ea溶液劑2限兒童7[I號號]500000269小兒速效ea顆粒劑2限兒童8感冒靈500000378ea維生素D滴劑1限兒童9500000270ea維生素A、D滴劑2限兒童5500000270葡萄糖酸ea口服液體劑1限兒童，△6鈣500000379eO碳酸鈣口服常釋劑2限兒童，△500000270糖漿劑2限兒童，△7ea硫酸鋅500000379葡萄糖酸口服常釋劑eO2限兒童，△8鋅型糖漿劑、口服500000378葡萄糖酸ea溶液劑、顆粒2限兒童4鋅劑500000270ea曲安奈德溶液劑2限兒童9500000271ea卡介苗素注射劑2限兒童0500000271阿司咪理混懸液2限兒童2500000271苯海拉明糖漿劑1限兒童，△3500000271異丙嗪糖漿劑1限兒童，△4500000379口服常釋劑西替利嗪2限兒童，△9型500000271西替利嗪口服溶液劑、2限兒童,△5滴劑500000380口服常釋劑氯雷他定2限兒童，△0型500000378糖漿劑、顆粒氯雷他定2限兒童7劑500000287滴鼻劑、糖漿酮替芬2限兒童，△4劑500000380口服常釋劑丙戊酸鈉1限兒童1型500000287丙戊酸鈉糖漿劑1限兒童5500000287毗拉西坦口服液2限兒童6500000287ea氯內(nèi)嗪糖漿劑1限兒童，△7500000287乙酰半胱顆粒劑2限兒童8氨酸復(fù)方愈創(chuàng)500000287木酚甘油糖漿劑2限兒童9酸（愈酚甲麻那敏）5000002880噴托維林糖漿劑1限兒童，△500000378糖漿劑、口服右美沙芬2限兒童，△5溶液劑復(fù)方美沙500000288芬糖漿（愈糖漿劑2限兒童1美甲麻敏糖漿）500000379丙卡特羅口服溶液2限兒童0500000378顆粒劑、咀嚼孟魯司特2限兒童6片500000288ea乳酶生散劑1限兒童，△2500000288ea乳酸菌素散劑2限兒童3500000288ea阿托品溶液劑1限兒童4復(fù)方慶大500000378ea霉素普魯膠囊劑2限兒童8卡因5000000023ea多潘立酮混懸液1限兒童，△500000002ea西沙比利混懸液2限兒童，△4枯草桿菌500000380eO二聯(lián)活菌口服常釋劑2限兒童2制劑型500000380醋酸鈣口服常釋劑2限兒童3型500000002ea硫酸亞鐵糖漿劑1限兒童，△9500000003ea富馬酸亞干糖漿、顆粒2限兒童，△0鐵劑500000003ea葡萄糖酸糖漿劑2限兒童，△1亞鐵500000308101010900小兒感冒其他特別劑2限兒童2la沖劑型500000308101010900小兒速效其他特別劑2限兒童32a傷風(fēng)沖劑型500000156101020900羚羊感冒其他特別劑2限兒童23a口服液型.一般病房床位費標準：基本醫(yī)療保險支付限額為45元/日；離休人員支付限額55元/日；二等乙級以上革命傷殘軍人支付限額45元;城居醫(yī)保人群支付限額為35元/日.急診視察床位費支付限額為17元/日;.療程限制（指一個規(guī)定期限內(nèi)，運用某個醫(yī)療服務(wù)項目列入基本醫(yī)療保險支付范圍的次數(shù)或時間高限）；.限額支付（指一個治療過程中，運用某個或某類醫(yī)療服務(wù)項目或醫(yī)用材料，列入統(tǒng)籌基金支付范圍的最高限額。超過最高限額部分的費用，基本醫(yī)療保險不予支付）；.適應(yīng)癥限制（指符合適應(yīng)癥范圍時，運用該醫(yī)療服務(wù)項目列入基本醫(yī)療保險支付范圍。有適應(yīng)癥限制的，應(yīng)具備相應(yīng)的臨床診斷或依據(jù)）；.其它限定支付。（“限子女統(tǒng)籌”、“限生育”和“限工傷”的醫(yī)療服務(wù)項目，不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍，其費用按當?shù)氐挠嘘P(guān)規(guī)定列支、結(jié)算）；其它限定支付，按《醫(yī)療服務(wù)項目書目》的規(guī)定執(zhí)行。.離休干部書目內(nèi)有自理比例的項目及材料不須要自理，按1支付,但限額限價仍舊有效，書目外的診療及材料也是自費不支付的；.