心衰指南解讀詳解

心衰指南解讀詳解演示文稿本文檔共110頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分（優(yōu)選）心衰指南解讀本文檔共110頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分心衰的定義心力衰竭簡稱心衰（ＨＦ），是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。本文檔共110頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分心衰病因的流行病學(xué)冠心病高血壓風(fēng)濕性心臟瓣膜病的比例下降本文檔共110頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分心衰的分類

LVEF降低的心衰（HF-REF)

LVEF保留的心衰(HF-PEF)根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度、嚴(yán)重程度慢性心衰

急性心衰本文檔共110頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分心衰的主要發(fā)病機(jī)制

心肌病理性重構(gòu)心肌死亡：壞死、凋亡、自噬神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活：RASS和交感神經(jīng)切斷這兩個關(guān)鍵過程是心衰有效預(yù)防和治療的基礎(chǔ)本文檔共110頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分心衰發(fā)生發(fā)展的各階段本文檔共110頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分心衰的治療目標(biāo)近期目標(biāo)：改善癥狀、提高生活質(zhì)量遠(yuǎn)期目標(biāo)：針對心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，降低病死率和住院率本文檔共110頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分----慢性心衰中國心力衰竭指南2014本文檔共110頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分慢性心衰的臨床評估臨床狀況評估：判斷心臟病的性質(zhì)和程度（病史、癥狀及體征、常規(guī)檢查），判斷心衰的程度（NYHA),判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度，其他生理功能評價臨床治療評估：治療效果的評估（

NYHA、UCG、BNP測定、QOL），疾病進(jìn)展的評估、預(yù)后的判定本文檔共110頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分心衰的常規(guī)檢查推薦推薦類別證據(jù)水平對所有患者都考慮做的檢查UCGICECG

IC實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計數(shù)、尿常規(guī)、生化（鈉、鉀、鈣、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和膽紅素、鐵蛋白/TIBC、血糖）和甲狀腺功能IC血漿利鈉肽（BNP,NT-proBNP）、肌鈣蛋白IA胸部X線檢查

IIaC本文檔共110頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分根據(jù)病情考慮做的檢查CMR成像檢查：復(fù)雜先心首選冠脈造影：心絞痛、MI或心臟停搏史，可鑒別缺血性或非缺血性心肌病核素心肌灌注和（或）代謝顯像，核素心室造影：心室容量，LVEF及室壁運(yùn)動負(fù)荷超聲心動圖：運(yùn)動或藥物經(jīng)食管超聲心動圖心肌活檢本文檔共110頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分實(shí)驗(yàn)室檢查：腦鈉肽BNP或NT-proBNP可用于呼吸困難疑為心衰患者

的診斷和鑒別診斷BNP<35ng/L,NT-proBNP<125ng/L時不支持慢性

心衰診斷利鈉肽可用來評估慢性心衰的嚴(yán)重程度和后果（I

類，A級）用于指導(dǎo)心衰治療，尚有爭論（IIa）更新治療后下降≥30%，有效。否則調(diào)整治療本文檔共110頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分其它生化標(biāo)記物心肌壞死標(biāo)記物（cTnT/cTnI）：可用于診斷原發(fā)病AMI，也可對心衰患者作進(jìn)一步的危險分層（I類，A級）反映心肌纖維化的可溶性ST2（IIa，B級）及半乳糖凝集素-3（IIb類，B級）本文檔共110頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分治療（一般治療）去除誘因監(jiān)測體重：3天2公斤調(diào)整生活方式限鈉：NYHA

