實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)血栓與止血檢測課件

止血凝血系統(tǒng)抗凝血纖溶系統(tǒng)前言動(dòng)態(tài)平衡本文檔共48頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分1醫(yī)學(xué)課件第一節(jié)基礎(chǔ)理論可做筆記一、止血機(jī)制二、凝血機(jī)制三、抗凝系統(tǒng)四、纖溶系統(tǒng)本文檔共48頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分2醫(yī)學(xué)課件一.止血機(jī)制：要素血管壁結(jié)構(gòu)和功能血小板質(zhì)量和數(shù)量凝血因子活性本文檔共48頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分3醫(yī)學(xué)課件1.Hemorrhage(Bleeding)2.Hemostasis(WhiteThrombus)3.Coagulation(RedThrombus)BleedingandClotting-1本文檔共48頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分4醫(yī)學(xué)課件4.Restoration(endothelialcellregenerate)5.fibrolysis6.RecoveredBleedingandClotting-2本文檔共48頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分5醫(yī)學(xué)課件二、凝血機(jī)制

血液由液體狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱為血液凝固，這一過程分為三條途徑兩個(gè)系統(tǒng)。本文檔共48頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分6醫(yī)學(xué)課件FⅦ(a)血管損傷TFTF-FⅦa-Ca2+表面接觸FⅫFⅫaFⅪFⅪaFⅨFⅨaFⅧaFⅧCa2+PF3Ca2+FXaFVaCa2+PF3FXFⅡFVFgFbFXIIIaCa2+FXIIIThecoagulationcascade外源凝血系統(tǒng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)FⅡa共同途徑如血管膠原暴露組織因子，第三因子血凝瀑布系統(tǒng)本文檔共48頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分7醫(yī)學(xué)課件三條途徑兩個(gè)系統(tǒng)外源性凝血途徑：TF與FⅦ結(jié)合直至激活FX的過程，是體內(nèi)凝血的主要途徑。內(nèi)源性凝血途徑：從FⅫ激活，F(xiàn)Ⅺa激活，到Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PF3復(fù)合物形成后激活FX的過程。凝血共同途徑：從FX被激活至纖維蛋白形成。外源性凝血系統(tǒng)：外源性凝血途徑+共同途徑內(nèi)源性凝血系統(tǒng)：內(nèi)源性凝血途徑+共同途徑本文檔共48頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分8醫(yī)學(xué)課件Thecoagulationcascade

(依賴vitK因子：因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）編號同義名Ⅰ纖維蛋白原（fibrinogen）Ⅱ凝血酶原(prothrombin)Ⅲ組織凝血激素(tissuethromboplastin)ⅣCa2+Ⅴ前加速素(proaccelerin)Ⅶ前轉(zhuǎn)變素(proconvertin)Ⅷ抗血友病因子(antihemophilicfactor,AHF)Ⅸ血漿凝血激酶(plasmathromboplastincomponent,PTC)ⅩStuart-Prower因子Ⅺ血漿凝血激酶前質(zhì)(plasmathromboplastinantecedent,PTA)Ⅻ接觸因子(contactfactor)ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子(fibrin-stabilizingfactor)愛吃酒，死本文檔共48頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分9醫(yī)學(xué)課件三、抗凝系統(tǒng)細(xì)胞抗凝作用體液抗凝作用：P3051、抗凝血酶AT-Ⅲ：可滅活活化的凝血因子。(Ⅱ、Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅹ等)

AT-Ⅲ：體內(nèi)最主要的生理抗凝物質(zhì)。2、蛋白C和蛋白S系統(tǒng)。本文檔共48頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分10醫(yī)學(xué)課件

纖溶：纖溶酶原（PLG）被特異性激活物轉(zhuǎn)化為纖溶酶（PL），繼而降解纖維蛋白（原）。

凝血系統(tǒng)激活，凝血酶生成纖溶酶激活繼發(fā)性纖溶t-PA、u-PA直接激活纖溶酶原發(fā)性纖溶四、纖溶系統(tǒng)（組織型纖溶酶原激活物（t-PA），在血管內(nèi)皮細(xì)胞合成；尿激酶型纖溶酶原激活物（U-PA），腎小管上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生。原纖，纖維蛋白原在沒有大量轉(zhuǎn)化成纖維蛋白之前即被降解）P306本文檔共48頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分11醫(yī)學(xué)課件纖溶酶PL可降解Fg和Fb纖維蛋白原降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物D-二聚體本文檔共48頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分12醫(yī)學(xué)課件FDP與D-二聚體Fibrindegradationproducts(FDPs)：纖維蛋白原和纖維蛋白被纖溶酶降解產(chǎn)物的總稱。D-dimer（D-二聚體）交聯(lián)的纖維蛋白在纖溶酶降解下產(chǎn)生的FDP的一個(gè)成分，是目前認(rèn)為DIC實(shí)驗(yàn)診斷中一個(gè)特異性較強(qiáng)的指標(biāo)

