慢性病管理工作計(jì)劃范本【精編版】

慢性病管理工作計(jì)劃范本20__年是我中心公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理再上新臺(tái)階的開頭年，任重道遠(yuǎn)，慢性病防治重心在社區(qū)，社區(qū)預(yù)防是治要求，結(jié)合社區(qū)實(shí)際情況，制定今年工作計(jì)劃。一.工作目標(biāo).落實(shí)管理工作制度，將慢病管理工作責(zé)任落實(shí)到人;.加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病防治知識(shí)培訓(xùn);.利用居民健康檔案和組織居民健康體檢等多種形式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高早診率和早治率;.加強(qiáng)隨訪管理，提高管理率，使規(guī)范管理率大于等于8;.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識(shí)，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率大于等于%，減少或延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量;.做好各種活動(dòng)記錄和歸檔情況建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。高危人群干預(yù)慢性病篩查。二.實(shí)施計(jì)劃建立慢病網(wǎng)格化管理系統(tǒng)和工作制度，對(duì)社區(qū)一般人群高血壓和糖尿病開展預(yù)防控制工作在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治機(jī)制。一.高血壓、糖尿病的管理:.檢出利用建檔體檢診療社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首診血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血圧、糖尿病患者;系統(tǒng)化管理;3、隨訪管理和轉(zhuǎn)診:對(duì)檢出的患者詳細(xì)搜集病史進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，按要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分劃，對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行自我管理技術(shù)支持。二.健康指導(dǎo)和干預(yù):.對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合，開展健式的指導(dǎo)，定期測(cè)血壓、血糖;.在社區(qū)定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活;.在社區(qū)開展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖。三.督導(dǎo)與考核:.各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率;.各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病規(guī)范管理率;.各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病控制率;.社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識(shí)掌握程度.社區(qū)人群高血壓、糖尿病防