III-IV級，不主張嚴(yán)格限制，對輕度或穩(wěn)定心衰患者不適用限水營養(yǎng)及飲食休息和適度運(yùn)動氧療：可用于急性心衰，睡眠呼吸暫停本文檔共110頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分藥物治療本文檔共110頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分有癥狀的慢性心衰藥物治療流程本文檔共110頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分可改善預(yù)后的藥物適用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ級患者血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ，A）β受體阻滯劑（Ⅰ，A）醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（Ⅰ，A）伊伐布雷定：用來降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb，C）本文檔共110頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分可改善癥狀的藥物推薦應(yīng)用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ級患者利尿劑（Ⅰ，C）：對慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響,并未做過臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。地高辛（Ⅱa，B）本文檔共110頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分可能有害而不予推薦的藥物噻唑烷類降糖藥物，可使心衰惡化；大多數(shù)鈣拮抗劑，有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時可用；非甾體類抗炎劑和COX-2抑制劑，可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能；ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB，會增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險。本文檔共110頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分21利尿劑所有HF-REF的患者，如有液體潴留，均須應(yīng)用利尿劑改善癥狀，除非有禁忌癥；利尿劑包括：噻嗪類、袢利尿劑、潴鉀利尿劑、血管加壓素受體拮抗劑；利尿劑應(yīng)與ACEI、β-B、醛固酮受體拮抗劑合用。本文檔共110頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分本文檔共110頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分ACEI所有LVEF下降的患者，均須應(yīng)用ACEI降低死亡率，除非有禁忌（I類，A級）禁忌：既往出現(xiàn)致命不良反應(yīng)（如：喉頭水腫）；嚴(yán)重腎衰；妊娠慎用：癥狀性低血壓（SBP<90mmHg）；血肌酐明顯升高（>3mg/dl，265.2umol/L）；雙側(cè)腎動脈狹窄；血清K+>5.5mmol/L；左心室流出道梗阻應(yīng)用方法：小劑量開始，逐漸遞增，避免突然撤藥如肌酐增高>30%，應(yīng)減量，如繼續(xù)升高，應(yīng)停用不推薦常規(guī)聯(lián)用“ACEI+ARB+醛固酮受體拮抗劑”（有害，Ⅲ，C）23本文檔共110頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分慢性HF-REF常用的ACEI及其劑量本文檔共110頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分25β受體阻滯劑適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者；所有HF-REF的患者?？筛纳祁A(yù)后：比索洛爾、卡維地洛、緩釋琥珀酸美托洛爾。禁忌：伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病。β-B應(yīng)與利尿劑合用，防止出現(xiàn)鈉水潴留加重。從小劑量開始應(yīng)用（目標(biāo)劑量的1/8），逐步增加至靶劑量或最大可耐受劑量（55-60次/min）。避免突然停藥，可引起病情惡化。本文檔共110頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分慢性HF-REF常用β-B及其劑量本文檔共110頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分27醛固酮受體拮抗劑（盡早、廣泛）適應(yīng)證：NYHAⅡ~Ⅳ級且LVEF≤35%的患者；已經(jīng)使用ACEI（或ARB）和β-B，仍有持續(xù)癥狀（I,

A）AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有DM史者（I,B）注意：應(yīng)用時患者Cr>2.5mg/dl或eGFR<30ml/min；血K+>5.0mmol/L，應(yīng)減量或停用應(yīng)用過程中密切監(jiān)測，防止出現(xiàn)腎功能障礙、高鉀血癥螺內(nèi)酯（RALES)依普利酮（EPHESUS)本文檔共110頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分ARB適應(yīng)證：基本與ACEI同，推薦用于不能耐受ACEI的患者（I,

A）。也可用于利尿劑、ACEI和β-B治療后臨床改善不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的癥狀心衰患者（IIb類，A級）應(yīng)用方法：小劑量，逐步增加至靶劑量本文檔共110頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分常用ARB本文檔共110頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分30地高辛ClassⅡa，LevelB

在HF-REF已使用利尿劑、ACEI（或ARB）、β-B和醛固酮拮抗劑、LVEF<45%，仍有持續(xù)癥狀的患者，伴快速Af患者尤為合適。地高辛對心衰患者總死亡率的影響為中性本文檔共110頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分伊伐布雷定（更新）竇房結(jié)起搏電流（If）的一種選擇性特異性的抑制劑，為劑量依賴性，減慢心率。SHIFT研究，主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡或心衰住院）相對風(fēng)險下降18%（p<0.0001）。本文檔共110頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分適應(yīng)證竇律的HF-REF，使用ACEI（或ARB）、β-B和醛固酮拮抗劑，已達(dá)推薦劑量或最大耐受量，心率仍>70次/min，并持續(xù)有癥狀（NYHA