二乙、城鎮(zhèn)職工（住院及救助、公務(wù)員等）書目內(nèi)的材料及項目按溫州有關(guān)文件的自理比例執(zhí)行；二、“醫(yī)用材料”的限定支付：“醫(yī)用材料”和“醫(yī)療服務(wù)項目”的支付相對應(yīng)。屬于“醫(yī)療服務(wù)項目”內(nèi)的項目需運用的醫(yī)用材料，列500000156101020900小兒回春 其他特別劑34a丸型2限兒童500000157101030900小兒退熱其他特別劑2限兒童35a口服液型500000290104020900清熱解毒其他特別劑2限兒童36a糖漿劑兒泄瀉其他特別劑2限兒童17a停沖劑型500000299106020900小兒止咳其他特別劑2限兒童88a糖漿型小兒化痰500000219106040900散（減味小其他特別劑2限兒童99a兒化痰散）型500000222106050901小兒咳喘其他特別劑2限兒童00a靈沖劑型500000222106050901小兒咳喘其他特別劑2限兒童1la靈口服液型500000160114000901兒康口服其他特別劑2限兒童82a液型500000160114000901化積液其他特別劑2限兒童93a型500000161 114000901小兒七星其他特別劑04a茶沖劑型2限兒童50000016111140009015a小兒喜食糖漿其他特別劑型2限兒童50000016421150209016a靜靈口服液其他特別劑型2限兒童50000004512010209017a嬰兒散其他特別劑型2限兒童50000004522010209018a嬰兒素其他特別劑型2限兒童50000003266030009019a環(huán)形涼爽含片其他特別劑型2限兒童50000021357030009020a龍牡壯骨沖劑其他特別劑型2限兒童下表中只限兒童的藥品（書目內(nèi)20種）省藥品編碼通用名名稱限制條件限兒童xO金剛乙胺2限兒童Vx2布洛芬2△;限兒童VxO復(fù)方氨基2限兒童V酸（19I）哌甲酯2限兒童VxO消旋卡多曲2限兒童VzO五?；卮和?限兒童VzO蒼苓止瀉口服液2限兒童VzO雙苓止瀉口服液2△;限兒童VzO清宣止咳顆粒2△;限兒童VzO肺力咳合劑（膠囊）2合劑限兒童。VzO珠珀猴棗散2限小兒發(fā)熱痰鳴VzO健脾止瀉寧顆粒2限兒童VzO檳榔四消丸（片）2△;限兒童VzO化積□服2限兒童V液zO王氏保赤丸2限兒童VzO一捻金［指:散劑］（膠囊）2限兒童VzO牛黃抱龍丸2限兒童VzO天黃猴棗散2限小兒發(fā)熱驚風(fēng)VzO五?；就瑁ㄆ?限兒童VzO開喉劍噴霧劑2限兒童V3、藥品只限新生兒通用名編碼2種（己核對）通用名編號醫(yī)保編碼中文名稱5000002089牛肺表面活性劑5000002090豬肺磷脂4、藥品只限生育通用名編碼5種（已核對）醫(yī)保編碼中文名稱醫(yī)保劑型醫(yī)保備注分類xOOOO米非司酮口服常釋劑型乙類限生育保險x2000地諾前列酮栓劑乙類限生育保險x2000卡前列素氨J二醇注射劑乙類限生育保險x2000米索前列醇口服常釋劑型乙類限生育保險xpOOO米非司酮/米索前列醇片劑乙類限生育保險5、藥品限醫(yī)院等級通用名編碼4種通用名編號醫(yī)保編碼中文名稱醫(yī)保劑型備注50000021口服常釋限三級醫(yī)院重癥47X1200美金剛劑型患者50000024口服常釋限三級醫(yī)院重癥33X1200恩他卡朋劑型患者50000032限三級醫(yī)院全身99X1612環(huán)輪寧注射劑麻醉運用52000001恩他卡朋雙多限三級醫(yī)院重癥27巴片n片劑患者入“醫(yī)用材料”部分，且符合“適用項目”及“備注”欄規(guī)定的，納入基本醫(yī)療保險支付范圍；醫(yī)療服務(wù)項目不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的，該醫(yī)療服務(wù)項目中運用的醫(yī)用材料，基本醫(yī)療保險不予支付?！搬t(yī)用材料”的限定支付類型如下：.分類編碼為的醫(yī)用材料，主要包括人工器官類，先由參保人員個人自理肯定比例后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付，單項累計最高限額暫定為3萬元；.