拜復(fù)樂(lè)呼吸科病例收集新模1

一般情況概述（第一階段）因左足疼痛1年，加重7天于2012年4月15日入院患者，(男)，年齡(80

)歲現(xiàn)病史患者于2011年開(kāi)始出現(xiàn)左足疼痛，拇趾與第二趾間疼痛明顯，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”間斷服用抗痛風(fēng)藥物與止痛藥，癥狀有反復(fù)，近7天疼痛加重入我院。

本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分既往史曾經(jīng)先后行過(guò)膀胱結(jié)石摘除術(shù)、結(jié)腸息肉摘除術(shù)、左腎摘除術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、前列腺手術(shù)病史。既往用藥秋水仙堿，非甾體類止痛藥與感染有關(guān)的癥狀和體征無(wú)一般情況概述(第一階段)本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分既往史曾經(jīng)先后行過(guò)膀胱結(jié)石摘除術(shù)、結(jié)腸息肉摘除術(shù)、左腎摘除術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、前列腺手術(shù)病史。既往用藥秋水仙堿，非甾體類止痛藥與感染有關(guān)的癥狀和體征無(wú)一般情況概述(第一階段)本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分診斷：1，痛風(fēng)

2，血小板增多癥血尿酸：547umol/L

血常規(guī)：WBC：6.7x109

,RBC112X1012

,Pt617X109

X線：雙側(cè)第1跖趾關(guān)節(jié)改變，考慮為痛風(fēng)

診斷要點(diǎn)一般情況概述(第一階段)本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分一般情況概述(第一階段)診療措施1,降尿酸2,止痛3,抗血小板聚集進(jìn)一步檢查骨髓穿刺明確確血小板升高原因?yàn)樵l(fā)性血小板增多癥本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分患者經(jīng)抗痛風(fēng)治療左足疼痛明顯緩解。4月21日同一病房住進(jìn)一65歲老年CAP患者。4月25日開(kāi)始感低熱，T38.5°C，胸悶，伴咳嗽，白色粘痰。體查：

T38.5°C，BP135/70mmHg,P103bpm，R24bpm，雙肺聞及哮鳴音與細(xì)濕羅音。一般情況概述(第二階段)本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分一般情況概述(第二階段)補(bǔ)充診斷：肺栓塞？醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)檢查D二聚體痰涂片加痰培養(yǎng)：胸部CT及肺動(dòng)脈CT

本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分一般情況概述(第二階段)4月26日CT右肺中葉，左肺上葉，雙下肺斑片狀滲出，雙側(cè)胸腔積液本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分一般情況概述(第二階段)最后診斷：醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）雙側(cè)胸腔積液符合HAP診斷依據(jù)：入院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎，入院時(shí)無(wú)感染，也無(wú)潛在感染本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分HAP概述早發(fā)性的HAP:為患者入院后48小時(shí)-5天內(nèi)發(fā)生的肺炎,通常預(yù)后較好，多由非耐藥菌所引起遲發(fā)性的HAP：為患者入院后5天或5天以上發(fā)生的肺炎，多由耐藥的病原體引起，具有較高的病死率因機(jī)體防御系統(tǒng)功能降低及對(duì)致病菌暴露機(jī)會(huì)增加所致

—較CAP更加難以治療—相對(duì)于CAP的致病菌更易對(duì)抗生素耐藥

本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分問(wèn)題???與同病房老年CAP交叉感染嗎？早發(fā)性HAP嗎？遲發(fā)性HAP嗎？可能否是本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分病情分析患者高齡既往多次手術(shù)史，基礎(chǔ)情況差現(xiàn)患有痛風(fēng)，合并血小板增多癥，免疫力低混合感染，耐藥菌多見(jiàn)是老年HAP另一個(gè)特點(diǎn)本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分問(wèn)題???抗生素如何選擇？與同病房老年CAP病原學(xué)同源嗎？肺炎鏈球菌、肺炎支原體、嗜肺軍團(tuán)菌屬、流感嗜血桿菌、金葡菌醫(yī)院獲得性肺炎細(xì)菌譜嗎？肺炎克雷伯菌屬、腸桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、金葡菌可能本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分目標(biāo)抗感染治療？根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?，但?bào)告結(jié)果耗時(shí)較長(zhǎng)，延誤急救時(shí)間—NO經(jīng)驗(yàn)抗感染治療？