II-IV級）（IIa，B級）不能耐受β-B，心率>70次/min的有癥狀患者（IIb，C級）本文檔共110頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分應(yīng)強(qiáng)調(diào)心衰治療中應(yīng)優(yōu)先考慮使用β受體阻滯劑伊伐布雷定作為二線治療藥物本文檔共110頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用ACEI+β受體阻滯劑可與利尿劑同時開始治療兩藥先后并不重要本文檔共110頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分金三角（更新）ACEIβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑本文檔共110頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分ACEI和ARB聯(lián)用：低血壓，高鉀血癥，血肌酐水平升高，慎用ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑三者合用，禁忌。本文檔共110頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分有爭議、療效不肯定藥物血管擴(kuò)張劑中藥n-3多不飽和脂肪酸能量代謝藥他汀藥物腎素抑制劑：阿利吉侖本文檔共110頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分有爭議、療效不肯定藥物抗凝和抗血小板藥物：單純擴(kuò)心，不需應(yīng)用阿司匹林。如有血栓高危因素，視情況使用。不推薦藥物：噻唑烷二酮、非甾體類抗炎藥、COX-2抑制劑本文檔共110頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分非藥物治療（一）心臟再同步化治療（CRT）（二）ICD本文檔共110頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分CRT的作用CRT治療可恢復(fù)左右心室內(nèi)的同步激動減輕二尖瓣反流增加心輸出量改善心功能降低全因死亡率和因心衰惡化住院的風(fēng)險改善癥狀提高生活質(zhì)量本文檔共110頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分有癥狀的NYHA

II-IV級慢性

HF-REF非藥物治療流程（更新）本文檔共110頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分以下情況獲益不肯定RBBB心房顫動本文檔共110頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分慢性HF-PEF的診斷HF-PEF約占心衰總數(shù)的50%（40%-71%）臨床表現(xiàn)：典型心衰癥狀、體征，LVEF正?；蜉p度下降（≥45%），且左心室不大有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在證據(jù)（如左室肥厚、左房大）和（或）舒張功能不全超聲除外瓣膜病、心包、肥厚性心肌病、限制性心肌病等本文檔共110頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分慢性HF-PEF的治療要點(diǎn)

HF-PEF的臨床研究均未證實(shí)對HF-REF有效的藥物如ACEI、

ARB、β受體阻滯劑等可改善HF-PEF患者的預(yù)后和降低病死率。針對HF-PEF的癥狀、并存疾病及危險因素，采取綜合性治療。本文檔共110頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分慢性HF-PEF的治療要點(diǎn)

積極控制血壓應(yīng)用利尿劑控制和治療基礎(chǔ)疾病和合并癥：Af心室率、維持竇律、控制血糖、逆轉(zhuǎn)左室肥厚血運(yùn)重建如同時有HF-REF，以治療后者為主本文檔共110頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分----急性心力衰竭中國心力衰竭指南2014本文檔共110頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性心力衰竭的概念47急性心力衰竭（急性心衰）是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰竭則較少見。本文檔共110頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性心力衰竭的概念48急性左心衰指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足和心原性休克的一種臨床綜合征。急性右心衰是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。本文檔共110頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性心力衰竭

是心衰患者死亡主要原因中國心血管病研究2008年8月第6卷第8期所有其他因素41%急性心力衰竭59%據(jù)調(diào)查，我國心衰死亡患者有59%為急性心力衰竭本文檔共110頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性心衰的流行病學(xué)50大于65歲患者住院的主要原因。其中約15％～20％為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3％，6個月再住院率約50%，5年病死率高達(dá)60％。本文檔共110頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性心衰的常見病因

慢性心衰急性加重

急性心肌壞死和(或)損傷

急性血流動力學(xué)障礙本文檔共110頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性心衰的常見誘因

可能導(dǎo)致心衰迅速惡化的誘因：

心律失常

急性冠狀動脈綜合癥及其機(jī)械并發(fā)癥

急性肺栓塞

高血壓危象

心包填塞

主動脈夾層

手術(shù)的圍術(shù)期

感染

圍產(chǎn)期心肌病本文檔共110頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性心衰的常見誘因

可能導(dǎo)致慢性心衰急性失代償?shù)恼T因：

感染

慢性阻塞性肺病或支氣管哮喘急性加重

貧血

腎功能不全

藥物治療和生活管理缺乏依從性

醫(yī)源性因素：非甾體類抗炎劑、皮質(zhì)激素、抗腫瘤

治療（化療或放療）、以及藥物相互作用等

心律失常

未控制的高血壓

甲狀腺功能異常酒精或藥物濫用本文檔共110頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分

急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

54基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)早期表現(xiàn)：疲乏或運(yùn)動耐力明顯減低，心率增加15～20次/min；勞力型呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；查體：左心室增大、奔馬律、P2亢進(jìn)、雙肺濕羅音、干鳴音。急性肺水腫：起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50