本文檔共48頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分13醫(yī)學(xué)課件第二節(jié)血栓與止血檢測篩選試驗(yàn)確診試驗(yàn)一、血管壁檢測二、血小板功能檢測三、凝血功能檢查四、抗凝系統(tǒng)檢測五、纖溶功能檢查

P296本文檔共48頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分14醫(yī)學(xué)課件一、血管壁檢測（vesselfunctionscreen）

1.出血時(shí)間測定（Bleedingtime，BT）

【原理】刺破皮膚毛細(xì)血管后，從血液自然流出到自然停止所需的時(shí)間。

【方法】標(biāo)準(zhǔn)化出血時(shí)間測定器法

（templatebleedingtime,TBT）

本文檔共48頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分15醫(yī)學(xué)課件Template

Bleeding

Time,TBT本文檔共48頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分16醫(yī)學(xué)課件

出血時(shí)間（BT）測定主要受血小板的數(shù)量和質(zhì)量、毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能以及血小板與毛細(xì)血管之間相互作用的影響。BT>9min為異常本文檔共48頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分17醫(yī)學(xué)課件臨床意義

BT延長：①PLT數(shù)量異常：ITP、血栓性血小板減少性紫癜等②PLT功能缺陷：先天性血小板病如血小板無力癥、獲得性血小板病如藥物引起的血小板病等。③血管性血友病（vonWillebrand‘sdisease，VWD）。④血管壁及結(jié)構(gòu)異常：如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥⑤藥物干擾：如服用阿司匹林、潘生丁等。本文檔共48頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分18醫(yī)學(xué)課件2.毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)(毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)、束臂試驗(yàn)，CRT)主要反映毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能，也與血小板質(zhì)和量有關(guān)本文檔共48頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分19醫(yī)學(xué)課件毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（CRT）[原理]毛細(xì)血管壁的完整性有賴于毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)、功能和血小板質(zhì)和量的正常，也與血漿vWF等有關(guān)。當(dāng)這些因素有缺陷時(shí)，毛細(xì)血管的完整性就受到破壞。[方法]在上臂給靜脈及毛細(xì)血管外加“標(biāo)準(zhǔn)壓力”、增加血負(fù)荷，觀察前臂一定范圍內(nèi)皮膚出血點(diǎn)的數(shù)量。

[意義]主要反映毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能，也與血小板質(zhì)和量有關(guān)。

本文檔共48頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分20醫(yī)學(xué)課件[參考值]

陽性：男性>5個(gè)出血點(diǎn)；女性>10個(gè)出血點(diǎn)。本文檔共48頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分21醫(yī)學(xué)課件臨床意義

病理性CRT陽性：①毛細(xì)血管壁有缺陷：如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張（本試驗(yàn)較有價(jià)值）、壞血病、過敏性紫癜、老年性紫癜等②血小板有缺陷：原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、血小板無力癥等；③血管性血友?。╲onwillebranddisease,vWD）本文檔共48頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分22醫(yī)學(xué)課件PLT相關(guān)免疫球蛋白測定PAIgG增高：見于ITP等PLT粘附、聚集試驗(yàn)二、血小板功能檢測PlateletfunctionscreenP299本文檔共48頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分23醫(yī)學(xué)課件[臨床意義]1.PLT粘附、聚集功能降低：常見于PLT無力癥、vWD、骨髓增生性疾病。2.PLT粘附、聚集功能升高：常見于一些高凝狀態(tài)的疾病，如心梗、腦梗、靜脈血栓形成等。ThePFA-100?Analyzer

本文檔共48頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分24醫(yī)學(xué)課件三、凝血功能檢查

ExaminationforcoagulatingsystemAPTTPTP301本文檔共48頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分25醫(yī)學(xué)課件1.活化部分凝血活酶時(shí)間測定