分類編碼為的醫(yī)用材料，屬于骨科脊椎內(nèi)固定材料，先由參保人員個人自理肯定比例后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付，單項累計最高限額暫定為2萬元；.分類編碼為的醫(yī)用材料，單價在200元以上的（不含200元），先由參保人員個人自理肯定比例后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付，累計最高限額暫定為4萬元。其它醫(yī)用材料按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付；.“臨床各系統(tǒng)診療”及“手術(shù)治療”類的項目中，項目名稱未注明內(nèi)鏡下診療、手術(shù)的，運用內(nèi)鏡進行手術(shù)治療的加收費用，按乙類項目列入基本醫(yī)療保險支付范圍；其它未在《醫(yī)療服務(wù)項目書目》“備注”欄注明加收的費用或《浙江省醫(yī)療服務(wù)價格手冊》“除外內(nèi)容”欄中未注明可以另行收費的，不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍。.單價在200元（不含200元）以上的醫(yī)用材料，依據(jù)國產(chǎn)、進口材料不同，先由個人自理部分費用后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。（國產(chǎn)和合資產(chǎn)品先個人自理10%,進口產(chǎn)品先個人自理20%）。三、藥品限定支付范圍《藥品書目》“備注”欄中對部分藥品的限定支付范圍，是指符合限定支付所規(guī)定狀況下參保人員發(fā)生的藥品費用，可按規(guī)定由基本醫(yī)療:工傷、生育保險基金支付。.“備注”一欄標有“△”的藥品，是指基本醫(yī)療保險參保人員住院運用時由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付、門診運用時由個人賬戶支付的藥品。建立門診統(tǒng)籌（公務(wù)員醫(yī)療補助）的統(tǒng)籌地區(qū)，參保人員門診運用時暫按原規(guī)定列入門診統(tǒng)籌基金（公務(wù)員醫(yī)療補助資金）支付范圍。工傷保險、生育保險用藥不受此限定;.限工傷保險（僅限于工傷保險基金支付的藥品，不屬于基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍）;.限生育保險（僅限于生育保險基金支付的藥品，不屬于基本醫(yī)療保險、工傷保險基金支付范圍）；.限***或工傷保險（指符合***狀況下發(fā)生的醫(yī)療費用可由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，工傷保險基金支付不受此限制）；.“備注”一欄標注了適應(yīng)癥的藥品，是指參保人員出現(xiàn)適應(yīng)癥限定范圍狀況并有相應(yīng)的臨床體征、試驗室和協(xié)助檢查證據(jù)以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)，運用該藥品所發(fā)生的費用可按規(guī)定支付。該限定不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師應(yīng)依據(jù)病情須要，依據(jù)藥品法定說明書用藥；.限二線用藥（符合條件時發(fā)生的藥品費用，按規(guī)定支付）；（沒有詳細明細，無法操作）.抗微生物藥物的限定支付實行分線管理，包括運用非限定支付的同類藥物療效不行靠或非限定支付抗菌藥物療效不佳、二線抗菌藥物和三線抗菌藥物用藥、重度感染患者的三線抗菌藥物用藥;（沒有詳細明細，無法操作）.抗腫瘤放療或化療的協(xié)助用藥，是指運用抗腫瘤放射治療或抗腫瘤化學(xué)治療藥品期間或結(jié)束之日起30日之內(nèi)的用藥。一個抗腫瘤放療或化療過程，可以運用一個療程的放療或化療的協(xié)助用藥。非靜脈或肌肉注射途徑給藥的化療，一個結(jié)算年度內(nèi)按一次化療計算。抗腫瘤放療或化療的協(xié)助用藥療程不超過30日；限定支付另有療程規(guī)定的，從療程規(guī)定；.