次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。本文檔共110頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)心原性休克：

主要表現(xiàn)為：

持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg

以下，且持續(xù)30

分鐘以上。

血流動力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤

2.2L

·min-1·m-2（有循環(huán)支持時）

或1.8L

·min-1·m-2（無循環(huán)支持時）。

組織低灌注狀態(tài)，可有：

皮膚濕冷、蒼白和紫紺；

尿量顯著減少（<20ml/h），甚至無尿；

意識障礙

代謝性酸中毒。本文檔共110頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性左心衰竭的臨床評估評估時應(yīng)盡快明確：

容量狀態(tài)

循環(huán)灌注是否不足

是否存在急性心衰的誘因和（或）合并癥本文檔共110頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性左心衰竭的監(jiān)測無創(chuàng)性監(jiān)測（Ⅰ類，B級）

每個患者均需應(yīng)用床旁監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)測量心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。密切監(jiān)測體溫、動脈血?dú)?、心電圖等。本文檔共110頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性左心衰竭的監(jiān)測血液動力學(xué)監(jiān)測：

適應(yīng)證：血液動力學(xué)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者，如伴肺水腫（或）心原性休克患者。

主要方法：

右心導(dǎo)管：適用于：①患者存在呼吸窘迫或灌注異常，但臨床上不能判斷心內(nèi)充盈壓力情況（Ⅰ類，C級）。②急性心衰患者在標(biāo)準(zhǔn)診療的情況下仍持續(xù)有癥狀，伴有以下情況之一者：容量狀態(tài)、灌注、或肺血管阻力情況不明收縮壓持續(xù)低下；腎功能進(jìn)行性惡化；需靜脈血管活性藥物維持；考慮機(jī)械輔助循環(huán)或心臟移植（Ⅱa類，C級）

外周動脈插管（Ⅱa

類，B

級）：可持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標(biāo)本檢查。

肺動脈插管（Ⅱa

類，B

級）：不常規(guī)應(yīng)用。

本文檔共110頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性左心衰竭的監(jiān)測注意事項：

在二尖瓣狹窄、主動脈瓣反流、肺動脈閉塞病變以及左心室順應(yīng)性不良等情況下，PCWP

往往不能準(zhǔn)確反映左心室舒張末壓。對于伴嚴(yán)重三尖瓣反流的患者，熱稀釋法測定CO

也不可靠。

插入導(dǎo)管的各種并發(fā)癥如感染等。本文檔共110頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性左心衰竭的監(jiān)測生物學(xué)標(biāo)志物檢測：

B

型利鈉肽（BNP）：（1）有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（Ⅰ類，A級）

NT-proBNP為其N

末端B

型利鈉肽原BNP<100ng/L

或NT-proBNP<300ng/L為排除心衰的切點(diǎn)。應(yīng)注意測定值與年齡、性別和體質(zhì)量等有關(guān)，老年、女性、腎功能不全時升高，肥胖者降低。本文檔共110頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性左心衰竭的監(jiān)測診斷急性心衰時NT-proBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能不全分層：

50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度＞450ng/L；

50歲以上的血漿濃度＞900ng/L；

75歲以上的血漿濃度＞1800ng/L；

腎功能不全（腎小球?yàn)V過率＜60ml/min）時應(yīng)＞1200ng/L。本文檔共110頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性左心衰竭的監(jiān)測（2）有助于評估嚴(yán)重程度和預(yù)后（Ⅰ類，A級）血漿NT-proBNP濃度＞5000ng/L提示心衰患者短期死亡率較高；＞1000ng/L提示長期死亡率較高。（3）灰值區(qū)：定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間，評估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他因素，因?yàn)榧毙怨诿}綜合征、慢性肺病疾病、肺動脈高壓、高血壓、房顫等均會引起測定值升高。本文檔共110頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性左心衰竭的監(jiān)測心肌壞死標(biāo)志物：測定心臟肌鈣蛋白（cTn）T

或cTnI旨在評價是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度，其特異性和敏感性均較高。急性心肌梗死時可升高3～5