（Activatedpartialthromboplastintime，APTT）原理：在抗凝血漿中，加入活化接觸因子激活劑(白陶土)和部分凝血活酶（主要是腦磷脂，代替血小板的磷脂），再加入適量的Ca2+即可滿足內(nèi)源性凝血的全部條件。從加入Ca2+到血漿凝固所需的時(shí)間即稱為活化部分凝血活酶時(shí)間。本文檔共48頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分26醫(yī)學(xué)課件Samplepreparation1.colleteblood

2.anticoagulatedwithnatriumcitricum

（枸櫞酸鈉）3.centrifugatedby3000rpmfor15min.

4.getthepoorplateletplasma.(PPP)本文檔共48頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分27醫(yī)學(xué)課件AddreagentsintoPPP.

(1.Kaolin,phospholipids，2.calcium）32～43s11～13sDetecttheclottingtime本文檔共48頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分28醫(yī)學(xué)課件APTTAPTT的長短:反映了血漿中內(nèi)源凝血系統(tǒng)凝血因子的水平(Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ

、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、纖維蛋白原)。APTT是目前最常用的檢查內(nèi)源凝血系統(tǒng)是否正常的篩選試驗(yàn)。參考值：不同實(shí)驗(yàn)室稍有不同，一般32～43s，超過正常對照10s以上即為異常本文檔共48頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分29醫(yī)學(xué)課件[臨床意義]①APTT延長：APTT是內(nèi)源凝血因子缺乏最可靠的篩選試驗(yàn)，可發(fā)現(xiàn)輕型的血友病。共同途徑的凝血酶原Ⅱ、纖維蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏時(shí)也可延長，但敏感性略差；血中抗凝物如凝血因子抑制物或使用肝素等；其它：肝病、DIC、大量輸入庫存血等。（凝血因子活性衰減）本文檔共48頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分30醫(yī)學(xué)課件②APTT縮短：血栓前狀態(tài)及血栓性疾病等③肝素治療監(jiān)護(hù)：肝素主要加強(qiáng)AT-III的作用，APTT對肝素高度敏感，目前廣泛用在普通肝素抗凝治療監(jiān)護(hù)中。一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對照的1.5～2.5倍為宜。對于低分子量肝素，APTT不敏感。④狼瘡抗凝物的干擾：LAC是一種抗磷脂的自身抗體，在體內(nèi)常引起靜脈血栓;在體外和參與凝血反應(yīng)的磷脂相結(jié)合，故能干擾凝血使APTT延長。本文檔共48頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分31醫(yī)學(xué)課件2.血漿凝血酶原時(shí)間測定（Prothrombintime，PT)

[原理]在抗凝血漿中，加入足夠量的組織凝血活酶（組織因子，TF）和適量的Ca2+，即可滿足外源凝血的全部條件。從加入Ca2+到血漿凝固所需的時(shí)間即稱為血漿凝血酶原時(shí)間。本文檔共48頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分32醫(yī)學(xué)課件32～43s11～13sTFTissuethromboplastinⅦAddreagentsintoPPP.

(1.TF，2.calcium）Detecttheclottingtime.本文檔共48頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分33醫(yī)學(xué)課件[報(bào)告方式]

①

PT：11～13s，超過正常對照3s以上為異常。②PTR(凝血酶原比值)：即被檢血漿的凝血酶原時(shí)間/正常血漿的凝血酶原時(shí)間比值,%表示。③INR(internationalnormalizedratio國際正常化比值):即PTRISI，ISI為國際敏感度指數(shù)(internationalsenstivityindex）INR正常值范圍為0.8~1.2。本文檔共48頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分34醫(yī)學(xué)課件InternationalNormalizedRatio(INR)InternationalSensitivityIndex(ISI)PT:14sPT:13.5sISI為國際參考制品校正而得出的，大約1.0左右。試劑盒標(biāo)有ISI值。

采用INR使不同實(shí)驗(yàn)室和不同試劑測定的PT具有可比性，便于統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)。INR正常范圍為0.8~1.2