參考當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)選擇合理的抗菌藥物治療，待病原學(xué)結(jié)果確立后，根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥

—Yes問(wèn)題???本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分診療分析了解急診科呼吸道感染病原構(gòu)成特點(diǎn)，選擇合理的抗菌藥物早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，是挽救患者生命的關(guān)鍵因素本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分

不良反應(yīng)低，安全性和依從性好初始經(jīng)驗(yàn)治療的理想抗生素有哪些特點(diǎn)？

組織穿透力強(qiáng)，靶組織濃度高

抗菌譜廣，全部覆蓋主要病原體

出色的藥代動(dòng)力學(xué)應(yīng)具備以下特點(diǎn)本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分HAP-流行病學(xué)常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染占ICU感染的25%使用的抗菌藥物占>50%高死亡率死亡率高達(dá)33-50%多重感染G-桿菌為主對(duì)抗菌藥物耐藥，治療困難早發(fā)性HAP患者痰菌譜與老年CAP相同ChastreJ,FagonJY.AmJRespirCritCare2002;165:867TablanOC,etal.MMWRRecommRep2004;53(RR-3):1-36本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分HAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇的流程圖懷疑HAP、VAP或HCAP晚發(fā)(>5天)HAP或

MDR病原體的危險(xiǎn)因素否是窄譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物－針對(duì)MDR病原體ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416MDR:多重耐藥本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分急診CAP患者流行病學(xué)現(xiàn)狀肺炎鏈球菌仍是CAP最重要病原體，且對(duì)大環(huán)內(nèi)酯呈高水平耐藥，對(duì)頭孢菌素耐藥呈上升趨勢(shì)非典型病原體檢出率呈上升趨勢(shì)，且傳統(tǒng)治療藥物(大環(huán)內(nèi)酯類)對(duì)其耐藥性上升混合感染占重要地位，常以細(xì)菌合并非典型病原體常見(jiàn)，不容忽視急診CAP主要致病菌1.何禮賢,陳雪華.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2007;27(20):110-1132.BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;51(2):189-943.