倍以上。重癥有癥狀心衰往往存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中cTn

水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險分層提供信息，有助于評估其嚴(yán)重程度和預(yù)后。（Ⅰ類，A級）本文檔共110頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性左心衰竭的監(jiān)測其他生物學(xué)標(biāo)志物：在急性心衰的危險分層中可能提供額外信息（Ⅱb類，A級）

中段心房利鈉肽前體（MR-proANP）分界值為120pmol/L。

反映心肌纖維化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指標(biāo)。本文檔共110頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級Killip法Forrester臨床程度床旁分級本文檔共110頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分Killip法分級

急性心肌梗死的Killip

法分級

分級

癥狀與體征

I

級

無心衰，無肺部啰音，無S3

II

級

有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2,

可聞及S3

III

級

嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺

（超過肺野下1/2）

IV

級

心原性休克本文檔共110頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分Forrester法分級67

急性左心衰的Forrester

法分級

分級

PCWP（mmHg）CI（L·min-1·m-2）

組織灌注狀態(tài)

I

級

≤18

>2.2

無肺淤血，無組織灌注不良

II

級

>18

>2.2

有肺淤血

III

級

≤18

≤2.2

無肺淤血，有組織灌注不良

IV

級

>18

≤2.2

有肺淤血，有組織灌注不良本文檔共110頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分臨床程度床旁分級

急性心衰的臨床程度床旁分級

分級

皮膚

肺部羅音

I

級

溫暖

無

II

級

溫暖

有

III

級

寒冷

無/有

IV

級

寒冷

有本文檔共110頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性心衰的治療臨床評估：

基礎(chǔ)心血管疾病

急性心衰發(fā)作的誘因

病情嚴(yán)重程度和分級，并估計預(yù)后

治療的效果此種評估應(yīng)多次和動態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案。

本文檔共110頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性心衰的治療治療目標(biāo):

改善急性心衰癥狀

穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)

避免急性心衰復(fù)發(fā)

改善遠(yuǎn)期預(yù)后本文檔共110頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性心衰的治療急性左心衰竭處理流程本文檔共110頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分AHFS治療路線草圖本文檔共110頁；當(dāng)前第72頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性左心衰竭的一般處理73體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷；吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度＜90%的患者。如需吸氧，應(yīng)盡早采用，使患者SaO2≥95%(伴COPD者SaO2≥90%）。本文檔共110頁；當(dāng)前第73頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性心衰的一般處理出入量管理：

肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000～2000ml/d，3至5天后過渡到出入量大體平衡。

同時限制鈉攝入＜2g/d。本文檔共110頁；當(dāng)前第74頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性心衰的藥物治療75基礎(chǔ)治療：阿片類藥物如：嗎啡（Ⅱa類，C級）

伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁用。

洋地黃類（Ⅱa類，C級）本文檔共110頁；當(dāng)前第75頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性心衰的藥物治療利尿劑（Ⅰ類，B級）

袢利尿劑：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和/體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。常用呋塞米，先靜脈注射20~40mg，繼以靜脈滴注5~40mg/h，其總劑量在起初6h

不超過80mg，起初24h

不超過160mg。亦可應(yīng)用托拉塞米10~20mg靜脈注射。如果平時使用袢利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過每日所用劑量。本文檔共110頁；當(dāng)前第76頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分電解質(zhì)紊亂：長期大量使用利尿劑可造成電解質(zhì)紊亂，包括低血鉀、低血鈉和低血鎂。聯(lián)用保鉀利尿劑，ACEI。低血容量，低血壓，GFR和氮質(zhì)血癥:過度利尿?也可能是心衰惡化和外周有效灌注量降低的反映，維持利尿或加多巴胺。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活：特別是激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)--與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。利尿治療副作用本文檔共110頁；當(dāng)前第77頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分袢利尿劑抑制致密斑增加腎素-血管緊張素活性增加醛固酮心臟重構(gòu)和纖維化左心室功能異常心力衰竭袢利尿劑對于HF患者RAAS的影響

JACC.2006;47:1-8.本文檔共110頁；當(dāng)前第78頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分CircHeartFail2009;2:56-62必須的?

