醫(yī)學(xué)我國(guó)卒中指南規(guī)范他汀藥物應(yīng)用專(zhuān)題課件

我國(guó)卒中指南規(guī)范他汀藥物應(yīng)用內(nèi)容缺血性卒中/TIA合并高脂血癥患者需要強(qiáng)效他汀治療我國(guó)缺血性卒中/TIA患者血脂管理現(xiàn)狀不容樂(lè)觀(guān)遵循中國(guó)卒中指南，規(guī)范缺血性卒中/TIA患者的他汀藥物應(yīng)用TIA：短暫性腦缺血發(fā)作LDL-C沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜下是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展、

缺血性卒中發(fā)生的關(guān)鍵要素LibbyP.Circulation.2001;104:365-372.RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；MI：心肌梗死；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；PAD：外周動(dòng)脈疾病LDL-C巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的

LDL-C平滑肌細(xì)胞斑塊破裂血栓形成粘附因子MI心絞痛TIA

缺血性卒中PAD頸動(dòng)脈斑塊狹窄≥50%冠狀動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化的主動(dòng)脈瘤啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化LDL-C升高粥樣斑塊形成粥樣斑塊破裂心腦血管事件發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制病理變化過(guò)程1、脂紋(fattystreak)是動(dòng)脈粥樣硬化（AS）肉眼可見(jiàn)的最早病變。2、纖維斑塊(fibrousplaque)由脂紋發(fā)展而來(lái)。3、粥樣斑塊(atheromatousplaque)亦稱(chēng)粥瘤(atheroma),由纖維斑塊深層細(xì)胞的壞死發(fā)展而來(lái),是AS的典型病變。4、繼發(fā)性病變是指在纖維斑塊和粥樣斑塊的基礎(chǔ)上繼發(fā)的病變,常見(jiàn)有:①斑塊內(nèi)出血②斑塊破裂③血栓形成。④鈣化⑤動(dòng)脈瘤形成⑥血管腔狹窄FerenceBA,etal.EurHeartJ.2017,38(32):2459-2472.動(dòng)脈粥樣斑塊的體積變化（%）治療后達(dá)到的LDL-C水平（mmol/L）他汀治療后LDL-C越低斑塊進(jìn)展越趨于延緩甚至逆轉(zhuǎn)000.51.01.52.02.53.03.52.01.0

0-1.0-2.0PRECISEIVUSatorvastatin+ezetimibe(ACS)PRECISEIVUSatorvastatin+ezetimibe(stableangina)SATURNatorvastatinPRECISEIVUSatorvastatin+ezetimibe(stableangina)PRECISEIVUSatorvastatin(ACS)ILLUSTRATEatorvastatin+placeboSATURNrosuvastatinASTEROIDrosuvastatinREVERSALatorvastatinSTRADIVARIUSplaceboCAMELOTplaceboREVERSALpravastatin他汀治療后LDL-C降幅越大，卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)越低對(duì)24項(xiàng)隨機(jī)研究中的165792例患者進(jìn)行薈萃分析，評(píng)估他汀聯(lián)合其他預(yù)防措施對(duì)卒中的影響。LDL-C降低1mmol/L或10%：總體卒中風(fēng)險(xiǎn)降低21.1%或7.5%AmarencoP,etal.LancetNeurol.20098(5):453-63.活性治療組與對(duì)照組卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)活性治療組與對(duì)照組相比的LDL-C降幅(%)0-10-15-20-25-30-35-40-45-50-5500.40.50.60.70.80.91.01.11.2GISSISEARCHALLHAT-LLTIDEALALLIANCEMEGAA-ZTNTPost-CABGPROSPERPROVE-ITSPARCL-CS(-)SPARCLSPARCL-CS(+)MIRACLJUPITERGREACECARDSASPENWOSCOPSLIPIDAFCAPS-TexCAPSHPSASCOT-LLACARESSSS二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇SAMMPRIS研究：ICAS（70%~99%狹窄）患者

強(qiáng)化降低LDL-C<1.8mmol/L是降低事件的關(guān)鍵之一1,3WASID(2005)2SAMMPRIS(2011)2治療組華法林(n=289)阿司匹林(n=280)強(qiáng)化藥物治療組(n=227)支架組+強(qiáng)化藥物治療組(n=224)危險(xiǎn)因素控制(基線(xiàn)→隨訪(fǎng))收縮壓<140mmHg，55%→53%平均，147→135mmHgLDL-C

(目標(biāo)值：LDL-C＜1.8mmol/L)<100mg/dl，29%→56%<70mg/dl，9%→10%平均，98→73mg/dl<70mg/dl，70%以上HDL-C>40mg/dl，64%→63%平均，39→42mg/dlHbA1c≤7%，32%→52%平均，8.3→7.5%ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2011;365(11):993-1003.BangOY.JStroke.2014;16(1):27-35.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-273發(fā)生率ICAS：顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；HbA1c：糖化血紅蛋白中國(guó)卒中指南推薦：非心源性缺血性卒中/TIA患者

應(yīng)予以高強(qiáng)度他汀長(zhǎng)期治療降低LDL-C達(dá)標(biāo)1850中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-273中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國(guó)循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》對(duì)于非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，無(wú)論是否伴有其他動(dòng)脈