城鎮(zhèn)職工（住院及救助、公務(wù)員等）、城鄉(xiāng)居保按書目內(nèi)西藥、中成藥分甲乙類，甲類支付比例為1,乙類支付比例為0.95；.離休干部書目內(nèi)的西藥、中成藥不分甲乙類，支付比例為1,書目外的治療性西藥支付比例為1,書目外的中成藥（文件規(guī)定的除外）為自費項目，不予支付；.二乙書目內(nèi)的西藥、中成藥不分甲乙類，支付比例為1,書目外的藥品一律自費。四、其他1、離休干部運用書目中限工傷保險和子女統(tǒng)籌的藥品，醫(yī)保系統(tǒng)不做限制，由醫(yī)院自行依據(jù)病情和適應(yīng)癥把關(guān)。離休干部診療項目和材料按書目內(nèi)限制條件執(zhí)行。2、e字開頭的西藥、中成藥限兒童運用，兒童包括子女統(tǒng)籌和未成年人，但離休干部醫(yī)保系統(tǒng)不做限制，由醫(yī)院自行依據(jù)病情和適應(yīng)癥把關(guān)。3、計算機實時審核中限生育的診療項目應(yīng)自費處理，基本醫(yī)療保險基金不予支付。4、限子女統(tǒng)籌的診療項目和材料適用人群應(yīng)當包括未成年人。5、限兒童、小兒、新生兒、嬰兒、子女統(tǒng)籌的藥品、材料、診療項目適用人群包括未成年人和子女統(tǒng)籌。五、備注1、限兒童、小兒、子女統(tǒng)籌年齡范圍是0T8周歲。2、限新生兒的年齡范圍是0-30天。3、限幼女的年齡范圍是0-3周歲以內(nèi)。4、嬰兒年齡范圍是0T周歲以內(nèi)。六、溫州市智能審核規(guī)則中事中限制的有關(guān)規(guī)則如下1、藥品只限兒童通用名編碼117種2、藥品只限新生兒通用名編碼2種3、藥品只限工傷保險通用名編碼19種4、藥品只限生育通用名編碼5種5、藥品限醫(yī)院等級通用名編碼4種。說明：藥品限醫(yī)院等級通用名編碼4種實際溫州、瑞安、樂清庫里只有3種(5000002147.5000002433、5000003299)6、單味和復(fù)方均不支付34種7、單味不支付100種8、只限生育診療64種9、只限子女統(tǒng)籌診療46種10、只限工傷保險診療6種。11、床位診療費限價21種12、材料限單價通用名編碼18種13、材料主要包括人工器官類限額3萬元，通用名編碼28種14、的醫(yī)用材料，屬于骨科脊椎內(nèi)固定材料，限額為2萬元：通用名編碼1種15、分類編碼為的醫(yī)用材料，單價在200元以上的（不含200元），先由參保人員個人自理肯定比例后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付，在一次住院過程中累計最高限額暫定為4萬元。七、詳細內(nèi)容見下面表格：（一）材料庫通用編碼1、分類編碼為的全部醫(yī)用材料，主要包括人工器官類，先由參保人員個人自理肯定比例后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付，單項累計最高限額暫定為3萬元（醫(yī)保范圍內(nèi)單項累計），已核對（28種）主要有：310000045非血管支架310702077心臟起搏器310702078心臟除顫器320000112血管支架 330000045非血管支架330701197人工喉330703141人工血管330800141人工血管330900141人工血管331101141人工血管331204141人工血管330201141人工血管331500236人工股骨頭331501245人工椎體331501246人工半骨盆331507247人工半髏關(guān)節(jié)及配件331507247人工半髏關(guān)節(jié)及配件331507249人工膝關(guān)節(jié)及配件1人工肘關(guān)節(jié)及配件331507253人工踝關(guān)節(jié)及配件331507248人工全髏關(guān)節(jié)及配件331507250人工全肩關(guān)節(jié)及配件331507252人工腕關(guān)節(jié)及配件331507254人工骸股關(guān)節(jié)及配件330800204人工瓣膜 330406170人工晶體 331500812x人工肱骨頭.331517820g手部人工關(guān)