2009-2010亞太地區(qū)社區(qū)獲得性呼吸道感染致病菌耐藥監(jiān)測(cè)（CARTIPs研究）抗菌作用本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分莫西沙星0.4每日一次靜脈注射初始抗生素使用理由??本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分對(duì)肺炎鏈球菌高度敏感(包括耐藥肺炎鏈球菌)對(duì)嚴(yán)重感染，癥效果明顯抗菌譜廣，可覆蓋社區(qū)或院內(nèi)呼吸道感染常見(jiàn)致病菌(包括典型及非典型病原體)單用氟喹諾酮較單用大環(huán)內(nèi)酯或頭孢菌素能顯著降低病死率IDSACAPguideline2003.指南推薦拜復(fù)樂(lè)?的理論依據(jù)本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分拜復(fù)樂(lè)?全面覆蓋HAP常見(jiàn)致病菌HAP常見(jiàn)致病菌拜復(fù)樂(lè)?左氧氟沙星頭孢菌素*G-菌流感嗜血桿菌+++大腸埃希氏菌+++克雷伯菌+++腸桿菌+++G+菌肺炎鏈球菌+++MSSA+++/±厭氧菌放線菌+-+/-脆弱擬桿菌±O±/O梭菌屬(非艱難梭菌)+++/-消化鏈球菌++++:通常臨床有效或敏感菌超過(guò)60%；±：缺乏臨床試驗(yàn)或30%-60%敏感菌；O：臨床無(wú)效或敏感菌少于30%；—：尚無(wú)資料。*頭孢菌素包括頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他啶及頭孢吡肟。GilbertDN主編。北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社出版，2006。本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分拜復(fù)樂(lè)?治療呼吸道感染的優(yōu)勢(shì)拜復(fù)樂(lè)?全面覆蓋呼吸道常見(jiàn)致病菌優(yōu)化的分子結(jié)構(gòu)和雙重靶位作用機(jī)制，增強(qiáng)抗菌活性，確保有效殺菌顯著增強(qiáng)了對(duì)非典型病原體和厭氧菌的抗菌活性呼吸道感染初始經(jīng)驗(yàn)治療的一線用藥本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分拜復(fù)樂(lè)?優(yōu)化的分子結(jié)構(gòu)，顯著增加抗菌譜和抗菌活性阿扎雙環(huán)增強(qiáng)抗G+菌活性，尤其是肺炎鏈球菌防止主動(dòng)外排（泵出機(jī)制）引起的耐藥增大脂溶性，加強(qiáng)了組織穿透力減少藥物相互作用環(huán)丙基保持抗G-菌活性甲氧基增強(qiáng)抗厭氧菌活性抗拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ/Ⅳ，雙靶點(diǎn)作用，減緩耐藥性的發(fā)展對(duì)紫外線穩(wěn)定/無(wú)光毒性本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分非典型病原體對(duì)拜復(fù)樂(lè)?敏感率為100%BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189–194肺炎支原體耐藥率2008年8月1日至2009年9月30日就診于發(fā)熱門診及無(wú)需入院治療的成人患者及青年患者(≥14歲)，從356例患者中共分離67株肺炎支原體菌株，檢測(cè)其對(duì)紅霉素、阿奇霉素及克拉霉素的耐藥性大環(huán)內(nèi)酯莫西沙星本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分每日一次拜復(fù)樂(lè)?400mg后的穩(wěn)態(tài)血藥濃度012345674812162024口服400mg靜脈400mg血清濃度(μg/ml)28給藥時(shí)間(h)拜復(fù)樂(lè)?藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)：每日給藥一次,半衰期長(zhǎng)達(dá)12h0.5-1小時(shí)血藥濃度快速到達(dá)峰值濃度91%口服生物利用度半衰期長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)拜復(fù)樂(lè)?國(guó)外產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。拜復(fù)樂(lè)?口服生物利用度高M(jìn)IC900.25本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分組織濃度高，強(qiáng)效殺菌在呼吸道具有很高的藥物濃度，超過(guò)相應(yīng)血漿濃度BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668組織平均峰值濃度穿透率呼吸道上皮細(xì)胞襯液20.7mg/l6.78肺巨噬細(xì)胞123.25mg/kg55.77扁桃體8.96mg/kg2.89肺組織12.4mg/kg(iv.)4.716.2mg/kg(p.o.)

本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分

雙通道，平衡代謝模式使得莫西沙星在腎或肝功能受損的患者體內(nèi)蓄積的可能性降到最低通過(guò)腎臟和膽汁/糞便途徑代謝平衡代謝，安全放心BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668拜復(fù)樂(lè)?下列患者無(wú)需調(diào)整劑量老年患者及營(yíng)養(yǎng)不良患者腎功能不全或輕-中肝功能不全患者本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)22分

入院后用藥臨床療效入院后給予拜復(fù)樂(lè)?400mg，每日一次，靜脈滴注抗感染治療體溫(℃)拜復(fù)樂(lè)?治療期4月25日-5月4日)4.255.45.14月25日，咳嗽頻繁，白色咳痰，胸悶明顯3-5天，咳嗽減輕，無(wú)咳痰，胸悶減輕，痰涂片結(jié)果見(jiàn)后癥狀緩解、復(fù)查胸部CT示肺部炎癥陰影較前明顯好轉(zhuǎn)，胸水明顯減少5月1日改口服本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)2