粥樣硬化證據(jù)，推薦予高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物長(zhǎng)期治療，（I，A）；證據(jù)表明，降低LDL-C≥50%或LDL-C<1.8mmol/L時(shí)，二級(jí)預(yù)防更有效顱內(nèi)/外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄所致缺血性卒中/TIA患者，推薦予高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物長(zhǎng)期治療；狹窄為70%~99%的患者推薦目標(biāo)值LDL-C<1.8mmol/L（I，B）*高強(qiáng)度他汀他汀定義：每日劑量能降低LDL-C≥50%的他汀2IS：缺血性卒中；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇非心源性缺血性腦卒中或TIA患者LDL-C目標(biāo)新版中國(guó)卒中指南，他汀降脂治療策略要點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-273非心源性IS/TIA患者堅(jiān)持高強(qiáng)度他汀長(zhǎng)期治療降低LDL-C達(dá)標(biāo)1850，他汀降脂治療推薦更為明確和積極安全依從性療效關(guān)注特殊人群的用藥安全，保留了他汀降脂治療過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)藥物副作用提出二級(jí)預(yù)防的藥物依從性影響腦卒中患者的臨床預(yù)后內(nèi)容缺血性卒中/TIA合并高脂血癥患者需要強(qiáng)效他汀治療我國(guó)缺血性卒中/TIA患者血脂管理現(xiàn)狀不容樂(lè)觀(guān)遵循中國(guó)卒中指南，規(guī)范缺血性卒中/TIA患者的他汀藥物應(yīng)用TIA：短暫性腦缺血發(fā)作CHEER研究：中國(guó)卒中后6-12個(gè)月的患者79.6%接受了

降脂藥物治療，而總體LDL-C達(dá)標(biāo)<1.8mmol/L者僅27.4%WangCJ,etal.CNSNeurosciTher.2016Jul;22(7):577-83.中國(guó)12個(gè)省和4個(gè)直轄市共56家醫(yī)院參與的橫斷面研究，入組4117例卒中患者，最終有3956例納入全分析集，評(píng)估患者實(shí)現(xiàn)LDL-C達(dá)標(biāo)的預(yù)測(cè)因子。中國(guó)卒中患者79.6%接受了降脂藥物治療中國(guó)卒中患者僅27.4%LDL-C<1.8mmol/LLDL-C：低密度脂蛋白膽固醇CHEER研究：中國(guó)卒中后6-12個(gè)月的高脂血癥

患者20.4%未使用降脂藥物，主要原因?yàn)獒t(yī)生未處方不同原因未使用降脂藥物的患者比例WangCJ,etal.CNSNeurosciTher.2016Jul;22(7):577-83.CHEER研究：中國(guó)卒中后6-12個(gè)月使用降脂藥物的高脂

血癥患者，24.1%存在藥物漏服，主要原因?yàn)榛颊咄浄幉煌蚵┓幬锏幕颊弑壤齏angCJ,etal.CNSNeurosciTher.2016Jul;22(7):577-83.中國(guó)卒中后6-12個(gè)月的高脂血癥患者他汀使用情況：

大部分患者未依據(jù)指南使用高強(qiáng)度他汀他汀藥物名稱(chēng)平均日劑量（mg，平均±標(biāo)準(zhǔn)差)）（%）患者數(shù)（%）高強(qiáng)度他汀*中等/低強(qiáng)度他汀**瑞舒伐他汀9.8±2.6（31.9%）38(3.9%)942(96.1%)阿托伐他汀18.5±4.9（56.1%）29(1.7%)1693(98.3%)匹伐他汀2.0±0.0（0.1%）02(100%)洛伐他汀20.5±3.2（1.3%）039(100%)普伐他汀22.3±7.7（3.6%）0110(100%)辛伐他汀23.7±10.2（6.5%）0199(100%)氟伐他汀66.1±24.0（0.6%）018(100%)*高強(qiáng)度他汀：瑞舒伐他汀≥20mg;阿托伐他汀40–80mg.**中等強(qiáng)度他?。喊⑼蟹ニ?0–20mg;瑞舒伐他汀5–10mg;匹伐他汀1–4mg;洛伐他汀20–40mg;普伐他汀10–80mg;辛伐他汀10–40mg;氟伐他汀20–80mg.WangCJ,etal.CNSNeurosciTher.2016Jul;22(7):577-83.遵循指南，如何規(guī)范化缺血性卒中/TIA患者的血脂管理？促進(jìn)指南落地，非心源性缺血性卒中/TIA患者

應(yīng)予以高強(qiáng)度他汀長(zhǎng)期治療降低LDL-C達(dá)標(biāo)18501他汀臨床獲益基于LDL-C降幅：LDL-C越低斑塊進(jìn)展越趨于延緩甚至逆轉(zhuǎn)；他汀治療后LDL-C降幅越大，卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)越低2-3提高用藥依從性，應(yīng)關(guān)注他汀安全性1,4關(guān)注他汀的藥物相互作用和肝臟安全性，尤其在中老年卒中患者中，應(yīng)謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014.中華神經(jīng)科雜志.2015;48:258-73.FerenceBA,etal.EurHeartJ.2017,38(32):2459-2472.AmarencoP,etal.LancetNeurol.20098(5):453-63.血脂異常老年人使用他汀類(lèi)藥物中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志,2015,54:467-477.內(nèi)容缺血性卒中/TIA合并高脂血癥患者需要強(qiáng)效他汀治療我國(guó)缺血性卒中/TIA患者血脂管理現(xiàn)狀不容樂(lè)觀(guān)遵循中國(guó)卒中指南，規(guī)范缺血性卒中/TIA患者的他汀藥物應(yīng)用TIA：短暫性腦缺血發(fā)作兼顧強(qiáng)效與安全性強(qiáng)效降低LDL-C>50%2014年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治建議專(zhuān)家組.中華心血管病雜志.2014;42(8):633-7StoneNJ,etal.Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國(guó)循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.LDL-C降幅%瑞舒伐他汀阿托伐他汀

辛伐他汀

氟伐他汀匹伐他汀

洛伐他汀

普伐他汀

30%----------10mg40mg1mg20mg20mg38%-----10mg20mg80mg2mg40/80mg40mg41%5mg20mg40mg-----4mg80mg80mg47%10mg