待測血漿正常血漿PTR=PTtest/PTnormalINR=PTRISI

本文檔共48頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分35醫(yī)學(xué)課件[臨床意義]①PT延長：a.先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ減少及纖維蛋白原的缺乏（低或無纖維蛋白血癥）；b.獲得性凝血因子缺乏，如DIC、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥、維生素K缺乏、嚴(yán)重肝病等。②PT縮短常見于血液高凝狀態(tài)：DIC早期、心梗、腦梗、靜脈血栓形成、口服避孕藥等。本文檔共48頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分36醫(yī)學(xué)課件③口服抗凝藥的監(jiān)護(hù)：臨床上對口服抗凝劑華法令（雙香刀豆素）的病人抗凝治療常用INR為2~2.5為合適范圍。華法令的抗凝機(jī)理主要在于拮抗VitK，使依K因子活性下降而影響PT，對APTT影響較小。如心臟換瓣術(shù)后病人本文檔共48頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分37醫(yī)學(xué)課件3、凝血因子檢測PT延長為主：Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ檢測等(先排除華法林治療)APTT延長為主：Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ檢測等（先排除肝素干擾）PT、APTT都延長：VicK缺乏？老鼠藥中毒？Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ檢測等本文檔共48頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分38醫(yī)學(xué)課件四、抗凝系統(tǒng)檢測增高：可導(dǎo)致出血，見于先天性凝血因子缺乏，如血友??；后天性凝血因子缺乏，如急性肝炎、腎移植、使用抗凝藥物等。減低：可導(dǎo)致血栓形成，見于先天性缺乏和功能異常，如肺梗塞、深部靜脈血栓等血栓性疾病；后天性減低，如DIC、慢性肝病、心肌梗塞等。發(fā)色底物法：活性100%左右抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)P305本文檔共48頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分39醫(yī)學(xué)課件五.纖溶功能檢查P3061、

D-二聚體測定是診斷DIC和溶栓治療的重要指標(biāo)，也是鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶的重要試驗(yàn)。2、FDP測定體內(nèi)總FDP升高是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，見于原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶，但不能鑒別兩者。本文檔共48頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分40醫(yī)學(xué)課件3、血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)plasma

protamine

paracogulation

test,3P）

[原理]凝血過程中形成的纖維蛋白單體可與FDP形成可溶性復(fù)合物，魚精蛋白能使纖維蛋白單體從可溶性復(fù)合物游離出來，使纖維蛋白單體再聚合成不溶性纖維蛋白絲，呈膠凍狀態(tài)。這種不需凝血酶的"凝結(jié)"現(xiàn)象叫副凝現(xiàn)象。P307本文檔共48頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分41醫(yī)學(xué)課件[臨床意義]3P試驗(yàn)陽性1.主要說明體內(nèi)凝血酶的生成，并已激活了纖溶系統(tǒng)，因此主要見于DIC的早期和中期;2.在創(chuàng)傷、大手術(shù)后、上消出血等的病人也可出現(xiàn)陽性。

3P試驗(yàn)陰性：見于正常人，DIC晚期及原發(fā)性纖溶癥。3P試驗(yàn)是早年診斷DIC較特異的指標(biāo)，但其假陰性和假陽性較多，目前建議用血漿D-二聚體來代替3P試驗(yàn)。本文檔共48頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分42醫(yī)學(xué)課件衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]412號文件一、停止使用出血時(shí)間測定項(xiàng)目的Duke法，但出血時(shí)間的檢驗(yàn)項(xiàng)目不廢除。若臨床懷疑血管壁異常所致出血性疾病時(shí)（如血管性血友病、單純性紫癜、過敏性紫癜等），可使用出血時(shí)間測定器法檢測出血時(shí)間。二、停止使用凝血時(shí)間測定玻片法和毛細(xì)血管法，用活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）或全血凝固時(shí)間（CT，試管法）測定進(jìn)行替代。三、停止使用一般外科手術(shù)前的常規(guī)出血時(shí)間檢測，用活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）和血小板計(jì)數(shù)（PLT）聯(lián)合檢測取代，如臨床有出血史時(shí)另加出血時(shí)間測定器法進(jìn)行出血時(shí)間檢測。

本文檔共48頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期日\13點(diǎn)11分43醫(yī)學(xué)課件第三節(jié)檢測項(xiàng)目的合理選擇和應(yīng)用篩選試驗(yàn)的選擇：一期止血缺陷：血小板計(jì)數(shù)(PLT）、出血時(shí)間（BT）

二期止血缺陷：PT、APTT纖維蛋白溶解綜合征（纖溶亢進(jìn)）：FD