魔鬼?缺少不了的魔鬼?本文檔共110頁；當(dāng)前第79頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分托拉塞米呋塞米布美他尼問世年限近15年40多年30多年代謝途徑80%經(jīng)肝，20%經(jīng)腎88%經(jīng)腎，12%經(jīng)肝80%經(jīng)腎，20%經(jīng)肝清除半衰期3.8h0.5-1h1-1.5h作用持續(xù)時間5-8h2h4h利尿強(qiáng)度很強(qiáng)一般過強(qiáng)利尿抵抗極少較常見較少對醛固酮活性良性抑制無無電解質(zhì)、糖脂代謝異常、耳腎毒性極少發(fā)生常見較常見不同攀利尿劑的比較本文檔共110頁；當(dāng)前第80頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分新型利尿劑：托伐普坦（更新）托伐普坦是一種選擇性血管加壓素（AVP）II型受體拮抗劑，與腎臟V2受體結(jié)合，阻止水的重吸收，增加不含電解質(zhì)的自由水排除。用于治療臨床上高容量性低鈉血癥和等容量性低鈉血癥。本文檔共110頁；當(dāng)前第81頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分托伐普坦托伐普坦治療心衰患者有顯著的短期療效，雖然不能改善長期治療預(yù)后，不能降低死亡率和心衰住院率，但可顯著改善第1和第7天的呼吸困難、水腫和降低體重。并能恢復(fù)心衰低鈉血癥患者的血鈉水平，改善其預(yù)后。托伐普坦有較好的安全性，除口渴不良反應(yīng)外，不影響血壓、心率和血清電解質(zhì)以及不損害腎功能。本文檔共110頁；當(dāng)前第82頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分中國心衰指南2014：托伐普坦托伐普坦推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向的患者對心衰伴低鈉血癥的患者能降低心血管疾病所致病死率（Ⅱb類，B級）。建議起始劑量7.5～15mg/d。改善癥狀，無明顯短期和長期不良反應(yīng)。本文檔共110頁；當(dāng)前第83頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性心衰的藥物治療血管擴(kuò)張藥物：應(yīng)用指征：

此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg

的急性心衰患者通?？梢园踩褂?；收縮壓在90～110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓<90mmHg

的患者則禁忌使用，因可能增加急性心衰患者死亡率。HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心。本文檔共110頁；當(dāng)前第84頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性心衰的藥物治療主要作用機(jī)制：

可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難，但沒有證據(jù)表明血管擴(kuò)張劑可改善預(yù)后。本文檔共110頁；當(dāng)前第85頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性心衰的藥物治療藥物種類：

硝酸酯類（Ⅱa類，B級）特別適用于急性冠脈綜合征伴心衰的患者。

硝普鈉（Ⅱb類，B級）適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。本文檔共110頁；當(dāng)前第86頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性心衰的藥物治療

--萘西立肽（重組人BNP）推薦用于急性失代償性心力衰竭（Ⅱa類，B級）：VMAC、PROACTION以及國內(nèi)的一項II期臨床研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血液動力學(xué)的改善。本文檔共110頁；當(dāng)前第87頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分ASCED-HF研究大樣本，多中心研究共計入選7000多例急性心衰住院患者奈西利肽的用法：最初給予一個負(fù)荷量，24小時持續(xù)靜脈滴注，共7天。同時接受常規(guī)治療。本文檔共110頁；當(dāng)前第88頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分ASCEND-HF試驗(yàn)：結(jié)果主要復(fù)合終點(diǎn)30天死亡和再住院率兩組無顯著差異（10.1%：9.4%），全因死亡率亦無顯著差異奈西利肽使氣短癥狀減輕，但無明顯統(tǒng)計學(xué)差異奈西利肽應(yīng)用未見腎功能惡化，但低血壓較對照組增多奈西利肽在急性心衰中應(yīng)用安全，但不改善預(yù)后本文檔共110頁；當(dāng)前第89頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分

BNP的藥理作用BNP

后負(fù)荷

利尿醛固酮PCWP利鈉

前負(fù)荷

呼吸困難內(nèi)皮素本文檔共110頁；當(dāng)前第90頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分新活素迅速改善癥狀的機(jī)制BNP水平升高僅僅是心衰的一個反應(yīng)，也是腎素－血管緊張素以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活的反映新活素對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的抑制作用：（1）降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性；（2）抑制RAAS的過度激活；本文檔共110頁；當(dāng)前第91頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分利尿作用能夠提高腎臟的濾過率,利鈉排尿，對K+及Cr無影響(1)能擴(kuò)張腎臟入球小動脈，收縮出球小動脈，流體靜力學(xué)壓力增加；(2)腎小球、近端小管、髓袢升支粗段、集合管而增加尿量和減少水、Na＋的重吸收而起到利尿作用;

