老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核

老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核老年人健康管理項(xiàng)目管理老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——服務(wù)內(nèi)容老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——服務(wù)流程老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——服務(wù)要求老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——考核指標(biāo)完整體檢表數(shù)量質(zhì)量老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說(shuō)三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過(guò)1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘后無(wú)法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問(wèn)被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。查體高血壓患者健康管理項(xiàng)目考核轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容高血壓患者健康管理——服務(wù)對(duì)象和內(nèi)容高血壓患者健康管理——篩查（方法）建立健康檔案重點(diǎn)人群篩查

——35歲以上人群首診測(cè)壓

——高危人群篩查機(jī)會(huì)性篩查

——社區(qū)測(cè)壓點(diǎn)、就診發(fā)現(xiàn)健康體檢

——從業(yè)人員健康體檢

——單位職工健康體檢高血壓篩查——人群分類居民一般人群高危人群高血壓患者高危人群1、SDP介于130-139mmHg之間或

DBP介于85-89mmHg之間2、有高血壓家族史3、BMI≥24kg/m24、經(jīng)常超量飲酒5、缺乏體力活動(dòng)建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。高血壓篩查——人群分類高血壓患者診斷：對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg

的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。轉(zhuǎn)診：對(duì)上述診斷高血壓患者，如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果；對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。高血壓篩查——人群分類高血壓患者健康管理——隨訪評(píng)估輕：6-8g中：8-12g重：＞12g請(qǐng)注明酒的種類：白酒、啤酒、紅酒＜18.5偏瘦18.5-23.9正?！?4超重≥28肥胖規(guī)律：按醫(yī)囑服藥間斷：未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足不服藥：醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥高血壓隨訪——干預(yù)具體措施1、合理膳食限鹽：<6克/天限酒：最好不飲酒，每日飲白酒量不超過(guò)1兩水果：2～4兩多吃新鮮蔬菜：每日食新鮮蔬菜不少于8兩增加膳食鈣的攝入：常見含高鈣的食物有鮮奶、豆類及其制品，宜多吃新鮮深綠色蔬菜。2、控制或降低體重：BMI＝體重（kg）/身高（m）2

18.5<BMI<23.9正常體重

24<BMI<27.9超重

BMI>28肥胖減重的目標(biāo)：BMI<24kg/m2，腰圍男性<85cm,女性<80cm。高血壓隨訪——干預(yù)具體措施3、戒煙

5日戒煙法尼古丁替代療法

幫助患者戒煙作用（5“A”9步驟）4、規(guī)律體育鍛煉方式：散步、快步行走、慢跑、騎車、爬山、太極拳、游泳等頻率：每周至少鍛煉3～5次，每次30分鐘左右；強(qiáng)度：引人而異，以運(yùn)動(dòng)后不出現(xiàn)過(guò)度疲勞或明顯不適為限。運(yùn)動(dòng)時(shí)心率＝（170－年齡）×0.6～0.85、心理平衡

保持心情愉快，引導(dǎo)性想象方法、深呼吸方法高血壓患者健康管理——分類干預(yù)高血壓患者健康管理——健康體檢高血壓篩查流程圖高血壓患者健康管理——服務(wù)流程高血壓患者隨訪流程圖評(píng)估危急情況干預(yù)高血壓患者健康管理——服務(wù)流程高血壓患者的健康管理——服務(wù)要求最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)*100%高血壓患者健康管理——考核指標(biāo)管理人群血壓控制率（效果指標(biāo)）高血壓患者健康管理現(xiàn)場(chǎng)考核流程核查健康管理數(shù)量抽查20份高血壓患者健康管理檔案，其中：有10份不失訪檔案需電話核實(shí)真實(shí)性10份不失訪檔案10份隨機(jī)抽查檔案核實(shí)真實(shí)性校正復(fù)核健康管理數(shù)量核查2014年服務(wù)記錄，比較與地方考核符合程度記錄真實(shí)檔案中2014年最后一次隨訪血壓值高血壓患者規(guī)范管理率隨訪記錄血壓控制率高血壓患者健康管理率現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量血壓控制率高血壓患者健康管理——考核流程現(xiàn)場(chǎng)入戶或者門診抽取10個(gè)高血壓患者何謂高血壓規(guī)范管理？真實(shí)性核查？2型糖尿病患者健康管理項(xiàng)目考核轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容2型糖尿病患者健康管理——服務(wù)對(duì)象和內(nèi)容建立健康檔案重點(diǎn)人群篩查

——高危人群篩查機(jī)會(huì)性篩查

——社區(qū)測(cè)壓點(diǎn)、就診發(fā)現(xiàn)健康體檢

——從業(yè)人員健康體檢

——單位職工健康體檢2型糖尿病患者健康管理——篩查方法高危人群1、年齡≥45歲者，BMI≥24,以往有糖耐量受損（IGT）和（或）空腹血糖受損者（IFG）者。2、有糖尿病家族史者。3、有高血壓和（或）心腦血管病變者。4、年齡≥30歲妊娠婦女；有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女。5、HDL－C≤35mg/dl及TG≥250mg/dl6、常年不參加體力活動(dòng)者。7、使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。糖尿病篩查——人群分類糖尿病患者糖尿病篩查——人群分類糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水≥11.1mmol/L或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L或3.OGTT試驗(yàn)中，2hPG水平≥11.1mmol/LWHO血糖指標(biāo)圖示IGTIFGNGT糖尿病75gOGTT2小時(shí)血糖值(mg/dl)(mg/dl)126110空腹血糖

140IGT200糖尿病

7.8mmol/l

11.1mmol/l

6.1mmol/l

7.0mmol/l血漿靜脈血糖尿病診斷中的問(wèn)題1、如果用全血測(cè)定，標(biāo)本應(yīng)立即測(cè)定或立即離心或置于0-4℃保存。但后兩者不能防止血細(xì)胞利用血糖，因此不宜測(cè)定血清葡萄糖。

最好立即分離出血漿2、OGTT試驗(yàn)2小時(shí)餐后血糖應(yīng)注意：糖水必須5分鐘內(nèi)喝完，從第一口水喝下后嘴唇有甜味開始計(jì)時(shí)。3、血糖儀快速檢測(cè)末梢血只能用于流行病學(xué)監(jiān)測(cè)，不能用于糖尿病診斷。2型糖尿病患者健康管理——隨訪評(píng)估2型糖尿病患者健康管理——分類干預(yù)2型糖尿病患者健康管理——健康體檢評(píng)估危急情況干預(yù)2型糖尿病患者健康管理——服務(wù)流程2型糖尿病患者健康管理——服務(wù)要求最近一次隨訪血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病人數(shù)*100%2型糖尿病患者健康管理——考核指標(biāo)管理人群血糖控制率（效果指標(biāo)）糖尿病患者健康管理現(xiàn)場(chǎng)考核流程核查健康管理數(shù)量抽查20份糖尿病患者健康管理檔案，其中：有10份不失訪檔案需電話核實(shí)真實(shí)性10份不失訪檔案10份隨機(jī)抽查檔案核實(shí)真實(shí)性校正復(fù)核健康管理數(shù)量核查2014年服務(wù)記錄，比較與地方考核符合程度記錄真實(shí)檔案中2014年最后一次隨訪血糖值糖尿病患者規(guī)范管理率隨訪記錄血糖控制率糖尿病患者健康管理率現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量血糖控制率2型糖尿病患者健康管理——考核流程現(xiàn)場(chǎng)入戶或者門診抽取10個(gè)糖尿病患者何謂糖尿病規(guī)范管理？真實(shí)性核查？怎么做？?jī)?yōu)先策略院內(nèi)團(tuán)隊(duì)合作隨訪談話測(cè)試法目標(biāo)心率法自我感覺(jué)法運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度測(cè)量方法在做運(yùn)動(dòng)時(shí)能夠唱歌運(yùn)動(dòng)時(shí)能夠舒適的交談運(yùn)動(dòng)時(shí)因喘氣，呼吸太急促而不能交談低等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)高等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)談話測(cè)試法最大心率＝220—年齡中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)高等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)目標(biāo)心率測(cè)試法如：1個(gè)50歲分人，最大心率為220—50＝170目標(biāo)心率為最大心率的50～70％如：一個(gè)50歲的人，目標(biāo)心率為170×50％～170×70％即：85～119目標(biāo)心率為最大心率的70～85％如：一個(gè)50歲的人，目標(biāo)心率為170×70％～170×85％即：119～145運(yùn)動(dòng)后沒(méi)有感覺(jué)疲勞，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)小運(yùn)動(dòng)后微微出汗，稍感疲勞，短暫休息可以恢復(fù)中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)高等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)低等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)自我感覺(jué)測(cè)試法運(yùn)動(dòng)后疲勞明顯，幾天才能恢復(fù)能量：以達(dá)到并維持理想體重為能量供給原則

體型勞動(dòng)強(qiáng)度消瘦正常超重或肥胖輕體力勞動(dòng)353020～25中等體力勞動(dòng)403530重體力勞動(dòng)45～504035(kcal/kg體重)計(jì)算每日能量：“

2要素”

=體重+活動(dòng)強(qiáng)度確定單位熱量后,乘以體重,得出總熱量糖尿病患者膳食熱量簡(jiǎn)便計(jì)算方法體重的簡(jiǎn)單判斷方法熱量計(jì)算“5步驟”

—

舉例說(shuō)明▼無(wú)并發(fā)癥糖尿病人，身高170cm，體重80kg，65歲，已退休。從事輕體力活動(dòng)。單純飲食控制。步驟1：計(jì)算理想體重=170－105=65(公斤)步驟2：判斷是否肥胖或消瘦：

體重80kg>理想體重120%，屬肥胖步驟3：判斷活動(dòng)強(qiáng)度：輕體力活動(dòng)步驟4：根據(jù)體重和活動(dòng)強(qiáng)度 查出每kg體重需要的能量為20～25千卡步驟5：計(jì)算總熱量=22kcal/kg理想體重×63公斤

=1400千卡/日食物交換份確定食物份數(shù)和主食量總熱量÷90kcal=總份數(shù)1200kcal 14份 主食3兩 占6份1300kcal 15份 主食3.5兩 占7份1400kcal 16份 主食4兩 占8份1500kcal 17份 主食4.5兩 占9份1600kcal 18份 主食5兩 占