利尿劑分別作用于髓袢升支粗段與遠(yuǎn)曲小管和集合管，均會有導(dǎo)致電解質(zhì)的紊亂的可能。本文檔共110頁；當(dāng)前第92頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分均衡擴(kuò)張血管(動脈和靜脈血管)BNP與A受體結(jié)合后激活鳥苷酸環(huán)化酶GC，引起cGMP濃度的升高，而體內(nèi)A受體的數(shù)量有限，因此，BNP的擴(kuò)管作用更加均衡，不易出現(xiàn)過度的擴(kuò)管作用而產(chǎn)生的副作用。硝酸酯類在平滑肌細(xì)胞能與硝酸酯受體結(jié)合，并被硝酸酯受體的巰基還原成NO或-SNO（亞硝巰基），NO激活鳥苷酸環(huán)化酶，引起cGMP升高，產(chǎn)生擴(kuò)血管效應(yīng)。）其耐受性的發(fā)生可能與“硝酸酯受體”中的巰基被耗竭有關(guān)本文檔共110頁；當(dāng)前第93頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分新活素抗心臟重塑的作用直接作用心肌細(xì)胞，延緩心肌細(xì)胞的肥厚增生和間質(zhì)的纖維化，改善心臟的微環(huán)境穩(wěn)態(tài)；多環(huán)節(jié)抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活。本文檔共110頁；當(dāng)前第94頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分早期、及時、適量應(yīng)用

新活素在疾病發(fā)作時早期、及時、適量使用。如果在其他藥物治療效果不好時，用新活素也會有好的效果，但錯過了治療的最佳時機(jī)，如果盡早使用效果會更好?？朔`區(qū),不要最后應(yīng)用本文檔共110頁；當(dāng)前第95頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性心衰的藥物治療ACEI：該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭議。急性期、病情尚未穩(wěn)定不宜應(yīng)用

（

Ⅱb類，C級）。

AMI后的心衰可試用（

Ⅱa類，C級），須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定48小時后逐漸加量

（Ⅰ類，A級），療程至少6周，不能耐受ACEI者可應(yīng)用ARB。本文檔共110頁；當(dāng)前第96頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分正在研究的藥物松弛素(Relaxin)最早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生于卵巢、子宮和胎盤的激素，在妊娠期它可松弛恥骨聯(lián)合等骨盆關(guān)節(jié)，松弛子宮頸，使分娩更容易。目前已明確，松弛素還可有心血管和神經(jīng)激素樣作用。如增加心臟輸出量，降低血管阻力、肺毛壓甚至降低NT-proBNP水平。更為重要的是，松弛素可由心臟產(chǎn)生并通過局部受體發(fā)揮心臟保護(hù)和細(xì)胞外基質(zhì)調(diào)節(jié)作用?？筛纳屏硕喾N動物模型的心臟纖維化本文檔共110頁；當(dāng)前第97頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分正在研究的藥物

重組人松弛素-2（serelaxin）是一種血管活性肽，可緩解急性心衰患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性良好，對HF-REF或HF-PEF效果相仿。本文檔共110頁；當(dāng)前第98頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性心衰的藥物治療正性肌力藥物：應(yīng)用指征和作用機(jī)制：此類藥物適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓（≤85mmHg）或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應(yīng)。本文檔共110頁；當(dāng)前第99頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分急性心衰的藥物治療

多巴胺（Ⅱa類，C

級）：小劑量有選擇性擴(kuò)張腎動脈、利尿作用；大劑量有正性肌力和血管收縮作用。

多巴酚丁胺（Ⅱa類，C

級）：短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀；連續(xù)靜脈應(yīng)用增加死亡風(fēng)險。

磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C

級）：常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。有增加死亡率的風(fēng)險。

左西孟旦（Ⅱa類，B

級）：是一種鈣增敏劑。正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可改善急性心衰患者臨床癥狀、改善預(yù)后作用不劣于多巴酚丁胺，可顯著降低BNP水平。本文檔共110頁；當(dāng)前第100頁；編輯于星期日\14點(diǎn)38分

左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的一個代表藥物，其作用機(jī)制有以下三點(diǎn)：（1）鈣離子增敏作用（為主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管擴(kuò)張作用–鉀通道開放